Реабилитационный потенциал при инсульте
Определение реабилитационного потенциала при инсульте является сложным делом, субъективно и во многом зависящим от опыта реабилитолога. Данный факт обусловлен тем, что нейропластичность и функциональные перестройки во многом индивидуальны и при одних и тех же локализациях и размерах очага поражения восстановление у разных больных может значительно отличаться.
Основными определяющими факторами реабилитационного потенциала являются:
- предикторы (прогностические факторы) восстановления;
- индивидуальные преморбидные особенности больного.
Ниже перечислены прогностические факторы восстановления, благодаря которым можно определить реабилитационный потенциал при инсульте.
Характеристика очага поражения
Влияние фактора многоочаговости очага поражения при инсульте на определение реабилитационного потенциала и восстановление нарушенных функций до настоящего времени изучено недостаточно. К факторам, негативно влияющим на возвращение двигательной активности, являющимся последствием инсульта, относятся:
- дополнительные к основному очагу, вызвавшему дефект, даже небольшие очаги в зоне двигательных путей или двигательной коры ипсилатерального полушария;
- дополнительные очаги поражения в лобных долях или височно-теменных областях правого полушария, чему соответствует клиническая симптоматика в виде гипокинезии и апатии вплоть до аспонтанности;
- наличие нейровизуализационных и клинических признаков дисциркуляторной энцефалопатии, сопровождающейся гипомнезией, снижением интеллектуальных способностей, внимания и работоспособности.
Отрицательное влияние на восстановление речи оказывают дополнительные очаги в одной из речевых зон, в подкорковых образованиях доминантного полушария и в областях, непосредственно примыкающих к речевым зонам.
Латерализация очага поражения
Вопрос о прогностическом значении в определении реабилитационного потенциала при инсульте фактора локализации очага в разных полушариях головного мозга (латерализации поражения) до сих пор остается достаточно дискутабельным. Как показали наши исследования, фактором, отрицательно влияющим на процесс восстановления, является не само по себе поражение правого полушария, а ряд симптомов, часто возникающих при правополушарной локализации очага. Это прежде всего синдром анозогнозии, варьирующий от недостаточного осознания больным своего двигательного дефекта до полного его игнорирования. К числу других синдромов, негативно влияющих на восстановление и часто встречающихся при поражении правого полушария, относятся нарушения оптико-пространственного гнозиса, конструктивно-пространственная апраксия.
Леворукость (левшество) является благоприятным прогностическим признаком хорошего возврата речи. Афазия развивается У 43% левшей при поражении левого полушария и у 30% левшей при поражении правого полушария. Как показывает практика реабилитации, подавляющее большинство левшей являются амбидекстрами, то есть речевые центры у них располагаются и в левом, и в правом полушарии, что обусловливает полное или почти полное восстановление речи и быстрый темп этого процесса.
Состояние мозгового кровообращения
В литературе по неврологии имеются противоречивые сведения относительно прогностического значения для оценки реабилитационного потенциала данных полушарного мозгового кровотока (пМК) и регионарного мозгового кровотока (рМК), полученные в остром периоде инсульта.
Выраженность двигательного дефицита значительно коррелирует с уровнем рМК в дополнительной моторной зоне и теменных областях пораженного полушария, а также в контрольной непораженной первичной двигательной коре. Степень двигательного восстановления значительно коррелирует с уровнем рМК в контралатеральном таламусе, подкорковых ядрах и премоторной коре.
Сравнение степени восстановления речи и состояния МК при всех формах афазии показывает выраженную редукцию рМК в функционально значимых зонах (зоне Брока — при моторной афазии, зоне Вернике — при сенсорной афазии, в обеих речевых зонах — при сенсомоторной афазии), увеличение межполушарной асимметрии у больных с небольшой и умеренной степенью возврата речевой функции по сравнению с больными, у которых наблюдается значительное восстановление речи.
