Реанимация при инсульте в коме
Кома – это пограничное состояние между жизнью и смертью. Результат торможения нервных импульсов в коре головного мозга, подкорке, нижележащих отделах. Клинически проявляется заторможенностью или потерей сознания, снижением/отсутствием реакции на внешние раздражители, исчезновением рефлексов. Рассмотрим, почему развивается кома после инсульта, какова ее продолжительность, шансы выжить, полностью восстановиться.
Механизм развития комы
Повреждение нейронов сопровождается изменением обмена веществ нервной ткани. Внутриклеточная жидкость выходит в межклеточное пространство. Накапливаясь, она сдавливает капилляры, из-за чего питание нервных клеток еще больше ухудшается, их работа нарушается. Коматозное состояние может развиваться очень быстро (несколько секунд-минут) или постепенно (до нескольких часов, реже дней). Чаще всего кома возникает после массивного или стволового инсульта, вызванного кровоизлиянием, реже закупоркой церебральных артерий.
Степени тяжести
Существует 5 степеней комы после инсульта различной тяжести:
- Прекома – умеренная спутанность сознания, оглушение. Пострадавший выглядит сонливым, заторможено реагирует на внешние стимулы либо наоборот излишне активен.
- 1 степень – выраженная оглушенность. Пациент очень медленно реагирует на сильные внешние раздражители, включая болевые. Может выполнять несложные действия (крутится в постели, пить), отвечать бессмысленным набором слов/отдельными звуками, мышечный тонус слабый.
- 2 степень – потеря сознания (сопор), базовые рефлексы сохранены (реакция зрачков на свет, закрытие глаза при прикосновении к роговице). При обращении к больному реакция отсутствует, его редкие движения хаотичны. Болевые рефлексы угнетены. Изменяется характер дыхания: оно становится прерывистым, поверхностным, неритмичным. Возможно непроизвольное мочеиспускание, испражнение. Наблюдается дрожание отдельных мышц, скручивание конечностей.
- 3 степень – потеря сознания, отсутствие болевой реакции, некоторых базовых рефлексов. Непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Тонус мышц снижен. Пульс прощупывается плохо, дыхание неритмичное, слабое, температура тела снижена.
- 4 степень (запредельная) – отсутствие любых рефлексов. Агональное дыхание, сердцебиение, заканчивается смертью.
Зачем нужна искусственная кома
Искусственным называют коматозное состояние, которого достигают введением наркотических веществ (чаще всего барбитуратов) или охлаждением тела пациента до температуры 33 градуса. Они вызывают сужение сосудов мозга, замедление церебрального кровотока, уменьшение объема крови. Медикаментозная кома при инсульте необходима некоторым пациентам для устранения отека мозга – самого тяжелого осложнения, провоцирующего более 50% смертей.
Такая методика используется редко из-за большого количества осложнений, непредвиденного результата.
Продолжительность коматозного состояния
Длительность комы может быть очень разной: от нескольких часов до нескольких дней, недель. Некоторые пациенты умирают, не придя в себя. Редко больной пребывает в состояние комы несколько месяцев, год, более. Но шансы на восстановления после столь продолжительного коматозного состояния крайне малы.
Быстрый выход более вероятен при:
- умеренной площади некроза;
- ишемической природе инсульта;
- частичной сохранности рефлексов;
- молодом возрасте пациента.
Прогноз, восстановление после комы
Постинсультная кома считается самой тяжелой разновидностью коматозных состояний (1):
- только 3% больных удается выздороветь, полноценно восстановится;
- 74 % ком после инсульта заканчивается смертью;
- 7% пациентам удается прийти в сознание, однако они утрачивают все высшие функции (способность мыслить, разговаривать, совершать осознанные действия, выполнять команды);
- 12% больных остаются глубокими инвалидами;
- 4% людей выздоравливают, сохраняя нарушения средней степени тяжести.
Факторы, влияющие на прогноз:
- Локализация очага некроза. Если инсульт поражает продолговатый мозг, где расположены центры контроля дыхания, сердцебиения, смерть наступает очень быстро.
