Рекомендации европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности

21 мая 2016г. вышли в свет новые рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности.

Новый документ опубликован в журналах European Heart Journal и European Journal of Heart Failure,

а также представлен на европейском конгрессе по сердечной недостаточности Heart Failure 2016 и 3-ем Мировом конгрессе по острой сердечной недостаточности.

Сердечную недостаточность имеют примерно 1–2% взрослой популяции развитых стран.

В 55-летнем возрасте риск развития сердечной недостаточности в течение оставшейся жизни составляет 33% у мужчин и 28% у женщин. В течение одного года умирают 17% госпитализированных и 7% стабильных (амбулаторных) пациентов с сердечной недостаточностью; главным образом речь здесь идет о внезапных смертях и смертях на фоне прогрессирующей сердечной недостаточности.

В рекомендации 2016 года впервые вошел новый препарат для лечения сердечной недостаточности LCZ696. Это первый представитель класса ингибиторов рецепторов ангиотензина II и неприлизина (ARNI), который продемонстрировал в исследовании PARADIGM-HF свое превосходство по сравнению с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) эналаприлом. Новый препарат более эффективно, чем эналаприл, снижал риск смерти или госпитализации у пациентов с сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса левого желудочка, которые соответствовали жестким критериям включения и исключения данного исследования.

Председатель рабочей группы по созданию рекомендаций, профессор Петр Пониковски, заявил в пресс-релизе ESC, что необходимость включения LCZ696 в алгоритм лечения сердечной недостаточности стала причиной значительных дискуссий. Консенсусное мнение экспертов заключается в том, что данный препарат должен вытеснить ингибиторы АПФ у тех пациентов, которые соответствуют критериям пригодности для участия в исследовании PARADIGM-HF. Рабочая группа считает, что, прежде чем рекомендовать препарат для более широкой популяции пациентов, необходимо получить больше информации. Исходя из имеющейся на данный момент информации, LCZ696 должен положительно сказываться на прогнозе пациентов, если его будут применять в в нужных случаях.

Тем не менее, авторы считают, что внедрение нового препарата может оказаться непростым делом, поскольку и пациенты, и врачи часто не слишком охотно меняют препараты, которые они используют десятилетиями. Это может оказаться значимым фактором даже несмотря на то, что стоимость перехода на новое лекарство будет относительно невелика (во всяком случае, по сравнению с новыми противоопухолевыми препаратами).

Принципиально новой идеей в обсуждаемом документе стало выделение новой категории в классификации сердечной недостаточности по уровню фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). В категорию пациентов с промежуточным уровнем ФВЛЖ попадают лица с ФВЛЖ от 40 до 49%. Эта новая категория находится между сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ менее 40%) и сохраненной фракцией выброса (50% и выше). Члены рабочей группы считают, что, поскольку, с одной стороны, в эту промежуточную категорию попадает довольно много пациентов, и, с другой стороны, при этом на данный момент не существует научно обоснованных методов лечения пациентов с ФВЛЖ ≥40%, такое изменение классификации должно стимулировать научный поиск в этой области.

Еще одно изменение по сравнению с предыдущей версией рекомендаций от 2012г. касается сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ). Теперь этот метод лечения противопоказан у пациентов с длительностью комплекса QRS менее 130 мсек (ранее была принята отрезная точка 120 мсек). В основу этого изменения легли результаты исследования EchoCRT, которые показали, что в этой подгруппе пациентов СРТ может даже увеличивать смертность. Конкретные показания к СРТ различаются в зависимости от наличия или отсутствия блокады левой ножки пучка Гиса и длительности QRS.

В новую версию рекомендаций также впервые включена заимствованная из острых коронарных синдромов концепция «Время – мышца». Острая сердечная недостаточность является жизнеугрожающим состоянием и требует немедленной диагностики и лечения, что может предотвратить развитие повреждения органов.

Также в документе предлагается новый алгоритм диагностики сердечной недостаточности у плановых пациентов, который базируется на оценке вероятности наличия сердечной недостаточности. Особенно полезным этот алгоритм должен оказаться для врачей общей практики и представителей других некардиологических специальностей, которые, тем не менее, сталкиваются с пациентами, которые могут иметь сердечную недостаточность. С помощью этого алгоритма можно четко разграничить ситуации, когда сердечная недостаточность однозначно исключена, и когда требуется дополнительное обследование.

