Рекомендации по лечению сердечной недостаточности пересмотр
19.10.2016
American college cardiology foundation (ACCF) and American heart association (AHA)
Хотелось бы выделить 3 изменения в новых рекомендациях.
Подробно описаны причины возникновения ХСН не ишемической этиологии.
В рекомендациях несколько изменены стратегии лечения пациентов.
- Введено понятие терапия, основанная на рекомендациях (guideline-directed medical therapу (GDMT)) для пациентов со сниженной ФВЛЖ, в которую включены препараты, имеющие первый класс показаний при сердечной недостаточности: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) при непереносимости иАПФ, бета-блокаторы (БАБ), а так же у части пациентов антагонисты минералокортикоидых рецепторов (АМКР) (пациенты с ФВЛЖ < 35%, II-IVфк), сочетание гидралазина и нитратов (у афроамериканцев со сниженной ФВЛЖ, III-IV ФК) и диуретики.
- Использование спиронолактона теперь рекомендовано не только у пациентов III-IV фк и ФВЛЖ < 35%, но и IIфк и ФВЛЖ < 35%. АМКР при II ФК следует назначать в случае наличия у пациента сердечно-сосудистых (CC) госпитализации или повышенного уровня мозгового натрийуретического пептида при удовлетворительной функции почек (креатинин < 221 мкмоль/л у мужчин и < 176,8 мкмоль/л у женщин, или скорость клубочковой фильтрации >30 мл/мин/1.73 м2) и уровне калия менее 5 ммоль/л. Эта рекомендация основана на данных исследования EMPHASIS-HF показавшего, что применение АМКР эплеренона у пациентов с ФВЛЖ < 35% и IIФК по NYHA снижает риск комбинированной конечной точки (СС смерть и госпитализация из-за ХСН) на 37% в сравнение с плацебо. Следует отметить, что в рекомендациях так же осталось назначение антагонистов альдостерона у пациентов, перенесших ОИМ, имеющих ФВЛЖ < 40% и симптомы ХСН и/или сахарный диабет (1 класс показаний, уровень доказанности B).
- В рекомендации по применению СРТ были внесены следующие изменения.
У пациентов с синусовым ритмом
Абсолютным (I класс) показаниями к СРТ являются ФВЛЖ< 35%, БЛНПГ с QRS > 150 мс, II-IVфк. Пациенты с БЛНПГ, но QRS 120-149мс и ФК II-IV и пациенты без БЛНПГ и QRS > 150мс и ФК III-IV имеют IIа класс показаний. Применение СРТ у пациентов без БЛНПГ и QRS 120-149 мс допустимо только у пациентов III-IV ФК (класс показаний IIb, уровень доказанности B). Так же применение СРТ может быть рассмотрено у пациентов без БЛНПГ и QRS > 150мс и ФК II(IIb B) и у пациентов I ФК допускается использование СРТ при ФВЛЖ < 30%, БЛНПГ, QRS > 150мс и ишемической этиологии ХСН. (IIb C). Изменения в рекомендациях связано с данными последних мета-анализов, показавших, что СРТ оказывает максимальный эффект у пациентов с БЛНПГ и QRS > 150мс, меньший эффект при БЛНПГ и QRS 120-149 мс, а эффективность СРТ у пациентов без БЛНПГ ставится под сомнение. Подробней о данных мета-анализов можно ознакомится на нашем сайте: https://medic.ossn.ru/news/11/4718/
У пациентов с постоянной формой мерцательной аритмией
применение СРТ должно быть рассмотрено (IIa) у пациентов с ФВЛЖ< 35% и соответствующие следующим критериям: 1) у пациента есть показания к ЭКС или пациент соответствует другим критериям для имплантации СРТ, 2) Пациенту проведена РЧА АВ узла или за счет фармакологического контроля ЧСС достигнут высокий (близкий к 100%) процент стимуляции.