- Продолжительность комы: чем дольше она длится, тем меньше надежда на полноценное восстановление, выше риск летального исхода.
- Глубина комы. В медицине для ее оценки применяют шкалу Глазго. Во время обследования врач тестирует способность человека открывать глаза при воздействии различных раздражителей, речевую, двигательную реакцию. За каждый признак начисляется определенный бал (таблица). Чем ниже сумма балов, тем менее благоприятен исход для пациента.
| Реакция | Бал |
|---|---|
| Открытие глаз при нажатии | |
| есть | 2 |
| нет | 1 |
| В ответ на вопрос пациент | |
| отвечает невпопад | 3 |
| издает непонятные звуки | 2 |
| не реагирует | 1 |
| При сильном щипке конечность | |
| отдергивается | 4 |
| сгибается | 3 |
| разгибается | 2 |
| не реагирует | 1 |
Степень комы (по сумме баллов):
- 6-7 – умеренная;
- 4-5 – глубокая;
- 0-3 – смерть мозга.
Лечение, уход за больным
Схема лечения коматозных больных мало отличается от методики ведения других пациентов после инсульта. При ишемическом ударе основная задача врача – восстановить проходимость сосудов мозга, предупредить повторное тромбообразование. Оба типа инсульта требуют назначения мочегонных препаратов, уменьшающих отек мозга, снижающих внутричерепное давление.
Также больным назначаются лекарства для коррекции уровня артериального давления, работы сердца. Если человек не может самостоятельно дышать, его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.
Больные, пребывающие в коме после инсульта, требуют круглосуточного ухода. Для профилактики пролежней пациентов переворачивают каждые 2-3 часа, подкладывают под выступающие части тела подушечки, валики. Каждый день человека моют, подмывают, меняют памперсы или мочеприемники.
Коматозные больные питаются через зонд – пластиковую трубку, которою вводят в желудок через нос. Рацион пациента состоит из различных жидкий блюд: пюрированных супов, овощей, детских смесей.
Исследование показали, что пациенты, которым давали прослушать записи семейных рассказов родственников, поправлялись быстрее, лучше. Во время прокручивания записи в их мозгу активизировались зоны памяти, речи (4).
Поэтому родственникам рекомендуют разговаривать со своими близкими. Вначале обязательно представитесь. Затем расскажите больному, как прошел ваш день, вспомните какие-нибудь события, объединяющие вас. Обязательно выразите любовь, скажите, что ждете его выздоровления.
Выход из комы
Процесс выхода не напоминает пробуждение. Первый обнашивающий признак – пациент открывает глаза, держит их некоторое время открытыми. Пока что он не реагирует на голос, касание. Взгляд больного обычно не сфокусирован, он смотрит куда-то вдаль. Возможны хаотические движения руками, ногами.
По мере улучшения человек начинает «просыпаться» от боли (например, щипка), касания. Движения становятся более целеустремленными. Например, пациент может пытаться вытянуть катетер. К сожалению, иногда – это максимальный результат, которого можно добиться.
Про стабильное улучшение говорят, если человек начинает реагировать на обращение по имени, становится способным выполнять простые указания (пожми руку, пошевели ногой). При хорошем раскладе состояние больного будет продолжать улучшаться. Он может начать узнавать окружающих, поддерживать разговор, выполнять просьбы, интересоваться происходящим. Дальнейшее восстановление зависит от тяжести повреждения головного мозга инсультом, коматозным состоянием.