Еще одна новость касается адаптивной сервовентиляции (АСВ). Теперь этот метод лечения дыхательных нарушений во сне не рекомендуется к применению у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной ФВЛЖ. Новое противопоказание связано с негативными результатами исследования SERVE-HF, в котором, ко всеобщему удивлению, было показано увеличение смертности пациентов со сниженной ФВЛЖ и центральным апноэ во сне из группы АСВ.

Раздел по профилактике сердечной недостаточности охватывает лечение артериальной гипертензии, назначение статинов пациентам с ишемической болезнью сердца или высоким риском ее развития и применение эмпаглифлозина (ингибитор натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, или SGLT2) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа.

По поводу последнего авторы документа говорят, что это большой шаг вперед на фоне ряда традиционных противодиабетических препаратов, которые ассоциируется с повышенным риском усугубления сердечной недостаточности. Напротив, данный ингибитор SGLT2 снижает риск госпитализаций в связи с сердечной недостаточностью у пациентов из групп высокого риска, хотя справедливости ради, следует отметить, что пока еще не существует исследований по изучению ингибиторов SGLT2 у пациентов с уже диагностированной сердечной недостаточностью.

Профессор Пониковски завершил пресс-релиз следующим выводом: «Сердечная недостаточность становится заболеванием, которое поддается профилактике и лечению.

Внедрение опубликованных сегодня рекомендаций даст пациентам наилучшие шансы на положительный исход».

Источник

(пресс-релиз ESC). Ссылка на текст рекомендаций. [

]

Источник

Недавно была опубликована обновленная версия рекомендаций Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с острой и хронической сердечной недостаточностью. Очень краткий обзор этого документа мы предлагаем вниманию читателей.

Определение и типы СН

Ранее сердечная недостаточность (СН) определялась как клинический синдром, характеризующийся набором типичных симптомов (одышка, усталость, повышение венозного давления, влажные хрипы в легких и периферические отеки), вызванных структурной и/или функциональной сердечной патологией, сопровождаемых снижением сердечного выброса и/или повышением внутрисердечного давления в покое и/или во время стресса.

В рекомендациях предлагаются следующие критерии определения СН.

СН со сниженной фракцией выброса (ФВ) — ФВ менее 40%.
СН с умеренно сниженной ФВ — наличие или отсутствие клинических симптомов, ФВ от 40 до 49%, повышенный уровень натрийуретического пептида и наличие по крайней мере еще 1 критерия: а) наличие структурных изменений (гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) — индекс массы ≥115 г/м2 для мужчин и ≥95 г/м2 для женщин; и/или увеличение левого предсердия (ЛП) — индекс объема ЛП >34 мл/м2), б) диастолическая дисфункция.
СН с сохраненной ФВ — наличие или отсутствие клинических симптомов, ФВ ≥ 50%, повышенный уровень натрийуретического пептида и наличие по крайней мере еще 1 критерия: а) наличие структурных изменений (см. выше), б) диастолическая дисфункция.

Повышенным считается уровень мозгового натрийуретического пептида (BNP) > 35 пг/мл и/или про-натрийуретического N-концевого пептида В-типа (NT-proBNP) >125 пг/мл). Для острых состояний критерии выше — BNP > 100 пг/мл, NT-proBNP — 300 пг/мл. В рекомендациях отмечается, что повышенный уровень натрийуретических пептидов не является патогномоничным для СН. Фракция выброса измеряется с помощью ЭхоКГ биплановым методом, по Simpson (при плохом качестве изображения рекомендуется использовать контраст).

В рекомендациях отмечается, что граница между СН с умеренным снижением ФВ и нормальной ФВ условна. В ряде исследований пациенты с ФВ левого желудочка (ЛЖ) от 40 до 49% классифицируются как лица с «сохраненной ФВ». Но в текущих рекомендациях пациенты с ФВ от 40 до 49% выделены в отдельную группу — «серую зону». Кроме того, указывается, что симптомы СН плохо коррелируют с ФВ, на фоне современной терапии у пациентов могут отсутствовать симптомы даже при наличии сниженной ФВ. Данные пациенты в рекомендациях описываются как «имеющие асимптомную дисфункцию ЛЖ».