- Изменены рекомендации по ограничению количества соли в диете. Если в рекомендациях 2010 года говорилось об ограничении количества соли у всех пациентов, то сейчас ограничение соли может быть рассмотрено у пациентов с симптоматической ХСН, с целью снижения симптомов ХСН (Класс показании IIa, уровень доказанности C) . Следует отметить, что ограничение количества соли является достаточно спорным и обсуждаемым вопросом.
- В рекомендациях говорится, что пациентам с ХСН II- IV ФК не зависимо от ФВЛЖ целесообразно принимать полиненасышенные жирные кислоты с целью уменьшения риска смерти и госпитализации из-за ХСН (Класс 2а, уровень доказанности B). Последнее основано на данных исследования GISSI-HF, в котором участвовало 6,975 пациентов II–IV ФК по NYHA, группа лечения получала дополнительно к стандартной терапии полиненасыщенные жирные кислоты, группа контроля – плацебо. Исследование показало, что риск общей смерти достоверно снизился на 1.8% (риск смерти в группе контроля был 29%, а в группе лечения 27%, скорректированный относительный риск (ОР) 0·91 [95·5% ДИ 0·833–0·998], p=0·041). Следует отметить, что в Европейских рекомендациях по ХСН значение полиненасыщенных кислот ниже (Класс 2b, уровень доказанности B). Дело в том, что в исследование GISSI-HF статистическая значимость появилась после коррекции полученного результата с учетом различий в исходных показателях между группами. Так же следует учитывать, что если анализировать скорректированный доверительный интервал (95% ДИ) получится, что потенциальное снижение риска смерти было незначительным от 0.3% до 3.9%.
В рекомендациях введен специальный раздел, в котором обсуждаются стратегии уменьшения количества повторных госпитализаций
В первую очередь говорится о важности разделения между ХСН, вызванной гемодинамическими причинами (клапанные пороки и гипертоническая болезнь), ДКМП и кардиомиопатиями, вызванными другими факторами. При постановке диагноза ДКМП отдельно оговаривается возможность проведения (may be considered) генетического скрининга у пациентов с семейной формой ДКМП. При идиопатической ДКМП генетический скрининг не рекомендован, кроме случаев выраженного поражения проводящей системы сердца и семейного анамнеза внезапной сердечно-сосудистой смерти (ВСС). В рекомендациях перечислен обширный список кардиомиопатий, вызванных другими причинами: эндокринологические и метаболические – ожирение, диабет; заболевание щитовидной железы; нарушение баланса гормона роста; токсические – алкоголь, кокаин; кардиомиопатия, вызванная противораковыми препаратами; кардиомиопатии, вызванные другими веществами; кардиомиопатия индуцированная кардиомиопатия тахикардией; миокардиты и кардиомиопатии, вызванные воспалением – СПИД, болезнь Чагаса; кардимиопатии, вызванные воспалением не инфекционной природы – аутоиммунный миокардит; заболевание соединительной ткани и ревматические заболевания; кардимиопатия беременных; кардиомиопатия, вызванная накоплением железа; амилоидоз сердца; саркоидоз сердца; синдром такацубо. Важность выявления этиологии кардиомиопатии связано с разными подходами к лечению/устранению этиологического фактора и возможностью полного излечения и/или стойкой ремиссии при этиотропной терапии ряда кардиомиопатий.
В этом разделе говорится о важности соблюдения преемственности лечения между стационаром и амбулаторным ведением, как можно более раннем назначением терапии и при необходимости титровании препаратов, а так же контроле диуреза, веса, функции почек и электролитов в амбулаторных условиях. Говорится о важности программ по обучению пациентов. Следует так же отметить, что в этом разделе рекомендуется проведение контрольных визитов на 7 и 14 день после выписки. Дело в том, что в США практикуется короткие госпитализации(4-5дней), а по данным исследования ASCEND-HF в странах с большим сроком госпитализации процент повторных госпитализации ниже. При этом самые долгие госпитализации были в России, где отмечался самый низкий процент повторных госпитализации. Так же есть данные, что проведение контрольного осмотра после госпитализации уменьшает риск повторной 30дневной госпитализации. Hernandez AF, Greiner MA, Fonarow GC, et al. Relationship between early physician follow-up and 30-day readmission among Medicare beneficiaries hospitalized for heart failure. JAMA 2010; 303:1716-1722
Ссылка на рекомендации: https://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/03/CIR.0b013e31829e8776
Источник
21 мая 2016г. вышли в свет новые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности.
