Реабилитационные мероприятия при сердечной недостаточности

Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями это одна из самых актуальных задач современной медицины, т.к. Данная патология занимает первое место среди других причин смертности населения. Из этой статьи вы можете узнать основные принципы и этапы при реабилитации сердечно-сосудистых заболеваниях.

1. Введение.

Реабилитация больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями это одна из самых актуальных задач современной медицины, т.к. Данная патология занимает первое место среди других причин смертности населения. Не секрет, что любое заболевание системы кровообращения ведет к нарушению функции органов и систем, нарушается кислородо-транспортная система, сердечная мышца и головной мозг, как самые чувствительные и чувствительные к дефициту кислорода органы начинают на это реагировать. На начальном этапе это проявляется снижением физической активности и работоспособности человека.

2. Принцип действия программы реабилитации.

Лечебное и профилактическое действие лечебной гимнастики или лечебной физкультуры при сердечно-сосудистых заболеваниях обусловлено ускорением лимфо- и кровотока, увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК), ускорением метаболизма в тканях, улучшением микроциркуляции, нормализации артериального давления, улучшением когнитивных функций, ускорением регенерации поврежденных тканей и как следствие-нормализации функционального и психоэмоционального статуса человека (сон, настроение и т.д.).

3. Этапы реабилитации.

Прежде чем перейти к этапам ЛФК при сердечно-сосудистых заболеваниях, уже имеющихся у пациента, необходимо отметить важность профилактики данной патологи и в этом контексте следует понимать важность проведения гигиенической лечебной гимнастики дома (утренняя гимнастика) и в условиях трудовой деятельности (физкультурные пятиминутки).

• 1 этап – Проведение ЛФК в остром периоде. Как правило, занятия проходят исключительно в щадящих режимах (лежа, сидя) с постепенным расширением режима и нагрузки. Решение об уровне нагрузок принимает врач-реабилитолог совместно в лечащим врачом (терапевтом, кардиологом, неврологом).
• 2 этап – Проведение ЛФК в период выздоровления. В данный период на усмотрение врача- реабилитолога режим расширяется и занятия проводятся в положениях сидя и стоя, разрешается нефорсированная ходьба по горизонтальной поверхности. Далее при благоприятном течении периода выздоровления пациентам дается дробная ходьба по ступеням преимущественно сверху вниз,а затем оценив степень кардионагрузки и снизу вверх. Подключаются занятия в бассейне или на тренажерах и т.д.
• 3 этап – Поддерживающий. Главной задачей в этом периоде является стабилизация и укрепление полученных навыков у пациента, выработанных за предыдущие этапы реабилитации. Увеличение его работоспособности и выносливости, толерантности к нагрузкам и как следствие-максимальный “возврат” к прежнему физическому,психоэмоциональному и социальному статусу.

4. Противопоказания.

Противопоказания, так же как и назначение лечебной физкультуры при сердечно-сосудистых заболеваниях определяет врач-реабилитолог! И во многом зависит это от тяжести течения основного заболевания и наличия осложнений.

Но есть и абсолютные противопоказания к проведению ЛФК с данной категорией пациентов, а именно, запрещены:

• упражнения с задержкой дыхания
• длительные или резкие наклоны головы
• прыжки
• отсутствие дробной нагрузки
• занятия в душных, непроветриваемых помещениях
• слишком ранние или поздние часы занятий
• подача чрезмерной кардионагрузки (степпер, тредмил на подъем) и т.д.

5. Показания для проведения лечебной физкультуры при сердечно-сосудистых заболеваниях.

• Артериальная гипотензия (гипотония)
• Вертебробазилярная недостаточность(ВБН)
• Преходящие нарушение мозгового кровообращения(ПНМК) и состояния после перенесенных острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)
• Ишемическая болезнь сердца(ИБС)
• Стенокардия напряжения
• Перенесенный инфаркт миокарда(ИМ)
• Миокардиты, перикардиты
• Сердечные аритмии
• Сердечная недостаточность(СН)
• Ревматизм
• Врожденные и приобретенные пороки сердца
• Атеросклероз

6. Заключение.

Конечно нужно понимать, что реабилитационные мероприятия, в том числе ЛФК, при сердечно-сосудистых заболеваниях являются не единственным методом лечения пациентов, а требуют всестороннего анализа и подключения основных и вспомогательных методов лечения таких как хирургических, микрохирургических, физиотерапии, массажа, фармакотерапии и т. д. Только в совокупности с современными методами лечения проведение лечебной физкультуры может быть эффективной и привести к желаемому результату.

Недостаточность кровообращения — не конкретное заболевание, а симптомокомплекс, возникающий при пороках клапанов сердца, поражениях миокарда, аритмиях. При сердечной недостаточности кровообращения уменьшаются ударный и минутный объемы сердца, учащается пульс, снижается артериальное и повышается венозное давление, замедляется кровоток, появляются отеки, синюшность, одышка.

