Рекомендации по лечению острой сердечной недостаточности еок

УДК:
616.12–07–616.12–089

Прохоров Дмитрий Федорович врач-кардиолог, г. Казань DProchorov01@yandex.ru

Ключевые слова:
сердечная недостаточность, клинические рекомендации, диагностика, лечение

В 2016 году Европейское общество кардиологов опубликовало новые Рекомендации по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, которые имеют ряд отличий от Рекомендаций Европейского общества кардиологов 2012 года. Основные положения Рекомендаций представлены в статье.

UDK:
616.12–07–616.12–089

Dmitriy Prokhorov — PhD Candidate in Medicine Cardiologist, Kazan, DProchorov01@yandex.ru

Keywords:
heart failure, clinical guidelines, diagnosis, treatment

In 2016, the European Society of Cardiology published new Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, which have a number of differences from the Guidelines of the European Society of Cardiology of 2012. The main provisions of the Guidelines are presented in the article.

За последние годы Европейское общество кардиологов (ЕОК), а также другие сообщества и ассоциации, выпустили множество Рекомендаций.

Поскольку рекомендации определяют клиническую практику, были разработаны критерии их качества с целью сделать все принятые решения очевидными для врача. Рекомендации по разработке и использованию Руководств ЕОК доступны на сайте ЕОК. Рекомендации ЕОК представляет официальную позицию ЕОК по описанным тематикам и регулярно обновляются.

Целью данного документа было создание практических рекомендаций по диагностике и лечению СН.

Принципиальные изменения по сравнению с Рекомендациям ЕОК от 2012 г.

следующие:

Новый термин для пациентов с СН и фракцией выброса (Флевого желудочка (ЛЖ), составляющей 40–49 % «СН с диапазоном средних ФВ (СН-срФВ)»; мы считаем, что определение СН-срФВ, как отдельного показателя будет стимулировать исследования касающиеся характеристики, патофизиологии и лечения этой группы населения.
Четкие рекомендации по диагностическим критериям для СН со сниженной ФВ (СН-нФВ), СН-срФВ и СН с сохраненной ФВ (СН-сФВ).
Новый алгоритм диагностики СН в неостром периоде, основанный на оценке вероятности возникновения СН.
Рекомендации, направленные на предотвращение или приостановку развития явных признаков СН или предупреждение смерти до появления симптомов.
Показания к применению нового соединения сакубитрил/валсартана, первого в классе ингибиторов рецепторов ангиотензина-неприлизина (ARNI).
Модифицированные показания для сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ).
Концепция раннего начала соответствующей терапии основывается на релевантных исследованиях при острой СН (ОСН), которая следует подходу «время терапии», уже зарекомендовавшему себя при остром коронарном синдроме (ОКС).
Новый алгоритм комбинированной диагностики и лечения ОСН, основанный на наличии/ отсутствии застоя/гипоперфузии.

СН определяется клинически как синдром, при котором пациенты имеют типичные симптомы (одышка, отеки лодыжек, усталость) и признаки (повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки), вызванные нарушением структуры и/или функции сердца, что приводит к уменьшению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время нагрузки. Текущее определение СН ограничивает себя стадиями, на которых клинические симптомы становятся очевидными. Перед тем как симптоматика становится явной, пациент может наблюдаться со структурными или функциональными сердечными аномалиями (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ), которые являются предшественниками СН. Распознавание этих предшественников имеет важное значение во избежание отрицательных исходов, более того, начало лечения на стадии предвестников может снизить смертность у пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ. Выявление исходной причины СН является ключевым моментом в диагностике. Обычно это заболевание сердца, обусловленное систолической и/или диастолической левожелудочковой недостаточностью.

Для Цитирования:

Прохоров Дмитрий Федорович канд. мед. наук, Рекомендации esc по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности. ГЛАВВРАЧ №7 2018. 2018;7.

