Реперфузионные повреждения при инфаркте миокарда

В работе представлены данные о патогенезе и клинических проявлениях реперфузионного синдрома, встречающегося во всех случаях восстановления кровотока после острой ишемии органов и тканей. На основании собственного опыта и данных литературы авторы разработали схемы фармакологической защиты тканей и органов от вторичного повреждения.

Актуальность. Критические состояния, травмы, многие заболевания и ранний послеоперационный период часто сопровождаются ишемией тканей и органов. Возникающие расстройства кровообращения могут проявляться клинически значимыми симптомами (гипотонией, тахикардией), а также протекать без видимых клинических проявлений. Чаще всего эти нарушения происходят на уровне микроциркуляции, быстротечны и проходят бесследно, однако при тяжелых критических состояниях кровообращение нарушается и в регионарных бассейнах системы кровоснабжения, что приводит к развитию органной или полиорганной недостаточности. Лечение больных в этот период чрезвычайно сложно, требует больших усилий и затрат.

В клинической практике врач довольно часто встречается с различными проявлениями ишемии тканей, которая может быть как кратковременной, так и длительной, локальной или распространенной. В зависимости от этого итогом ишемии может быть полное восстановление функции и структуры, или некроз и анатомический дефицит.

Основной задачей клинициста в этих случаях становится восстановление макрои микроциркуляции. Между тем, парадокс лечения заключается в том, что при восстановлении кровообращения в ишемизированных тканях, доставка кислорода сопровождается образованием его активных форм, которые повреждают мембраны клеток [9, 15]. В результате этого возникает вторичное повреждение тканей и органов, развивается реперфузионный синдром. Благо превращается во вред. Степень выраженности данного синдрома определяется распространенностью и длительностью ишемии, предшествовавшей восстановлению кровообращения.

Реперфузионный синдром – это комплекс клинических проявлений восстановления кровообращения в ранее ишемизированных тканях, сопровождающийся повреждением клеток, тканей и органов на местном и системном уровне с развитием полиорганной недостаточности.

Этот синдром является универсальным ответом организма на ишемию любой этиологии.

Клинические состояния, при которых развивается реперфузионный синдром

В медицинской практике давно отмечено, что при некоторых состояниях на фоне улучшения показателей гемодинамики отмечается ухудшение общего состояния. Известен факт, что после черепномозговой травмы (ЧМТ) и относительной стабилизации гемодинамики с началом лечения состояние пострадавших ухудшается, нарастает степень угнетения сознания [2, 3, 5]. Нейрохирурги и реаниматологи давно ищут пути профилактики этого вторичного повреждения головного мозга при тяжелой ЧМТ.

Описан также синдром включения у пациентов после восстановительных операций при окклюзионных поражениях сосудов нижних конечностей, когда возникают нарушения функции почек, коронарного кровоснабжения, дыхательные расстройства по типу острого респираторного дистресссиндрома (ОРДС) [3]. Пик этих проявлений отмечается через сутки от начала лечения.

Яркую клиническую картину синдрома включения отмечали при использовании перфторана у больных с синдромом Лериша. Улучшение периферического кровообращения (потепление конечности) сопровождалось выраженными болями в пояснице, повышением уровня азотистых шлаков и молекул средней массы, ацидозом, нарушениями сердечного ритма, снижением индекса оксигенации, развитием острого повреждения легких.

При восстановлении кровообращения в коронарных сосудах при инфаркте миокарда после выполненной баллонной ангиопластики, стентирования или тромболизиса часто возникают нарушения сердечного ритма, которые трудно поддаются лечению, а эффективных методов профилактики этих аритмий до настоящего времени не предложено [4, 6, 9]. Реперфузионный синдром при экспериментальном инфаркте миокарда был впервые описан в 1960 году [14]. Авторы описали признаки повреждения миокарда: клеточный отек, контрактуру миофибрилл, разрывы сарколеммы и повреждения митохондрий. На сегодняшний день с реперфузионными повреждениями миокарда связывают осложнения операций по восстановлению кровотока в инфарктзависимой артерии [9, 10, 11, 13].

