Рекомендации по лечению инфаркта миокарда без подъема сегмента st 2015

Одними из рекомендаций, представленными на Европейском конгрессе кардиологов в этом году, стали рекомендации по диагностике и ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST [1]. Далее мы кратко остановимся на ключевых изменениях, сделанных экспертами в этом руководстве.

Так, в отличие от новых рекомендаций по фибрилляции предсердий [2], большинство изменений в которых являются, скорее, визуальным переосмыслением прежнего руководства, в рекомендациях по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST появилось несколько принципиально новых позиций [1, 3].

Во-первых, авторами предложен новый алгоритм обследования таких пациентов, основанный на измерении концентрации высокочувствительного тропонина при поступлении и через два (один, три) часа после поступления. Авторы отмечают, что нормальные значения высокочувствительного тропонина с большей точностью позволяют исключить диагноз инфаркта миокарда, тогда как его увеличение более 5 верхних границ нормы свидетельствует о наличии инфаркта миокарда с вероятностью >90%. При этом оценка других маркеров повреждения миокарда (MB фракция креатинфосфокиназы и др.) в дополнение к высокочувствительному тропонину не рекомендовано (класс III).

Касательно биомаркеров, еще одной новой рекомендацией (класс IIa) обозначена необходимость оценки натрийуретических пептидов с целью определения прогноза таких пациентов.

Определенные изменения произошли и в фармакологической терапии пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST. Так, принципиально новой рекомендацией (класс III) стал отказ от рутинного использования ингибиторов P2Y12 рецепторов на этапе претерапии у пациентов с неизвестной коронарной анатомией и планируемым ранним инвазивным вмешательством. Одним из оснований для подобной рекомендации являются результаты исследования ISAR-REACT 5, представленные на Европейском конгрессе кардиологов в прошлом году [4]. Целью исследования была оценка эффективности и безопасности тикагрелора в сравнении с прасугрелем у пациентов с острым коронарным синдромом. При этом в случае острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST прасугрел назначался только после диагностической коронароангиографии. В исследовании было продемонстрировано преимущество прасугрела относительно ишемических событий и его сопоставимая с тикагрелором безопасность для геморрагических событий. Последнее, кроме того, стало основанием для появления рекомендации (класс IIa) по предпочтительному выбору прасугрела для пациентов с острым коронарным синдромом, которым запланировано выполнение чрескожного вмешательства.

Как и в рекомендациях по фибрилляции предсердий, изменились сроки тройной терапии после чрескожного коронарного вмешательства у пациентов с сочетанием фибрилляции предсердий и острого коронарного синдрома. Так, минимальным и рекомендуемым сроком тройной терапии теперь является 1 неделя (возможна пролонгация до 1 месяца), тогда как продолжительность двойной терапии в большинстве случаев должна ограничиваться 1 годом, после чего рекомендуется монотерапия антикоагулянтом.

Учитывая обсуждающуюся выше большую негативную прогностическую ценность нормальных значений высокочувствительного тропонина, позволяющих надежно исключить острый инфаркт миокарда, такие пациенты будут отнесены в группу низкого риска, а инвазивная стратегия для них рекомендована только после ишемического стресс-теста или выявления обструктивного поражения при компьютерной томографии коронарных артерий.

При этом отдельно были выделены критерии высокого риска, являющиеся основанием для выполнения коронароангиографии в течение 24 часов от поступления. Ими являются диагноз инфаркта миокарда без подъема сегмента ST, динамические изменения сегмента ST/зубца T, свидетельствующие о продолжающейся ишемии, транзиторная элевация сегмента ST и количество баллов по шкале GRACE > 140. Тогда как инвазивная тактика в течение 2 часов от поступления рекомендована для гемодинамически нестабильных пациентов, при продолжающемся болевом синдроме, несмотря на проводимую терапию, жизнеугрожающих нарушениях ритма сердца, механических осложнениях инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, явно связанной с острым коронарным синдромом, а также элевация сегмента ST в отведении aVR и его депрессия в ≥6 других отведениях (свидетельствует о высокой вероятности стволового поражения).

Как и для больных с подъемом сегмента ST, для пациентов без подъема в случае инвазивной стратегии теперь рекомендовано (класс IIa) выполнение полной реваскуляризации миокарда. Основанием для последнего стали опубликованные еще в 2016 г. результаты исследования SMILE [5].