Этиология СН

Причиной возникновения СН могут быть поражения миокарда, вызванные ИБС (рубец после перенесенного инфаркта миокарда, поражение эпикардиальных артерий, гибернация миокарда, нарушение микроциркуляции, эндотелиальная дисфункция); токсическими веществами (алкоголь, кокаин, анаболики, амфетамин, медь, железо, свинец, кобальт), медикаментами (цитостатики — такие как антрациклины, иммуномодуляторы — трастузумаб, цетуксимаб, антидепрессанты, анестетики, неспецифические противовоспалительные препараты), радиацией.

СН может развиться в результате иммунных процессов, как связанных с инфекционными агентами (бактерии, вирусы, грибки, риккетсии, паразиты (болезнь Шагаса), так и не связанных с ними (гигантоклеточный миокардит, болезнь Грейвса, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, другие диффузные болезни соединительной ткани, эозинофильный миокардит Чагаса—Строкса); инфильтрации, возникшей из-за прогрессирования рака; амилоидоза, гемохроматоза, саркоидоза, болезней Фабри, Помпе; гормональных метаболических расстройств (гипо- и гипертиреоз, болезнь Крона, Аддисона, акромегалия, диабет, метаболический синдром, феохромоцитома, патология, связанная с беременностью и лактацией) и метаболических расстройств, связанных с аномалиями питания (дефицит L-карнитина, селениума, тиамина, железа, фосфатов, кальция, общий дефицит питания, ожирение); а также генетических заболеваний (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная кардиомиопатии, некомпактная миопатия, аритмогенная дисплазия правого желудочка, кардиомышечные дистрофии, ламинопатии).

Причиной возникновения СН могут также явиться заболевания, связанные с повышенной нагрузкой на миокард: артериальная гипертензия, врожденные и приобретенные пороки сердца, констриктивный и выпотной перикардиты, эндокардиальный фиброэластоз, гиперэозинофильный синдром, тяжелая анемия, сепсис, тиреотоксикоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула, почечная недостаточность, перегрузка объемом (избыточное введение жидкости) и, кроме того, нарушения ритма: тахи- и брадиаритмии.

Диагностика и лечение

Диагностика хронической СН включает оценку данных анамнеза и клинических симптомов. В том случае, если у пациента присутствует один или более из перечисленных «признаков» (ИБС, АГ в анамнезе, применение диуретиков, кардиотоксических препаратов, облучение, ортопноэ, ночное диспноэ, отеки лодыжек, голеней; сердечные шумы, аномалия ЭКГ ), показана ЭхоКГ, если у пациента более одного признака, то показана оценка уровня натрийуретических пептидов. В то же время, если ЭхоКГ недоступна, можно начать с оценки уровня натрийуретического пептида.

С целью выявления причин СН, проведения дифференциальной диагностики и/или выявления коморбидной патологии при наличии соответствующих показаний целесообразно выполнение других исследований (рентгенография органов грудной клетки, компьютерная томография, МРТ, коронарография, позитрон-эмиссионная томография, анализы крови, генетические тесты).

В рекомендациях детально представлены вопросы назначения фармакологического лечения (когда назначать, кому, показания, противопоказания, дозы, нежелательные явления и их частота). При сохраненной или умеренно сниженной фракции выброса (ФВ > 40%) рекомендуется скрининг на выявление перечисленных выше кардиальных и некардиальных заболеваний, при обнаружении которых должно быть проведено безопасное и эффективное лечение для уменьшения симптоматики и/или улучшения прогноза заболевания.

Для предотвращения развития и/или прогрессирования СН рекомендуется лечение артериальной гипертензии, назначение статинов (пациентам с ИБС или высоким риском развития ИБС); коррекция факторов риска (ожирение, дислипидемия), прекращение курения и сокращение потребление алкоголя.

Назначение ингибиторов АПФ рекомендуется больным с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка, пациентам с ИБС, как с инфарктом миокарда, так и без него в анамнезе. В перечень рекомендованных препаратов вошли каптоприл, лизиноприл, рамиприл, эналаприл, трандолаприл.

Бета-блокаторы (бисопролол, карведилол, метопролол, небиволол) рекомендуются больным с бессимптомной систолической дисфункцией левого желудочка и инфарктом миокарда в анамнезе.

