Рекомендации общества кардиологов по лечению сердечной недостаточности
Европейские рекомендации по кардиологии
Транскрипт
1 ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ кафедра поликлинической терапии лечебного факультета зав. кафедрой проф. И.И. Чукаева РЕКОМЕНДАЦИИ 2016 ГОДА ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (ESC) ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ д.м.н. профессор Ларина Вера Николаевна 2016 год
3 Полный текст рекомендаций доступен on-line: hcp://eurheartj.oxfordjournals.org/content/ early/2016/05/19/eurheartj.ehw128
4 ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESC 2016 Г. ПО СРАВНЕНИЮ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ESC 2012 Г: новая терминология для пациентов с ФВ ЛЖ 40-49% Heart Failure with mid-range ejection fraction HFmrEF Рекомендации по диагностическим критериям ХСН со сниженной, промежуточной и сохранённой ФВ ЛЖ Новый алгоритм диагностики СН у амбулаторных больных не остро возникшей, основанный на возможном наличии СН Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
5 ПРИНЦИПИАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ РЕКОМЕНДАЦИЙ ESC 2016 Г. ПО СРАВНЕНИЮ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ 2012 Г: профилактика прогрессирования СН или предупреждении смерти до появления клинических симптомов СН Показания к назначению нового комбинированного препарата сакубитрил/вальсартан (sacubitril/valsartan), первый в классе ингибиторов рецепторов Ангиотензина II (тип 1) ингибитора неприлизина Изменение в показаниях к проведению кардиоресинхронизирующей терапии Концепция раннего назначения адекватной терапии одновременно с диагностикой остро возникшей СН, которая соответствует понятию «time to therapy», уже существующему при остром коронарном синдроме
6 Ключевые моменты Определение Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагностика СН (в целом) (NT-pro) BNP cut-off граница Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
Ø снижению работы сердца и/или Ø повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке ü текущее определение СН ограничивает себя до стадий, когда уже имеются симптомы СН, но ü до появления симптомов у пациента могут присутствовать структурные или функциональные изменения сердца (систолическая или диастолическая дисфункция ЛЖ) — «прекурсоры» СН.
8 Ключевые моменты Определение Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагностика СН (в целом) (NT-pro) BNP cut-off граница Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
9 Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Основная терминология, используемая для описания СН, базируется на измерении ФВ ЛЖ Пациенты с СН имеют широкий разброс ФВ ЛЖ: сниженная (ФВ 50% Потенциально другие эффекты лечения «Выделение HFmrEF в отдельную группу стимул для изучения клинической характеристики, патофизиологии и лечения данной популяции пациентов»
12 «Средний ребёнок СН: СН с ФВ 40-50%» «..Средний ребёнок СН заслуживает внимания: людей с ФВЛЖ 40-49% около 10-20% от всей популяции больных с ХСН у них свой уникальный клинический, ЭхоКГ, гемодинамический профиль, профиль биомаркеров по сравнению с больными со сниженной и сохранённой ФВ ЛЖ, а также неблагоприятный прогноз. Большой недостаток на сегодняшний день это вопрос лечения таких пациентов проблема для изучения в будущем.»
13 Новая классификация ХСН Пациенты с ФВ ЛЖ 40-49% в большинстве случаев первично имеют небольшую систолическую дисфункцию ЛЖ, но и черты: диастолической дисфункции соответствующих структурных изменений в результате заболевания сердца (ГЛЖ, увеличение ЛП) повышенный уровень НУП
14 Новая классификация СН
15 Ключевые моменты Определение Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагностика СН (в целом) (NT-pro) BNP cut-off граница Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
16 Диагностика СН определение причины сердечного происхождения является решающим для постановки диагноза СН: заболевания миокарда — приводят к систолической или диастолической дисфункции желудочков. патология клапанов, перикарда, эндокарда, нарушения ритма и проводимости сердца также причины развития СН (как правило присутствуют несколько причин). идентификация причины, лежащей в основе сердечной проблемы, является принципиальным для выбора терапии
17 Диагностика СН симптомы и признаки Симптомы и признаки: Неспецифичны Затруднения при их выявлении особенно у пожилых с коморбидностью Тщательно собранный анамнез
18 Симптомы и клинические признаки ХСН новые дополнения 2016 г. выделены жирным, cимптомы, которые отсутствуют в рекомендациях 2016 курсив подчёркнутый) 1 Bendopnea — новый симптом СН появление одышки при наклоне вперёд (описан J. Thibodeau et al. 2014)
19 Диагностика необходимые первоначальные исследования НУП ЭКГ — ЭхоКГ НУП — первоначальный диагностический тест, особенно при не остро возникшей ХСН ФП, старший возраст и почечная недостаточность — наиболее важные факторы влияющие на точность интерпретации результатов НУП Наличие отклонений на ЭКГ увеличивает вероятность наличия СН — но имеет низкую специфичность (для исключения СН) ЭхоКГ наиболее полезный и широко доступный тест при подозрении на наличие СН для подтверждения диагноза.
