Рекомендации по диагностике и лечению острой сердечной недостаточности 2012

Европейские рекомендации по кардиологии

Транскрипт

1 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ кафедра поликлинической терапии лечебного факультета зав. кафедрой проф. И.И. Чукаева РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ д.м.н. профессор Ларина Вера Николаевна 2016 год

3 Полный текст рекомендаций доступен on-line: hcp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ early/2016/05/19/eurheartj.ehw128

4 ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESC 2016 Г. ПО СРАВНЕНИЮ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ESC 2012 Г: новая терминология для пациентов с ФВ ЛЖ 40-49% Heart Failure with mid-range ejection fraction HFmrEF Рекомендации по диагностическим критериям ХСН со сниженной, промежуточной и сохранённой ФВ ЛЖ Новый алгоритм диагностики СН у амбулаторных больных не остро возникшей, основанный на возможном наличии СН Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии

5 ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESC 2016 Г. ПО СРАВНЕНИЮ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ 2012 Г: профилактика прогрессирования СН или предупреждении смерти до появления клинических симптомов СН Показания к назначению нового комбинированного препарата сакубитрил/вальсартан (sacubitril/valsartan), первый в классе ингибиторов рецепторов Ангиотензина II (тип 1) ингибитора неприлизина Изменение в показаниях к проведению кардиоресинхронизирующей терапии Концепция раннего назначения адекватной терапии одновременно с диагностикой остро возникшей СН, которая соответствует понятию «time to therapy», уже существующему при остром коронарном синдроме

6 Ключевые моменты Определение Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагностика СН (в целом) (NT-pro) BNP cut-off граница Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии

Ø снижению работы сердца и/или Ø повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке ü текущее определение СН ограничивает себя до стадий, когда уже имеются симптомы СН, но ü до появления симптомов у пациента могут присутствовать структурные или функциональные изменения сердца (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ) — «прекурсоры» СН.

8 Ключевые моменты Определение Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагностика СН (в целом) (NT-pro) BNP cut-off граница Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии

9 Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Основная терминология, используемая для описания СН, базируется на измерении ФВ ЛЖ Пациенты с СН имеют широкий разброс ФВ ЛЖ: сниженная (ФВ 50% Потенциально другие эффекты лечения «Выделение HFmrEF в отдельную группу стимул для изучения клинической характеристики, патофизиологии и лечения данной популяции пациентов»

12 «Средний ребёнок СН: СН с ФВ 40-50%» «..Средний ребёнок СН заслуживает внимания: людей с ФВЛЖ 40-49% около 10-20% от всей популяции больных с ХСН у них свой уникальный клинический, ЭхоКГ, гемодинамический профиль, профиль биомаркеров по сравнению с больными со сниженной и сохранённой ФВ ЛЖ, а также неблагоприятный прогноз. Большой недостаток на сегодняшний день это вопрос лечения таких пациентов проблема для изучения в будущем.»

13 Новая классификация ХСН Пациенты с ФВ ЛЖ 40-49% в большинстве случаев первично имеют небольшую систолическую дисфункцию ЛЖ, но и черты: диастолической дисфункции соответствующих структурных изменений в результате заболевания сердца (ГЛЖ, увеличение ЛП) повышенный уровень НУП

14 Новая классификация СН

15 Ключевые моменты Определение Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагностика СН (в целом) (NT-pro) BNP cut-off граница Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии

16 Диагностика СН определение причины сердечного происхождения является решающим для постановки диагноза СН: заболевания миокарда — приводят к систолической или диастолической дисфункции желудочков. патология клапанов, перикарда, эндокарда, нарушения ритма и проводимости сердца также причины развития СН (как правило присутствуют несколько причин). идентификация причины, лежащей в основе сердечной проблемы, является принципиальным для выбора терапии

17 Диагностика СН симптомы и признаки Симптомы и признаки: Неспецифичны Затруднения при их выявлении особенно у пожилых с коморбидностью Тщательно собранный анамнез

18 Симптомы и клинические признаки ХСН новые дополнения 2016 г. выделены жирным, cимптомы, которые отсутствуют в рекомендациях 2016 курсив подчёркнутый) 1 Bendopnea — новый симптом СН появление одышки при наклоне вперёд (описан J. Thibodeau et al. 2014)

19 Диагностика необходимые первоначальные исследования НУП ЭКГ — ЭхоКГ НУП — первоначальный диагностический тест, особенно при не остро возникшей ХСН ФП, старший возраст и почечная недостаточность — наиболее важные факторы влияющие на точность интерпретации результатов НУП Наличие отклонений на ЭКГ увеличивает вероятность наличия СН — но имеет низкую специфичность (для исключения СН) ЭхоКГ наиболее полезный и широко доступный тест при подозрении на наличие СН для подтверждения диагноза.

20 НУП: границы для исключения СН границы НУП : определение НУП именно для исключения СН, а не для подтверждения! NT-proBNP 125 pg/ml BNP 35 pg/ml

21 Алгоритм диагностики СН Пациент с подозрением на СН a (не остро возникшая) ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОГО НАЛИЧИЯ СН: — В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ Анамнез: ИБС (ИМ, реваскуляризация) АГ Наличие кардиотоксичности препаратов/облучения Приём диуретиков Ортопное/пароксизмальная ночная одышка — симптомы Физикальный осмотр: Хрипы Двусторонние отёки лодыжек Шумы сердца Расширение ярёмных вен Смещение и расширение верхушечного толчка ЭКГ Любое отклонение от нормы Наличие 1 Всё отсутствует Оценка НУП не выполняется рутинно в клинической практике Натрийуретические пептиды BNP 35 pg/ml;

NT-proBNP 125 pg/ml Нет СН маловероятна: поиск другого диагноза Да ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Нормальная b,c а типичные симптомы СН b нормальные функция и объёмы Жи П c предположить другие причины повышения НУП Если диагноз СН подтверждён (на основании всех доступных данных): определить этиологию и начать лечение

22 Определение сердечной недостаточности клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (одышка, отёки лодыжек, усталость ), которые могут сопровождаться призн/аками (повышение давления в ярёмных венах, хрипы в лёгких, периферические отёки ), вызываемые структурными и/ или функциональными изменениями сердца, приводящих к: Ø снижению работы сердца и/или Ø повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке

23 ЭхоКГ критерии СН с сохранённой ФВ/с небольшим снижением ФВ для «структурных и/или функциональных изменений сердца» КАК? Какие параметры? Какие границы нормы?

24 Ключевые моменты Определение Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагностика СН (в целом) (NT-pro) BNP cut-off граница Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии

25 Диагностика СН с небольшим снижением ФВ и с сохранённой ФВ Признаки (±симптомы) СН «. Чтобы улучшить диагностику СН с сохранённой ФВ, клинический диагноз (симптомы и признаки) должен подтверждаться наличием дисфункции сердца в покое или при нагрузке» «Сохранённая» ФВ ( 50% или 40-49% для СН с небольшим снижением ФВ Повышение BNP 35 pg/ml или NTproBNP 125 pg/ml Структурные изменения: ИОЛП