Сочетание ингибиторов АПФ с бета-блокаторами рекомендуется пациентам с симптомами СН и сниженной ФВ для снижения риска госпитализации и смерти. Если симптомы сохраняются, показано дополнительно назначить антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

Диуретики назначаются для уменьшения симптомов СН, снижения риска госпитализации. Сакубитрил/валсартан рекомендуется в качестве альтернативы ингибиторов АПФ с целью снижения риска госпитализации и смерти (при сохранении симптомов СН, несмотря на оптимальное лечение). Ивабрадин с целью снижения риска госпитализации и сердечно-сосудистой смерти показан пациентам с симптомами СН, ФВ ≤35% на фоне синусового ритма и ЧСС ≥70 уд/мин, несмотря на лечение бета-адреноблокаторами в сочетании с ингибиторами АПФ и антагонистами минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон, эплеренон), или имеющим противопоказания к назначению бета-блокаторов. Блокаторы рецепторов ангиотензина (кандесартан, валсартан, лозартан) с этой же целью показаны пациентам при непереносимости ингибиторов АПФ и/или антагонистов минералокортикоидных рецепторов. Гидралазин и изосорбид динитрата могут быть назначены при непереносимости ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина. Дигоксин может быть назначен пациентам с наличием симптомов СН на фоне фибрилляции предсердий и синусового ритма, несмотря на лечение ингибиторами АПФ (или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА), бета-блокаторами и антагонистами минералокортикоидных рецепторов, чтобы уменьшить риск госпитализации (оптимальная частота желудочковых сокращений 70—90 ударов в мин). Эмпаглифлозин рекомендуется при наличии сахарного диабета 2-го типа для уменьшения симптомов СН и увеличения продолжительности жизни.

Спорным остается вопрос целесообразности назначение N-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК).

К препаратам, которые могут ухудшить состояние пациентов со сниженной ФВ, в рекомендациях отнесены: тиазолидиндионы (glitazones), нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе ингибиторы циклооксигеназы-2, дилтиазем и верапамил. Из-за риска развития почечной дисфункции и гиперкалиемии не рекомендуется добавление блокаторов рецепторов ангиотензина к комбинации ингибиторов АПФ и минералокортикоидных рецепторов.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора рекомендуется пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤30%) ишемического происхождения по крайней мере через 40 дней после острого инфаркт миокарда, а также с бессимптомной неишемической дилатационной кардиомиопатией (ФВ ≤30%), которые получают оптимальную медикаментозную терапию.

Ресинхронизирующая терапия

В новой версии рекомендаций представлены модифицированные показания к назначению ресинхронизирующей терапии (РТ), принцип действия которой основан на синхронизации работы отделов сердца за счет имплантации трехкамерного кардиостимулятора. Один электрод — для стимуляции предсердий, второй — правого желудочка, третий — левого желудочка.

РТ показана для облегчения симптомов и снижения риска смерти пациентам с наличием клинических симптомов СН, синусового ритма и ФВ <35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, при наличии комплекса блокады левой ножки пучка Гиса и QRS >150 msec (I класс показаний, уровень доказательности A).

В том случае, если у пациента имеет место СН со сниженной ФВ и сохраняются клинические симптомы, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, комплекс QRS 130—149 msec при наличии или отсутствии блокады левой ножки пучка Гиса и/или фибрилляции предсердий, вопрос решается индивидуально, с участием специалиста в области ресинхронизирующей терапии.

Кроме того, РТ показана для уменьшения симптомов, снижения риска ухудшения состояния и госпитализации пациентам с ФВ<40% независимо от класса СН по классификации NYHA, при наличии показаний к установке кардиостимулятора (правого желудочка), высокой степени атриовентрикулярной блокады (класс рекомендаций I уровень доказательств A).

Рекомендуется рассмотреть вопрос возможности улучшения симптомов при условии проведения РТ пациентам, у которых ухудшение симптомов СН зарегистрировано на фоне оптимальной медикаментозной терапии и имплантированного «стандартного» кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора (класс рекомендаций IIb уровень доказательств B).

РТ противопоказана пациентам с QRS <130 msec.

В случае, если после проведения оптимальной медикаментозной и РТ (по показаниям) сохраняются проявления СН, необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности трансплантации сердца.