Несколько менее заметными изменениями является повышение класса (с IIa до I) рекомендаций по мониторированию сердечного ритма до 24 часов или инвазивного вмешательства у пациентов с низким риском аритмий и >24 часов у пациентов с высоким риском аритмий.

Интересно, что теперь отдельный раздел рекомендаций посвящен обсуждению инфаркта миокарда без обструктивного поражения коронарных артерий, распространенность которого составляет до 5-10% от всех случаев инфаркта миокарда.

Таким образом, наиболее значимым для клинической практики новшеством является, по-видимому, изменение алгоритма диагностики острого коронарного синдрома без подъема сегмента ST. При этом ведущая роль в этом алгоритме принадлежит оценке концентрации высокочувствительного тропонина, нормальные значения которого позволяют надежно исключить инфаркт миокарда. Вероятно, именно с этим будут связаны и основные трудности в реализации предложенного алгоритма на практике в нашей стране ввиду низкой доступности возможности определения высокочувствительного тропонина у пациентов с острым коронарным синдромом.

Источники:

1. Collet JP, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa575. doi:10.1093/eurheartj/ehaa575

2. Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2020;ehaa612. doi:10.1093/eurheartj/ehaa612

3. Roffi M, et al. Eur Heart J. 2016;37:267–315. doi: 10.1093/eurheartj/ehv320.

4. Schüpke S, et al. N Engl J Med. 2019;381(16):1524-1534. doi:10.1056/NEJMoa1908973

5. Sardella G, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(3):264-272. doi:10.1016/j.jacc.2015.10.082

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии.

Критерии диагностики ОИМ (достаточно одного): симптомы ишемии; ишемия на ЭКГ; патологический Q; новые участки некроза/нарушения сократимости; внутрикоронарный тромбоз при КАГ/аутопсии.

Ишемия миокарда на ЭКГ:

1. Острый подъем ST в т. J ≥ 0,1 мВ в не менее 2-х смежных отведениях кроме V2-V3, где у мужчин старше 40 лет элевация ≥ 0,2 мВ, моложе 40 лет ≥ 0,25 мВ или ≥ 0,15 мВ у женщин.
2. Острые подъемы ST ≥0,1 на уровне т. J мВ в V2–V3.
3. Острое горизонтальное/ косо-нисходящее снижение ST ≥ 0,05 в не менее 2-х смежных отведениях и/или инверсии Т >0,1 мВ с доминирующим R или амплитудой R/S >1.

Инфаркт миокарда со стойкими подъёмами ST на ЭКГ (ИМпST) – в дебюте подъемы ST в не менее 2-х смежных отведений >20 минут.

1.2 Этиология и патогенез

Часто из-за тромбоза крупной КА на разрыве атеросклеротической бляшки, на дефекте эндотелия (эрозии) или в зоне незначимого стеноза КА.

Провокаторы ишемии: анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, метаболические или эндокринные расстройства, кокаин и другие препараты.

Последствия ОИМ: изменения ЛЖ; сердечная недостаточность (СН); аневризма ЛЖ.

1.3 Эпидемиология

ИМ – 52,6% из всех БСК, госпитальная летальность 6-14%, смертность 54 427 (2018г.)

1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ

I 21. Острый ИМ; I 22. Повторный ИМ; I 24. Другие формы острой ИБС.

1.5 Классификация заболевания

Диагноз:

• предварительный: ОКС/ИМ с подъемом ST; ОКС без подъема ST.
• клинический: ИМ с подъемом ST; ИМ без подъема ST; нестабильная стенокардия

Классификация ИМ

• по ЭКГ (не обязательна): без или с формированием патологических зубцов Q;
• по глубине: субэндокардиальный; трансмуральный;
• по локализации некроза: передний; боковой; верхушки сердца; нижний; задний; межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные;
• по анамнезу: повторный; рецидив.

Классификация типов ИМ:

• 1: при разрыве/эрозии АБ в КА, с атеротромбозом;
• 2: при ишемии без тромбоза, из-за повышения потребности/снижения доставки О2;
• 3: с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, смерть до повышения маркеров некроза или ИМ на аутопсии;
• 4а: при ЧКВ или в течении 48 часов после неё;
• 4б: из-за тромбоза стента или документированный при КГ/аутопсии;
• 4с: при рестенозе после ЧКВ, без тромбоза и других поражений КА;
• 5: при коронарном шунтировании. 

