Рекомендации по инфаркту миокарда 2017

На проходившем 26-30 августа 2017г. в Барселоне (Испания) ежегодном конгрессе Европейского общества кардиологов (ESC) представлены новые рекомендации этой профессиональной организации по лечению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПST). Текст документа был опубликован онлайн одновременно в журнале European Heart Journal и на веб-сайте ESC. В этом новом руководстве была изложена позиция ESC по тем вопросам, которые не были освещены в их предыдущей версии (которая была опубликована в 2012г.); кроме того, некоторые рекомендации из более ранней версии были изменены на основании полученной за истекшие годы информации.

В нынешней версии рекомендаций впервые дается четкое определение того, от какого момента следует отсчитывать 90 минут, в течение которых у пациента с ИМПST должно быть начато чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). До последнего времени существовали разногласия, следует ли начинать отсчет от момента появления у пациента симптомов, или от вызова скорой помощи, от ее приезда, или от момента доставки пациента в больницу. Как поясняют эксперты ESC, мы не знаем, что речь идет о ИМПST до тех пор, пока не будет зарегистрирована ЭКГ, так что отсчет времени до открытия инфаркт-связанной артерии с помощью ЧКВ следует начинать от момента получения ЭКГ-подтверждения этого диагноза. Рабочая группа предлагает убрать из обихода применявший ранее термин «дверь-баллон», поскольку в современных условиях лечение может начинаться не только в больнице, но и в условиях скорой помощи, и понятие «двери» может различаться в разных ситуациях. Также в новом документе дается определение термина «первый медицинский контакт», который определяется как временная точка, когда пациент впервые был осмотрен врачом, парамедиком или медицинской сестрой с регистрацией и интерпретацией ЭКГ.

В тех случаях, когда в качестве стратегии реперфузии выбирается тромболитическая терапия, максимально допустимое время задержки от подтверждения диагноза ИМПST было сокращено с 30 минут в рекомендациях 2012г. до 10 минут.

В версии от 2012г. не рекомендовалось проводить в условиях ИМПST полную реваскуляризацию, и оператору предлагалось ограничиваться инфаркт-связанной артерией.

В нынешних рекомендациях говорится, что у пациентов с ИМПST следует рассматривать возможность полной реваскуляризации, причем вмешательства на не-инфарт-связанных артериях могут проводиться как во время первичного ЧКВ, так и в любой другой момент времени до выписки из стационара.

После получения результатов двух крупных исследований, совокупно охватывающих более 15 000 пациентов, при ИМПST больше не рекомендуется проводить аспирацию тромба. Точно так же не рекомендуется делать отсроченное стентирование, при котором после исходного открытия артерии выжидали 48 часов, прежде чем имплантировать стент. Изменения рекомендаций в отношении ЧКВ также включают более настоятельную степень рекомендации по использованию стентов с лекарственным покрытием, а не простых металлических стентов, а также по предпочтительности радиального доступа перед феморальным.

Что касается рекомендаций по лекарственной терапии, в новом документе говорится, что у отдельных пациентов можно рассматривать возможность продления двойной-антиагрегантной терапии дольше 12 месяцев. Для бивалирудина класс рекомендации был понижен с I до IIa класса, а для эноксапарина, наоборот, повышен с IIb до IIa класса. В новых рекомендациях также появился кангрелор, который вообще не упоминался в документе от 2012 г., а теперь может быть одним из возможных вариантов терапии для отдельных пациентов. Новым является также фрагмент о дополнительных гиполипидемических препаратах для тех пациентов, у которых сохраняется высокий уровень липидов несмотря на прием максимальных доз статинов.

Среди других изменений в новой версии документа следует обратить внимание на снижение пороговых значений сатурации артериальной крови кислородом, которые требуют начала оксигенотерапии, с менее 95% до менее 90%. Также теперь при наличии у пациента ишемических симптомов обнаружение на ЭКГ предположительно свежей полной блокады правой ножки пучка Гиса является столь же веским основанием для экстренной ангиографии, как и регистрация блокады левой ножки.

Наконец, в руководство был добавлен раздел по особенностям инфаркта миокарда при отсутствии обструктивных поражений коронарных артерий, который наблюдается у порядка 14% от всех пациентов с ИМПST и требует проведения дополнительных диагностических тестов и несколько другой тактики лечения.

