Рекомендации по лечению острого инфаркта миокарда 2012

Клинические рекомендации — реабилитация больного после перенесенного инфаркта

В профилактических целях мы предлагаем разработанную в нашем институте методику, полностью исключающую появле­ние повторного инфаркта. После ее проведения даже на УЗИ никаких следов в миокарде не обнаруживается. А следы — это рубцово-спаечные образования в сердечной мышце и ее оболоч­ке (перикарде), а нередко и в клапанах сердца.

Но этого добиться можно, если своевременно начать лечение — буквально с первых дней после инфаркта. Программа вклю­чает психокоррекцию, лечебную диету, прием мумиё и других ле­чебных препаратов, проведение разминающего массажа крупных мышечных групп и лечебную гимнастику.

Уже в самые первые после инфаркта дни выполняется лечеб­ная физкультура, которая начинается с поворачиваний на бок, переходит в лечебную гимнастику (начиная со 2-3-го дня) и ходьбу по палате с 4-6-го дня и в дальнейшем предполагает рас­ширение двигательной активности.

Определения, терминология

В клинических рекомендациях 2017 года впервые дано четкое определение, когда начинать отсчет 90 минут для проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Отсчет необходимо начинать со времени диагностики инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI) на электрокардиограмме.

«До настоящего времени возникала путаница: начинать отсчет, когда появляются первые симптомы, когда он или она вызывают службу экстренной помощи, когда скорая помощь прибывает на место или когда пациент прибывает в больницу. ЭКГ является разумной отправной точкой, сосуд должен быть открыт в течение 90 минут после этого», — отметил профессор Джеймс.

Термин «дверь-баллон» (door-to-balloon) удален из рекомендаций. Первый медицинский контакт (FMC) определяется как момент времени, когда пациент изначально оценивается врачом, фельдшером или медсестрой, который получает и интерпретирует ЭКГ.

Без диеты и лекарственных трав нам не обойтись

Продление двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТ) сверх 12 месяцев может быть рассмотрено у ряда пациентов.

Снижен класс рекомендаций по применению бивалирудина с I до IIa, повышен класс рекомендаций по применению эноксапарина с IIb до IIa. Кангрелор, который не упоминался в документе 2012 года, рекомендован в качестве варианта лечения у определенной категории больных.

В текущую версию документа включена рекомендация о дополнительной липидснижающей терапии у пациентов с уровнем ЛПНП выше 1,8 ммоль/л, несмотря на прием максимально переносимой дозы статинов.

Большое значение имеет и диета: поваренную соль стараем­ся заменять морской капустой, мясо — морской рыбой, птицей, а главное — как можно больше потреблять овощей (минимум 700 граммов в день): сырой моркови хотя бы 150 граммов, грец­ких орехов — по 3 штук с курагой или изюмом.

Лимоны, цветки душицы, донника, жасмина отлично снима­ют нервное напряжение и сосудистые спазмы, погодные (метеопатические) и стрессовые реакции. Все эти лекарственные растения входят в состав «Лечебного бальзама натуропата», который можно заменить смесью настоек валерианы, пустыр­ника, боярышника (по 15 капель каждой из них), запивая мят­ным чаем, лучшее жасминовым, который входит в настоящий китайский чай.

А размельченные в кофемолке перегородки грецких орехов настаивают на водке (например, 25 граммов перегородок на 0,25 литра водки) в темном месте в течение 2 недель и пьют по 1 ч. ложке до еды. «Кофе» советую готовить из корней пырея ползучего и солод­ки голой (по 10 г каждого смолоть в кофемолке, смешать и зава­рить).

В компот идут и ягоды боярышника и рябины.

Повторюсь, очень важно сбросить лишние килограммы, ме­шающие сердцу и создающие ему постоянную нагрузку (см. ре­цепт «Волшебного супа» из предыдущего материала на этом сайте «Что такое подагра у мужчин на ногах…».).

Процедуры

В случаях, когда фибринолиз является стратегией реперфузии, максимальная временная задержка от диагноза STEMI до лечения сокращена с 30 минут в рекомендациях ESC 2012 года до 10 минут в рекомендациях ESC 2017 года.

Полная реваскуляризация не была рекомендована в документе 2012 года, в котором говорилось, что следует лечить только связанные с инфарктом артерии. В документе 2017 года указано, что следует рассмотреть полную реваскуляризацию не связанных с зоной инфаркта артерий во время индексного вмешательства или в другой момент времени до выписки из стационара.