При очаге сосудистого генеза в подкорковых структурах левого полушария и соответствующих речевых нарушениях («подкорковой» афазии) наблюдается снижение рМК в функционально значимых для речи корковых зонах. Тяжесть речевых нарушений и их коррекция коррелируют со степенью снижения уровня МК.
Установлено, что важным прогностическим фактором возврата речи при «подкорковой» афазии является уровень снижения пМК и разница между пМК и рМК (в речевых зонах коры):
- пМК у больных с хорошим и умеренным восстановлением речи выше, чем у больных с плохим восстановлением;
- рМК у больных с хорошим и умеренным восстановлением достигает уровня пМК, а у больных с плохим восстановлением рМК ниже пМК.
Возраст
Учеными определены прогностические факторы определения реабилитационного потенциала, преобладающие у пожилых и стариков, которые отрицательно влияют на восстановление после инсульта сложных двигательных функций:
- когнитивные нарушения (снижение памяти и интеллекта);
- снижение психической и двигательной активности;
- выраженная соматическая отягощенность, значительно астенизирующая больных и препятствующая проведению в полном объеме двигательной реабилитации;
- гипотония мышц паретичной ноги;
- нарушение функции равновесия;
- снижение внимания;
- элементы брадикинезии, часто встречающиеся в пожилом и старческом возрасте вследствие снижения уровня дофамина в головном мозге;
- старческая тугоподвижность суставов.
У тех больных пожилого и старческого возраста, у которых отсутствуют перечисленные выше отрицательные факторы, восстановление ходьбы и самообслуживания не отличается от того, что наблюдается у больных молодого и среднего возраста.
Следует отметить, что восстановление работоспособности и таких сложных навыков, как вождение автомобиля, значительно выше в группе молодых больных: трудоспособность возвращается более чем у 40% больных.
Кадыков А.С.
Источник
Определение реабилитационного потенциала при инсульте является сложным делом, субъективно и во многом зависящим от опыта реабилитолога. Данный факт обусловлен тем, что нейропластичность и функциональные перестройки во многом индивидуальны и при одних и тех же локализациях и размерах очага поражения восстановление у разных больных может значительно отличаться.
Основными определяющими факторами реабилитационного потенциала являются:
- предикторы (прогностические факторы) восстановления,
- индивидуальные преморбидные особенности больного.
Ниже перечислены прогностические факторы восстановления, благодаря которым можно определить реабилитационный потенциал при инсульте.
Характеристика очага поражения
Влияние фактора многоочаговости очага поражения при инсульте на определение реабилитационного потенциала и восстановление нарушенных функций до настоящего времени изучено недостаточно. К факторам, негативно влияющим на возвращение двигательной активности, являющимся последствием инсульта, относятся:
- дополнительные к основному очагу, вызвавшему дефект, даже небольшие очаги в зоне двигательных путей или двигательной коры ипсилатерального полушария,
- дополнительные очаги поражения в лобных долях или височно-теменных областях правого полушария, чему соответствует клиническая симптоматика в виде гипокинезии и апатии вплоть до аспонтанности,
- наличие нейровизуализационных и клинических признаков дисциркуляторной энцефалопатии, сопровождающейся гипомнезией, снижением интеллектуальных способностей, внимания и работоспособности.
Отрицательное влияние на восстановление речи оказывают дополнительные очаги в одной из речевых зон, в подкорковых образованиях доминантного полушария и в областях, непосредственно примыкающих к речевым зонам.
Латерализация очага поражения
Вопрос о прогностическом значении в определении реабилитационного потенциала при инсульте фактора локализации очага в разных полушариях головного мозга (латерализации поражения) до сих пор остается достаточно дискутабельным. Как показали наши исследования, фактором, отрицательно влияющим на процесс восстановления, является не само по себе поражение правого полушария, а ряд симптомов, часто возникающих при правополушарной локализации очага. Это прежде всего синдром анозогнозии, варьирующий от недостаточного осознания больным своего двигательного дефекта до полного его игнорирования. К числу других синдромов, негативно влияющих на восстановление и часто встречающихся при поражении правого полушария, относятся нарушения оптико-пространственного гнозиса, конструктивно-пространственная апраксия.
