Роль психолога в реабилитации инсультов

Наряду с речевыми и когнитивными нарушениями у пациентов, перенесших инсульт, нередко развиваются различного рода психоэмоциональные расстройства.Пальма первенства принадлежит депрессии, тревожности, астении, апатии, аспонтанности, негативизму. Реже фиксируется эйфория и благодушие.

Постинсультные психоэмоциональные расстройства вызывают снижение эффективности лечения и реабилитационных мероприятий, отдаляя перспективу возвратиться в естественную социальную среду. Развитие нарушений психической сферы угнетающе действует на больных и их опекунов, значительно снижает их качество жизни.

Процесс психологической реабилитации направлен на возможно полное и раннее возвращение больного к труду и полноценной жизни, преодоление психоэмоциональных последствий болезни. Это последовательная системная деятельность, нацеленная на восстановление личного и социального статуса больного.

неврологическая реабилитация

Психоэмоциональные расстройства как последствия инсульта

Значительное количество людей сталкивается с психологическими трудностями, психоэмоциональными проблемами и депрессией после инсульта. Многие из больных нуждаются в восстановлении психического здоровья и устранения депрессии, тревоги, разочарования или гнева.

Согласно данным статистики психоэмоциональные расстройства после перенесенного ОНМК возникают у большинства больных – в 30–65% случаев. Доминирующие позиции занимают сбои депрессивного и тревожного спектра (у 20–45% пациентов). Эти сопутствующие невротические и психотические заболевания оказывают сильное негативное влияние как на качество жизни, так и на функциональные способности организма.

В выборке из более чем 50 000 пациентов с инсультом те больные, у которых была диагностирована депрессия или другие проблемы с психическим здоровьем, имели повышенный в 3 раза риск смерти в течение 10 лет после первого эпизода, даже после того, как влияние других отрицательных хронических состояний было статистически контролируемым.

Постинсультная депрессия

Установлено, что примерно у трети всех людей, перенесших ОНМК, развивается клиническая депрессия. Женщины подвержены более высокому риску развитию депрессии, чем мужчины. Депрессия после инсульта обусловлена как физическими, так и психологическими причинами. Люди, у которых были депрессивные эпизоды до инсульта, с большей вероятностью будут переживать симптомы заболевания после сбоя в кровообращении головного мозга.Депрессивное расстройство находится в тесной связи с имеющимися когнитивными нарушениями, поэтому эти две проблемы должны быть рассмотрены в решены в комплексе.

Мрачное настроение, печаль и грусть оказывают огромное негативное влияние на жизнь людей после инсульта и тех, кто за ними ухаживает. Лица, привыкшие жить самостоятельно, внезапно становятся зависимыми от ухаживающих за ними особ. Инсульт приводит к значительным физическим, психологическим и финансовым изменениям, которые человек должен внести в свою повседневную жизнь. Психотерапия и другие формы психологического консультирования могут помочь восстановить должный уровень независимости и постепенно приспособиться к изменениям, вызванным инсультом.

Некоторые факторы влияют на риск развития и тяжесть депрессивного расстройства.

В их числе:

область мозга, пострадавшая в результате инсульта;
личный и семейный анамнез расстройств настроения или патологической тревоги;
уровень социальной изоляции до инсульта.

Расстройство диагностируется, если классическая депрессивная триада симптомов обнаруживалась более двух недель.

Типичные признаки и предупреждающие знаки включают в себя:

глубокая всеохватывающая грусть;
беспричинное беспокойство;
потеря интереса к деятельности, которая когда-то была приятной;
отсутствие мотивации к деятельности;
трудности в принятии решений;
плохая концентрация внимания;
трудности с запоминанием деталей;
низкая самооценка;
чувство бесполезности, беспомощности;
проблемы с качеством сна, трудности с засыпанием;
переедание или потеря аппетита.

Некоторые люди, которые находятся в депрессии, могут быть неспособны верно модулировать свои эмоции. Они могут смеяться или плакать без причины, стать эмоционально неустойчивыми. Могут всплыть или обостриться существующие проблемы с наркотиками или алкоголем, что значительно затрудняет проведение реабилитационных мероприятий.