Новый документ опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Heart Failure,
а также представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure 2016 и 3-ем Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.
Сердечную недостаточность имеют примерно 1–2% взрослой популяции развитых стран.
В 55-летнем возрасте риск развития сердечной недостаточности в течение оставшейся жизни составляет 33% у мужчин и 28% у женщин. В течение одного года умирают 17% госпитализированных и 7% стабильных (амбулаторных) пациентов с сердечной недостаточностью; главным образом речь здесь идет о внезапных смертях и смертях на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности.
В рекомендации 2016 года впервые вошел новый препарат для лечения сердечной недостаточности LCZ696. Это первый представитель класса ингибиторов рецепторов ангиотензина II и неприлизина (ARNI), который продемонстрировал в исследовании PARADIGM-HF свое превосходство по сравнению с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприлом. Новый препарат более эффективно, чем эналаприл, снижал риск смерти или госпитализации у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка, которые соответствовали жестким критериям включения и исключения данного исследования.
Председатель рабочей группы по созданию рекомендаций, профессор Петр Пониковски, заявил в пресс-релизе ESC, что необходимость включения LCZ696 в алгоритм лечения сердечной недостаточности стала причиной значительных дискуссий. Консенсусное мнение экспертов заключается в том, что данный препарат должен вытеснить ингибиторы АПФ у тех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для участия в исследовании PARADIGM-HF. Рабочая группа считает, что, прежде чем рекомендовать препарат для более широкой популяции пациентов, необходимо получить больше информации. Исходя из имеющейся на данный момент информации, LCZ696 должен положительно сказываться на прогнозе пациентов, если его будут применять в в нужных случаях.
Тем не менее, авторы считают, что внедрение нового препарата может оказаться непростым делом, поскольку и пациенты, и врачи часто не слишком охотно меняют препараты, которые они используют десятилетиями. Это может оказаться значимым фактором даже несмотря на то, что стоимость перехода на новое лекарство будет относительно невелика (во всяком случае, по сравнению с новыми противоопухолевыми препаратами).
Принципиально новой идеей в обсуждаемом документе стало выделение новой категории в классификации сердечной недостаточности по уровню фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). В категорию пациентов с промежуточным уровнем ФВЛЖ попадают лица с ФВЛЖ от 40 до 49%. Эта новая категория находится между сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ менее 40%) и сохраненной фракцией выброса (50% и выше). Члены рабочей группы считают, что, поскольку, с одной стороны, в эту промежуточную категорию попадает довольно много пациентов, и, с другой стороны, при этом на данный момент не существует научно обоснованных методов лечения пациентов с ФВЛЖ ≥40%, такое изменение классификации должно стимулировать научный поиск в этой области.
Еще одно изменение по сравнению с предыдущей версией рекомендаций от 2012г. касается сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Теперь этот метод лечения противопоказан у пациентов с длительностью комплекса QRS менее 130 мсек (ранее была принята отрезная точка 120 мсек). В основу этого изменения легли результаты исследования EchoCRT, которые показали, что в этой подгруппе пациентов СРТ может даже увеличивать смертность. Конкретные показания к СРТ различаются в зависимости от наличия или отсутствия блокады левой ножки пучка Гиса и длительности QRS.
В новую версию рекомендаций также впервые включена заимствованная из острых коронарных синдромов концепция «Время – мышца». Острая сердечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленной диагностики и лечения, что может предотвратить развитие повреждения органов.