В документе ESC 2017 года более не рекомендуется аспирация тромба и отсроченное стентирование. Что касается ЧКВ, использование стентов с лекарственным покрытием, а не голых металлических стентов, получило более серьезную рекомендацию, как и использование радиального, а не бедренного артериального доступа.

Из писем наших читателей

⇒1 стакан сухого боярышника нужно залить 7 стаканами (1400мл) кипятка, оста­вить в 2-х литровом термосе на весь день (можно и на ночь). Затем профильтровать через два слоя аптечной марли и пить по 1 стакану трижды в день (можно для вкуса добавить в стакан 1 ч. ложку натурального меда по вкусу). Посоветовались с врачами — они наш народный рецепт одобрили… Состояние здоровья мужа значительно улучшилось».

Справимся с гипертонией

А вот при начальных стадиях гипертонической болезни по на­шей экспертной оценке лекарством номер один оказались лыж­ные прогулки. И вот результат.

После проведенного группового лечения в Институте натуро­патии было официально зарегистрировано 8 случаев клиническо­го излечения инфаркта с исчезновением симптомов его рубцовых изменений, а также 8 случаев излечения мозгового инсульта.

Следует, однако, признать, что такой результат возможен толь­ко при своевременно начатом лечении. «Свежесть» инфаркта или инсульта играет немаловажную роль в результатах лечения. Давность, более 4-6 месяцев, ведет к необратимым рубцовым изменениям. Однако и в более поздние сроки удается не только остановить прогрессирующий кардиосклероз, но и добиться его обратного развития.

Конечно, для этого надо приложить немало усилий — по­верить в исход лечения и заставить себя проделывать дважды в день лечебную гимнастику и разминающий крупные мышечные группы самомассаж, к также принимать холодный, контрастный душ или обливание.

Очистим организм от шлаков, ядов и токсинов

К сожалению, эти меры полностью не устранили главную при­чину инфаркта: загрязнение вашего организма шлаками, ядами и токсинами, в том числе и происшедшие в вашей сосудистой си­стеме изменения, включая и склеротические изменения. Несмо­тря на принятые меры, ваши сосуды по-прежнему уплотнены, на их внутренних стенках могут находиться холестериновые пробки и бляшки. Они-то и суживают в сосудах просвет для кровотока.

Словом, несмотря на проведенную профилактику, у вас еще сохраняются признаки атеросклероза сосудов мозга и гиперто­нической болезни, которые являются главными причинами ин­фаркта. Ваши сосуды, измененные этими болезнями, могут по-прежнему оказаться чувствительными к стрессу, физическому и умственному перенапряжению. Как влияет на пациентов метеочувствительность написано здесь.

Этот процесс в организме тоже следует приостановить. Поэто­му очередной профилактикой должна быть очистка организма. Заняться очисткой своего организма следует и потому, что аль­тернативного варианта у нас с вами просто нет.

Для начала начните пить чистую или очищенную воду. Еще лучше – талую воду, которую можно приготовить самим. Подробности приготовления целебной воды читайте на этой странице. Она — залог вашего здоровья! Да, чистка организма трудоемкий про­цесс, но другого пути к оздоровлению человечество еще не при­думало.

Как подобрать тонометр для домашнего пользования вы узнаете из этой статьи.

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Общество специалистов по неотложной кардиологии

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) – недавняя ишемия миокарда с 20-минутным подъемом ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов, предполагающие наличие острой ишемии миокарда.

1.2. Этиология и патогенез

ОКСпST – следствие окклюзирующего тромбоза КА чаще всего на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки.

В большинстве случаев окклюзия развивается в зоне гемодинамически незначимого стеноза КА.

1.3. Эпидемиология

В странах Европы и США около 70 на 100 000 населения в год.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый инфаркт миокарда (I21)

I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный

Повторный инфаркт миокарда (I22)

I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки

I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки

I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)

I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда

I24.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца

1.5. Классификация

Клиническая классификация типов ИМ:

Тип 1. ИМ без видимых причин, в результате первичного нарушения коронарного кровотока.

Тип 2. ИМ в результате ишемии, обусловленной повышением потребности в кислороде.

Тип 3. Сердечная смерть на фоне симптомов ишемии миокарда.

Тип 4а. ИМ, связанный с ЧКВ.

Тип 4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.