1.6 Клиническая картина заболевания

Симптом ишемии миокарда – боль или чувство сжатия/ давления /тяжести/ дискомфорт; иногда иррадиация в левую руку/ плечо/ горло/ нижнюю челюсть/ эпигастрий.

Нетипичные проявления ишемии: потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания.

Симптом ИМ – боль дольше 20 мин и сильнее стенокардии, часто в покое и не устранима нитроглицерином/ морфином, иногда волнообразная.

Могут превалировать симптомы осложнений: ОСН, нарушения ритма, остановка кровообращения.

Нетипичные варианты ИМ: астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный (безболевой).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез – начальная диагностика ИМпST по характеру боли.

2.2 Физикальное обследование – выявление осложнений ИМ.

2.3 Лабораторные исследования крови:

• Динамика сердечного тропонина I или Т – для подтверждения ИМ, не первостепенное значение, не влияет на лечение, выше 99 перцентиля;
• Креатинин, клиренса креатинина и СКФ;
• Гемоглобин, гематокрит, эритроциты и тромбоциты;
• Глюкоза;
• Электролиты: К и Na (min), оптимально – K+, Na, Mg.

2.4 Инструментальная диагностика

• ЭКГ в покое в 12 отведениях: при неинформативной или ИМ задний/нижний + V7–V9и V3R–V4R; при стойких симптомах повторно через 15–30 мин или мониторинг смещений ST;
• ЭхоКГ – в первые сутки госпитализации;
• КГ – для решения вопроса о ЧКВ;
• МРТ сердца – предпочтительна при ОКCпST;
• Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое – при неинформативной ЭКГ;
• СКТ – для диффдиагностики.

2.5 Иные диагностические исследования: стратификация риска неблагоприятного исхода по шкалам не рекомендуется.

3. Лечение

3.1. Реперфузионное лечение

3.1.1 Реперфузия

Первичное ЧКВ предпочтительно при ИМпST

КГ с намерением ЧКВ – при полной регрессии симптомов и нормализации ST без реперфузии ИМ.

3.1.2 Первичное ЧКВ:

• от диагноза до введения проводника в КА – менее 120 минут; менее 60 минут в спецЛПУ; менее 90 минут при переводе из другого ЛПУ;
• без временных ограничений при противопоказаниях к ТЛТ;
• предпочтительней ТЛТ при кардиогенном шоке или тяжелой СН;
• лучше баллонной ангиопластики при повторной реваскуляризации.

3.1.3 Тромболитическая терапия:

• без противопоказаний при ИМпST
• предпочтительны фибринспецифичные тромболитики;
• через 12–24 часа после начала ИМпST при невозможности ЧКВ и трансмуральной ишемии;
• незамедлительный перевод в спецЛПУ для ЧКВ всех получающих тромболитик.

Практические аспекты ТЛТ:

• при безуспешной ТЛТ – срочное спасающее ЧКВ;
• после успешной ТЛТ – КГ с намерением ЧКВ при рецидиве ишемии или реокклюзии; при острой недостаточности ЛЖ, гемодинамической или электрической нестабильности.

3.1.4 Коронарное шунтирование:

• не основной способ реперфузии;
• после кардиохирургических операций, осложнениях ЧКВ;
• неотложное КШ при невозможности ЧКВ;
• срок операции определяется геморрагической безопасностью (отменой антиагреганта).

3.1.5 Антитромботическое сопровождение реперфузии

Вне зависимости от стратегии реперфузии: всем АСК + парентеральный антикоагулянт или блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов.

Сопровождение ТЛТ:

• Антиагреганты: АСК + клопидогрел; нельзя тикагрелор, прасугрел, блокаторы ГПРIIb/IIIa.
• Антикоагулянты: эноксапарин; фондапаринукс при тромбоцитопении; НФГ во время ТЛТ.

Сопровождение первичного ЧКВ

• Антиагреганты: АСК + тикагрелор/праcугрел/клопидогрел или монотерапия при противопоказаниях к АСК. Блокаторы ГПР IIb/IIIa – аварийное ЧКВ при ТЭО.
• Антикоагулянты только во время ЧКВ: НФГ в/в болюс при исходном лечении фондапаринуксом натрия; эноксапарин; бивалирудин при угрозе тромбоцитопении/ кровотечения.

3.2. Медикаментозное лечение

3.2.1 Обезболивание –  10 мг морфина в/в при сохранении боли после нитроглицерина.  

