Рекомендации по инфаркту миокарда с подъемом сегмента st

МКБ-10

I21.0Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокардаI21.1Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокардаI21.2Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализацийI21.3Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализацииI21.4Острый субэндокардиальный инфаркт миокардаI21.9Острый инфаркт миокарда неуточненныйI22.0Повторный инфаркт передней стенки миокардаI22.1Повторный инфаркт нижней стенки миокардаI22.8Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализацииI22.9Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализацииI24.0Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокардаI24.8Другие формы острой ишемической болезни сердца

1. 2016 Клинические рекомендации “Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы” (Общество специалистов по неотложной кардиологии).

Определение

Эпидемиология

Этиология

Классификация

Диагностика

Лечение

Профилактика

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов в клинических условиях, предполагающих наличие острой ишемии миокарда.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST – недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Голометаллический стент – стент, представляющий собой стальной каркас из биологически инертного материала.

Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST на ЭКГ.

Инфаркт миокарда с зубцом Q – инфаркт миокарда с появлением патологических зубцов Q как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.

Инфаркт миокарда без зубца Q – инфаркт миокарда, когда патологические зубцы Q на ЭКГ не сформировались.

Операция коронарного шунтирования – наложение обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от методики включает аортокоронарное, маммаро-коронарное и другие виды шунтирования.

Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый некроз кардиомиоцитов – повышение и/или снижение содержания в крови биомаркеров некроза миокарда (предпочтительно сердечного тропонина), которое как минимум однократно превышает 99-й перцентиль значений у здоровых лиц.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда первым мероприятием по восстановлению проходимости коронарной артерии является чрескожное коронарное вмешательство.

“Подготовленное” чрескожное коронарное вмешательство – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, при котором перед первичным чрескожным коронарным вмешательством вводится полная или половинная доза фибринолитика, иногда в сочетании с блокатором гликопротеинов IIb/IIIa. В настоящее время не рекомендуется.

“Спасительное” (“спасающее”) чрескожное коронарное вмешательство – срочное чрескожное коронарное вмешательство после неуспешной тромболитической терапии.

Стент, выделяющий лекарство – стент, с поверхности которого выделается антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет этого способствующее снижению выраженности процессов рестенозирования.

Тромболитическая терапия – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда осуществляется медикаментозное восстановление проходимости окклюзированной коронарной с помощью парентерального введения фибринолитического препарата, обычно в сочетании с антиагрегантами и антикоагулянтом.

Фармако-инвазивный подход – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда проводится тромболитическая терапия и в ближайшие сутки всем больным выполняется диагностическая коронарная ангиография с намерением осуществить стентирование инфаркт-связанного стеноза.

Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие, менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное стентирование.

Критерии оценки качества медицинской помощи

№	Критерий качества	Уровень достоверности доказательств	Уровень убедительности рекомендаций
1	Выполнено ЭКГ в течение 10 мин на месте первого контакта с медицинским работником	I	А
2	Выполнена определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови	I	A
3	Проведена стратификации риска неблагоприятного исхода на этапе диагностики	I	А
4	Проведен учет временных интервалов от момента обращения за медицинской помощью до начала реперфузионного лечения	I	В
5	Выполнено первичное ЧКВ в первые 120 мин после контакта с медицинским работником	I	A
6	Выполнена ТЛТ в первые 30 мин после контакта с медицинским работником	I	В
7	Выполнена реперфузионная терапия в первые 12 часов от начала симптомов	I	А
8	Выполнено лечение АСК	I	A
9	Проведено лечение пероральным ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (тикагрелор или клопилогрел)	I	A
10	Выполнено использование антикоагулянта	I	A
11	Выполнено лечение ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов у больных с ФВ ЛЖ ФВ ≤ 40% или с клиническими проявлениями СН	I	A
12	Выполнено лечение бета-адреноблокаторами у больных с ФВ ЛЖ ФВ ≤ 40% или с клиническими проявлениями СН	I	A
13	Проведено лечение высокой доза статина	I	A
14	Выполнено ультразвуковое исследование сердца с оценкой ФВ ЛЖ до выписки из стационара	I	A
15	Выполнено включение больных в программу по вторичной профилактике и реабилитации	I	В