Тяжелые сочетанные травмы, расширенные и комбинированные оперативные вмешательства, массивные кровопотери, интоксикации и другие состояния сопровождаются централизацией кровообращения. Важной составляющей лечения таких пациентов является восстановление кровообращения в системе микроциркуляции. При этом основная задача – доставить кислород к тканям, где его недостаточно. Доставка кислорода в ишемизированные ткани сопровождается развитием оксидативного каскада. В восстановлении кровообращения в системе микроциркуляции и регуляции капиллярного кровотока важную роль играет серотонин [1, 7].

Значительные поражения тканей в период восстановления кровообращения клинически сопровождаются местными и общими нарушениями. Так, местно, при реперфузии мозга, увеличивается отек, клинически нарастает неврологический дефицит; в оперированной конечности появляются боли, нарастают трофические расстройства; изменения в сердце приводят к нарушениям ритма. Системным проявлением реперфузионного синдрома является развитие полиорганной недостаточности. Чаще всего при этом нарастают явления ОРДС, почечной недостаточности и энцефалопатии.

Таким образом, реперфузионный синдром развивается в том месте, где был эпизод ишемии с последующим восстановлением кровообращения и доставки кислорода [8]. Чем большая длительность и обширность ишемии, тем более выражены симптомы реперфузии.

Читайте также:  Непосредственная причина смерти при инфаркте миокарда

Патогенез реперфузионного синдрома

В критических ситуациях, сопровождающихся расстройствами кровообращения, от гипоксии страдают большие объемы тканей. Биохимическая «буря» приводит к катастрофическому росту соответствующих маркеров ишемии, повышению уровня лактата. Кислые продукты вызывают спазм прекапиллярных сфинктеров. При ишемии длительностью более 2х часов наступает гибель большинства клеток, страдают анатомические структуры, развивается органная недостаточность. У данной категории больных чаще развиваются почечная, дыхательная и сердечная недостаточности.

При шунтировании крови метаболизм становится на путь анаэробного гликолиза, возникает энергетическая недостаточность клеток. Накапливаются кислые промежуточные продукты обмена веществ. При восстановлении кровообращения и доставки кислорода тканям активируется процесс окисления, что ведет к вторичному повреждению мембран клеток активными кислородными радикалами (Рис. 1). Количество их возрастает в геометрической прогрессии.

В ходе ишемии АТФ превращается в АМФ, затем следует образование аденозина, инозина, гипоксантина. Основная продукция активных форм кислорода (АФК), повреждающих ткани, наступает при реперфузии, когда в присутствии ксантиноксидазы кислород преобразует гипоксантин в ураты и образуются активные радикалы. АФК разрушают клеточные мембраны, это приводит к дальнейшему ухудшению состояния тканей [3, 5, 15]. Так возникает вторичное повреждение тканей (рис. 2).

Лечение и профилактика реперфузионного синдрома

Основные цели лечения данных состояний направлены на восстановление кровоснабжения, доставку кислорода тканям и перфузию в системе микроциркуляции. Это достигается путем восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК), глобулярного объема, снижения вязкости крови и улучшения микроциркуляции в зонах нарушенного кровообращения, путем применения различных групп лекарственных средств, включая прямые антикоагулянты, периферические вазодилататоры (преимущественно блокаторы медленных кальциевых каналов), пентоксифиллин (трентал), серотонин, миотропные спазмолитики (папаверин) и др. [7, 10, 12]. Папаверин оказывает терапевтический эффект и в кислой среде, снимает спазм сосудов даже после снятия длительно наложенного жгута.

В последние годы весьма перспективно применение серотонина, который по данным ультразвуковой допплерографии увеличивает объемную систолическую (Qas) и среднюю (Qam) скорость капиллярного кровотока до 20 раз, уменьшая тем самым переходные зоны ишемии (Врублевский О. Ю. с соавт. , 1997). Этот эффект серотонина позволяет назначать его больным с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом, при синдроме диабетической стопы, ОРДС.

Чем лучше восстанавливается кровообращение в тканях и повышается доставка кислорода, тем больше образуется АФК и наиболее выраженным становится вторичное повреждение. Для коррекции таких состояний были предложения уменьшать доставку кислорода к поврежденным тканям, но это не выход из сложившейся ситуации. Для нейтрализации АФК в последнее время стали широко применять антиоксиданты (рис. 3). Наиболее часто из препаратов данной группы используют мексидол, который существенно снижает выраженность оксидативного стресса. Тем не менее, следует понимать, что его воздействие направлено на субстраты, которые уже образовались в зонах устранения ишемии. С этой же целью применяются и другие антирадикальные средства: препараты супероксиддисмутазы, витамин Е, Витамин А, Витамин С и др.