Полная версия статьи доступна только подписчикам журнала

Источник

Год выпуска: 2012

Автор: ЕОК

Жанр: Кардиология

Формат: PDF

Качество: OCR

Описание: В руководстве суммирована и оценена вся доказательная база на время написания документа, по конкретному вопросу с целью помочь практикующим врачам в выборе лучшей стратегии лечения в каждом индивидуальном случае, по данному состоянию, принимая во внимание влияние на исход, а также соотношение риска/пользы определенных диагностических или терапевтических методов. Руководство являются не заменой, а дополнением для учебных пособий и рекомендации охватывают темы профилирующих дисциплин Европейского Общества Кардиологов (ЕОК). Руководства и рекомендации должны помочь практикующим врачам в принятии решения в их повседневной практике. Как правило, окончательное решение в каждом индивидуальном случае должно быть сделано ответственным врачом.

Содержание

Определение и диагноз

Определение сердечной недостаточности
Определения фракции выброса левого желудочка
Определения динамики сердечной недостаточности
Определения частоты симптомов сердечной недостаточности
Эпидемиология, этиология, патофизиология и естественная динамика заболевания
Диагностика сердечной недостаточности
- Симптомы и признаки
- Общая диагностика у пациентов с подозрением на сердечную недостаточность
- Обязательные исходные исследования: эхокардиография, электрокардиограмма и лабораторные тесты
- Натрийуретический пептид
- Рентгенография органов грудной клетки
- Рутинные лабораторные исследования
- Алгоритм диагностики сердечной недостаточности

Значение методов визуализации сердца для оценки пациентов с предполагаемой или подтвержденной сердечной недостаточностью

Эхокардиография
- Оценка систолической дисфункции левого желудочка
- Оценка диастолической дисфункции левого желудочка
Чреспищеводная эхокардиография
Стресс-эхокардиография
Магнитно-резонансная томография
Однофотонная эмиссионная компьютерная томография и радионуклидная вентрикулография
Позитронно-эмиссионная томография
Коронарная ангиография
Компьютерная томография

Другие исследования

Катетеризация сердца и эндомиокардиальная биопсия
Нагрузочные тесты
Генетические исследования
Амбулаторный ЭКГ-мониторинг

Прогноз

Медикаментозная терапия сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (систолической сердечной недостаточности)

Задачи лечения сердечной недостаточности
Рекомендованное лечение пациентам с систолической сердечной недостаточностью
- Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и бета-адреноблокаторы
- Атагонисты рецепторов минералкортикоидов/альдостерона
- Другие препараты, рекомендованные в отдельной когорте пациентов с систолической сердечной недостаточностью
- Антагонисты ангиотензиновых рецепторов
- Ивабрадин
- Дигоксин и другие сердечные гликозиды
- Комбинация гидралазина и изосорбида динитрата
- Польза Омега-3 полиненасыщенных кислот
Препараты, не рекомендованные к применению (с недоказанной эффективностью)
- Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзима А редуктазы (статины)
- Ингибиторы ренина
- Пероральные антикоагулянты
Препараты, не рекомендованные для применения (возможное причинение вреда)
Диуретики

Фармакологическое лечение сердечной недостаточности с сохраненной фракцией выброса левого желудочка (диастолической сердечной недостаточности)

Электрофизиологические методы лечения сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (систолической сердечной недостаточностью)

Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
- Вторичная профилактика внезапной сердечной смерти
- Первичная профилактика внезапной сердечной смерти
Сердечная ресинхронизирующая терапия
- Рекомендации к проведению ресинхронизирующей терапии при наличии достоверных показаний
- Рекомендации к проведению сердечной ресинхронизирующей терапии при отсутствии достоверных показаний

Аритмии, брадикардия и атриовентрикулярная блокада у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной и сохраненной фракцией выброса

Фибрилляция предсердий
- Контроль ЧСС
- Контроль ритма
- Профилактика тромбоэмболии
Желудочковые нарушения ритма
Симптоматическая брадикардия и атриовентрикулярная блокада