Литература
- Dr David Bates. The prognosis of medical coma, 2001
- David E. Levy and other. Prognosis in Nontraumatic Coma, 1981
- Marc Lallanilla. What Is a Medically Induced Coma? 2013
- Theresa Louise-Bender Pape. Placebo-Controlled Trial of Familiar Auditory Sensory Training for Acute Severe Traumatic Brain Injury: A Preliminary Report, 2015
Ирина Костылева
Высшее медицинское образование. Кировская государственная медицинская академия (КГМА). Участковый терапевт. Подробнее об авторе
Последнее обновление: 12 октября, 2019
Источник
Кардиолог
Высшее образование:
Кардиолог
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)
Уровень образования – Специалист
1994-2000
Дополнительное образование:
«Кардиология»
ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии
Контакты: scherbakova@cardioplanet.ru
В настоящее время инсульт – довольно распространенное заболевание. Причем возрастной диапазон людей, которые могут быть подвержены этому заболеванию варьируется от совершеннолетия и до глубокой старости. Но заболевание с каждым годом молодеет и очень важно знать, какой должна быть реанимация при инсульте и что делать в случае возникновения острого нарушения кровообращения головного мозга.
Помощь во время инсульта
Если у человека наблюдается повышение верхнего давления, тошнота, рвота, кружится голова, возникают проблемы с координацией движений и речью, то нужно действовать. В первую очередь позвоните в службу скорой помощи. Чаще всего медики быстро реагируют на вызов, но когда видят человека в сознании, не торопятся с реанимированием. Они назначают больному базовые лекарственные препараты, которые способны снизить давление. Но это большая ошибка. Даже если у человека стихли все симптомы инсульта и приступ больше походит на резкую головную боль, необходимо настоять на госпитализации и обследовании в стационаре.
Реанимация крайне необходима пострадавшему как при инсульте, так и после него. В больнице он пройдет полное обследование, которое покажет результаты состояния его здоровья. Пациента обязательно подключат к датчикам, которые будут отслеживать дыхание и пульс, а также артериальное давление. Острое нарушение кровообращения может возникнуть на фоне ишемического инсульта (больше 80% случаев) или геморрагического. В первой ситуации происходит гибель нервных клеток, некротические изменения тканей, образуется застой крови. Геморрагический инсульт характеризуется разрывом кровеносного сосуда и кровоизлиянием в мозг. Это самый тяжелый вариант течения болезни, который чаще всего перерастает в кому, если вовремя не принять меры.
Сколько дней после инсульта человек должен пребывать в реанимации?
Помимо подключения больного к специальным аппаратам и датчикам, его обследования, лечащий врач наблюдает за состоянием пациента, назначает определенные лекарственные препараты. Каждый случай индивидуален, поэтому нет однозначного ответа, сколько дней будет находиться в реанимации больной. На это влияют многие факторы: место возникновения нарушенного кровообращения, возраст человека, а также время, затраченное на оказание первой медицинской помощи. Только врач может предположить, сколько больной будет находиться в реанимации. Он детально изучает динамику выздоровления пациента и результаты его медицинского обследования. Как правило, молодые люди легче переносят приступ и восстанавливаются быстрее в отличие от пожилых пациентов.
Существуют определенные критерии, исходя из которых невролог решает перевести пациента из реанимации в обычную палату:
- стабилизация кровяного давления и ЧСС (частоты сокращений сердца) в течении двух часов;
- больной дышит самостоятельно без помощи дыхательных аппаратов;
- проясняется сознание, пациент реагирует на окружающих и может позвать на помощь медперсонал, если почувствует ухудшение самочувствия.
Реанимация при ишемическом инсульте
Несмотря на то, что это легкая форма заболевания, очень важно не пропустить сопутствующие симптомы. При первом проявлении непродолжительной головной боли и онемения одной стороны тела следует немедленно прийти на прием к специалисту. Невролог непременно порекомендует сдать анализ крови, сделать МРТ и дуплексное сканирование сосудов головы, чтобы подтвердить или опровергнуть наличие нарушений в структуре мозга. Когда невролог получает результаты исследования больного, он определяет программу лечения, направленную на предотвращение дальнейшего тромбообразования и отека пораженных зон мозга. Рекомендуется прием противомикробных, противовоспалительных лекарственных средств (Гепарин, Фитолизин) и препаратов, препятствующих образованию закупорок в кровотоке и снижающих кровяное давление.
