Робот реабилитация после инсультов

Роботизированный вертикализатор начинает “ходить” за человека в первые же часы после инсульта. Даже если пациент еще без сознания

Какой он бывает

В нашей стране инсульт (поражение головного мозга) уносит за год жизни порядка 300 тысяч человек – фактически население небольшого города. Сразу от кровоизлияния погибает примерно треть. В течение года умирает половина больных. И почти 80 процентов остаются инвалидами.

Врачи называют инсульт «тихим убийцей», потому что подкрадывается он неожиданно. Но только на первый взгляд. Наследственность, лишний вес, диабет и гипертония – основные «помощники» инсульта. Различают несколько его видов:

– Ишемический инсульт (80 процентов всех случаев) бывает двух видов: эмболический и тромботический. Но суть одна – просвет сосуда головного мозга чем-то закупоривается: либо сгустками крови, либо атеросклеротической бляшкой. Вследствие чего возникает нарушение кровообращения. Может пройти почти незаметно (так называемая ишемическая атака) и человек даже не поймет, что случилось. А может вызвать серьезные повреждения в мозге.

– Геморрагический инсульт – разрыв стенки сосуда из-за излишней хрупкости и кровоизлияние в мозг. В 30 процентах случаев возможен летальный исход в первые несколько часов или дней.

Главное – не допустить осложнений

– Исследования последних лет показывают: если буквально в первые часы после инсульта активизировать деятельность мозга, инвалидность можно предотвратить, – говорит главный специалист по медицинской реабилитации Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова, к.м.н., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии Вадим Даминов. – К тому же ранняя реабилитация помогает предотвратить грозные осложнений инсульта – пневмонию, образование тромбов, возникающих из-за неподвижности пациента.

Роботы-помощники, разработанные в Пентагоне

В реабилитации после инсульта есть несколько этапов, о которых нам рассказал Даминов:

– Раньше считалось, что ЛФК, физиотерапия, водные процедуры и прочие развивающие занятия, помогающие пациенту как-то вернуться к жизни, должны начинаться не раньше, чем через 3-4 недели после инсульта. Сейчас врачи меняют подход к проблеме: чем раньше начинается реабилитация, тем больше шансов, что нейросвязи в мозгу восстановятся. Хотя и считается, что нервные клетки не восстанавливаются (и доля истины в этом есть), но можно «нарастить» новые связи, тем самым вернув пациенту фактически все утраченные функции. Поэтому мы начинаем реабилитацию сразу после поступления пациента в отделение нейрореанимации нашего Центра патологии мозгового кровообращения НМЦХ им. Н.И.Пирогова.

Этап первый.

При ишемическом инсульте уже в первые сутки мы начинаем процесс мобилизации пациента. В этом нам помогает аппаратный комплекс ЭРИГО – принципиально новое решение в вопросах ранней реабилитации. То есть пациент может находиться даже без сознания, на аппарате искусственного дыхания, а мы уже начинаем процесс вертикализации с одновременной роботизированной механотерапией, имитирующей ходьбу. То есть реабилитация по сути начинается уже в реанимации. К сожалению, в стране таких аппаратов пока мало, буквально 2-3 десятка. Но есть надежда, что с развитием сердечно-сосудистых центров по всей стране, их станет больше.

Этап второй.

На третьи-четвертые сутки, при стабилизации состояния пациента программа реабилитации расширяется – применяются низкоинтенсивные факторы физиотерапии, избирательный массаж в электростатическом поле, функциональная стимуляция, направленная на конкретные группы мышц. Что очень важно: с каждым пациентом работает целая команда врачей – нейрореабилитолог, специалисты по двигательной реабилитации, физиотерапевт, рефлексотерапевт, логопед, нейропсихолог. Мы называем их мультидисциплинарной командой. Каждый из врачей составляет индивидуальную программу реабилитации, заставляя пациента возвращаться к жизни. В этом заключается первый этап. Он может составлять от недели до месяца. Затем больной переводится в нейрососудистое отделение.

Этап третий.

Индивидуальная кинезитерапия, речевая и нейропсихологическая реабилитация. И вот тут в «игру» или борьбу за полноценную жизнь пациента вступают роботы, восстанавливающие функцию ходьбы. Наиболее известным является ассистирующий робот – ЛОКОМАТ. У нас в стране на протяжении нескольких лет успешно «трудятся» несколько десятков таких помощников. В исследованиях 2010 – 2011 годов, проведенных с использованием функциональной магнито-резонансной томографии было выявлено, что процессы нейропластичности мозга активируются наиболее интенсивно после 400-хсот однотипных повторений, которые в отличие от инструктора способен воспроизвести робот. Продолжается процесс усовершенствования таких систем, совмещение их с аппаратами стимуляции, виртуальной реальностью и т.д. В последние годы появились роботы, восстанавливающие движения в руке – АРМЕО, АМАДЕО и другие.Многие реабилитационные технологии пришли к нам из космической медицины (нагрузочные костюмы Пингвин, Гравистат, аппараты для стимуляции опорных зон стопы и др.), из военной медицины (аппарат – Брейн Порт (Brain Port), который изначально разрабатывался для Пентагона).