Обязательные признаки ОКСпST:

• ангинозный приступ или дискомфорт в грудной клетке
• стойкий не менее 20 минут подъем сегмента ST или впервые возникшая блокада ЛНПГ на ЭКГ.

При начале заболевание как ОКСпST позже наблюдаются признаки некроза миокарда.

Появление признаков некроза означает развитие ИМ.

Периоды ИМ:

1. Развивающийся – от 0 до 6 часов;
2. Острый – от 6 часов до 7 суток;
3. Заживающий или рубцующийся – от 7 до 28 суток;
4. Заживший – после 29 суток.

Повторный ИМ – позже 28 суток после предшествующего ИМ, при меньшем сроке –рецидивирующий ИМ.

2. Диагностика

2.1. Анамнез

Наличие ИБС: ранее перенесенный ИМ, стенокардия напряжения или покоя.

Факторы риска ИБС и ИМ: атеросклероз других сосудов, АГ, курение, СД, ожирение и др.

Следует расспросить о периоде, непосредственно предшествовавшем развитию ИМ и факторах провокации: чрезмерная ФН, психоэмоциональное напряжение, инфекции и т. п.

Диагноз ИБС более вероятен при раннем проявлении у родителей атеросклероза или ИБС.

2.2. Физикальное обследование

Для выявления признаков других заболеваний, провоцирующих или осложняющих течение ИМ и способных повлиять на тактику.

2.3. Лабораторные методы исследования

Определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови – сердечного тропонина Т или I. Повышение более 99 перцентиля свидетельствует об остром ИМ.

Клиническое значение имеет также определение массы МВ-КФК, уровень которой в крови при ИМ снижается быстрее сердечного тропонина, что позволяет уточнить срок повреждения миокарда и ранний рецидив ИМ.

При ИМпST в ОАК возможны:

• нейтрофильный лейкоцитоз до 12—15 × 109 (предполагает неблагоприятный прогноз);
• умеренный палочкоядерный сдвиг влево;
• анэозинофилия;
• СОЭ увеличивается к концу первой недели (не отражает прогноза).

2.4. Инструментальные методы исследования

Регистрация ЭКГ в 12 отведениях в покое.

Для ИМпST характерен подъем ST как минимум в двух последовательных отведениях.

Важный диагностический прием – сравнение с ЭКГ, зарегистрированной до настоящего приступа.

Подъемы сегмента ST сопровождают:

• синдром ранней реполяризации,
• полную блокаду левой ножки пучка Гиса,
• обширные рубцовые изменения миокарда – хроническая аневризма ЛЖ,
• перикардит,
• синдром Бругада и пр.

При первом контакте пациента с медиком рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в течение 10 мин и безотлагательно интерпретировать ее специалистом.

При подозрении на ИМ нижне-базальной локализации используют дополнительные V7-V9 отведения, при подозрении на ИМ правого желудочка – V3R и V4R.

При подозрении на ИМпST рекомендуется скорейшее начало мониторирования ЭКГ.

В неясных случаях возможна ЭхоКГ, но исследование не должно задерживать транспортировку больного на КАГ.

2.5. Стратификация риска

Стратификация риска неблагоприятного исхода по совокупности анамнеза, клиники, ЭКГ, ЭхоКГ, сердечного тропонина, функции почек.

Наиболее проста для применения шкала оценки риска TIMI, но шкала GRACE точнее.

Новая шкала GRACE 2,0 дает прогноз заболевания на ближайшие 3 года без предварительного подсчета суммы баллов, в том числе при неизвестном креатинине.

3. Лечение

3.1. Медикаментозное лечение

3.1.1. Обезболивание и устранение беспокойства

Предпочтительно использование до 10 мг морфина в/в медленно в 10 мл NaCl, первая доза 2-4мг, повтор по 2-4 мг через 5-15 мин до купирования боли или побочных эффектов.

При выраженном беспокойстве и возбуждении, синдроме отмены при никотиновой зависимости используют транквилизатор – 2.5-10 мг диазепама в/в.

При возбуждении и делирии достаточно эффективно и безопасно в/в введение галоперидола.

3.1.2. Неантитромботическое лечение

Больным с насыщением крови О2<95%, одышкой или острой сердечной недостаточностью (СН) рекомендуется оксигенотерапия, обычно достаточно вдыхания О2 через носовые катетеры по 2-8 л/мин.

При отсутствии противопоказаний – в/в инфузия 10-15 мкг/мин нитроглицерина в ранние сроки ИМ для симптоматического лечения АГ, СН или возобновляющейся ишемией миокарда.