Восстановление от депрессии требует времени и последовательной врачебной работы, но грамотно проведенное лечение обеспечивает полное выздоровление пациента. В настоящее время специалисты содружества реабилитологов и психологов Ираклия Пожариского используют самые распространенные и эффективные методы психотерапевтического лечения депрессии.

Люди быстрее выздоравливают после инсульта, если получают хорошую поддержку и всестороннюю помощь. Больные восстанавливаются скорее, если их лечение хорошо организовано, а слаженная команда помощников выявляет и удовлетворяет потребности по мере их возникновения. Реабилитационный период после инсульта также требует, чтобы индивидуум был высоко мотивирован, чтобы придерживаться плана помощи. Ранняя идентификация депрессии гарантирует, что пациенты получат поддержку и понимание, необходимые для адаптации к внезапным изменениям в их жизни.

после инсульта

Постинсультные тревожные состояния

Постинсультная тревога определяется с частотой от 5 до 15%. При этом в странах с недостаточным уровнем качества медицинского обслуживания постоянное ощущение тревоги присутствует у 25% больных, при этом у 20% лиц, переживших инсульт, развивается и прогрессирует тревожное генерализованное расстройства. В большинстве случаев постинсультная тревога является спутником клинической депрессии. Хотя анормальный уровень тревоги сам по себе не приводит к ухудшению когнитивного потенциала, постоянная непреодолимая тревожность не позволяет больному нормально адаптироваться к функционированию в социуме и значительно ухудшает качество жизни.

Всепоглощающая тревога негативно влияет на характер человека и его стиль взаимодействия с обществом. Больной тревожным расстройством становится нервозным и раздражительным, выходит из себя без причин. Из-за постоянного нервного напряжения он конфликтует и вступает в споры с окружающими. Ему сложно организовать свой день и довести начатое дело до логического завершения. Малейшие препятствия и бытовые трудности приводят его в состояние паники.

Поскольку мышление больного охвачено тревожными мыслями, он не может сосредоточиться на выполняемом задании. Из-за этого страдает качество выполнения его профессиональных обязанностей. Снижение способности к концентрации и удержанию внимания также обусловлено «пережевыванием умственной жвачки».

Иррациональная тревога негативно влияет на режим и качество сна. Распространенные проблемы пациента с тревожным расстройством – упорная бессонница, кошмарные сновидения, частые просыпания среди ночи. Такие явления приводят к тому, что утром человек чувствует себя разбитым и обессиленным.

Следует помнить, что никакие фармакологические продукты не могут полностью устранить патологическую тревогу, поскольку они работают только на купировании симптомов расстройства. Избавиться от анормальной тревожности можно только посредством психотерапии. Основная задача психотерапевта – донести до клиента истинную информацию о том, чем обусловлено его тревожное состояние, обучить способам управления своим мышлением и поведением, мотивировать на замену дисфункциональных мыслей конструктивными идеями.

Постинсультная агрессия и ярость

В острую и подострую фазу ОНМК у больных нередко возникает беспричинная неуправляемая агрессия, внешне выражаемая злобным отношением к окружающим и совершением насильственных действий. Такой феномен описывается врачами как постинсультная ярость.Распространенность такой проблемы достигает 35% случаев в острую стадию инсульта. По мере затихания кризиса снижается уровень агрессии и ярости.

Механизм развития постинсультной ярости хорошо изучен. Установлено, что такое психоэмоциональное расстройство часто связано с повреждением вентральной префронтальной коры головного мозга.

Особа, пережившая инсульт, может демонстрировать различные виды агрессивных реакций. Наиболее распространенными формами являются:

физическая агрессия, подразумевающая применение физической силы для нападения на другого человека;
косвенная агрессия, обозначающая унижение другого человека путем клеветы, сплетен, злобных высказываний;
взрывы ярости, не имеющие конкретного адресата (топанье ногами, стук кулаками по столу, битье посуды, хлопанье дверьми);
словесная агрессия – демонстрация своих переживаний через крики, угрозы, проклятия;
пассивный или активный негативизм – действия, направленные на подрыв авторитета медицинского персонала.

Любые проявления агрессивного поведения требуют незамедлительной консультации психотерапевта и проведения коррекционной работы.