Члены рабочей группы по созданию рекомендаций также сообщили, что при работе над документом они сотрудничали с рабочими группами по созданию других рекомендаций, выход которых был запланирован на текущий и на следующий год, что позволило выработать согласованную позицию. В первую очередь, это, разумеется, касается документов ESC по двойной антиагрегантной терапии и по универсальному определению инфаркта миокарда.

Источник

1. Краткая информация

1.1 Определение

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) — острое повреждение (некроз) миокарда вследствие ишемии.

Критерии диагностики ОИМ (достаточно одного): симптомы ишемии; ишемия на ЭКГ; патологический Q; новые участки некроза/нарушения сократимости; внутрикоронарный тромбоз при КАГ/аутопсии.

Ишемия миокарда на ЭКГ:

Острый подъем ST в т. J ≥ 0,1 мВ в не менее 2-х смежных отведениях кроме V2-V3, где у мужчин старше 40 лет элевация ≥ 0,2 мВ, моложе 40 лет ≥ 0,25 мВ или ≥ 0,15 мВ у женщин.
Острые подъемы ST ≥0,1 на уровне т. J мВ в V2–V3.
Острое горизонтальное/ косо-нисходящее снижение ST ≥ 0,05 в не менее 2-х смежных отведениях и/или инверсии Т >0,1 мВ с доминирующим R или амплитудой R/S >1.

Инфаркт миокарда со стойкими подъёмами ST на ЭКГ (ИМпST) – в дебюте подъемы ST в не менее 2-х смежных отведений >20 минут.

1.2 Этиология и патогенез

Часто из-за тромбоза крупной КА на разрыве атеросклеротической бляшки, на дефекте эндотелия (эрозии) или в зоне незначимого стеноза КА.

Провокаторы ишемии: анемия, гипоксемия, воспаление, инфекция, лихорадка, метаболические или эндокринные расстройства, кокаин и другие препараты.

Последствия ОИМ: изменения ЛЖ; сердечная недостаточность (СН); аневризма ЛЖ.

1.3 Эпидемиология

ИМ – 52,6% из всех БСК, госпитальная летальность 6-14%, смертность 54 427 (2018г.)

1.4 Особенности кодирования заболевания по МКБ

I 21. Острый ИМ; I 22. Повторный ИМ; I 24. Другие формы острой ИБС.

1.5 Классификация заболевания

Диагноз:

предварительный: ОКС/ИМ с подъемом ST; ОКС без подъема ST.
клинический: ИМ с подъемом ST; ИМ без подъема ST; нестабильная стенокардия

Классификация ИМ

по ЭКГ (не обязательна): без или с формированием патологических зубцов Q;
по глубине: субэндокардиальный; трансмуральный;
по локализации некроза: передний; боковой; верхушки сердца; нижний; задний; межжелудочковой перегородки; правого желудочка; предсердий; сочетанные;
по анамнезу: повторный; рецидив.

Классификация типов ИМ:

1: при разрыве/эрозии АБ в КА, с атеротромбозом;
2: при ишемии без тромбоза, из-за повышения потребности/снижения доставки О2;
3: с новыми ишемическими изменениями ЭКГ или фибрилляцией желудочков, смерть до повышения маркеров некроза или ИМ на аутопсии;
4а: при ЧКВ или в течении 48 часов после неё;
4б: из-за тромбоза стента или документированный при КГ/аутопсии;
4с: при рестенозе после ЧКВ, без тромбоза и других поражений КА;
5: при коронарном шунтировании.

1.6 Клиническая картина заболевания

Симптом ишемии миокарда – боль или чувство сжатия/ давления /тяжести/ дискомфорт; иногда иррадиация в левую руку/ плечо/ горло/ нижнюю челюсть/ эпигастрий.

Нетипичные проявления ишемии: потливость, тошнота, боль в животе, одышка, удушье, потеря сознания.

Симптом ИМ – боль дольше 20 мин и сильнее стенокардии, часто в покое и не устранима нитроглицерином/ морфином, иногда волнообразная.

Могут превалировать симптомы осложнений: ОСН, нарушения ритма, остановка кровообращения.

Нетипичные варианты ИМ: астматический, абдоминальный, аритмический, цереброваскулярный, малосимптомный (безболевой).