Нет убедительных свидетельств в пользу применения нитратов при неосложненном течении ИМпST.

Всем больным с ИМпST, при тахикардии или сниженной ФВ ЛЖ и отсутствии противопоказаний рекомендуются пероральные бета-адреноблокаторы. О достаточности дозы судят по целевому ЧСС не ниже 44-46 в ночные часы в покое.

При упорной тахикардии до начала использования бета-адреноблокаторов желательно ЭхоКГ.

Не рекомендуется внутривенное введение бета-адреноблокаторов при ИМпST с артериальной гипотонией или СН.

При непереносимости бета-адреноблокаторов у больных без СН, сниженной ФВ ЛЖ и других противопоказаний для вторичной профилактики ИМ рекомендуется верапамил.

Широкое применение блокаторов кальциевых каналов при неосложненном СС-патологией ИМпST скорее ухудшает исходы заболевания и поэтому не рекомендуется.

В первые 24 часа ИМпST у больных СН, сниженной ФВ ЛЖ, сахарным диабетом или ИМ передней локализации проводится титрование дозы ИАПФ до целевой.

Рекомендуется использовать ИАПФ у всех больных ИМпST, не имеющих противопоказаний.

При непереносимости ИАФП используют блокаторы рецептора ангиотензина – валсартан в начальной дозе 20 мг/сут с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза в сутки.

В дополнение к ИАПФ и ББ на 3-14 сутки ИМпST и ФВ ЛЖ менее 40% в сочетании с СН или СД без ХПН и гиперкалиемии используют блокаторы рецептора альдостерона – эплеренон. Альтернатива эплеренону – спиронолактон.

Не приносят пользы и не рекомендуются при отсутствии гипомагниемии «поляризующие смеси» с глюкозой, калием и инсулином.

В первые сутки натощак определяется уровень липидов для начала применения высокой дозы статинов – 80 мг аторвастатина вне зависимости от исходного уровня холестерина.

У больных с гипергликемией в острой фазе ИМ концентрация глюкозы должна быть ниже 11,0 ммоль/л (200 мг/дл). Гипогликемию

3.1.3. Антитромботическая терапия

Неопределенно долгое принимается 75-100 мг ацетилсалициловой кислоты (АСК). Для достижения быстрого эффекта рекомендуется однократная нагрузочная доза 250 мг.

Рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия (12ДАТТ) – АСК с ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов – тикагрелором в нагрузочной дозе 180 мг.

За 5-7 суток до КШ и других крупных вмешательств тикагрелор отменяется.

При невозможности применения тикагрелора рекомендуется клопидогрел в нагрузочной дозе 300-600 мг, поддерживающая — 75 мг 1 раз в сутки, также отменяемый за 5-7 суток до операции.

ДАТТ:

• до 1 года вне зависимости от тактики лечения и типа установленного стента;
• более 1 года у отдельных больных с высоким риском тромботических осложнений и низким риском кровотечений;
• после установки голометаллических стентов минимальная длительность 1 месяц;
• после установки стентов, выделяющих лекарства (СВЛ), минимальная длительность 3-6 месяцев.
• при высоком риске ЖКТ-кровотечений используются ингибиторы протонного насоса.

При ЧКВ, тромболитической терапии (ТЛТ), для профилактики и лечения артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий рекомендуется парентеральное введение антикоагулянтов – нефракционированный гепарин (НФГ) или эноксапарин натрия.

Фондапаринукс натрия применяют при ТЛТ стрептокиназой, у больных, оставшихся без реперфузионного лечения, для профилактики и лечения венозного тромбоза и ТЭЛА.

Не рекомендуется использовать фондапаринукс натрия при первичном ЧКВ.

При первичном ЧКВ в качестве альтернативы НФГ + антагонист ГП IIb/IIIa-рецепторов тромбоцитов рекомендуется использовать бивалирудин, инфузию которого начинают одновременно с ЧКВ и продолжают 4 ч после.

Прекращается введение антикоагулянтов после успешного завершения ЧКВ, если нет иных показаний.

Нуждающимся в антикоагулянтах при высоком риске ишемии и низком риске кровотечений в течение 1 года рекомендуется 2.5 мг ривароксабана 2 раза в сутки после прекращения парентеральных антикоагулянтов у больных с ИМпST, получающих АСК+клопидогрел.