Реанимация при геморрагическом инсульте
Самые опасные последствия после инсульта относят к геморрагическим нарушениям. Угроза потери сознания увеличивается до 80%. Пациент может впасть в коматозное состояние из-за поврежденной аневризмы (расширение стенки сосуда). В течение часа после наступления инсульта его необходимо направить в реанимацию неврологического отделения. Там больному в первую очередь внутривенно введут коагулянты, корректирующие внутреннее кровотечение и каждую минуту будут контролировать его состояние. В срочном порядке будет исследовано функциональное состояние головного мозга с помощью электроэнцефалограммы (ЭЭГ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
После приступа у врачей остается 2-3 часа, чтобы спасти больного. По результатам исследования больного, невролог может назначить операцию. После оперативного вмешательства пациенту необходимо отдыхать. На бедра ему накладывают жгут, который восстанавливает циркуляцию крови и продолжают внутривенно вводить кровоостанавливающие средства. Также больной получает питательные вещества и лекарства, снижающие вероятность повторного кровотечения после перенесенного инсульта.
Восстановление после комы
После приступа человек теряет сознание в 10% случаев. Это обычно случается из-за мгновенного расслоения сосуда в головном мозге. Дать прогноз дальнейшей реанимации и продолжительность восстановления больного не может даже врач с большим опытом. В его силах – оказание реанимационной помощи больному после приступа, а именно: устранение последствий, которые привели пострадавшего в кому. Находясь в коме организм не прекращает свою жизнедеятельность, он пытается своими силами устранить последствия мозгового поражения. Больному проводят обследование и проводят ряд реанимационных мер:
- устанавливают приборы измерения давления и ЧСС, чтобы постоянно следить за кардиограммой;
- подключают систему искусственного кормления, так как у больного отсутствует естественный глотательный рефлекс;
- пищу перетирают и подогревают до необходимой температуры. Это могут быть фруктовые пюре и соки, а также лечебное питание;
- пациента укладывают на противопролежневый матрац, чтобы не нарушалось кровообращение дермы.
В некоторых случаях реанимации кому могут вызывать преднамеренно, чтобы не наступила внезапная смерть от болевого шока, например, в период оперативных вмешательств после инсульта.
Даже высококлассный специалист не сможет указать точные сроки реанимации больного после перенесенного инсульта. Но если больному после проявления первых признаков инсульта в течение нескольких часов оказать медицинскую помощь, то его шансы возвращения к обычной жизни значительно увеличатся.
Источник
В Юсуповской больнице оказывают помощь больным с острым нарушением мозгового кровообращения различного генеза (ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака, гипертонический криз, осложненный острой гипертонической энцефалопатией), а также больным с нарушениями жизненно важных функций организма вследствие развития острого нарушения мозгового кровообращения. Двери Юсуповской больницы открыты круглосуточно семь дней в неделю.
В отделении неврологии Юсуповской больницы имеется весь спектр самого современного оборудования, которое позволяет оптимизировать процесс лечения пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в первые часы от поступления в стационар. Это оборудование для проведения искусственной вентиляции легких, мониторирования показателей гемодинамики (АД, ЧСС и др.) в круглосуточном режиме, для проведения искусственной гипотермии, для дозированного введения лекарственных препаратов и контроля уровня глюкозы в крови с адекватным подбором дозы инсулина. Диагностическое оборудование (аппарат для проведения УЗИ экспертного класса, электроэнцефалограф, электрокардиограф, аппарат для проведения рентгенографии и др.) позволяет проводить обследование больных непосредственно в отделении реанимации. В лечении пациентов с инсультом в Юсуповской больнице врачи используют лекарственные препараты с высокой доказательной базой.
Специалисты отделения неврологии в постинсультном периоде применяют различные вспомогательные методы, к которым также относятся роботизированные виды лечения, например, HAL-терапия, которые путём многократного целенаправленного повторения движений способствуют активизации механизма нейропластичности.