Анозогнозия

Еще одно последствие инсульта – анозогнозия, характеризующаяся отсутствием критической оценки состояния здоровья и отрицанием существующего дефекта. Больной может утверждать, что у него отсутствует паралич, зрение, слух и речь находятся в норме, психическая сфера абсолютно здоровая. Например, парализованный пациент может рассказывать врачу, как он двигал, поднимал, управлял поврежденной рукой.

В большинстве случаев анозогнозия является следствием поражения правой теменной доли головного мозга. Этот феномен рассматривается в психологии как «отрицание», то есть стремление человека избежать принятия правдивой информации о себе, которая не совместима с имеющимися представлениями о собственном теле и духовном мире.

Отрицание является сдерживающим фактором, позволяющим неосознанно уменьшить тревожащие переживания. Схему развития анозогнозии можно представить следующим образом: искаженное восприятие реальных факторов – необходимость устранить психоэмоциональное напряжение – включение механизмов психологической защиты. Такое защитное поведение помогает больному чувствовать себя включенным в общественную деятельность.

Однако анозогнозия выступает существенной преградой для проведения лечения, становясь своеобразным «противовесом». Психологом приходится прикладывать немалые усилия, чтобы избавить больного от иллюзий и вернуть в реальную действительность.

мужчина после инсульта с врачом

Терапевтические подходы в лечении психоэмоциональных расстройств

В лечение психоэмоциональных расстройств, инициированных острым нарушением мозгового кровообращения, хорошо зарекомендовали себя следующие терапевтические подходы.

Краткосрочная ориентированная на решение терапия (BriefSolutionFocusedTherapy (BSFT))

Принципиальным отличием этого направления от иных психотерапевтических методик является не только краткосрочность лечения (1-3 сеанса), но и нацеленность на решение проблемы. Усилия психотерапевта всегда направлены на главную цель, которую поставил перед собой клиент. Задача специалиста – не акцентировать внимание на проблемах, а актуализировать и стимулировать имеющийся потенциал человека, выявить и развить существующие способности.

Терапия, направленная на решение проблем (Problem-Solving Therapy (PST))

Этот краткосрочный метод (4-8 сеансов) направлен на снижение интенсивности проявления депрессии и тревожного расстройства путем осознания взаимосвязи между демонстрируемыми симптомами и существующими проблемами в жизни человека. Выявление проблем происходит во время ненавязчивой беседы. Задача психотерапевта – научить клиента вырабатывать системный структурированный подход для преодоления жизненных препятствий.

Когнитивно-поведенческая терапия (Cognitive Behavioural Therapy (CBT))

Когнитивно-поведенческая терапия фокусируется на исследовании взаимосвязи между мыслями, переживаниями и поведением личности. Изучая деструктивные шаблоны мышления, способствующие саморазрушительным действиям, и стереотипные убеждения, которые управляют поведением человека, психотерапевт мотивирует клиента на их замену функциональными идеями.

Терапия принятия и ответственности (Acceptance and Commitment Therapy (ACT))

Данный метод учит людей, переживших инсульт, просто «замечать», принимать и брать на себя личную ответственность за мысли, переживания, ощущения, воспоминания и происходящие события. Вместо того, чтобы стараться взять нежелательные явления под контроль, психолог предлагает клиенту отказаться от бессмысленной борьбы с реальностью, признать право быть таким, какой есть.

Интерперсональная (межличностная) терапия (Interpersonal Psychotherapy (IPT))

Направление базируется на рабочем принципе «здесь и сейчас», фокусируется на межличностных отношениях. Психотерапевт помогает улучшить способы общения депрессивного человека. Техника позволяет клиенту идентифицировать свои эмоции и их источники, выражать чувства здоровым образом и ликвидировать негативный эмоциональный багаж прошлого.

Когнитивная терапия осознанности (Mindfulness-based Cognitive Therapy (MCT))

Когнитивная терапия на основе осознанности помогает тем, кто страдает от повторных приступов депрессии и хронического несчастья. Метод объединил идеи когнитивной терапии с медитативными практиками и установками, основанными на культивировании осознанности. Основная идея метода основывается на предположении, что депрессивное настроение и негативное катастрофизирующее самообесценивающее мышление формируют ассоциативную связь.