Супероксиддисмутаза (СОД) является катализатором обратной реакции – дисмутации (обратного превращения) АФК в кислород и перекись водорода. СОД работает вместе с каталазой, которая расщепляет Н2О2 на молекулярный кислород и воду. В связи с этим в комплекс терапии реперфузионного синдрома следует включать препараты супероксиддисмутазы (Орготеин, Рексод и др. ).

Патогенетически наиболее эффективным средством лечения реперфузионного синдрома должен стать препарат, способный препятствовать образованию активных кислородных радикалов. Этим можно предотвратить образование АФК и тем самым вторичное повреждение мембран клеток, что и будет профилактикой реперфузионного синдрома.

Данными фармакологическими свойствами характеризуется препарат аллопуринол, который обладает специфической способностью ингибировать фермент ксантиноксидазу, который принимает участие в превращении гипоксантина в ксантин. В ходе данной реакции также запускается процесс активного образования АФК [6, 15]. Ингибируя ксантиноксидазу, аллопуринол предотвращает образование активных форм кислорода, и, являясь по сути прооксидантом, защищает ткани от химически активных воздействий. С этой целью следует применять таблетки аллопуринола внутрь (парентеральных форм аллопуринола в настоящее время на фармацевтическом рынке не представлено), через желудочный или интестинальный зонд после измельчения, растворив в воде. Доза составляет 300500 мг в сутки. Назначается после восстановления всасывающей функции кишечника. Также аллопуринол может назначаться внутрь за 23 часа перед большими травмирующими оперативными вмешательствами, перед предстоящим тромболизисом или баллонной ангиопластикой, перед восстановлением кровообращения в конечностях.

В комплексе терапии тяжелых состояний следует применять и другие антиоксиданты, которые значительно улучшают результаты лечения. Антиоксиданты гасят «костер» оксидативного стресса, а аллопуринол не дает ему разгореться.

Таким образом, включение аллопуринола в комплекс интенсивной терапии тяжелых состояний позволит предотвратить реперфузионные повреждения клеток и тканей, развитие органной и полиорганной недостаточности. Применение аллопуринола для профилактики реперфузионного синдрома должно поставить эффективность интенсивной терапии на ступень выше и дать хороший клинический и экономический эффект.

Читайте также:  Желудочные кровотечения при инфаркте миокарде

Профилактика реперфузионного синдрома исключает образование АФК, обеспечивая поступление О2 сразу в клетку, восстанавливает аэробный путь обмена веществ и повышает его энергетическую ценность, что позволяет защитить ткани и органы от вторичного повреждения. Можно предотвратить повторное повреждение тканей при ЧМТ; появление аритмий, порой фатальных, после тромболизиса и ангиопластики коронарных сосудов; развитие полиорганной недостаточности, острой почечной недостаточности, ОРДС при тяжелой сочетанной травме; острый коронарный синдром при восстановлении кровообращения в конечностях при синдроме Лериша, диабетической стопе.

Аллопуринол в качестве профилактики реперфузионного синдрома должен применяться на этапе скорой помощи перед проведением тромболизиса или ангиопластики у больных с инфарктом миокарда, ишемическим инсультом головного мозга, перед операцией у больных с острым тромбозом, ишемией, наложением жгута, при обширных хирургических операциях с предстоящей большой кровопотерей. Он должен стать патогенетически обоснованным средством профилактики вторичного повреждения тканей при любой значимой ишемии тканей.