Терапия
Если пациента удалось доставить в больницу в течение трех часов после ишемического нарушения мозгового кровообращения, есть возможность выполнить процедуру тромболизиса (разрушения тромба). Быстрое устранение кислородного голодания в участках мозга позволит спасти значительную часть поврежденных тканей.
Для определения объема поражения мозга назначается рентген, компьютерная или магнитно-резонансная томография.
Терапию ишемического инсульта можно разделить на несколько основных направлений:
- Медикаментозное лечение. Направлено на улучшение кровообращения в пораженном участке, разжижение крови, снятие отека головного мозга, поддержание деятельности сердца, коррекцию уровня глюкозы;
- Насыщение крови кислородом. Оксигенотерапия проводится, если кровь насыщена кислородом менее чем на 92–95%. Если это не помогает, пациента переводят на искусственную вентиляцию легких;
- Мероприятия по уходу за пациентом — правильное положение тела, адекватное питание и питьевой режим, профилактика пролежней, бинтование конечностей, уход за катетерами, аппаратами искусственного дыхания, массаж и гимнастика;
- Профилактика осложнений, в том числе пневмонии, инфекций мочевыводящих путей, образования тромбов.
Наиболее эффективные препараты
Специалисты клиники неврологии Юсуповской больницы подбирают индивидуальные схемы лечения пациентов, которые нуждаются в реанимационной помощи. Учитываются тяжесть заболевания, выраженность неврологических нарушений, возраст больного и наличие сопутствующей патологии. Как правило, в острый период ишемического инсульта часто наблюдается артериальная гипертензия. Цель гипотензивной терапии при инсульте — поддержание оптимального уровня церебрального кровотока в наиболее уязвимых областях мозга.
Больным в палатах интенсивной терапии осуществляют динамический контроль за АД, частотой сердечных сокращений (ЧСС), параметрами электрокардиограммы (ЭКГ). В случае резкого повышения АД после развития инсульта показатели кровяного давления следует осторожно снизить примерно на 10—15% при тщательном наблюдении за возможным появлением у пациента новых неврологических нарушений.
Гипоксия мозга всегда сопровождается повреждением стенок сосудов и метаболическим стрессом. Это, в свою очередь, увеличивает проницаемость капилляров. В дальнейшем происходит отёк вокруг кровеносных и лимфатических сосудов. Из-за проницаемости мембраны нервных клеток для натрия, жидкость из межклеточного пространства перемещается внутрь клеток. Метаболический стресс обязательно приводит к смещению значения рН крови. Врачи отделения реанимации и интенсивной терапии пациентам в остром периоде ишемического инсульта вводят внутривенно капельно комплексные препараты, содержащие натрия лактат. При их введении высвобождаются натрий, вода и углекислый газ, которые образуют бикарбонат натрия. Это приводит к увеличению щелочного резерва крови.
Одной из современных методик реперфузии при ишемическом инсульте в Юсуповской больнице является тромболитическая терапия или просто тромболизис. В организм пациента вводятся специальные вещества, способные растворить тромбоэмбол – главную причину инсульта. Применение препаратов регламентируется международными клиническими рекомендациями. Тромболитики оказывают временное, но радикальное воздействие на работу свертывающей системы крови и, конечно же, имеют ряд противопоказаний, поэтому препараты не вводят каждому пациенту с клиникой острого нарушения мозгового кровообращения.
Лечение в отделении реанимации Юсуповской больницы
Наиболее тяжелых пациентов с ишемическим инсультом госпитализируют в палаты реанимации и интенсивной терапии Юсуповской больницы. Отделение оборудовано самой современной медицинской техникой в соответствии с последними европейскими стандартами: палаты оснащены магистральным кислородом, имеется круглосуточный сестринский пост. С помощью современных кардиомониторов врачи-реаниматологи контролируют функциональную активность сердечно-сосудистой системы и уровень насыщения крови кислородом. При необходимости врачи используют стационарные или переносные аппараты искусственной вентиляции лёгких.