«Стать дельфином» или обратная связь с организмом

Еще об одной из виртуальных технологий, которые сейчас активно разрабатываются и внедряются, рассказывала Вероника Скворцова, еще до вступления в должность министра здравоохранения. Как инициатор открытия сети сосудистых центров по всей стране, Вероника Игоревна очень много внимания уделяет профилактике и лечению инфарктов и инсультов. Смысл новой технологии заключается в объединении виртуальной реальности и так называемой системы БОС (биологически-обратная связь). Фактически бездвижному после инсульта больному на голову одевают нечто вроде шлема, датчики движения, воздействующие микротоками, прикрепляются к рукам, ногам и тазу. Человек видит картинку, будто бы он плавает в воде, как плавно и симметрично двигаются его руки и ноги. Между тем – мышцы «двигают» микротоки. Но мозг все равно получает информацию, что тело совершает какие-то движения. И запоминает, или, скорей, вспоминает, как правильно нужно двигаться. Таким образом восстанавливаются связи, отвечающие за движения. Поэтому выздоровление проходит быстрее.

– Система биологически-обратной связи прекрасно зарекомендовала себя не только в реабилитации после инсульта, но и в обычной жизни, – говорит к.м.н., врач-невролог Виктор Косс. – В работе со школьниками БОС помогает, например, улучшить память. То есть по сути, эта система усиливает восприятие, помогает запомнить даже то, что мозг почему-то отказывается запоминать, например, ноты на музыкальных инструментах, или правильно положение кисти во время рисования. То есть БОС не только отражает реально существующие способности, но и усиливает их, активизируя «спящие» отделы мозга.

ВОПРОС РЕБРОМ

А сколько же это стоит?

– Реабилитация после инсульта – не дешева, – говорит Вадим Дамирович. Стоимость одного месяца активной комплексной реабилитации (по крайне мере в Центре нарушений мозгового кровообращения) – 200-300 тысяч рублей. И эти расходы падают на плечи семьи пациента или его страховой компании. Либо, в случае реабилитации пациента с травмой головного или спинного мозга в течение первого года лечение осуществляется за счет средств бюджета по каналу оказания высокотехнологичной помощи (ВМП).

В ТЕМУ

3D, импланты и другие технологии будущего

Буквально на днях в Австралии проходил очередной Конгресс Всемирной федерации нейрореабилитации, где собрались врачи со всего мира. Обсуждали разработку новых нейротехнологий, которые смогут восстановить пораженную часть мозга, говорили о совмещении МРТ и аппаратов стимуляции, о транскраниальной магнитной стимуляции с системой навигации…

Совершенствуются импланты, которые вживляются, как в спинной, так и головной мозг, фактические заменяя пораженные клетки, беря на себя их функции. В стадии разработки 3D-очки, которые помогут огибать препятствия. А также пока еще очень дорогостоящий прибор из Японии, который прикрепляется, например, к ноге, отказывающейся ходить, и воздействует на конкретные группы мышц. Дорогой он потому что разрабатывается под каждого пациента, под каждую группу мышц индивидуально.

ВАЖНО

Первые признаки

в зависимости от того, какое полушарие мозга повреждено, симптомы могу «располагаться» справа или слева:

– Внезапная слабость или потеря чувствительности на лице, руке или ноге (особенно, если все симптомы сосредоточено на одной стороне тела), нарушение зрения на один или оба глаза, соответственно, потеря координации;

– внезапная потеря памяти – не можете вспомнить название простых вещей или имена родных;

– нарушение речи – невозможность произнести даже простых слов из-за того, что онемела часть язык и не двигаются губы.

Это все яркие признаки инсульта. Кроме того, возможна резкая головная боль, головокружение и даже рвота. Вплоть до потери сознания и даже судорог.

Читайте также “Пять симптомов микроинсульта”.

Источник

О том, куда движется современная реабилитация мы поговорили с гуру восстановительной медицины, доктором медицинских наук, профессором, академиком Российской академии наук Константином Лядовым.