Список используемой литературы

  1. Врублевский О. Ю. , Ардашев В. Н. , Тюрин В. П. и соавт. Опыт тромболитической терапии при инфаркте миокарда. //Воен. – мед. журн. – 1997. – №11. – С. 40-45 [Wroblewski O. Yu. , Ardashev V. N. , Tyurin V. P. et al. Experience of thrombolytic therapy in myocardial infarction. // Military Medical Journal – 1997. – №11. – Pp. 40-45].
  2. Госпитальная хирургия. Синдромология: учебное пособие Абдуллаев А. Г. и др. ; под ред. Н. О. Миланова – 2013. – 440 с. [Hospital surgery. Sindromology: education guidance Abdullaev A. G. , etc. ; under the editorship of N. O. Milanov – 2013. – 440 pages].
  3. Зильбер А. П. «Медицина критических состояний» Кн. 1. – 1995. С. 174-176 [Zilber A. P. “Medicine of critical conditions” of Book 1. – 1995. Pp. 174-176].
  4. Машковский М. Д. «Лекарственные средства» издание 16-е. -2014. – 1216 с. [Mashkovsky M. D. “Medicines” edition 16th. -2014. – 1216 pages].
  5. Неврология и нейрохирургия под ред. А. Н. Коновалова. Учебник. 2009. – 420 с. [Neurology and Neurosurgery under the editorship of A. N. Konovalov. Textbook. 2009. – 420 pages].
  6. «Рекомендации по реваскуляризации миокарда». – Российский кардиологический журнал. – 2015. – №2. 81 с. [“Recommendations for myocardial revascularization”. – Russian journal of cardiology. – 2015. – No. 2. 81 pages].
  7. Симоненков А. П. , Клюжев В. М. Синдром серотониновой недостаточности – М.: БИНОМ. 2013. – 96 с. [Simonenkov A. P. , Kluyev V. M. Syndrome serotonin deficiency – M.: BINOM. 2013. – 96 pages].
  8. Appleby M. A. et al. Angiographic assessment of myocardial perfusion: TIMI myocardial perfusion (TMP) grading system. // Heart. 2001. Vol. 86, No 5. P. 485–486.
  9. Ganame J. et al. Impact of myocardial haemorrhage on left ventricular function and remodelling in patients with reperfused acute myocardial infarction. // Eur. Heart J. 2009. Vol. 30, No 12. P. 1440–1449.
  10. Garcia-Dorado D. et al. Calcium-mediated cell death during myocardial

reperfusion. // Cardiovasc. Res. 2012. Vol. 94, No 2. P. 168–180.

  1. Sivaraman V. , Yellon D. M. Pharmacologic Therapy That Simulates Conditioning for Cardiac Ischemic/Reperfusion Injury // J. Cardiovasc. Pharmacol. Ther. 2014. Vol. 19, No 1. P. 83–96.
  2. Ungi I. et al. Myocardial protection with enalaprilat in patients unresponsive to ischemic preconditioning during percutaneous coronary intervention. //Can. J. Physiol. Pharmacol. 2008. Vol. 86, No 12. P. 827–834.
  3. Widimsky P. et al. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. // Eur. Heart J. 2010. Vol. 31, No 8. P. 943–957.
  4. Jennings R. B. et al. Myocardial necrosis induced by temporary occlusion of a coronary artery in the dog. // Arch. Pathol. 1960. Vol. 70. P. 68–78.
  5. Zweier J. , Talukder M. The role of oxidants and free radicals in reperfusion injury // Cardiovasc. Res. 2006. Vol. 70, No 2. P. 181–190.

Статья добавлена 23 мая 2018 г.

Источник

Экстренная реперфузионная терапия при инфаркте миокарда.

Необходимость срочного проведения реперфузионного лечения определяется по результатам электрокардиограммы, снятой при первых же признаках инфаркта миокарда. Важным элементом, указывающим на необходимость срочной реперфузионной помощи, является сегмент ST в графике сердечных ритмов. О том, как именно оценивается этот сегмент немецкими кардиологами, – чуть ниже. Сначала – о целях и средствах экстренной реперфузионной терапии. Для чего и как она проводится в отделениях интенсивной терапии кардиологических клиник Германии? С какими результатами?

Читайте также:  Может ли быть инфаркт при пониженном давлении

«Time is muscle»

Задача реперфузионной терапии при инфаркте состоит в том, чтобы как можно быстрей нормализовать кровоток в коронарных сосудах. Сопутствующим (и зачастую провоцирующим) обстоятельством при инфаркте является закупорка коронарной артерии. Кровоток в ней либо полностью остановлен, либо чрезвычайно затруднен. Чем быстрей его удастся восстановить, тем меньше распространится зона некротического поражения сердечной мышцы.

Время деньги, говорят деловитые американцы, имея в виду, что потеря времени отнимает часть денежного дохода. Современные кардиологи Германии употребляют измененную версию этой поговорки: time is muscle, время мышца. Совершенно справедливо: потеря времени при инфаркте отнимает сердечную мышцу. Собственно, это не просто поговорка, а важный принцип лечения инфаркта, действующий в Германии. Не терять ни минуты, устранять помеху в коронарной области, time is muscle!