Леворукость (левшество) является благоприятным прогностическим признаком хорошего возврата речи. Афазия развивается У 43% левшей при поражении левого полушария и у 30% левшей при поражении правого полушария. Как показывает практика реабилитации, подавляющее большинство левшей являются амбидекстрами, то есть речевые центры у них располагаются и в левом, и в правом полушарии, что обусловливает полное или почти полное восстановление речи и быстрый темп этого процесса.
Состояние мозгового кровообращения
В литературе по неврологии имеются противоречивые сведения относительно прогностического значения для оценки реабилитационного потенциала данных полушарного мозгового кровотока (пМК) и регионарного мозгового кровотока (рМК), полученные в остром периоде инсульта.
Выраженность двигательного дефицита значительно коррелирует с уровнем рМК в дополнительной моторной зоне и теменных областях пораженного полушария, а также в контрольной непораженной первичной двигательной коре. Степень двигательного восстановления значительно коррелирует с уровнем рМК в контралатеральном таламусе, подкорковых ядрах и премоторной коре.
Сравнение степени восстановления речи и состояния МК при всех формах афазии показывает выраженную редукцию рМК в функционально значимых зонах (зоне Брока — при моторной афазии, зоне Вернике — при сенсорной афазии, в обеих речевых зонах — при сенсомоторной афазии), увеличение межполушарной асимметрии у больных с небольшой и умеренной степенью возврата речевой функции по сравнению с больными, у которых наблюдается значительное восстановление речи.
При очаге сосудистого генеза в подкорковых структурах левого полушария и соответствующих речевых нарушениях («подкорковой» афазии) наблюдается снижение рМК в функционально значимых для речи корковых зонах. Тяжесть речевых нарушений и их коррекция коррелируют со степенью снижения уровня МК.
Установлено, что важным прогностическим фактором возврата речи при «подкорковой» афазии является уровень снижения пМК и разница между пМК и рМК (в речевых зонах коры):
- пМК у больных с хорошим и умеренным восстановлением речи выше, чем у больных с плохим восстановлением,
- рМК у больных с хорошим и умеренным восстановлением достигает уровня пМК, а у больных с плохим восстановлением рМК ниже пМК.
Возраст
Учеными определены прогностические факторы определения реабилитационного потенциала, преобладающие у пожилых и стариков, которые отрицательно влияют на восстановление после инсульта сложных двигательных функций:
- когнитивные нарушения (снижение памяти и интеллекта),
- снижение психической и двигательной активности,
- выраженная соматическая отягощенность, значительно астенизирующая больных и препятствующая проведению в полном объеме двигательной реабилитации,
- гипотония мышц паретичной ноги,
- нарушение функции равновесия,
- снижение внимания,
- элементы брадикинезии, часто встречающиеся в пожилом и старческом возрасте вследствие снижения уровня дофамина в головном мозге,
- старческая тугоподвижность суставов.
У тех больных пожилого и старческого возраста, у которых отсутствуют перечисленные выше отрицательные факторы, восстановление ходьбы и самообслуживания не отличается от того, что наблюдается у больных молодого и среднего возраста.
Следует отметить, что восстановление работоспособности и таких сложных навыков, как вождение автомобиля, значительно выше в группе молодых больных: трудоспособность возвращается более чем у 40% больных.
Кадыков А.С.