«СП»: — Константин Викторович, начну с примера. Лет 10 назад близкому человеку в известном московском центре делали эндопротезирование тазобедренного сустава. Хирург «с именем» провел отличную операцию, но восстановительное лечение посоветовал проходить … за границей. Например, в Чехии — там, по его словам, и цены адекватные, и годами проверенные методики, как и у нас когда-то. В самой же Москве хороших реабилитационных центров на тот момент практически не осталось. А что у нас происходит с реабилитацией сейчас?

— Развитие и торможение процесса реабилитации — это, как не удивительно, всегда следствие технологического прогресса. Современные протезы, современные технологии, в том числе технологии обезболивания и ведения пациента в раннем послеоперационном периоде приводят к тому, что во всем мире потребность во втором этапе реабилитации после эндопротезирования постепенно исчезает. Например, в Бельгии протезирование коленного сустава уже делают даже амбулаторно. Человек пришел, его прооперировали, вечером он ушел с тросточкой. У него есть рекомендации врача, есть таблетки для обезболивания… Хирургические методики уже отработаны настолько, что наши представления о том, что после каких-то операций нужны сложные длительные программы реабилитации, на глазах становятся историей. Да, это в свою очередь требует грамотной организации всех процессов в хирургическом стационаре. И наши стационары сейчас к этому подходят.

Читайте также

«Синих китов» против наших детей запустило ИГИЛ

К такому выводу приходят авторы доклада о группах смерти

«СП»: — О каких подходах идет речь?

— Во время подготовки к операции, и сразу после нее мы «ведем» пациента, активно используя методики физического восстановления, лечебной физкультуры, определенные методики стимуляции. Это приводит, в частности, к тому, что собственно восстановительный процесс у пациента проходит и быстрее, и легче. Взять, например, кардиореабилитацию. Сейчас подавляющее число операций делается эндоваскулярными методами (то есть без разрезов, через небольшие проколы, что снижает операционные риски, позволяет обойтись без больших ран и швов, ускоряет восстановление – ред.). Да, мы, врачи, понимаем, что в послеоперационном периоде не сразу восстанавливается миокард. И с точки зрения пользы для пациента ему нужна реабилитация. Но он уже так привык себя щадить, и уже настолько хорошо себя чувствует. Вот и получается, что благодаря успехам современных технологий, пациенты зачастую не готовы прилагать усилия и тратить свое время на восстановительное лечение.

Академик Российской академии наук Константин Лядов (Фото: предоставлено автором)

«СП»: — Значит ли это, что инновации, стремительное развитие технологий имеют к восстановительной медицине весьма отдаленное отношение?

— Как раз наоборот! В последние десятилетия инновации, взрывной рост технологий принципиально изменили все — и прежде всего в том, что связано с развитием нейрореабилитации. Технологический прогресс в ведении острых инсультов, черепно-мозговых травм, спинномозговых травм привел к тому, что пациенты, которые раньше просто уходили из жизни, не только продолжают жить, но их стало возможно восстановить до уровня очень высокой функциональной активности. Все шире применяются экзоскелеты, методики с биологической обратной связью для восстановления стереотипа ходьбы — да, они начинают потом использоваться и для тяжелых больных после реконструктивных операций, того же эндопротезирования. Для пожилых пациентов, которым трудно восстановиться сразу. Или для пациентов с сопутствующими заболеваниями. То есть технологические достижения, связанные с нейрореабилитацией, находят свое применение и в других областях восстановительной медицины.

«СП»: — Что такое технологии с биологической обратной связью? Объясните для не специалистов.

— Как выглядела реабилитация 20 лет назад? У человека плохо работает рука — мы начинаем работать с его рукой. Подводит нога — работаем с ногой. Но чтобы руки-ноги работали лучше, принципиально важно, чтобы человек сам отдавал им приказ сделать то или иное упражнение и видел, как это упражнение выполняется. Это и есть биологическая обратная связь. Которая, кстати, не обязательно связана с использованием компьютера. В Германии, например, создали одну из наиболее успешных методик восстановления стереотипа ходьбы: на беговую дорожку, где ходит человек после протезирования или после инсульта, положили квадратики. Человек видит квадратики, ему дают задание: наступить на квадратик, перешагнуть через него. Это тоже вариант биологической обратной связи. Пациент не смотрит на экран компьютера. Но он и не просто ходит… Модифицируя задание, мы имеем возможность улучшить качество восстановления нашего пациента.

Важно понимать, что всех реабилитационных процессах мозг — первичен. Вовлечение высшей нервной деятельности в процесс реабилитации — это один из основных постулатов в изменении реабилитации за последние десятилетия. Для этой цели созданы и используются целый класс принципиально новых приборов, гаджетов, механизмов, которые работают не вместо, а вместе с человеком. Если человеку трудно, запрограммированный роботизированный комплекс ему поможет. Но человек обязательно должен сам прилагать усилие. Под постоянным контролем врачей, конечно.