После коронарного стентирования при высоком риске ВТЭО рекомендуется тройная антитромботическая терапия: АСК + клопидогрел + пероральный антикоагулянт.

При тромбе в ЛЖ лечение антикоагулянтами проводится не менее 3 месяцев.

Не рекомендуется использовать тикагрелор в составе тройной антитромботической терапии.

При низком риске кровотечений 6 месяцев проводится тройная антитромботическая терапия вне зависимости от типа установленного стента. При высоком риске кровотечений – 1 месяц, далее до 1 года пероральный антикоагулянт + антиагрегант.

При высоком риске кровотечений и низком ишемических осложнений рекомендуется сочетание перорального антикоагулянта и клопидогрела вместо тройной терапии.

У больных, получающих пероральные антикоагулянты рекомендуется:

• лучевой доступ при КАГ и ЧКВ;
• использовать СВЛ нового поколения;
• в течение года используют сочетание антикоагулянта с одним антитромбоцитарным препаратом при консервативной тактике лечения больных.

3.2. Хирургическое лечение

3.2.1. Показания к реперфузионной терапии

Рекомендуется всем больным с ОКСпST и длительностью симптомов

ЭКГ критерий для начала реперфузионной терапии – стойкие подъемы сегмента ST ≥0,1 мВ в двух смежных отведениях ЭКГ при отсутствии гипертрофии ЛЖ или остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса.

При депрессии ST ≥0,1 мВ во многих отведениях в сочетании с подъемами ST в aVR и/или V1 предпочтительна срочная КАГ для уточнения тактики лечения – ЧКВ или АКШ.

При сохраняющейся ишемии миокарда с длительностью симптомов >12 часов рекомендуется реперфузионная терапия – первичное ЧКВ.

Рекомендуется первичное ЧКВ у стабильных больных с ИМпST через 12-24 часа от начала симптомов.

3.2.2. Методы реперфузионного лечения

В первые 120 минут предпочтительно первичное ЧКВ, ТЛТ.

Первичное ЧКВ, ТЛТ предпочтительно у больных с тяжелой острой СН, включая кардиогенный шок, кроме случаев значительной задержки инвазивного вмешательства или очень раннего срока заболевания.

Первичное ЧКВ:

• следует ограничиться инфаркт-связанным сосудом, исключая случаи кардиогенного шока и сохранения ишемии после вмешательства на стенозе, ответственном за ИМ;
• у отдельных гемодинамически стабильных больных с многососудистым поражением ЧКВ в не инфаркт-связанной артерии возможно при первичном или плановом вмешательстве;
• коронарное стентирование предпочтительнее баллонной ангиопластики;
• опытному специалисту следует предпочесть лучевой доступ бедренному;
• предпочтительны СВЛ второго поколения, а не ГМС у больных без противопоказаний к длительной ДАТТ и не нуждающихся в длительном использовании антикоагулянтов.

Не рекомендуется рутинная аспирация тромба.

Тромболическая терапия (ТЛТ):

• начинать манипуляцию следует в первые 30 минут;
• желательно выполнение на догоспитальном этапе;
• предпочтительнее фибрин-специфичный фибринолитик;
• после манипуляции больной транспортируется в ЛПУ, выполняющее неотложные ЧКВ;
• при безуспешной манипуляции – срочное спасающее ЧКВ;
• при возобновлении ишемии или реокклюзии после успешной первичной ТЛТ – срочное ЧКВ.

Коронарная ангиография (КАГ):

• безотлагательна при намерении реваскуляризации у больных с СН, включая кардиогенный шок;
• рекомендуется после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии;
• у стабильных больных после успешной ТЛТ перед ЧКВ в инфаркт-связанной артерии оптимальна задержка КАГ до 3-24 часа.

3.2.3. Осложнения ИМ

3.2.3.1. Застой в малом круге кровообращения. Отек легких

Показана ранняя реваскуляризация миокарда, особенности поражения определяют выбор между ЧКВ и операцией КШ, ЧКВ предпочтительнее ТЛТ.

Срочная ЭхоКГ для оценки сократительной дисфункции и механических осложнений ИМ.

Оксигенотерапия при насыщении крови кислородом <95%.

Рекомендуется в/в 20-40 мг фуросемида, при необходимости повторно с интервалом в 1-4 часа.

При отеке легких рекомендуется в/в введение морфина.

В/в инфузия нитратов при отсутствии артериальной гипотонии.

При отсутствии артериальной гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности рекомендуются:

• ИАПФ