Различают три стадии хронической сердечной недостаточности

ПриI стадии в покое и при обычных трудовых и бытовых нагрузках отсутствуют признаки нарушений кровообра­щения. При повышенных нагрузках возникает одышка, учащается пульс и появляется ощущение утомления, иногда к вечеру появляются отеки на ногах. ЛФК в первой половине курса лечения направлена на стимуляцию внесердечных факторов кровообращения. Во второй половине нагрузки постепенно возрастают с 50 % пороговой мощности до 75-80 % в целях тренировки сердечной мышцы. Плотность занятия увеличивают с 40-50 до 60-70 %. Применяют все исходные положения, упражнения с предметами, снарядами, на снарядах. Включают упражнения для развития силы, малоподвижные игры, ходьбу. Продолжительность занятия — 25-30 мин.

Для II стадии характерны признаки недостаточности в покое. При II а стадии увеличивается печень, выявляются застойные явления в легких, умеренные отеки на ногах. При недостаточности кровообращения IIа стадии лечебная гимнастика повышает действие медикаментов. Применяют общеукрепляющие упражнения в чередовании со статическими дыхательными, в медленном темпе, в начале курса лечения — в положении лежа, в дальнейшем — сидя и стоя, в среднем темпе, с уменьшением дыхательных упражнений на палатном режиме добавляют ходьбу. Продолжительность занятия — 10-15 мин. II б стадия характеризуется значительным увеличением печени, резко выраженными отеками, при незначительных движениях возникают одышка и учащенное сердцебиение. Такие больные в стационаре находятся на расширенном постельном режиме. При недостаточности кровообращения II б стадии применяют упражнения для мелких и средних мышечных групп, пассивные, активные с помощью в медленном темпе. Продолжительность занятия — по 10-12 мин, 2-3 раза в день.

При III стадии хронической сердечной недостаточности значительно выражены застойные явления с накоплением, жид­кости (асцит) в серозных полостях и стойкими изменениями в сердце, печени, почках и других органах. Лечебная гимнастика противопоказана.

Физическая работоспособность снижена от 350-450 кгм/мин в I стадии до практически полного отсутствия в III стадии.

Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с сердечной недостаточностью(Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., 2002)

Список литературы:

Основная литература:

1. Вайнер Э.Н. Лечебная физическая культура: Учебник / М.: Флинта: Наука, 2009. – 421 с.

2. Дубровский В.И. Лечебная физкультура и врачебный контроль. -М., 2006.-345 с.

3. Епифанов В.А. Лечебная физическая культура/ В.А. Епифанов. – М., Изд.-во «ГЭОТАР – Медиа», 2006. –С. 565.

4. Медицинская реабилитация /Под ред. В.М. Боголюбова. – Изд. 3-е, испр. и доп. – М.: Издательство БИНОМ, 2010. – 416 с., ил.

Дополнительная литература:

1. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца (руководство для врачей)./ Л.Ф. Николаева. – М.: Медицина, 1988.- С. 282.

Приложение № 1

Реабилитация пациентов с сердечной недостаточностью дозированными физическими нагрузками

Около 20 лет назад всем пациентам с сердечной недостаточностью (СН) рекомендовалось избегать физического напряжения, хотя длительная гиподинамия может привести к атрофии скелетных мышц, эмболии легочных сосудов, венозным тромбозам, дальнейшему снижению толерантности к физической нагрузке и утяжелению СН.

В последние 10-12 лет мнение о необходимости минимизации двигательной активности больных с СН было опровергнуто. В Руководствах по СН Европейского Общества Кардиологов с целью повышения эффективности профилактики СН и реабилитации соответствующей категории больных рекомендовано чаще использовать, главным образом, аэробные тренирующие нагрузки. Они обеспечивают улучшение аэробного метаболизма, автономной регуляции, легочной вентиляции, физической работоспособности, перфузии сердца, мозга и скелетных мышц, а также психоэмоционального статуса. Адекватные состоянию больного нагрузки обладают кардиопротекторным действием и не вызывают негативных изменений структуры и функции левого желудочка (ЛЖ) сердца. В результате тренировочных программ уменьшается длительность госпитализации и необходимость повторных поступлений в клинику, улучшается качество и продолжительность жизни пациентов с легкой и умеренной ХСН. Вместе с тем, сопротивление сложившейся традиции еще сильно, и тренирующие нагрузки при СН крайне мало используются в кардиологических клиниках и Центрах реабилитации.