Уровни убедительности рекомендаций

Уровень	Определение	Предлагаемая формулировка
I	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества	Рекомендуется/ показан
II	Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры
IIa	Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности	Целесообразно применять
IIb	Данные/мнения о пользе/эффективности противоречивы	Можно применять
III	Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред	Не рекомендуется

Уровни достоверности доказательств

А	Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов
В	Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований
С	Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Источник

Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества
кардиологов

Москва 2007

Глубокоуважаемые коллеги!

Перед Вами Российские рекомендации по диагностике и лечению острого
инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. За годы, прошедшие после
выхода в свет документа подобного рода, заметно изменились подходы к
ведению больных острым инфарктом миокарда. Российские рекомендации по
этой проблеме издаются до появления обновленных версий международных
рекомендаций и отражают наиболее важные для практической медицины
достижения последних лет, которые по понятным причинам не успели войти в
международные документы.

При этом большое внимание уделяется не только
диагностике, медикаментозному и инвазивному лечению заболевания, но и
вопросам организации медицинской помощи больным с острой коронарной
патологией, включая взаимодействие на догоспитальном и госпитальном
этапах, оснащение выездных бригад «скорой медицинской помощи» и блоков
интенсивного контроля. Указываются примерные сроки госпитализации
подобных больных с учетом особенностей Российского здравоохранения.

Я убежден, что этот документ будет способствовать не только повышению
качества диагностики и лечения острого инфаркта миокарда с подъемом
сегмента ST ЭКГ, но и станет основой для организационных решений,
способствующих совершенствованию системы оказания кардиологической
помощи населению нашей страны.

Президент ВНОК, Академик РАМН Р.Г. Оганов

Издание осуществлено при спонсорской поддержке компаний ШВАРЦ ФАРМА

САНОФИ-АВЕНТИС БАЙЕР ШЕРИНГ ФАРМА СОЛВЕЙ ФАРМА

Содержание

Введение 9
Терминология 9

ОКСпST и ОКСбпST 10

О соотношении диагностических терминов «ОКС» и «ИМ» 11

Клиническая картина 14
Диагностика ИМпST 18
Общие принципы организации медицинской помощи больным ИМпST 28
6.1.5. Длительность пребывания в БИК 38
Оценка тяжести состояния (прогноза) больного в начальном периоде
заболевания 39
Лечение в начальном периоде заболевания 40
Восстановление коронарной перфузии 55
Осложнения ИМ 70
Лечение в обычных палатах кардиологического отделения101
Оценка состояния больного перед выпиской из стационара106
12.1. Оценка функции ЛЖ. Выявление и оценка жизнеспособного миокарда
……………………………………………………………………………………………………………..108
12.2. КАГ 109
12.3. Оценка и прогнозирование нарушений ритма и проводимости 109
Лечение больных ИМпST после выписки из стационара 111
Приложения 122

Приложение 1. Клиническая классификация типов ИМ 122

Приложение 2. Заболевания и состояния, затрудняющие ЭКГ диагностику
ИМпST 123

Приложение 3. Причины повышения уровня сердечных тропонинов в крови при
отсутствии очевидных проявлений ИБС 124

Приложение 4. Критерии инфаркта миокарда 125

Приложение 6. Формулы расчета клиренса креатинина и скорости клубочковой
фильтрации 129

Приложение 7. Оценка прогноза больного ИМпST в ранние сроки

заболевания 130

Приложение 8. Классификации тяжести кровотечений 132

Приложение 9. Степень коронарного кровотока по критериям TIMI 133

Приложение 10. Медикаментозное лечение ИМпST. 134

Приложение 11. Правила перехода с антикоагулянтов прямого действия на
антикоагулянты непрямого действия 141