Заключение

Хорошим известием для лиц, переживших инсульт, является подтвержденный факт: многие психоэмоциональные расстройства подлежат устранению в процессе психотерапевтического лечения и психологической коррекционной работы. Эмоциональный статус больных со временем улучшается, мышление становится конструктивным, поведение логичным и последовательным. Однако улучшения будут более быстрыми и сохранятся на длительный срок, если будет проведена своевременная реабилитационная работа компетентными психологами и психотерапевтами.

неврологическая реабилитация

Источник

По социальной значимости сосудистая патология в ХХ1 веке занимает первое место среди проблем здоровья населения. Это обусловлено тем, что заболевание поражает лиц достаточно активного, творческого возраста (после 45 лет); а также постарением населения, в частности в России, что ведет к дальнейшему увеличению числа таких больных. Сосудистая патология является «пограничной» областью с неврологией и внутренними болезнями, что ведет к необходимости комплексного подхода к терапии, оценке степени ограничения жизнедеятельности

Традиционно работа психолога в большей степени рассматривается в рамках психодиагностического направления и консультирования. Произошедшие за последние десятилетия изменения в пользу биопсихосоциального подхода в лечении людей, их психосоциальной реабилитации, повлияли на повышение значимости роли психолога в системе лечебно-реабилитационных мероприятий. Актуальным для эффективности работы стало внедрение полипрофессиональных бригад.

Открытие в Нижневартовской городской поликлинике отделения медицинской реабилитации позволяет внедрить и активно использовать биопсихосоциальную модель терапии и реабилитации в едином комплексе лечебных мероприятий, что позволяет повысить уровень социальной адаптации и качество жизни пациентов.

В рамках бригадного подхода предполагается, что каждый участник терапевтической команды должен воспринимать всю полноту информации о пациенте и окружающей его действительности в аспекте своей профессии. Каждый член бригады дополняет усилия других, совместно принимается оптимальное решение, в результате обеспечивается воздействие на все уровни поражения – биологический, личностный и социальный.

Психолог является обязательным участником полипрофессиональной бригады, выполняя свои специфические функции и ориентируясь на особенности поликлинического подразделения.

И первым на этапе реализации реабилитационного маршрута является индивидуальный и диагностический подход к каждому пациенту, в зависимости от его внутренней модели болезни, дезадаптирующих факторов, механизмов защиты, личностных ресурсов. Индивидуальная работа психолога проводится в разных формах: консультирование пациента, по запросу врача, в рамках ведения случая; индивидуальная беседа, формирующая безопасную, доверительную атмосферу и готовность восстанавливаться после перенесенного острого заболевания.

Работа психолога включает в себя диагностику реабилитационного потенциала; консультирование; психологическую поддержку; иногда – кризисное вмешательство; психологическое сопровождение выписанных из неврологического отделения стационара пациентов; оказание психологической помощи родственникам; психологическую коррекцию эмоционально-волевой сферы, способствующей личностному росту, восстановлению когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности.

В практике психолога применяется большинство видов групповой работы. В случае реабилитации постинсультных пациентов акцент ставится на:

Тренинги когнитивных навыков для пациентов с высокими показателями когнитивных функций, с целью профилактики нейрокогнитивного дефицита;
Тренинги когнитивных навыков для пациентов, имеющих умеренные нарушения памяти, внимания, мышления с целью тренировки указанных процессов, пополнения словарного запаса, развития самоконтроля, сообразительности.
Психообразовательные тренинги, способствующие формированию способности понимания болезни, распознаванию симптомов ОНМК; созданию комплайенса между врачом, пациентом и родственниками; выработке мотивации к соблюдению лекарственного режима, ответственности за свое здоровье.
Немаловажным является оказание эмоциональной поддержки родственникам, семейная психотерапия. Нарушения мышления, характерные для постинсультных пациентов оказывает физическое, психологическое, социальное и экономическое воздействие на людей, осуществляющих уход.

В условиях реабилитационного отделения сочетание индивидуального и группового подходов является оптимальным. Весь спектр проведенной психологической работы отражается в нормативной документации. Вся работа с пациентом строится на основе метода «ведение случая».

Частые жалобы, которые предъявляют наши пациенты: головная боль, головокружение, шум в голове, повышенная утомляемость, расстройство сна, когнитивные нарушения. Усугубление когнитивных расстройств становится причиной временной и стойкой утраты работоспособности, снижает качество их жизни.