20 НУП: границы для исключения СН границы НУП : определение НУП именно для исключения СН, а не для подтверждения! NT-proBNP 125 pg/ml BNP 35 pg/ml
21 Алгоритм диагностики СН Пациент с подозрением на СН a (не остро возникшая) ОЦЕНКА ВОЗМОЖНОГО НАЛИЧИЯ СН: — В ПЕРВУЮ ОЧЕРЕДЬ Анамнез: ИБС (ИМ, реваскуляризация) АГ Наличие кардиотоксичности препаратов/облучения Приём диуретиков Ортопное/пароксизмальная ночная одышка — симптомы Физикальный осмотр: Хрипы Двусторонние отёки лодыжек Шумы сердца Расширение ярёмных вен Смещение и расширение верхушечного толчка ЭКГ Любое отклонение от нормы Наличие 1 Всё отсутствует Оценка НУП не выполняется рутинно в клинической практике Натрийуретические пептиды BNP 35 pg/ml;
NT-proBNP 125 pg/ml Нет СН маловероятна: поиск другого диагноза Да ЭХОКАРДИОГРАФИЯ Нормальная b,c а типичные симптомы СН b нормальные функция и объёмы Жи П c предположить другие причины повышения НУП Если диагноз СН подтверждён (на основании всех доступных данных): определить этиологию и начать лечение
22 Определение сердечной недостаточности клинический синдром, характеризующийся типичными симптомами (одышка, отёки лодыжек, усталость ), которые могут сопровождаться призн/аками (повышение давления в ярёмных венах, хрипы в лёгких, периферические отёки ), вызываемые структурными и/ или функциональными изменениями сердца, приводящих к: Ø снижению работы сердца и/или Ø повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке
23 ЭхоКГ критерии СН с сохранённой ФВ/с небольшим снижением ФВ для «структурных и/или функциональных изменений сердца» КАК? Какие параметры? Какие границы нормы?
24 Ключевые моменты Определение Новая классификация ХСН со сниженной ФВ ЛЖ (HFrEF)/ХСН с сохранённой ФВЛЖ (HFpEF) Диагностика СН (в целом) (NT-pro) BNP cut-off граница Диагностика ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ Оценка диастолической дисфункции Комбинированный алгоритм диагностики и лечения остро возникшей СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/ гипоперфузии
25 Диагностика СН с небольшим снижением ФВ и с сохранённой ФВ Признаки (±симптомы) СН «. Чтобы улучшить диагностику СН с сохранённой ФВ, клинический диагноз (симптомы и признаки) должен подтверждаться наличием дисфункции сердца в покое или при нагрузке» «Сохранённая» ФВ ( 50% или 40-49% для СН с небольшим снижением ФВ Повышение BNP 35 pg/ml или NTproBNP 125 pg/ml Структурные изменения: ИОЛП
Источник
21 мая 2016г. вышли в свет новые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности.
Новый документ опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Heart Failure,
а также представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure 2016 и 3-ем Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.
Сердечную недостаточность имеют примерно 1–2% взрослой популяции развитых стран.
В 55-летнем возрасте риск развития сердечной недостаточности в течение оставшейся жизни составляет 33% у мужчин и 28% у женщин. В течение одного года умирают 17% госпитализированных и 7% стабильных (амбулаторных) пациентов с сердечной недостаточностью; главным образом речь здесь идет о внезапных смертях и смертях на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности.
В рекомендации 2016 года впервые вошел новый препарат для лечения сердечной недостаточности LCZ696. Это первый представитель класса ингибиторов рецепторов ангиотензина II и неприлизина (ARNI), который продемонстрировал в исследовании PARADIGM-HF свое превосходство по сравнению с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприлом. Новый препарат более эффективно, чем эналаприл, снижал риск смерти или госпитализации у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка, которые соответствовали жестким критериям включения и исключения данного исследования.