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез – начальная диагностика ИМпST по характеру боли.

2.2 Физикальное обследование – выявление осложнений ИМ.

2.3 Лабораторные исследования крови:

Динамика сердечного тропонина I или Т – для подтверждения ИМ, не первостепенное значение, не влияет на лечение, выше 99 перцентиля;
Креатинин, клиренса креатинина и СКФ;
Гемоглобин, гематокрит, эритроциты и тромбоциты;
Глюкоза;
Электролиты: К и Na (min), оптимально – K+, Na, Mg.

2.4 Инструментальная диагностика

ЭКГ в покое в 12 отведениях: при неинформативной или ИМ задний/нижний + V7–V9и V3R–V4R; при стойких симптомах повторно через 15–30 мин или мониторинг смещений ST;
ЭхоКГ – в первые сутки госпитализации;
КГ – для решения вопроса о ЧКВ;
МРТ сердца – предпочтительна при ОКCпST;
Сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом в покое – при неинформативной ЭКГ;
СКТ – для диффдиагностики.

2.5 Иные диагностические исследования: стратификация риска неблагоприятного исхода по шкалам не рекомендуется.

3. Лечение

3.1. Реперфузионное лечение

3.1.1 Реперфузия

Первичное ЧКВ предпочтительно при ИМпST

КГ с намерением ЧКВ – при полной регрессии симптомов и нормализации ST без реперфузии ИМ.

3.1.2 Первичное ЧКВ:

от диагноза до введения проводника в КА – менее 120 минут; менее 60 минут в спецЛПУ; менее 90 минут при переводе из другого ЛПУ;
без временных ограничений при противопоказаниях к ТЛТ;
предпочтительней ТЛТ при кардиогенном шоке или тяжелой СН;
лучше баллонной ангиопластики при повторной реваскуляризации.

3.1.3 Тромболитическая терапия:

без противопоказаний при ИМпST
предпочтительны фибринспецифичные тромболитики;
через 12–24 часа после начала ИМпST при невозможности ЧКВ и трансмуральной ишемии;
незамедлительный перевод в спецЛПУ для ЧКВ всех получающих тромболитик.

Практические аспекты ТЛТ:

при безуспешной ТЛТ – срочное спасающее ЧКВ;
после успешной ТЛТ – КГ с намерением ЧКВ при рецидиве ишемии или реокклюзии; при острой недостаточности ЛЖ, гемодинамической или электрической нестабильности.

3.1.4 Коронарное шунтирование:

не основной способ реперфузии;
после кардиохирургических операций, осложнениях ЧКВ;
неотложное КШ при невозможности ЧКВ;
срок операции определяется геморрагической безопасностью (отменой антиагреганта).

3.1.5 Антитромботическое сопровождение реперфузии

Вне зависимости от стратегии реперфузии: всем АСК + парентеральный антикоагулянт или блокатор P2Y12-рецепторов тромбоцитов.

Сопровождение ТЛТ:

Антиагреганты: АСК + клопидогрел; нельзя тикагрелор, прасугрел, блокаторы ГПРIIb/IIIa.
Антикоагулянты: эноксапарин; фондапаринукс при тромбоцитопении; НФГ во время ТЛТ.

Сопровождение первичного ЧКВ

Антиагреганты: АСК + тикагрелор/праcугрел/клопидогрел или монотерапия при противопоказаниях к АСК. Блокаторы ГПР IIb/IIIa – аварийное ЧКВ при ТЭО.
Антикоагулянты только во время ЧКВ: НФГ в/в болюс при исходном лечении фондапаринуксом натрия; эноксапарин; бивалирудин при угрозе тромбоцитопении/ кровотечения.

3.2. Медикаментозное лечение

3.2.1 Обезболивание – 10 мг морфина в/в при сохранении боли после нитроглицерина.

3.2.2 Коррекция гипоксемии – оксигенотерапия 2–8 л/мин при SaO2 <90% или PaO2

3.2.3 Нитраты для симптоматического лечения продолжающейся ишемии миокарда, АГ, СН.

3.2.4 Бета-адреноблокаторы:

в/в при сохраняющейся ишемии с высоким АД, тахикардии без ОСН.
перорально всем без противопоказаний в первые 24 часа от начала болезни.

