Риск инсульта при фибрилляции предсердий

Риск тромбоэмболий и инсульта при ФП был выявлен достаточно давно. Независимые исследования, выполненные еще до применения антикоагулянтов, подтвердили повышение риска в 2,3-6,9 раза у пациентов с ФП без признаков ревматического поражения МК (так называемая неклапанная ФП) по сравнению с контрольной группой без ФП. При клапанной ФП, например, когда ФП связана с ревматическим поражением МК, риск тромбоэмболий повышен в 17 раз. Риск тромбоэмболий при неклапанной ФП является негомогенным, связан с наличием клинических факторов риска. 

Результаты когортных данных одного эпидемиологического исследования (Фремингемского) и анализа клинических исследований в группах пациентов, не получавших варфарин, идентифицировали клинические и эхокардиографические факторы риска, связанные с повышенным риском инсульта. Однако эти факторы риска являются отражением только тех параметров, которые были проспективно документированы в исследованиях. Так, например, поражение периферических артерий систематически не оценивалось в клинических исследованиях. 

В систематическом обзоре, выполненном в виде части руководства Национального института здоровья и клинического мастерства Соединенного Королевства (United Kingdom National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE) по ведению пациентов с ФП, идентифицированы предикторы риска инсульта у пациентов с ФП: анамнез инсульта или транзиторной ишемической атаки (или тромбоэмболии), старший возраст, артериальная гипертензия, органические заболевания сердца (дисфункция или гипертрофия ЛЖ). В этом обзоре в популяции пациентов с ФП значимость следующих факторов риска не обладала достаточной доказательностью: сахарный диабет, женский возраст и другие параметры; хотя в целом диабет считается важным фактором риска инсульта. 

В систематическом обзоре факторов риска инсульта при ФП, проведенном Рабочей группой по риску инсульта, события (инсульт, транзиторная ишемическая атака, тромбоэмболии) в анамнезе (относительный риск 2,5, в среднем 10% в год), старший возраст (относительный риск 1,5 в десятилетие), анамнез гипертензии (относительный риск 2,2) и сахарный диабет (относительный риск 1,7) были наиболее значимыми независимыми факторами риска. Женский пол вновь был недостаточно ассоциирован с риском инсульта, а значимость СН или ИБС оказалась “неубедительной”. 

При наличии факторов риска пациенты с пароксизмальной ФП имеют такой же риск инсульта, как пациенты с персистирующей и постоянной формами. Пациенты с изолированной ФП (без поражения клапанов сердца, ‹60 лет, без анамнеза или ЭхоКГ-признаков заболевания сердца) имеют очень низкий кумулятивный риск инсульта, около 1,3% в течение 15 лет. В этой группе при пароксизмальной и при постоянной ФП сердечно-сосудистые события происходят с одинаковой частотой. У всех пациентов с изолированной ФП цереброваскулярные события возникали уже на фоне как минимум 1 фактора риска (гипертензия, СН или диабет), и большинство этих пациентов не принимали антиагрегантов или антикоагулянтов на момент инсульта. 

Таким образом, вероятность инсульта у молодых пациентов с изолированной ФП повышается только после многих лет течения заболевания (как минимум 25), со старением или развитием гипертензии. Эти данные подчеркивают важность повторной оценки факторов риска инсульта с течением времени. 

По результатам многовариантного анализа единственным независимым ЭхоКГ-фактором риска инсульта является наличие умеренно выраженной систолической дисфункции ЛЖ при трансторакальной эхокардиографии. При чреспищеводной ЭхоКГ обнаружение тромбов ЛП, сложных бляшек на аорте, спонтанного эхоконтрастирования и низкой скорости кровотока в ушке ЛП предложены как предикторы инсульта и тромбоэмболий. 

В табл. 1 приведены категории риска инсульта или системных эмболий для пациентов с неклапанной ФП и дополнительными факторами риска. 

Таблица 1

Факторы риска инсульта и тромбоэмболий при фибрилляции предсердий 

* У пациентов с тиреотоксикозом, антикоагулянтная терапия должна основываться исходя из наличия других факторов риска инсульта, как представлено ранее. 