Председатель рабочей группы по созданию рекомендаций, профессор Петр Пониковски, заявил в пресс-релизе ESC, что необходимость включения LCZ696 в алгоритм лечения сердечной недостаточности стала причиной значительных дискуссий. Консенсусное мнение экспертов заключается в том, что данный препарат должен вытеснить ингибиторы АПФ у тех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для участия в исследовании PARADIGM-HF. Рабочая группа считает, что, прежде чем рекомендовать препарат для более широкой популяции пациентов, необходимо получить больше информации. Исходя из имеющейся на данный момент информации, LCZ696 должен положительно сказываться на прогнозе пациентов, если его будут применять в в нужных случаях.
Тем не менее, авторы считают, что внедрение нового препарата может оказаться непростым делом, поскольку и пациенты, и врачи часто не слишком охотно меняют препараты, которые они используют десятилетиями. Это может оказаться значимым фактором даже несмотря на то, что стоимость перехода на новое лекарство будет относительно невелика (во всяком случае, по сравнению с новыми противоопухолевыми препаратами).
Принципиально новой идеей в обсуждаемом документе стало выделение новой категории в классификации сердечной недостаточности по уровню фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). В категорию пациентов с промежуточным уровнем ФВЛЖ попадают лица с ФВЛЖ от 40 до 49%. Эта новая категория находится между сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ менее 40%) и сохраненной фракцией выброса (50% и выше). Члены рабочей группы считают, что, поскольку, с одной стороны, в эту промежуточную категорию попадает довольно много пациентов, и, с другой стороны, при этом на данный момент не существует научно обоснованных методов лечения пациентов с ФВЛЖ ≥40%, такое изменение классификации должно стимулировать научный поиск в этой области.
Еще одно изменение по сравнению с предыдущей версией рекомендаций от 2012г. касается сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Теперь этот метод лечения противопоказан у пациентов с длительностью комплекса QRS менее 130 мсек (ранее была принята отрезная точка 120 мсек). В основу этого изменения легли результаты исследования EchoCRT, которые показали, что в этой подгруппе пациентов СРТ может даже увеличивать смертность. Конкретные показания к СРТ различаются в зависимости от наличия или отсутствия блокады левой ножки пучка Гиса и длительности QRS.
В новую версию рекомендаций также впервые включена заимствованная из острых коронарных синдромов концепция «Время – мышца». Острая сердечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленной диагностики и лечения, что может предотвратить развитие повреждения органов.
Также в документе предлагается новый алгоритм диагностики сердечной недостаточности у плановых пациентов, который базируется на оценке вероятности наличия сердечной недостаточности. Особенно полезным этот алгоритм должен оказаться для врачей общей практики и представителей других некардиологических специальностей, которые, тем не менее, сталкиваются с пациентами, которые могут иметь сердечную недостаточность. С помощью этого алгоритма можно четко разграничить ситуации, когда сердечная недостаточность однозначно исключена, и когда требуется дополнительное обследование.
Еще одна новость касается адаптивной сервовентиляции (АСВ). Теперь этот метод лечения дыхательных нарушений во сне не рекомендуется к применению у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ. Новое противопоказание связано с негативными результатами исследования SERVE-HF, в котором, ко всеобщему удивлению, было показано увеличение смертности пациентов со сниженной ФВЛЖ и центральным апноэ во сне из группы АСВ.
Раздел по профилактике сердечной недостаточности охватывает лечение артериальной гипертензии, назначение статинов пациентам с ишемической болезнью сердца или высоким риском ее развития и применение эмпаглифлозина (ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, или SGLT2) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.
По поводу последнего авторы документа говорят, что это большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиабетических препаратов, которые ассоциируется с повышенным риском усугубления сердечной недостаточности. Напротив, данный ингибитор SGLT2 снижает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у пациентов из групп высокого риска, хотя справедливости ради, следует отметить, что пока еще не существует исследований по изучению ингибиторов SGLT2 у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью.
Профессор Пониковски завершил пресс-релиз следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению.
Внедрение опубликованных сегодня рекомендаций даст пациентам наилучшие шансы на положительный исход».
(пресс-релиз ESC). Ссылка на текст рекомендаций. [
1
]
Источник
Медикаментозное лечение хронических и острых форм ИБС
Обновленные американские рекомендации по лечению сердечной недостаточности включают два новых препарата – комбинацию блокатора AT2-рецепторов и ингибитора неприлизина (валсартан сакубитрил) под торговым наименованием Entresto, а также модулятор синоатриального узла ивабрадин под названием Corlanor.