3.2.5 Блокаторы кальциевых каналов рутинно не рекомендуются, иногда верапамил при невозможности бета-АБ.

3.2.6 ИАПФ и БРА:

всем с ИМпST в первые 24 часа, при непереносимости ИАПФ – БРА (валсартан с 20 мг/сут до 160 2раза/сутки);
при ХСН и ФВ ЛЖ <35% замена ИАПФ (или БРА) на сакубитрил/ валсартан;
при СН с ФВ ЛЖ ≤40% + СД дополнительно эплеренон.

3.2.7 Липидснижающая терапия:

ингибитор ГМГ-КоА-редуктазы (аторвастатин 40–80 мг или розувастатин 20–40 мг);
при высоком ХС ЛПН дополнительно эзетимиб;
блокатор пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (алирокумаб или эволокумаб) дополнительно при недостаточной эффективности комбинации, при непереносимости статинов или сразу без приёма эзетимиба при ХС ЛПН >2,5ммоль/л.

3.2.8 Антитромботическая терапия

3.2.8.1. Антиагреганты:

всем без противопоказаний АСК в начальная 150–325 мг/сут.; поддержка 75–100 мг/сут.;
дополнить 12 мес. блокатор Р2Y12-рецептора тромбоцитов без высокого риска кровотечений;
после ЧКВ 12 мес. к АСК + тикагрелор 180 мг, поддержка 90 мг 2 раза/ сут.;
при стентировании 12 мес. к АСК + прасугрел 60 мг, поддержка 10 мг, при невозможности папрасугрела (тикагрелора) + клопидогрел 300–600 мг, поддержка 75 мг;
в некоторых случаях для снижения риска кровотечений через 12 месяцев переход с прасугрела или тикагрелора на клопидогрел.

Длительность ДАТТ:

без высокого риска кровотечений 12 мес., при высоком риске – до 12 мес.;
дольше 12 мес. после стентирования при низком риске кровотечений и высоком коронарном;
без кровотечения после 12 мес. ещё 36 месяцев с уменьшением тикагрелора до 60 мг 2 раза/сут.;
для защиты ЖКТ – ингибиторы протонного насоса.

Блокаторы ГПР IIb/IIIa при ИМпST – терапия спасения при тромбозах.

3.2.8.2. Антикоагулянты:

максимально до 8 суток или до успешного завершения ЧКВ;
при высоком риске ишемии и низком кровотечений после лечения ИМ к АСК + клопидогрел рекомендуется ривароксабан 2,5 мг 2 раза/сутки на 12 мес.;
при сохраняющемся высоком коронарным риске АСК + ривароксабан 2,5мг 2 раза/день на неопределенно долгое время.

3.2.8.3. Длительная антитромботическая терапия

После стентирования:

тройная антитромботическая терапия 1–7 дней, с последующей отменой АСК;
двойная антитромботическая терапия до 12 месяцев, далее отменяется клопидогрел;
антикоагулянт + клопидогрел при риске кровотечений, превосходящем риск коронарных осложнений.

При ИМпST и ФП:

ПОАК, но не антагонисты витамина К (АСК);
апиксабан 5 мг 2 раза/день; дабигатрана этексилат 150 мг или 110 мг 2 раза/сутки; ривароксабан 15 мг/сутки.

3.2.9 Иное медикаментозное лечение:

При глюкозе выше 10 ммоль/л – сахароснижающие средства.
С/без СД не рекомендуется глюкозо-инсулиновая и глюкозо-инсулиново-калиевая смесь.
НПВС (кроме АСК) не рекомендуются.

3.3. Осложнения инфаркта миокарда с подъемом ST и их лечение

Дисфункция миокарда – срочно ЭхоКГ.

Сердечная недостаточность. Острая левожелудочковая недостаточность. Отек легких:

повторно ЭхоКГ; постоянный мониторинг ЧСС, АД, диуреза, SaO2.
оксигенотерапия до SaO2>95%; при SaO2 >90% + тахипноэ >25/мин – неинвазивная ИВЛ, при ДН – интубация и ИВЛ;
в/в фуросемид 40 мг при альвеолярном отеке легких, задержке жидкости, почечной недостаточности;
в/в морфин при отеке легких;
в/в инфузия нитратов при СН с САД >90 мм рт. ст.;
ИАПФ при ФВ ЛЖ <40% гипотонии, гиповолемии и выраженной почечной недостаточности, без выраженной почечной недостаточности и гиперкалиемии – альдостерона антагонисты.