«СП»: — Применение роботов в реабилитации — это мировой тренд.

— Самые известные из первых роботизированных комплексов — «Локоматы» — были направлены на то, чтобы восстановить функцию ходьбы у спинальных больных. Эту задачу пока, к сожалению, до конца выполнить не удалось. Но у «Локомата» оказалось столько положительных моментов, что сейчас без него или его аналогов обойтись уже невозможно. Есть роботы российские, китайские, немецкие… Есть ряд комплексов, которые позволяют включить определенные группы мышц после травмы или после операции. Подобные комплексы — одна часть инноваций. Комплексы с биологической обратной связью — вторая. Зачастую их объединяют, присоединяя экран, различные дополнения, которые позволяет человеку самому контролировать, насколько он правильно выполняет это упражнение. Что тоже делает упражнение более эффективным.

«СП»: — Эти роботизированные комплексы применяются в нашей стране?

— Конечно. Это мировой опыт, который применяется в том числе и у нас достаточно широко. В частной медицине — больше. Сложная технологичная реабилитация все-таки в большей степени оплачивается пациентом. Это общемировой принцип.

«СП»: — А за что же сегодня платит государство?

— Если случается, например, острый инсульт — он крайне эффективно лечится в сосудистых центрах. И это лечение государством оплачивается. Есть поддерживаемые государством реабилитационные центры. Существуют отдельные программы — например, курс для реабилитации инвалидов, который поддерживается службами соцзащиты. И есть высокотехнологичная медицинская реабилитация — когда мы хотим после травмы или инсульта восстановиться до максимально возможного уровня. Этот процесс может длиться сколь угодно долго, иногда на восстановление уходят годы. Ни одно государство не может платить за такое лечение вечно… Чтобы как-то облегчить это бремя, на помощь пациенту приходит, например, импортозамещение. Мы создаем программы реабилитации, используя эффективные, но более дешевые приборы. Например, прибор может стоить полмиллиона долларов, а может — 100 тысяч. Тогда и цена процедуры будет другой. Сегодня мы имеем огромное количество российских приборов для реабилитации, которые в разы дешевле импортных. За счет этого появляется возможность снижать стоимость реабилитационных программ. Например, в области двигательной реабилитации. Появляются качественные аналоги «Локоматов». Это российские экзоскелеты — их делают в Москве. Очень неплохое реабилитационное направление делает Петербург. Появляются качественные отечественные аналоги целого ряда приборов, которые стоят в разы дешевле импортных и позволяют достичь того же результата. Есть замечательные российские приборы стимуляции после инсульта, после травм, онкологических заболеваний. Это позволяет качественно менять рынок.

«СП»: — Где сегодня в России проводится самая качественная реабилитация?

— Высокотехнологичной реабилитацией у нас в стране сегодня реально занимаются не больше десятка центров. Это например, реабилитационный центр в подмосковном поселке Голубое, клиника восстановительного лечения «Три сестры». В Москве — федеральный Институт неврологии, Пироговский центр, Клиническая больница Медси на Пятницком шоссе, там же недалеко — Центр реаниматологии и реабилитологии АН. Реабилитационный центр «Преодоление». Частный реабилитационный центр доктора Белкина в Екатеринбурге. Центр в Нижнем Тагиле. Это центры, которые занимаются реабилитацией тяжелых больных с использованием самых современных технологий. Где даже в очень сложных случаях врачи могут вернуть человека к работоспособному состоянию, или хотя бы дать ему возможность социализироваться. Кстати, все больше появляется возможностей и для дистанционной реабилитации.

«СП»: — Как это осуществляется?

— Главное преимущество дистанционки — пациенту не нужно ложиться в стационар. Мы определяем необходимый комплекс упражнений. Если у человека есть инвалидность — служба социальной защиты привезет домой необходимое оборудование. К компьютеру подключается камера. Специально обученные инструктор, логопед, психолог раз или два в день выходят на сеанс связи. Они мотивируют выполнять упражнения — это очень важно! Ведь когда мы занимаемся фитнесом, то понимаем, что с инструктором занятия эффективнее. Он следит, чтобы мы правильно выполняли упражнения, помогает, подсказывает. Плюс, это еще и психологическая поддержка. Поначалу мы даже сами не представляли, насколько важно для человека, чтобы его поддержали, где-то покритиковали. Ведь находясь один, без инструктора по ту сторону экрана, пациент может себе сказать: мол, не хочу сегодня. Выключит все и ляжет в постель. В итоге — результатов ноль…