Также в документе предлагается новый алгоритм диагностики сердечной недостаточности у плановых пациентов, который базируется на оценке вероятности наличия сердечной недостаточности. Особенно полезным этот алгоритм должен оказаться для врачей общей практики и представителей других некардиологических специальностей, которые, тем не менее, сталкиваются с пациентами, которые могут иметь сердечную недостаточность. С помощью этого алгоритма можно четко разграничить ситуации, когда сердечная недостаточность однозначно исключена, и когда требуется дополнительное обследование.
Еще одна новость касается адаптивной сервовентиляции (АСВ). Теперь этот метод лечения дыхательных нарушений во сне не рекомендуется к применению у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ. Новое противопоказание связано с негативными результатами исследования SERVE-HF, в котором, ко всеобщему удивлению, было показано увеличение смертности пациентов со сниженной ФВЛЖ и центральным апноэ во сне из группы АСВ.
Раздел по профилактике сердечной недостаточности охватывает лечение артериальной гипертензии, назначение статинов пациентам с ишемической болезнью сердца или высоким риском ее развития и применение эмпаглифлозина (ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, или SGLT2) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
По поводу последнего авторы документа говорят, что это большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиабетических препаратов, которые ассоциируется с повышенным риском усугубления сердечной недостаточности. Напротив, данный ингибитор SGLT2 снижает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у пациентов из групп высокого риска, хотя справедливости ради, следует отметить, что пока еще не существует исследований по изучению ингибиторов SGLT2 у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью.
Профессор Пониковски завершил пресс-релиз следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению.
Внедрение опубликованных сегодня рекомендаций даст пациентам наилучшие шансы на положительный исход».
(пресс-релиз ESC). Ссылка на текст рекомендаций. [
1
]
Источник
§Рекомендации | F) Декомпенсация ХСН является причиной госпитализа- | |||
чем среди женщин в возрастных группах до 60 лет, | ||||
что ассоциируется с более ранней заболеваемостью | ций в стационары, имеющие кардиологические отде- | |||
АГ и ИБС у мужчин [14]. За счет большей продол- | ления, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН | |||
жительности жизни число женщин, имеющих ХСН, | фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализирован- | |||
в 2,6 раза превосходит число мужчин (72 % против | ных в такие стационары [15]. В РФ среди всех боль- | |||
28 %). Более 65 % больных ХСН находятся в возраст- | ных, госпитализированных в стационары с ССЗ, ХСН | |||
ной группе от 60 до 80 лет, старше 80 лет число боль- | (по Фрамингемским критериям) явилась основной | |||
ных ХСН резко снижается за счет фактора дожития, | причиной госпитализации у 16,8 % пациентов [12, 16]; | |||
и достоверных гендерных различий в этой возраст- | G) Основными причинами развития ХСН в РФ явля- | |||
ной группе не обнаружено [11, 13, 14]; | ются АГ (88 % случаев) и ИБС (59 % случаев) [20]. | |||
C) | В результате 10-летнего наблюдения за популяцией | При высокой распространенности среди пациентов | ||
обнаружено, что распространенность ХСН в популя- | с ХСН стабильной стенокардии отмечается наличие | |||
ции растет в среднем на 1,2 человека на 1000 населе- | низкой распространенности перенесенного острого | |||
ния в год за счет более высокой заболеваемости ХСН | ИМ (ОИМ) среди них (13,3 % случаев), что говорит | |||
мужчин в возрастной группе от 40 до 59 лет и жен- | о низкой эффективности лечения данного осложне- | |||