Значимость и тактика лечения сопутствующих заболеваний при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и сохраненной фракцией выброса

Сердечная недостаточность и сопутствующие заболевания
Анемия
Стенокардия
Астма: см. хроническая обструктивная болезнь легких
Кахексия
Злокачественные новообразования
Хроническая обструктивная болезнь легких
Депрессия
Сахарный диабет
Эректильная дисфункция
Подагра
Гиперлипидемия
Артериальная гипертензия
Железодефицитные состояния
Почечная недостаточность и кардиоренальный синдром
Ожирение
Обструкция предстательной железы
Почечная недостаточность
Расстройство сна и нарушение дыхания во сне

Острая сердечная недостаточность

Первичная оценка и наблюдение пациентов
Лечение острой сердечной недостаточности
- Фармакологическая терапия
  - еотложная помощь
  - После стабилизации
- Немедикаментозная/бесприборная терапия
  - Вентиляция
  - Искусственное кровообращение
  - Ультрафильтрация
Инвазивное наблюдение
- Внутриартериальный катетер
- Катетеризация легочной артерии
Наблюдение после стабилизации
Другие исследования в стационаре
Подготовка к выписке
Особые группы пациентов
- Пациенты с сопутствующим острым коронарным синдромом
- Изолированная правожелудочковая недостаточность
- Острая сердечная недостаточность и кардиоренальный синдром
- Периоперационная острая сердечная недостаточность
- Околородовая кардиомиопатия
- Врожденные заболевания сердца у взрослых

Коронарная реваскуляризация и хирургические вмешательства, включая клапанную хирургию, вспомогательные устройства для желудочков и трансплантации

Коронарная реваскуляризация
Реконструкция желудочков
Клапанная хирургия
- Стеноз аорты
- Аортальная регургитация
- Митральная регургитация
Трансплантация сердца
Механическая поддержка кровообращения
- Терминальная сердечная недостаточность
- Острая сердечная недостаточность

Цельная тактика ведения, включая физическую подготовку, многопрофильную программу ведения, наблюдение и паллиативную помощь

Физическая нагрузка
Организация помощи и многопрофильная программа наблюдения
Динамика изменений натрийуретического пептида
Удаленный мониторинг (использование имплантируемого устройства)
Удаленный мониторинг (без использования имплантируемого устройства)
Организованная служба поддержки по телефону
Паллиативный/ поддерживающий/ уход за пожилыми и неизлечимо больными людьми

Пробелы в доказательной базе

Диагноз
Сопутствующие заболевания
Нефармакологическая, неинтервенционная терапия
Медикаментозная терапия
Устройства
Острая сердечная недостаточность
Паллиативный уход за пожилыми и неизлечимо больными людьми

Литература

скачать рекомендации:

«Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК)»

Скачать книги по медицине – Кардиология – Рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2012

Источник

21 мая 2016г. вышли в свет новые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности.

Новый документ опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Heart Failure,

а также представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure 2016 и 3-ем Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.

Сердечную недостаточность имеют примерно 1–2% взрослой популяции развитых стран.

В 55-летнем возрасте риск развития сердечной недостаточности в течение оставшейся жизни составляет 33% у мужчин и 28% у женщин. В течение одного года умирают 17% госпитализированных и 7% стабильных (амбулаторных) пациентов с сердечной недостаточностью; главным образом речь здесь идет о внезапных смертях и смертях на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности.

В рекомендации 2016 года впервые вошел новый препарат для лечения сердечной недостаточности LCZ696. Это первый представитель класса ингибиторов рецепторов ангиотензина II и неприлизина (ARNI), который продемонстрировал в исследовании PARADIGM-HF свое превосходство по сравнению с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприлом. Новый препарат более эффективно, чем эналаприл, снижал риск смерти или госпитализации у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка, которые соответствовали жестким критериям включения и исключения данного исследования.