Загрузка…
Источник
По вопросам реабилитации после инсульта, вы можете связаться с нашим специалистом по телефону:
Ширшова Елена Вениаминовна
Заведующий неврологическим отделением
врач-невролог
+7 (926) 607 13 04
Инсульт —патологическое состояние, характеризующееся резким нарушениемпроцесса кровообращения в одном или множестве участков головного мозга. Выделяют два различных типа инсульта – ишемический (предпосылкаразвития которого – сужение, частичное или полноезакупоривание артерии) и геморрагический (связанный с повреждением или полным разрывом сосуда). Ишемия вызывает нарушение циркуляции крови в сосудах головного мозга и вызывает отмирание участков его мягких тканей. Степень травматизациитканей зависит от продолжительности кислородного голодания и общего состояния здоровья человека. Объём и характер повреждения головного мозга определяет и структуру и длительность последующей программы реабилитации пациента после перенесённого инсульта.
Признаки инсульта
Симптомами инсульта, при которых жизненно важно немедленно вызвать бригаду скорой помощи, являются:
- Внезапная слабость и/или онемение мышц лица и/или конечностей – ка к правило, на одной стороне тела;
- затруднённая речь;
- резкое падение зрения(на один или оба глаза);
- пульсирующая головная боль, головокружение;
- беспричинное нарушение координации движений.
Важно запомнить: чем оперативнее будет оказана медицинская помощь при инсульте, тем выше шансы сохранить живыми как можно большее число нейронов головного мозга, а зачастую и жизнь пациента. Максимально эффективное время экстренной терапии – 3-6 часов от первого проявления заболевания. По прошествии этого периода изменения в пострадавших участках головного мозга могут стать необратимыми, а мероприятия по реабилитации после инсульта – фактически бесполезными.
Как долго длится восстановление после инсульта?
Единого срока восстановления после кровоизлияния не существует, время реабилитации зависит от размеров и локализации зоны поражения, вида инсульта, а также времени, которое прошло с момента появления болезни до оказания специализированной помощи. Ориентировочные сроки реабилитации можно представить следующим образом:
- Инсульт с минимальным неврологическим дефицитом – легкий паралич лица, конечностей, нарушение зрения, нарушение координации, головокружения. Частичное восстановление происходит через 1-2 месяца, полное возможно через 2-3 месяца, но зависит от реабилитационного потенциала пациента.
- Инсульт с выраженным неврологическим дефицитом -грубый паралич лица, конечностей, серьезные нарушения координации. Возможность самообслуживания появляется у больного через 6 месяцев, полное восстановление занимает годы.
- Тяжелые гемморагические и ишемические инсульты со стойким неврологическим дефицитом приводят к инвалидизации больного за счет паралича и других дефектов. Частичное восстановление возможно через 1-2 года. При грубом неврологическом дефиците полное восстановление невозможно ввиду омертвения важных скоплений нейронов мозга, функции которых не могут взять на себя соседние клетки.
Больному важно осознавать, что восстановление после любого инсульта не должно заканчиваться. Кратковременные ежедневные процедуры не только помогут вернуть былые навыки и качества, но и предотвратят новые инсультные атаки.
Программа по реабилитации после инсульта в ФНКЦ ФМБА в Москве
Для пациентов, перенёсших острое нарушение кровообращения в мозге, своевременная, оперативная и грамотная реабилитация после инсульта является первым и ключевым этапом на пути к восстановлению здоровья. Достичь максимального клинического эффекта реабилитации возможно лишь прибегнув к помощи опытных специалистов.
Важно понимать, что реабилитация после инсульта должна начаться как можно раньше, с первых дней заболевания – когда состояние пациента становится стабильным. При локальных кровоизлияниях, не распространившихся на обширный участок головного мозга, состояние пациента стабилизируется на третьи-четвёртые сутки. С началом этого периода становится возможным начало процесса реабилитации.
В неврологическом отделении ФНКЦ ФМБА России реабилитацию пациентов после инсульта проводят опытные врачи и квалифицированный, специально подготовленный медицинский персонал. В Центре пациенты имеют возможность успешно восстановить навыки и функции, утраченные в результате нарушения мозгового кровообращения.