Кардиогенный шок истинный:

срочно ЭхоКГ; инвазивный мониторинг АД и центральной гемодинамики;
скорейшая реваскуляризация миокарда, при невозможности ЧКВ – ТЛТ;
при механических осложнениях ИМ до операции – внутриаортальная баллонная контрпульсация;
инотропные и/или адрено- и допамин-стимуляторы при гемодинамической нестабильности;
при выраженной артериальной гипотонии – в/в инфузия норэпинефрина;
при неэффективности диуретиков – ультрафильтрация крови;
при возможности – устройства для поддержки кровообращения и/или ЭКМО.

Кардиогенный шок гиповолемический:

контроль показателей центральной гемодинамик, ЭхоКГ;
0,9% NaCl в/в 200–250 мл за 5–10 мин., при сохранении гипотонии – повторно, при недостаточной эффективности параллельно адрено- и допамин-стимуляторы (допамин или добутамин).

Наджелудочковые аритмии

Тахисистолическая ФП:

без ОСН и без гипотонии – бета-АБ в/в, п/о;
ОСН без тяжелой гипотонии – амиодарон 5 мг/кг в/в за 10–60 мин., но не более 300 мг, при необходимости каждые 10–15 мин 150 мг или инфузия 1000 мг/сут;
ОСН с гипотонией –дигоксин в/в;
при неадекватном контроле ЧСС с ОСН и гемодинамической нестабильности – немедленная электрическая кардиоверсия + амиодарон в/в.

Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия или атриовентрикулярно-узловая тахикардия:

при высокой частоте – кардиоверсия (25–50 Дж) или бета-АБ в/в, верапамил или дилтиазем.

Желудочковые аритмии гемодинамически значимые – немедленная электрическая кардиоверсии или дефибрилляции; рецидивирующие – трансвенозная желудочковая сверхчастая стимуляция.

Рецидивирующая ФЖ/ЖТ – экстренная реваскуляризация.

Синусовая брадикардия и АВ-блокада гемодинамически значимые – при неэффективности в/в эпинефрина, атропина проводится эндокардиальная кардиостимуляция.

Механические осложнения ИМ

Разрыв свободной стенки ЛЖ: немедленная катетеризация перикарда с экстренной операцией.
Разрыв межжелудочковой перегородки/Острая митральная регургитация: операция, перед ней внутриаортальная баллонная контрпульсация или другие механические средства вспомогательного кровообращения.
Перикардит: АСК 500–1000 мг каждые 6–8 ч. 2–3 дня/несколько недель со снижением на 250–500 мг/нед; дополнительно колхицин 2 мг, далее 0,5 мг 2 раза/день 3 мес.
Острая аневризма ЛЖ и тромбоз ЛЖ: антагонист витамина К на 6 месяцев.

ИМ правого желудочка: при гипотонии – введение плазмоэкспандеров (физраствор), в более тяжелой ситуации – адрено- и допамин-стимуляторы.

4. Реабилитация не менее 8–12 недель: БИТ, отделение реабилитации и амбулаторно.

Дозированные физические нагрузки: 3 раз в неделю, оптимально — ежедневно, 30 минут с непрерывным/прерывистым контролем ЧСС и АД.
Для выбора уровня дозированных нагрузок – стресс-тест (велоэргометрия или ЭКГ с другой физической нагрузкой) или кардиопульмональный нагрузочный тест.

5. Профилактика

5.1 Профилактика

полный отказ от курения, здоровое питание, нормализация массы тела;
контроль и поддержание АД и уровня глюкозы;
психологическое консультирование;
фиксированные комбинации препаратов для приверженности;
ежегодная вакцинация против гриппа;
при ФВ ЛЖ <35% с CН имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

5.2. Диспансерное наблюдение для профилактики и коррекции терапии

Показания для экстренной госпитализации: подозрение на ОКС(ИМ)пST.
Показания к выписке: индивидуальные; через 48–96 часов после ЧКВ при отсутствии осложнений, организации ранней реабилитации и адекватного наблюдения.

Источник