Группы риска развития ОНМК

Гипертоники: гипертоническая болезнь тяжелой степени часто приводит к инсульту, который и является одной из самых распространенных причин сосудистой деменции у пожилых людей.
Больные сахарным диабетом, особенно те, которые заболели им в зрелом возрасте.
Курильщики со стажем. Курение резко повышает риск развития сосудистой деменции и расстройства психики в пожилом возрасте.
Люди, переживающие депрессивные эпизоды в течение жизни.
Люди с избыточной массой тела или длительно соблюдающие строгие диеты

Определенную готовность к возникновению состояния дезадаптации создают различные факторы, ослабляющие нервную систему: всевозможные вредности, главные из них курение и алкоголь; перенесенные инфекции, физическое и умственное переутомление, длительно текущие хронические соматические заболевания, в основном сердечно-сосудистые заболевания и артериальная гипертензия.

В патогенезе формирования нервно-психических нарушений сосудистого генеза основным является развитие гипоксии мозга с последующим угнетением деятельности нервных клеток.

Однако определенную роль играют также:

– длительная фрустрирующая ситуация;

– индивидуальные особенности личности;

– возрастные изменения личности.

Вместе с тем, следует особенно подчеркнуть отсутствие прямых корреляций между стадией сосудистого заболевания, лабораторными данными и нервно-психическими нарушениями. Основное в диагностике – особенности клиники и течения симптоматики как патопсихологического, так и психопатологического регистров.

Коррекция постинсультных нарушений.

Основные принципы коррекции постинсультных когнитивных нарушений можно свести к следующим положениям:

Этиопатогенетическая терапия;
Коррекция сопутствующих заболеваний;
Когнитивный тренинг;
Базисная терапия деменции.

Этиопатогенетическое воздействие на основной патологический процесс, вызывающий когнитивные нарушения: необходимы адекватная коррекция артериальной гипертонии и гиперлипидемии, прием антиагрегантов, антигипоксантов и т. д.

Коррекция сопутствующих заболеваний и дополнительных факторов, усугубляющих когнитивные нарушения (коррекция сердечной и дыхательной недостаточности, отмена препаратов с холинолитическим действием, коррекция депрессии, эндокринных нарушений и т. д.

Проведение длительных курсов коррекционных занятий с нейропсихологом. Целью нейропсихологических занятий являются выявление центрального дефекта в структуре нарушений высших психических функций, организация деятельности пациента по преодолению выявленных нарушений с опорой на сохранные функции. Для улучшения памяти важно оптимизировать условия ее функционирования.

Выбор препаратов, улучшающих когнитивные функции. К таким препаратам относят препараты, действующие на процессы синаптической передачи: ингибиторы ацетилхолинэстеразы и мемантии. При легкой и умеренной сосудистой или смешанной деменции препаратом выбора является мемантин, который может использоваться как в качестве монотерапии. Так и в комбинации с ингибиторами ацетилхолинэстеразы

В связи с увеличением числа больных с хроническим нарушением кровообращения повышается значение их своевременного и эффективного лечения. Основные принципы:

Лечение основного заболевания;
Восстановление мозгового кровотока;
Улучшение реологических свойств крови;
Регуляция сосудистого тонуса;
Антиоксидантная терапия;
Улучшение метаболизма головного мозга;
Улучшение нейромедиаторного обмена.

Расстройство когнитивный функций являются одним из основных синдромов поражения как при острых (острые нарушения мозгового кровообращения), так и при хронических заболеваниях головного мозга (хронические сосудистые заболевания головного мозга).

Тяжелые когнитивные нарушения, к которым относится деменция, препятствуют осуществлению бытовой, социальной и профессиональной деятельности. Негативные последствия деменции затрагивают не только пациента, но и членов его семьи, существенно влияя на их материальное положение, состояние здоровья, а большей степени – качество жизни. Частота встречаемости деменции нарастает по мере увеличения возраста. А в связи с прогрессирующим старением населения, согласно прогнозам, общее число больных деменцией будет удваиваться каждые 20 лет.

К когнитивным расстройствам относятся:

Снижение памяти, особенно на текущие события;
Дефицит внимания, его концентрации, нарушение способности быстрой ориентации в меняющейся обстановке;
Замедленность мышления, быстрая истощаемость при напряженной умственной работе;
Сужение круга интересов.