Традиционно выделяются три ключевых этапа программы реабилитации после инсульта:
- Первый этап: в этот период пациент находится в лежачем положении; нередко, при тяжёлой форме инсульта, больной неподвижен. В этот период реабилитационные активности ограничены состоянием пациента и заключаются в систематическом переворачивании, специализированном противопролежневом массаже и проведению дыхательной гимнастики. Специалисты по медицинской реабилитации постоянно разговаривают с пациентом даже при отсутствии у него выраженной реакции на речь: пассивное слушание активизирует внимание, постепенно возвращается понимание речи. Первый этап восстановления может длиться от нескольких суток до нескольких месяцев в зависимости от степени тяжести перенесённого инсульта.
- Второй этап (ранний): в данный период пациент уже может совершать некоторый объём движений, однако самостоятельный подъём с постели для него пока невозможен. Больному проводится пассивная кинезиотерапия (лечение движением – специализированная гимнастика, массаж), физиотерапия. Специалисты-реабилитологи занимаются устранением афазии (нарушения речи) и восстановлением памяти пациента. Этап ранней реабилитации может длиться от нескольких недель до полугода.
- Третий этап — период поздней реабилитации: период активного восстановления двигательных, умственных, психических, эмоциональных функций и навыков. Пациент уже может самостоятельно заниматься гимнастикой, пытается сидеть в постели и вставать с неё. На данном этапе важную роль играет эрготерапия (лечение трудом – мероприятия, направленные на развитие мелкой ручной моторики). Реабилитация включает также лекарственную терапию, занятия с логопедом и психологом. Поздний этап восстановления может занять от полугода до двух лет.
В ФНКЦ ФМБА России ключевым принципом программ реабилитации после инсульта является индивидуальный подход к восстановлению здоровья каждого пациента. Специалисты внимательно изучают анамнез и клиническую картину заболевания у каждого пациента, анализируют степень повреждения головного мозга и нарушения основных функций, оценивают тяжесть послеинсультного состояния. После этого разрабатывается индивидуальная схема лечения и курс восстановления с предварительным планированием длительности каждого этапа. В Центре также проводятся мероприятия по профилактике повторного развития инсульта, позволяющая закрепить и продлить полученный терапевтический эффект и предотвратить риск нового поражения головного мозга.
Реабилитация пациентов в ФНКЦ ФМБА России строится следующим образом:
- К пациенту прикрепляют курирующего врача-невролога, инструктора ЛФК, а также психолога и логопеда (по необходимости).
- Врачи ежедневно работают с пациентом, используя подходящие современные методы лечения индивидуальную и групповую кинезиотерапию (ЛФК), массаж, различные виды физиотерапии, в том числе электронейростимуляцию и миостимуляцию, занятия на тренажерах с обратной биологической связью, аппаратах восстановления мелкой моторики кисти и движения нижних конечностей, логопедические занятия, консультации психотерапевта, нейропсихолога (при необходимости) и многие другие мероприятия.
Комплексная реабилитация после инсульта включает цикл мероприятий, имеющих своей целью:
- восстановление функции движения (вертикализация, эрготерапия, обеспечивающие постепенное восстановление ходьбы; лечебный массаж; лечебная физкультура; физиотерапевтические процедуры);
- восстановление речевой функции и памяти (занятия со специалистами афазиологом, логопедом);
- восстановление психоэмоционального здоровья (занятия с психологом, общение с родственниками, ненапряжённая физическая активность).
Запись на прием в ФНКЦ ФМБА в Москве
В Федеральном научно-клиническом центре ФМБА России работает команда опытных неврологов. Многие наши специалисты не просто практикующие врачи, но и ученые-исследователи заболеваний мозга, авторы научных работ, касающихся диагностики, лечения и реабилитации пациентов после инсульта.
Запишитесь на прием прямо сейчас, и восстановление после болезни пройдет быстрее: +7 (499) 725-4440.
Источник