Успешная реперфузия, проведенная в первые же часы с начала сердечного приступа, позволяет предотвратить самую опасную стадию инфаркта, нередко отнимающую жизнь или оставляющую тяжелые последствия. Некротического поражения сердечной мышцы не происходит, точечные начальные поражения, «заглушенные» экстренной реперфузионной терапией, практически не нарушают функциональность миокарда.

Комплекс реперфузионного лечения включает два направления:

  1. механическая реканализация коронарной артерии
  2. тромболитическая терапия

Оба эти направления задействуются одновременно и независимо друг от друга, по принципу первой же доступности надлежащих медицинских средств.

Механическая реканализация

Здесь подразумевается специализированная хирургическая помощь. «Механическая реканализация» – значит прямое, физическое устранение помехи в коронарной артерии. Для этого проводят катетерную ангиопластию (Perkutane transluminale koronare Angioplastie, или PTCA): хирургическим катетером, введенным в бедренную или в лучевую артерию, подтягивают к пораженной коронарной артерии ангиопластический баллон и, накачав его, изнутри расширяют участок опасного для сердца сужения (баллонная дилатация). При необходимости расширенный просвет укрепляют трубочным каркасом (стентом), который тоже вводят хирургическим катетером.

Если характер образования, закупорившего коронарную артерию, не позволяет провести баллонную дилатацию (закупорка слишком плотная), то вместо операции РТСА проводят операцию коронарного шунтирования: направляют кровоток в обход участка сужения, установив сосудистый анастомоз (соединение) с аортой или с грудной артерией.

Тромболическая терапия

Это медикаментозное лечение, основанное на экстренном введении (как правило, внутривенном) тромболитиков – препаратов, снижающих свертываемость крови. Действие препаратов вызывает разложение (лизис) тромба в коронарном сосуде.

Где и кем проводится реперфузионная терапия?

Общий принцип: начинать реперфузионное лечение там (и сразу же), где это только возможно. В идеале все перечисленные терапевтические комплексы следовало бы развернуть прямо на месте вызова бригады скорой помощи. Ясно, однако, что в полной мере этот идеал недостижим. Механическую реканализацию невозможно провести по мобильной схеме. Для этого требуется стационарное, к тому же весьма не «рядовое» оборудование. Необходимые подготовительные процедуры – например, коронарографию – тоже можно провести только стационарно.

А вот тромболиз начинают прямо на месте. Инъекцию тромболитиков делает врач скорой помощи. Затем курс продолжают в стационаре, до устранения симптомов закупорки коронарной артерии.

А если коронарная артерия не закупорена?

Это редкие, но отнюдь не невозможные случаи: пять процентов всех инфарктов протекают без поражения коронарных сосудов. Ясно, что в этом случае нет смысла разворачивать сложный и экстренный комплекс реперфузионной терапии.

Но как на первом же этапе, когда счет идет не на часы, а на минуты, разобраться с состоянием коронарной зоны? Для этого и требуется экстренная съемка кардиограммы, быстрое и квалифицированное прочтение ее результатов.

По методике кардиологического лечения, принятой в Германии, реперфузионные мероприятия проводятся в том случае, если сегмент ST на кардиограмме имеет возрастающее значение. Такой инфаркт диагностируется как «ST-повышающийся» (ST-elevation myocardial infarction, или STEMI). Он составляет не менее 95 процентов всех случаев инфаркта. Есть и противоположный диагностический термин: «ST-неповышающийся инфаркт» (NSTEMI).

О чем говорит ЭКГ?

Основными признаками инфаркта миокарда на электрокардиограмме являются повышенный зубец Т и выступающая вверх дуга на сегменте ST, который в нормальном состоянии представляет собой прямую горизонтальную линию.

Сегмент ST и зубец Т отображают реполяризацию желудочкового миокарда. Реполяризация – это восстановление исходного потенциала после прохождения электрического импульса, вызывающего сокращение сердечной мышцы. Дугообразная линия в сегменте ST указывает на недостаток кислорода в сердечной мышце, причиной чего является закупорка коронарной артерии. Закупорку следует срочно устранить!

Источник