щин в возрастной группе от 70 до 89 лет. Во многом | ния ИБС. Комбинация ИБС и АГ встречается у поло- | |||
это связано с неадекватной терапией АГ и ИБС. | вины больных ХСН [20, 21]; | |||
Можно предполагать, что продолжительность жизни | H) В РФ можно отметить еще три важных причины раз- | |||
больных ХСН несколько возрастает за счет увеличе- | вития ХСН: хроническую обструктивную болезнь | |||
ния числа пациентов, которые принимают основные | легких (ХОБЛ) – 13 % случаев, СД – 11,9 % случаев | |||
лекарственные средства для лечения ХСН. На попу- | и перенесенное острое нарушение мозгового крово- | |||
ляционном уровне появление более тяжелого ФК | обращения (ОНМК) – 10,3 % случаев. Наличие боль- | |||
ХСН ассоциировано с увеличением возраста на каж- | шого количества ФР становится базисом для форми- | |||
дые 10 лет; | рования СН в возрастных группах до 60 лет с досто- | |||
D) | В исследовании Euro Heart Survey, проводившемся | верно более плохим прогнозом жизни больных | ||
в 14 странах Европы, включая РФ, впервые особое вни- | в последующие десятилетия [21, 22]. Для больных | |||
мание было уделено появлению большого числа паци- | ХСН наличие ОИМ или СД определяет значитель- | |||
ентов с ХСН и нормальной (ФВ >50 %) систоличе- | но более плохой прогноз жизни, кроме того, тяжесть | |||
ской функцией сердца [15]. По данным исследования | ХСН обусловлена сочетанием множества этиологи- | |||
ЭПОХА–О–ХСН, в РФ 56,8 % пациентов с очевидной | ческих факторов; | |||
ХСН имеют практически нормальную сократимость | I) Классические причины ХСН в XXI веке встреча- | |||
миокарда (ФВ ЛЖ >50 %) [16]. Исследования, прово- | ются реже. Наличие пороков сердца, как причи- | |||
дившиеся в США, продемонстрировали постоянное | ны декомпенсации, отмечено только у 4,3 % боль- | |||
увеличение числа таких больных, что позволило опре- | ных, миокардитов у 3,6 % пациентов, а ДКМП всего | |||
делить проблему ХСН с сохранной систолической | лишь в 0,8 % случаев ХСН. Даже при ХСН III–IV ФК | |||
функцией сердца (ХСН–ССФ), как одну из неинфек- | ДКМП, как причина заболевания, регистрировалась | |||
ционных эпидемий XXI века [17]. К этой категории | в 5 % (Российская выборка исследования EuroHeart | |||
больных ХСН в основном относятся женщины более | Survey) – 5,4 % (исследование ЭПОХА–ХСН) случа- | |||
старшего возраста с плохо леченными АГ и / или СД. | ев [15, 21]. Это может быть связано с низкой эффек- | |||
При этом среди женщин встречаемость ХСН–ССФ | тивностью лечения и высоким риском смертельного | |||
достигает 68 % [16, 18]; | исхода при формировании ХСН на фоне ДКМП; | |||
E) | Годовая смертность | от | ХСН достоверно выше, | J) В популяции больных ХСН были обнаружены ген- |
чем в популяции (отношение шансов 10,3). Среди | дерные различия в причинах возникновения деком- | |||
пациентов с ХСН I–IV ФК средняя годовая смертность | пенсации. Для мужчин наличие ИБС, перенесенного | |||
составляет 6 % [19]. При этом однолетняя смертность | ОИМ, перенесенного ОНМК в качестве причин раз- | |||
больных с клинически выраженной ХСН достигает | вития ХСН более приоритетно. Наоборот, наличие | |||
12 % (даже в условиях лечения в специализированном | АГ, СД, пороков сердца и перенесенного миокардита | |||
стационаре), то есть | за | один год в РФ умирают | выявлено чаще среди женщин [21–23]; | |
до 612 тыс. больных ХСН [18]. Был получен временной | K) Хроническая (постоянная) форма фибрилляции | |||
показатель достоверного ухудшения прогноза жизни | предсердий утяжеляет течение ХСН в 10,3 % случаев | |||
больных ХСН по сравнению с выборкой респондентов | среди общей выборки больных ХСН [21]. С увели- | |||
без ССЗ, который составил всего 90 дней [19]; | чением тяжести ХСН встречаемость фибрилляции | |||
Источник