Отдельные разделы рекомендаций посвящены вопросам ведения больных с СН на фоне ИБС, пороков клапанов сердца, ожирения, кахексии и ряда других состояний.

Острая сердечная недостаточность

Значительный раздел рекомендаций посвящен тактике ведения пациентов с острой сердечной недостаточностью (ОСН). К ОСН в этом документе относят все состояния, связанные с впервые возникшей СН, внезапной острой декомпенсацией хронической СН или развитием резкой одышки на фоне значительного повышения артериального давления, и сопровождающиеся повышенным уровнем натрийуретических пептидов в плазме.

В качестве критериев, определяющих тактику ведения, предлагается оценивать наличие/отсутствие признаков застоя (отек легких, ортопноэ, периферические отеки, набухание яремных вен, гепатомегалия, асцит) и гипоперфузии (холодные конечности, олигоурия, спутанность сознания, сонливость, снижение пульсового давления), состояние кожных покровов при поступлении пациента.

Если гипоперфузии и застоя нет, кожа теплая и сухая, показана коррекция терапии per os. При отсутствии гипоперфузии, наличии застоя, теплой и влажной коже показаны диуретики и вазодилататоры, а при их неэффективности — ультрафильтрация.

При наличии гипоперфузии, отсутствии застоя и холодной сухой коже проводится оценка гиповолемии, осуществляется введение жидкости, инотропных препаратов (допамин, добутамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III).

При наличии и гипоперфузии, и застоя, холодной и влажной коже АД<90 вводятся инотропные препараты (допамин, добутамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III), при их неэффективности — вазопрессоры (адреналин, норадреналин — предпочтительнее), диуретики (если перфузия сохранена). При неэффективности этих действий показана механическая поддержка гемодинамики (внутриаортальная баллонная контрпульсация, желудочковое вспомогательное устройство). При АД>90 показано введение диуретиков, вазодилататоров, инотропных препаратов (допамин, добутамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III).

При наличии фибрилляции предсердий с высокой частотой сокращений следует рассмотреть вопрос назначения дигоксина, бета/блокаторов, кордарона (с учетом показаний и противопоказаний). С осторожностью при наличии показаний должны назначаться опиаты.

В документе также представлены детальные рекомендации и алгоритм неотложной помощи пациентам с признаками ОСН при первом контакте с медицинскими службами (рис.).

Рекомендации европейского общества кардиологов по сердечной недостаточности

Всем пациентам с ОСН рекомендуется наладить чрескожный мониторинг насыщения артериальной крови кислородом (SpO2), рН крови и напряжения CO2, а также, если возможно, лактата, особенно при существующих признаках отека легких или наличии у пациента ХОБЛ. Терапия кислородом рекомендуется при SpO2 <90% или РаО2 <60 мм рт. ст. (8,0 кПа). Неинвазивная вентиляция (в режиме CPAP, BiPAP) рекомендуется при наличии признаков респираторного дистресс-синдрома (ЧДД> 25/мин, SpO2<90%) в сочетании с мониторированием АД. Интубация рекомендуется при дыхательной недостаточности с признаками гипоксемии (РаО2 <60 мм рт. ст. (8,0 кПа)), гиперкапнии (РаСО2> 50 мм рт. ст. (6,65 кПа)) и ацидоза (рН<7,35).

В рекомендациях указано, что при наличии кардиогенного шока пациент должен быть немедленно госпитализирован (или переведен) в отделение неотложной кардиологической помощи клиники, которая имеет возможность выполнить коронарографию и реваскуляризацию миокарда (при необходимости) 24 часа в сутки 7 дней в неделю. При кардиогенном шоке у больных с ОКС коронарографию рекомендуется выполнить в течение 2-х часов с момента поступления в стационар. Из инотропных препаратов предпочтение следует отдавать добутамину (увеличение сердечного выброса), а при гипоперфузии со сниженным АД назначить вазопрессоры (норадреналин предпочтительнее дофамина). Внутриаортальная баллонная контрпульсация рекомендуется при рефрактерном шоке на фоне медикаментозной терапии с учетом коморбидной патологии и возраста; рутинное использование не рекомендуется.

Источник: https://eurheartj.oxfordjournals.org/content/early/2016/05/19/eurheartj.ehw128

Ирина САМОРОДСКАЯ, доктор медицинских наук, профессор

Источник