Об изменении стандартов лечения сердечной недостаточности объявили на днях эксперты Американского колледжа кардиологии и их коллеги из Американской ассоциации сердца (АНА) и Общества сердечной недостаточности.
Напомним, что ранее для лечения сердечной недостаточности рекомендовали только ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы АТ2-рецепторов, бета-блокаторы и диуретики.
«В настоящее время мы существенно расширяем число терапевтических опций для пациентов с сердечной недостаточностью. У нас появился такой выбор, которого не было никогда. Обновленные рекомендации, несомненно, помогут улучшить результаты лечения и продлить жизни», — заявила Мэриелл Джессап (Mariell Jessup) из ACC, профессор медицины Пенсильванского университета.
В новостном релизе говорится, что вновь введенные в практику препараты действуют путем расширения периферических сосудов, снижают (биологический) стресс или улучшают функции сердца.
«Не каждому пациенту подходят старые лекарства, которые были в нашем распоряжении ранее. Новые рекомендации помогут врачам подобрать оптимальное лечение для всех. Очень хорошо, что эти документы содержат детальный анализ пользы и рисков при назначении любого из препаратов или их комбинаций», — добавил доктор Клайд Йенси (Clyde Yancy), профессор кардиологии из Северо-Западного университета в Чикаго.
Многие из вас знакомы с такими препаратами, как омепразол или пантопразол – они блокируют секрецию соляной кислоты в желудке и приносят длительное облегчение при изжоге и болях. Однако ученые не перестают «радовать» нас неизвестными ранее побочными эффектами этой группы препаратов.
Прием статинов перед операциями на сердце может оказаться не просто бесполезной, но и вредной практикой, повышающей вероятность осложнений.
Сможет ли однажды врач выписать вам рецепт на шоколад? Если верить результатам нового исследования, такое возможно: британские ученые доказали, что небольшая порция шоколада каждый день – надежная защита против сахарного диабета и ишемической болезни сердца.
Испанские ученые предложили новую мишень для лечения рака кишечника, а.
Британские врачи предложили использовать противовирусные препараты для.
Отравление алюминием может привести к повреждению головного мозга и вн.
Европейские врачи предупреждают: если излучение смартфонов превышает н.
Показатели выживаемости детей с онкологическими заболеваниями резко ул.
Зарубежные исследователи предупреждают, что переработанные продукты и .
Видео о реабилитационном центре Jaunkemeri, Латвия
Фото интерьера медицинской клиники
Фото интерьера операционной комнаты клиники Германии
Внимание! Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации. Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей. Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей. При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — патофизиологический синдром, при котором происходит снижение насосной функции сердца и наблюдается дисбаланс между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.
Среди причин развития ХСН выделяют кардиальные, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и сердечные пороки, и некардиальные.
Причиной развития ХСН после инфаркта миокарда является изменение его геометрии и локальной сократимости (ремоделирование). ХСН часто развивается на фоне ишемической кардиомиопатии (ИКМП).
Если у пациента долгое время существует нелеченая АГ или АГ, леченная неадекватно (пациент получает препараты, но не имеет целевого уровня АД), происходит структурная перестройка миокарда, развивается гипертрофия, нарушается системная и внутрисердечная гемодинамика, снижается фракция выброса. Гипертрофированный миокард хуже кровоснабжается, что в свою очередь способствует развитию ишемии.
Некардиальные причины развития ХСН включают:
- приём некоторых лекарственных средств, например, цитотоксических препаратов;
- токсины, например, алкоголь, наркотические вещества, металлические яды (ртуть, кобальт);
- эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы — гипо/гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромоцитома;
- нарушение питания, приводящее к дефициту тиамина, селена, карнитина; ожирению, кахексии;
- инфильтративные заболевания, например, саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы;
- прочие причины — болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия, терминальная почечная недостаточность.
Распространённость
Эпидемиологические исследования ЭПОХА-ХСН (8 регионов России, 19 500 респондентов) и ЭПОХА-О-ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ) показали, что:
- распространённость ХСН I-IV ФК в РФ составляет 7 % случаев (7,9 млн человек); клинически выраженная ХСН (II—IV ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн человек), а терминальная (III-IV ФК) — у 2,1 % населения (2,4 млн человек);
- распространённость ХСН значительно увеличивается с возрастом;
- за счёт большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72 % против 28 %).
Источник