3.2.2 Коррекция гипоксемии – оксигенотерапия 2–8 л/мин при SaO2 <90% или PaO2 

3.2.3 Нитраты для симптоматического лечения продолжающейся ишемии миокарда, АГ, СН.

3.2.4 Бета-адреноблокаторы:

• в/в при сохраняющейся ишемии с высоким АД, тахикардии без ОСН.
• перорально всем без противопоказаний в первые 24 часа от начала болезни.

3.2.5 Блокаторы кальциевых каналов рутинно не рекомендуются, иногда верапамил при невозможности бета-АБ.

3.2.6 ИАПФ и БРА:

• всем с ИМпST в первые 24 часа, при непереносимости ИАПФ – БРА (валсартан с 20 мг/сут до 160 2раза/сутки);
• при ХСН и ФВ ЛЖ <35% замена ИАПФ (или БРА) на сакубитрил/ валсартан;
• при СН с ФВ ЛЖ ≤40% + СД дополнительно эплеренон.

3.2.7 Липидснижающая терапия:

• ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг);
• при высоком ХС ЛПН дополнительно эзетимиб;
• блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб или эволокумаб) дополнительно при недостаточной эффективности комбинации, при непереносимости статинов или сразу без приёма эзетимиба при ХС ЛПН >2,5ммоль/л.

3.2.8 Антитромботическая терапия

3.2.8.1. Антиагреганты:

• всем без противопоказаний АСК в начальная 150–325 мг/сут.; поддержка 75–100 мг/сут.;
• дополнить 12 мес. блокатор Р2Y12-рецептора тромбоцитов без высокого риска кровотечений;
• после ЧКВ 12 мес. к АСК + тикагрелор 180 мг, поддержка 90 мг 2 раза/ сут.;
• при стентировании 12 мес. к АСК + прасугрел 60 мг, поддержка 10 мг, при невозможности папрасугрела (тикагрелора) + клопидогрел 300–600 мг, поддержка 75 мг;
• в некоторых случаях для снижения риска кровотечений через 12 месяцев переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел.

Длительность ДАТТ:

• без высокого риска кровотечений 12 мес., при высоком риске – до 12 мес.;
• дольше 12 мес. после стентирования при низком риске кровотечений и высоком коронарном;
• без кровотечения после 12 мес. ещё 36 месяцев с уменьшением тикагрелора до 60 мг 2 раза/сут.;
• для защиты ЖКТ – ингибиторы протонного насоса.

Блокаторы ГПР IIb/IIIa при ИМпST – терапия спасения при тромбозах.

3.2.8.2. Антикоагулянты:

• максимально до 8 суток или до успешного завершения ЧКВ;
• при высоком риске ишемии и низком кровотечений после лечения ИМ к АСК + клопидогрел рекомендуется ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сутки на 12 мес.;
• при сохраняющемся высоком коронарным риске АСК + ривароксабан 2,5мг 2 раза/день на неопределенно долгое время.

 3.2.8.3. Длительная антитромботическая терапия

После стентирования:

• тройная антитромботическая терапия 1–7 дней, с последующей отменой АСК;
• двойная антитромботическая терапия до 12 месяцев, далее отменяется клопидогрел;
• антикоагулянт + клопидогрел при риске кровотечений, превосходящем риск коронарных осложнений.

При ИМпST и ФП:

• ПОАК, но не антагонисты витамина К (АСК);
• апиксабан 5 мг 2 раза/день; дабигатрана этексилат 150 мг или 110 мг 2 раза/сутки; ривароксабан 15 мг/сутки.

3.2.9 Иное медикаментозное лечение:

• При глюкозе выше 10 ммоль/л – сахароснижающие средства.
• С/без СД не рекомендуется глюкозо-инсулиновая и глюкозо-инсулиново-калиевая смесь.
• НПВС (кроме АСК) не рекомендуются.

3.3. Осложнения инфаркта миокарда с подъемом ST и их лечение

Дисфункция миокарда – срочно ЭхоКГ.

Сердечная недостаточность. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких:

• повторно ЭхоКГ; постоянный мониторинг ЧСС, АД, диуреза, SaO2.
• оксигенотерапия до SaO2>95%; при SaO2 >90% + тахипноэ >25/мин – неинвазивная ИВЛ, при ДН – интубация и ИВЛ;
• в/в фуросемид 40 мг при альвеолярном отеке легких, задержке жидкости, почечной недостаточности;
• в/в морфин при отеке легких;
• в/в инфузия нитратов при СН с САД >90 мм рт. ст.;
• ИАПФ при ФВ ЛЖ <40% гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности, без выраженной почечной недостаточности и гиперкалиемии – альдостерона антагонисты.