** Документированная при ЭхоКГ, радионуклидной вентрикулографии, катетеризации сердца, МРТ сердца и т.д. 

*** Сосудистые заболевания – это ИМ, некоронарный атеросклероз (аорты, сонных артерий, артерий нижних конечностей и т.д.). 

**** При искусственных клапанах антикоагулянтная терапия осуществляется исходя из МНО более 2,5. 

“Безусловные” факторы риска (ранее назывались факторами “высокого риска”) ассоциированы с повышенной вероятностью инсульта и тромбоэмболий: инсульт, транзиторная ишемическая атака, или тромбоэмболии в анамнезе; пожилой возраст (≥75 лет); поражение клапанов сердца (митральный стеноз или протезированные клапаны сердца). 

“Комбинационные” факторы риска (ранее назывались факторами “умеренного риска”): СН, (особенно умеренная или выраженная дисфункция ЛЖ, произвольно определенная как ФВ ≤40%), артериальная гипертензия и сахарный диабет. Необходимо помнить, что эти факторы риска обладают кумулятивным эффектом, и при наличии двух и более “комбинационных” факторов риска вероятность развития инсульта такова, что требует терапии антикоагулянтами. 

Менее достоверные “комбинационные” факторы риска (ранее назывались “менее достоверными факторами риска”) имеют меньшую степень доказательности связи с риском инсульта и тромбоэмболий. К ним относятся женский пол, возраст 65-74 года и сосудистые заболевания (в частности, инфакт миокарда, сложные бляшки на аорте, поражение периферических сосудов). Существуют противоречивые данные о тиреотоксической природе ФП как независимого фактора риска инсульта. Таким образом, антитромботическое лечение должно основываться на наличии достоверных факторов риска. 

Для идентификации клинических факторов риска инсульта были разработаны различные схемы. Наиболее простой и испытанной является схема CHADS2 (СН, гипертензия, возраст, диабет, инсульт вдвойне). Шкала риска CHADS2 основана на балловой системе, анамнез инсульта или транзиторной ишемической атаки добавляют 2 балла; возраст >75 лет, анамнез гипертензии, диабета или недавней СН добавляют по одному баллу. Как показано в табл. 2, существует четкая связь между количеством баллов по шкале CHADS2 и частотой возникновения инсульта. Первичная оценка достоверности этой схемы классифицировала 0 баллов как низкий риск, 1-2 балла как умеренный риск и > 2 как высокий риск. 

Таблица 2

Шкала CHADS2 и частота инсульта 

* Установленная частота получена при мультивариантном анализе, принимая во внимание отсутствие приема аспирина. 

Примечание: Изменено (с разрешения): Gage B.F., Waterman A.D., Shannon W et al. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke; results from the National Registry of Atrial Fibrillation // JAMA. – 2001. – Vol. 285. – P. 2864-2870. 

Рабочая группа по инсульту при ФП выполнила сравнение 12 схем стратификации риска инсульта у пациентов с неклапанной ФП. Авторы установили существенные, клинически значимые различия между этими схемами. Большинство из них обладали умеренной предсказательной точностью. 

Шкалы риска инсульта имели только умеренную предсказательную способность, с с-статистикой 0,56-0,63. По различным схемам доля пациентов определенной категории риска значительно варьировала; например, доля пациентов высокого риска колебалась в пределах 16,4-80,4%. По шкале CHADS2 большинство пациентов были распределены в группу “умеренного риска”, в прогнозировании инсульта с-статистика была равна 0,58. 

Тем не менее с учетом частоты неадекватной пероральной антикоагуляции у пациентов с ФП, шкала CHADS2 в настоящее время является наиболее простой и достоверной системой определения исходного риска инсульта. Другие, менее ратифицированные факторы риска инсульта и схемы выявления риска кровотечения необходимо применять вместе с клинической оценкой для принятия решения об оптимальной антитромботической терапии у пациентов с “промежуточным риском” инсульта.

Опубликовал Константин Моканов