Приложение 12. Начальная энергия электрического разряда при устранении
аритмий, не связанных с остановкой кровообращения 143

Приложение 13. Вторичная профилактика ИМ 144

Список членов комитета экспертов 146

Список сокращений и условных обозначений

АБ – атеросклеротическая бляшка АВ – атриовентрикулярная

АВС – активированное время свертывания крови АГ – артериальная
гипертония

АД – артериальное давление

АСК – ацетилсалициловая кислота

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время БИК – блок
(палата) интенсивного контроля

Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – блокаторы
гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов

в/в – внутривенно

в/м – внутримышечно (-ые) ВГН – верхняя граница нормы

ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов ВСС – внезапная
сердечная смерть

ГЛЖ – гипертрофия ЛЖ

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭ – желудочковые экстрасистолии

иАПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента ИБС – ишемическая
(коронарная) болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких ИВР – искусственный водитель ритма
ИМ – инфаркт миокарда

ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST ЭКГ ИМТ –
индекс массы тела

КА – коронарные артерии

КАГ – коронарная ангиография КТ – компьютерная томография КФК –
креатинфосфокиназа

КШ – коронарное шунтирование ЛА – легочная артерия

ЛВП – липопротеины высокой плотности ЛГ – легочная гипертония

ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия

ЛНП – липопротеины низкой плотности ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса

МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы МЖП – межжелудочковая перегородка

МНО – международное нормализованное отношение МРТ – магнитно-резонансная
томография

МС – метаболический синдром МТ – масса тела

неQ-ИМ – ИМ без зубца Q на ЭКГ НМГ – низкомолекулярный гепарин

НФГ – нефракционированный гепарин ОИМ – острый ИМ

ОКС – острый коронарный синдром

ОКСбпST – ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ ОКСпST – ОКС с подъемом
сегмента ST ЭКГ п/к – подкожно

ПЖ – правый желудочек

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РФ – Российская
Федерация

САД – систолическое АД СД – сахарный диабет

СМП – скорая медицинская помощь СН – сердечная недостаточность

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания ст. – степень

ТБА – транслюминальная баллонная ангиопластика: лечебные вмешательства
на коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно
катетера, в т.ч. имплантация различного вида стентов (стентирование).

ТГ – триглицериды

ТЛТ – тромболитическая (фибринолитическая) терапия ТП – трепетание
предсердий

ТФН – толерантность к физической нагрузке ТЭ – тромбоэмболия

ТЭЛА – ТЭ легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование ФВ – фракция выброса ЛЖ

ФЖ – фибрилляция желудочков ФК – функциональный класс

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) – недавняя ишемия миокарда с 20-минутным подъемом ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов, предполагающие наличие острой ишемии миокарда.

ОКСпST — следствие окклюзирующего тромбоза КА чаще всего на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки.

В большинстве случаев окклюзия развивается в зоне гемодинамически незначимого стеноза КА.

1.3. Эпидемиология

В странах Европы и США около 70 на 100 000 населения в год.

Острый инфаркт миокарда (I21)

I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный

Повторный инфаркт миокарда (I22)

I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки

I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки

I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)

I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда

I24.8 –

…

Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества
кардиологов

Москва 2007

Содержание

заболевания 130

ФП – фибрилляция предсердий ФР – факторы риска

ХС – холестерин

ХС ЛНП – холестерин ЛНП ХСН – хроническая СН

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиография (-мма, -ческий, -ая, -ое) ЭКС –
электрокардиостимулятор

ЭС – электрическая стимуляция сердца

ЭФИ – внутрисердечное электрофизиологическое исследование ЭхоКГ –
эхокардиография

BiPAP – bi-level positive pressure support (двухуровневая поддержка с
положительным давлением)

CPAP – continuous positive airway pressure (постоянное положительное
давление в дыхательных путях)