Тромболитическая терапия у больных с ишемическим инсультом в первые часы заболевания позволяет предотвратить развитие или уменьшить объем необратимого повреждения вещества головного мозга. Это дает возможность снизить степень неврологического дефицита. Для предупреждения дальнейшего тромбообразования и повторной эмболии используются прямые антикоагулянты: гепарин натрий или низкомолекулярный гепарин. С целью предупреждения тромбообразования и эмболии церебральных артерий широко используются антиагреганты, которые назначают в сочетании с антикоагулянтами или изолированно.
Другим направлением лечения ишемического инсульта является нейропротективная терапия с целью увеличения выживаемости нейронов в условиях ишемии и гипоксии. Для предупреждения гибели жизнеспособных нейронов рядом с очагом инфаркта (в области «ишемической полутени») назначаются препараты вазоактивного и нейрометаболического действия.
В Юсуповской больнице врачи используют наиболее эффективные препараты для лечения ишемического инсульта, схемы лечения подбираются индивидуально.
Сколько лежат в реанимации после ишемического инсульта
Этот вопрос волнует всех родных больного. В Юсуповской больнице существуют общие стандарты лечения, которые предполагают трехнедельный курс терапии в стационаре клиники для тех больных после инсульта, у которых не наблюдается утраты и серьезных нарушений жизненных функций, а также 30-дневный курс лечения для пациентов, у которых есть серьезные нарушения. В реанимационном отделении пациента, как правило, держат не более 21 дня. Этот срок нужен для качественного контроля над состоянием больного, а также для предупреждения опасных и негативных последствий, которые могут возникнуть из-за нарушений в работе головного мозга. В реанимационном отделении положено находиться каждому пациенту, который перенес ишемический инсульт. Срок лечения в Юсуповской больнице зависит от следующих критериев:
- размеры и расположение очага поражения в мозговой ткани;
- при обширном кровоизлиянии срок терапии увеличивается;
- тяжесть патологии;
- угнетение сознания или состояние комы. При таком состоянии больной с инсультом находится в палате интенсивной терапии до признаков положительной динамики;
- наблюдается ли дисфункция жизненно важных систем и органов, таких как дыхание, глотание и т.д.;
- вероятность рецидива, которая может предполагать дополнительное наблюдение за пациентом;
- сопутствующие патологии, которые имеют отрицательное воздействие.
Перечисленные факторы, являются определяющими в Юсуповской больнице при определении времени, которое проведет пациент в реанимационном отделении после операции.
Реанимационные мероприятия
Интенсивная терапия инсультного состояния в Юсуповской больнице предусматривает устранение первичных дисфункций всех жизненно важных систем организма, а само лечение врачи разделяют на два этапа. Первым этапом является базисное лечение, которое состоит из следующих мероприятий:
- коррекция гемодинамики;
- устранение нарушений в дыхательной системе, если таковые есть;
- питание больного;
- осуществление ухода за пациентом;
- борьба с повышенной температурой;
- борьба с психомоторными нарушениями;
- устранение отека мозга.
Далее врачи приступают к этапу дифференцированной терапии, течение которого зависит от разновидности инсульта. На этом этапе рассматривается возможность проведения хирургического вмешательства. Его выполняют чаще всего после вторых суток, проведенных пациентом в реанимационном отделении.
Прогноз, когда больного могут перевести в общую палату и как долго может затянуться лечение, составить очень сложно. У более молодых пациентов компенсаторные способности намного выше, чем у пожилых людей, следовательно, и восстанавливаются они быстрее. Чем значительнее был очаг поражения, тем тяжелее и дольше будет проходить процесс реабилитации.
В отделении неврологии Юсуповской больницы работают специалисты высокого профессионального уровня — это врачи анестезиологи-реаниматологи и врачи-неврологи. Средний и младший медицинский персонал имеет специализацию и опыт работы с больными с острыми нарушениями мозгового кровообращения, находящимися на лечении в реанимационном отделении. Весь медицинский персонал способен оказать высококвалифицированную реанимационную помощь больным, находящимся на лечении в отделении.
Источник