Основные задачи мультидисциплинарной реабилитации:

Комплексный подход, включающий физическую и психологическую реабилитацию;
Формирование правильных представлений пациента о заболевании;
Ранняя активизация медицинских мероприятий;
Использование активных стратегий;
Сохранение повседневного уровня физической активности;
Образовательные программы для пациентов.

Нарушения в эмоционально-волевой сфере, наблюдаемые после инсульта, являются следствием нарушения адаптации пациента к изменившимся условиям жизни. Они выражаются в обостренной возбудимости, тревоге, раздражительности, вспыльчивости, подавленном настроении, бессоннице.

Изменение перспектив на будущее выступает в качестве, пожалуй, самой важной характеристики переживаний человека, узнавшего о постигшем его физическом страдании (диагнозе). Таким пациентам будущее представляется неясным, болезнь вносит в их жизнь сумятицу и неопределенность, спутывает их планы и мечты. Все это составляет комплекс весьма сложных и драматичных для больного моментов складывающейся у него новой жизненной ситуации, которые обязательно откладывают отпечаток на его эмоциональном состоянии, часто коренным образом меняют его психический облик.

Сама мысль «я болен» значительно изменяет самооценку, характер поведения, психологические и социальные установки заболевшего, его отношения с окружающими (снижаются контакты, перестают общаться). Ведь болезнь приносит с собой много нового, необычного, навязывает человеку свои «нормы» и «порядки». Теперь в связи с болезнью он вынужден ограничивать себя в чем-то, перестраиваться, менять привычки, подавлять в себе те или иные желания. Необходимость приема лекарств, различных процедур, изменение устоявшегося образа жизни являются по своей сути психогенными факторами.

Нельзя забывать и о развивающейся определенной недостаточности (органической и функциональной) различных систем, что, вне зависимости от психогенно обусловленных переживаний больного, ведет к значительной перестройке организма. Присоединяется общий для всех постинсультных пациентов симптом – психическая астенизация, выражающейся в повышенной утомляемости, истощаемости, дневной сонливости, ослаблении внимания и памяти. Иногда развивается подавленность, безразличие, реакции страха повторения приступа.

Болезнь может вызвать такого рода «психический резонанс» сама по себе, независимо от возможных ранее расстройств в нервно-психической сфере. Иными словами, те или иные изменения психики могут быть непосредственно обусловлены соматическим расстройством.

Но также, следует иметь в виду весьма существенный момент – различное отношение людей к своему физическому недугу. Болезнь субъективно воспринимается по-разному. Тот, кто мыслит позитивно – быстро, без осложнений выздоравливает. Другой же считает себя тяжело больным, постоянно думает об этом, переживает, волнуется, испытывает тревогу, теряет сон и аппетит (неврозоподобное состояние).

Основным патогенным моментом является поражение головного мозга. А состояние эмоциональной сферы, снижение когнитивных функций изменяет течение основного заболевания, иногда значительно «извращая» клиническую картину основного расстройства.

Когда человек не только начинает ощущать появившиеся изменения в организме, но и осознает сам факт своей болезни, соответственно меняется и его поведение.

Одним из применяемых методов поддержки пациента является рациональная психотерапия. Суть ее состоит в разъяснении, убеждении, отвлечении и успокоении пациента. Советы психолога исходят из реальных условий жизни, возможностей пациента, его привычек и интересов.

На базе отделения медицинской реабилитации психолог не только консультирует пациента, но и проводит тренинг, направленный на восстановление когнитивных функций через развитие мелкой моторики (пальцевый тренинг и манипуляции с подручными средствами, используемыми в быту: плетение косичек, завязывание шнурков, прокручивание мясорубки, застегивание замков и закрытиеоткрытие запоров). Рефлекторно пораженная конечность стремится воспроизвести движение здоровой конечности. Во время такой деятельности происходит стимуляция активности нейронов головного мозга, ответственных за память, внимание, мышление.

Таким образом, именно с психологом человек заново учится самым простым действиям и постепенно, подкрепляя результаты работы физиотерапией, лечебной физкультурой и медикаментозными препаратами, возвращается к привычной жизни.

Медицинский клинический психолог БУ «Нижневартовская городская поликлиника» Кильмухаметова Лилия Ангамовна.

Количество просмотров: 688

Источник