Hb – гемоглобин

HbA1c –
гликозилированный гемоглобин Ht – гематокрит

MDRD – Модификация диеты при заболеваниях почек

MET – metabolic equivalent (метаболический эквивалент, величина
потребления кислорода)

NYHA – Нью-йоркская ассоциация сердца Q-ИМ – ИМ с зубцом Q на ЭКГ

В течение последних 15-20 лет «Рекомендации» по диагностике и
лечению больных ИМпST ЭКГ не переиздавались. Вместе с тем, за эти
годы многое изменилось как в диагностике и критериях ИМ, так и в его
лечении. Достаточно указать, что в период появления предыдущих
рекомендаций отсутствовали сами термины “ИМпST” и ”ОКС”. Концепция
восстановления коронарного кровотока как основы лечения ИМ
принципиально изменила подходы к организации лечебных мероприятий.
Время убедительно подтвердило оправданность и необходимость
основывать рекомендации для практического здравоохранения на
результатах, полученных методами доказательной медицины.
Рекомендации по диагностике и лечению больных ИМпST соответствуют
общим позициям, изложенным в аналогичных документах, принятых
международным кардиологическим сообществом, и отражают оптимальный
по современным представлениям алгоритм лечения таких больных. Они
рассчитаны на то, что лечение проходит в соответствующих условиях
при правильно организованной и эффективной медицинской помощи на
догоспитальном этапе и продолжается в специализированном стационаре.
При этом лечение на догоспитальном и госпитальном этапах
представляет собой единый, согласованный процесс, основывающийся на
общих подходах к вопросам диагностики, лечения, и, что особенно
важно, медицинской тактики. В реальной жизни эти условия не всегда
могут быть соблюдены полностью. Тем не менее, следует использовать
все возможности для того, чтобы они максимально соответствовали
«Рекомендациям», т.к. только тогда можно рассчитывать на оптимальный
результат.
Термин “ОКС” используют для обозначения обострения ИБС. Этим
термином объединяют такие клинические состояния, как ИМ, включая
неQ-ИМ, мелкоочаговый, микро-ИМ и т.д., и нестабильную стенокардию.
Эксперты ВНОК приняли следующее определение ОКС и нестабильной
стенокардии (2001 г.): “ОКС – термин, обозначающий любую группу
клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или
нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия ОИМ, ИМпST, ИМ без
подъема сегмента ST ЭКГ, ИМ,
диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по
поздним ЭКГ признакам, и нестабильную стенокардию”.
Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось,
что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в
частности ТЛТ, должен решаться быстро, нередко до окончательного
диагноза ИМ. Тогда же было установлено, что характер необходимого
экстренного вмешательства определяется положением сегмента ST
относительно изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении сегмента
ST вверх (подъеме ST) эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ.
При отсутствии подъема ST эта терапия неэффективна. Если у больного
с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит
выбор основного метода лечения, то с практической точки зрения стало
целесообразным при первом контакте врача с больным, у которого
имеется подозрение на развитие ОКС, применение следующих
диагностических терминов (выделение следующих форм ОКС): “ОКСпST” и
“ОКСбпST”.
Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной ишемии
миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из
магистральных КА. Другие изменения конечной части желудочкового
комплекса (депрессия ST, изменения зубца Т) обычно наблюдаются при
неполной окклюзии КА пристеночным тромбом.
ОКСпST диагностируется
у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями
(дискомфортом) в грудной клетке и стойким подъемом сегмента ST или
«новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей)
блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Стойкий подъем сегмента ST (сохраняющийся не

Источник

Рекомендации по инфаркту миокарда с подъемом сегмента st

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровни убедительности рекомендаций

Уровни достоверности доказательств

Оглавление

Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов

1. Краткая информация

1.1. Определение

1.3. Эпидемиология

Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества кардиологов

Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества
кардиологов

Разработаны Комитетом экспертов Всероссийского научного общества
кардиологов