Председатель рабочей группы по созданию рекомендаций, профессор Петр Пониковски, заявил в пресс-релизе ESC, что необходимость включения LCZ696 в алгоритм лечения сердечной недостаточности стала причиной значительных дискуссий. Консенсусное мнение экспертов заключается в том, что данный препарат должен вытеснить ингибиторы АПФ у тех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для участия в исследовании PARADIGM-HF. Рабочая группа считает, что, прежде чем рекомендовать препарат для более широкой популяции пациентов, необходимо получить больше информации. Исходя из имеющейся на данный момент информации, LCZ696 должен положительно сказываться на прогнозе пациентов, если его будут применять в в нужных случаях.

Тем не менее, авторы считают, что внедрение нового препарата может оказаться непростым делом, поскольку и пациенты, и врачи часто не слишком охотно меняют препараты, которые они используют десятилетиями. Это может оказаться значимым фактором даже несмотря на то, что стоимость перехода на новое лекарство будет относительно невелика (во всяком случае, по сравнению с новыми противоопухолевыми препаратами).

Принципиально новой идеей в обсуждаемом документе стало выделение новой категории в классификации сердечной недостаточности по уровню фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). В категорию пациентов с промежуточным уровнем ФВЛЖ попадают лица с ФВЛЖ от 40 до 49%. Эта новая категория находится между сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ менее 40%) и сохраненной фракцией выброса (50% и выше). Члены рабочей группы считают, что, поскольку, с одной стороны, в эту промежуточную категорию попадает довольно много пациентов, и, с другой стороны, при этом на данный момент не существует научно обоснованных методов лечения пациентов с ФВЛЖ ≥40%, такое изменение классификации должно стимулировать научный поиск в этой области.

Еще одно изменение по сравнению с предыдущей версией рекомендаций от 2012г. касается сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Теперь этот метод лечения противопоказан у пациентов с длительностью комплекса QRS менее 130 мсек (ранее была принята отрезная точка 120 мсек). В основу этого изменения легли результаты исследования EchoCRT, которые показали, что в этой подгруппе пациентов СРТ может даже увеличивать смертность. Конкретные показания к СРТ различаются в зависимости от наличия или отсутствия блокады левой ножки пучка Гиса и длительности QRS.

В новую версию рекомендаций также впервые включена заимствованная из острых коронарных синдромов концепция «Время – мышца». Острая сердечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленной диагностики и лечения, что может предотвратить развитие повреждения органов.

Также в документе предлагается новый алгоритм диагностики сердечной недостаточности у плановых пациентов, который базируется на оценке вероятности наличия сердечной недостаточности. Особенно полезным этот алгоритм должен оказаться для врачей общей практики и представителей других некардиологических специальностей, которые, тем не менее, сталкиваются с пациентами, которые могут иметь сердечную недостаточность. С помощью этого алгоритма можно четко разграничить ситуации, когда сердечная недостаточность однозначно исключена, и когда требуется дополнительное обследование.

Еще одна новость касается адаптивной сервовентиляции (АСВ). Теперь этот метод лечения дыхательных нарушений во сне не рекомендуется к применению у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ. Новое противопоказание связано с негативными результатами исследования SERVE-HF, в котором, ко всеобщему удивлению, было показано увеличение смертности пациентов со сниженной ФВЛЖ и центральным апноэ во сне из группы АСВ.

Раздел по профилактике сердечной недостаточности охватывает лечение артериальной гипертензии, назначение статинов пациентам с ишемической болезнью сердца или высоким риском ее развития и применение эмпаглифлозина (ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, или SGLT2) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

По поводу последнего авторы документа говорят, что это большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиабетических препаратов, которые ассоциируется с повышенным риском усугубления сердечной недостаточности. Напротив, данный ингибитор SGLT2 снижает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у пациентов из групп высокого риска, хотя справедливости ради, следует отметить, что пока еще не существует исследований по изучению ингибиторов SGLT2 у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью.