Кардиогенный шок истинный:

• срочно ЭхоКГ; инвазивный мониторинг АД и центральной гемодинамики;
• скорейшая реваскуляризация миокарда, при невозможности ЧКВ – ТЛТ;
• при механических осложнениях ИМ до операции – внутриаортальная баллонная контрпульсация;
• инотропные и/или адрено- и допамин-стимуляторы при гемодинамической нестабильности;
• при выраженной артериальной гипотонии – в/в инфузия норэпинефрина;
• при неэффективности диуретиков – ультрафильтрация крови;
• при возможности – устройства для поддержки кровообращения и/или ЭКМО.

Кардиогенный шок гиповолемический:

• контроль показателей центральной гемодинамик, ЭхоКГ;
• 0,9% NaCl в/в 200–250 мл за 5–10 мин., при сохранении гипотонии – повторно, при недостаточной эффективности параллельно адрено- и допамин-стимуляторы (допамин или добутамин).

Наджелудочковые аритмии

Тахисистолическая ФП:

• без ОСН и без гипотонии – бета-АБ в/в, п/о;
• ОСН без тяжелой гипотонии – амиодарон 5 мг/кг в/в за 10–60 мин., но не более 300 мг, при необходимости каждые 10–15 мин 150 мг или инфузия 1000 мг/сут;
• ОСН с гипотонией –дигоксин в/в;
• при неадекватном контроле ЧСС с ОСН и гемодинамической нестабильности – немедленная электрическая кардиоверсия + амиодарон в/в.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или атриовентрикулярно-узловая тахикардия:

• при высокой частоте – кардиоверсия (25–50 Дж) или бета-АБ в/в, верапамил или дилтиазем.

Желудочковые аритмии гемодинамически значимые – немедленная электрическая кардиоверсии или дефибрилляции; рецидивирующие – трансвенозная желудочковая сверхчастая стимуляция.

Рецидивирующая ФЖ/ЖТ – экстренная реваскуляризация.

Синусовая брадикардия и АВ-блокада гемодинамически значимые –  при неэффективности в/в эпинефрина, атропина проводится эндокардиальная кардиостимуляция.

Механические осложнения ИМ

• Разрыв свободной стенки ЛЖ: немедленная катетеризация перикарда с экстренной операцией.
• Разрыв межжелудочковой перегородки/Острая митральная регургитация: операция, перед ней внутриаортальная баллонная контрпульсация или другие механические средства вспомогательного кровообращения.
• Перикардит: АСК 500–1000 мг каждые 6–8 ч. 2–3 дня/несколько недель со снижением на 250–500 мг/нед; дополнительно колхицин 2 мг, далее 0,5 мг 2 раза/день 3 мес.
• Острая аневризма ЛЖ и тромбоз ЛЖ: антагонист витамина К на 6 месяцев.

ИМ правого желудочка: при гипотонии – введение плазмоэкспандеров (физраствор), в более тяжелой ситуации – адрено- и допамин-стимуляторы.

4. Реабилитация не менее 8–12 недель: БИТ, отделение реабилитации и амбулаторно.

• Дозированные физические нагрузки: 3 раз в неделю, оптимально — ежедневно, 30 минут с непрерывным/прерывистым контролем ЧСС и АД.
• Для выбора уровня дозированных нагрузок – стресс-тест (велоэргометрия или ЭКГ с другой физической нагрузкой) или кардиопульмональный нагрузочный тест.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

• полный отказ от курения, здоровое питание, нормализация массы тела;
• контроль и поддержание АД и уровня глюкозы;
• психологическое консультирование;
• фиксированные комбинации препаратов для приверженности;
• ежегодная вакцинация против гриппа;
• при ФВ ЛЖ <35% с CН имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

5.2. Диспансерное наблюдение для профилактики и коррекции терапии

• Показания для экстренной госпитализации: подозрение на ОКС(ИМ)пST.
• Показания к выписке: индивидуальные; через 48–96 часов после ЧКВ при отсутствии осложнений, организации ранней реабилитации и адекватного наблюдения.