Профессор Пониковски завершил пресс-релиз следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению.

Внедрение опубликованных сегодня рекомендаций даст пациентам наилучшие шансы на положительный исход».

Источник

(пресс-релиз ESC). Ссылка на текст рекомендаций. [

]

Источник

Острая сердечная недостаточность рекомендации

Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний

Острая сердечная недостаточность

Обмен гомоцистеина. Гипергомоцистеинемия и факторы способствующие ее развитию. Патогенез при гипергомоцистеинемии

Автор:

Дата проведения: с 01.01.2015 по 31.12.2015

Термин «острая сердечная недостаточность» (ОСН) используется для обозначения ситуации, характеризующейся быстрым появлением либо нарастанием клинических проявлений сердечной недостаточности (СН). ОСН представляет собой жизнеугрожающее состояние, требующее неотложной помощи (обычно в условиях стационара).

В большинстве случаев ОСН развивается в результате декомпенсации уже имевшейся ранее хронической СН (как со сниженной систолической функцией левого желудочка — ЛЖ, так и с сохранной фракцией выброса ЛЖ). ОСН также может быть первым проявлением СН (ОСН de novo ).

У лиц с ОСН, особенно развившейся на фоне имевшейся ранее хронической СН, нередко можно выявить отчетливый провоцирующий фактор (например, нарушение ритма или прерывание приема диуретика при СН со сниженной систолической функцией ЛЖ, либо перегрузка объемом или гипертензивный криз — при СН с сохранной фракцией выброса ЛЖ). Подобные провоцирующие факторы более детально представлены в табл. 1.

Темп нарастания клинических проявлений при ОСН может достаточно широко варьировать. Многие больные указывают на увеличение выраженности одышки и отеков в течение нескольких дней или даже недель ; в то же время другие отмечают быстрое развитие симптоматики — в течение нескольких часов или даже минут (например, на фоне острого инфаркта миокарда).

Клинически ОСН может характеризоваться широким спектром вариантов — от жизнеугрожающих (отек легких, кардиогенный шок) до менее тяжелых (декомпенсация хронической СН с нарастанием периферических отеков).

Начальная оценка больного с острой сердечной недостаточностью (рис. 1)

В ходе начальной оценки больного с предполагаемой ОСН врачу необходимо получить ответ на три ведущих вопроса:

1. Действительно ли имеющееся у больного состояние представляет собой ОСН или имеющиеся симптомы связаны с иными причинами (например, хроническим обструктивным заболеванием легких, анемией, почечной недостаточностью, легочной эмболией)?

2. В случае если есть веские основания предполагать ОСН, присутствуют ли у больного факторы, способствующие ее развитию (табл. 1); требуют ли они немедленного лечения (например, анемия, острый коронарный синдром)?

3. Имеется ли немедленная угроза жизни больного вследствие гипоксемии или гипотензии, ведущих к гипоперфузии жизненно важных органов (сердце, почки, головной мозг)?

Лечение острой сердечной недостаточности: общие вопросы (рис. 1, 2)

Лечебные мероприятия должны осуществляться параллельно проведению диагностического процесса.

Ключевым лечебным подходом при ОСН (необходимым в большинстве случаев) является использование кислорода, диуретиков и вазодилататоров. Более избирательно применяются опиаты и инотропные средства. Часто используется неинвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Реже требуются интубация и инвазивная ИВЛ, а также механическая поддержка циркуляции.

Больным с ОСН вплоть до стабилизации состояния требуется регулярный и частый контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), ритма сердца, данных пульсовой оксиметрии, объема выделяемой мочи.

Фармакологические подходы при острой сердечной недостаточности

Кислород используется у лиц с гипоксемией (обычно при сатурации SpO2 5 мкг/кг/мин)обладает инотропными и вазоконстрикторными эффектами; в малых дозах ( Тромб Antimonium tartaricum, Arsenicum album, Carbo vegetabilis

Использованные источники: heal-cardio.ru