Главными факторами, усугубляющими снижение физической и социальной активности, а также качества жизни при ХСН, являются одышка и слабость, приводящие к уменьшению толерантности к физической нагрузке. Фракция выброса ЛЖ и минутный объем крови (МОК) из-за слабости сердечной мышцы не способны обеспечить запросы организма в кислороде и питательных веществах. Мощность выполняемой пациентами нагрузки зависит не только от центральной гемодинамики, но и от процессов, развивающихся при ХСН в скелетных мышцах и периферических сосудах. Кроме того, миопатия скелетных мышц, ассоциирующаяся с ХСН, вызывает изменения в структуре и функции миокарда, с чем следует считаться при проведении реабилитации пациентов. В последнее десятилетие в Европе, США и Австралии появились обстоятельные руководства кардиологов и реабилитологов, в которых настоятельно рекомендуется предписывать всем пациентам с СН, выписывающимся из стационара и находящихся в стабильном состоянии, тренирующие нагрузки. В основном в тренирующие программы включают 3 вида физических нагрузок: аэробные тренировки на выносливость (непрерывные или интервальные), упражнения на сопротивление / силу, и дыхательные упражнения. Тренирующие физические нагрузки рекомендуются пациентам со стабильной СН I-ШФК по NYHA, но они возможны и при острой СН после подготовительного этапа и с обязательным соблюдением безопасности. Повышенного внимания требуют пациенты с пейсмекерами или имплантированными кардиостимуляторами, пожилые и старые люди и пациенты с множественными сопутствующими заболеваниями.

Результаты тренирующих нагрузок для пациентов с ХСН обычно являются доза-зависимыми. Это означает, что общий объем выполненной за определенное время нагрузки является более значимым, чем ее вид.

Первые тренировки должны быть короткими, по 10-20 мин, а по мере выполнения пациентами программы физической реабилитации их длительность может доходить до 30-40 мин.

Тип и интенсивность нагрузок широко варьируют в разных реабилитационных программах. Используются велотренажер, ходьба по дорожке тредмила, а также их сочетание с имитацией гребли, степ-аэробики, ритмической гимнастики, а также с упражнениями на растяжение, сопротивление, развитие силы мышц.

Аэробные тренировки для пациентов с ХСН могут быть непрерывными или интервальными. Непрерывные нагрузки имеют целью поддерживать ЧСС на повышенном уровне в течение всей тренировки.

Интервальные, или прерывистые, тренировки позволяют периодически снижать/повышать напряжение миокарда. Они выполняются на более высоком уровне интенсивности, чем непрерывные нагрузки умеренной мощности. Оба вида аэробных нагрузок эффективны для больных с ХСН, хотя показано, что эффективность интервальных тренировок выше. Интервальные тренировки на выносливость являются более эффективными для увеличения работоспособности пациентов с ХСН, чем непрерывные. Пациентам предлагается выполнять аэробные упражнения умеренной/высокой интенсивности (50-95% пиковой ЧСС или пикового ПК) короткими отрезками по 10-30 с, с перерывами по 60-80 с на отдых (без нагрузки или с нагрузкой очень малой мощности). Интенсивность интервальных тренирующих нагрузок предписывается в зависимости от возможностей пациента.

Силовые тренировки и упражнения на сопротивление представляют собой анаболическое воздействие, помогающее предупреждать развитие у пациентов с СН синдрома физического истощения. Нагрузка на ССС во время силовых упражнений должна быть меньше одного репетиционного максимума (1РМ), то есть максимального веса, который может быть поднят за одно движение. Альтернативным подходом является предписание интенсивности нагрузки на основе 10-15 повторов поднятия груза без развития эффекта Вальсальвы и неблагоприятного изменения АД, так как однократный подъем груза может отражать функциональное состояние пациента с определенной погрешностью.

Упражнения в воде. Прежде чем описать опыт применения упражнений в воде для пациентов с ХСН, напомним, в первую очередь, вызываемые гидростатическим давлением гемодинамические эффекты погружения человека в воду на разную глубину. Погружение до пояса вызывает незначительное изменение венозного давления, но при погружении до уровня диафрагмы центральное венозное давление может увеличиться на 10-15 мм рт. ст. При погружении до уровня мечевидного отростка грудины около 700 мл крови направляется с периферии в сторону грудной полости, что приводит к увеличению среднего давления в легочной артерии до очень высоких величин (~53 мм рт. ст.). Увеличение венозного возврата к сердцу вызывает его перегрузку, а также влияет на функции почек. В плазме снижается концентрация ренина, ангиотензина II, альдостерона, адреналина и норадреналина, увеличивается диурез. Аэробные упражнения в воде и плавание пациентов с ХСН с целью реабилитации выполняются на уровне 4 МЕТ. При реабилитации пациентов с анаэробным порогом меньше 10 мл/кг/мин следует учитывать, что медленное плавание (20 м/мин) может ухудшить состояние гемодинамики при ХСН. При нем затрачивается столько же энергии, что и на вращение педалей на суше в положении лежа при нагрузке 100 Вт.

Гимнастика Tai Chi. Китайская гимнастика Tai Chi относится к комбинированным тренирующим нагрузкам, которая в аспекте реабилитации больных с ХСН представляет собой комплекс спокойных, медитативных упражнений с плавными движениями, тренировкой равновесия и дыхательных мышц, а также способствующими развитию силы и растяжимости мышц. Интенсивность физической нагрузки при выполнении комплекса TaiChi составляет 1,6-4,6 МЕТ, достигая в зависимости от возраста и состояния пациентов 50-70% максимальной ЧСС.

Групповые интервальные тренировки в сопровождении музыки. По норвежской модели с учетом содержания шведской программы интервальные тренирующие нагрузки при ХСН проводят с музыкальным сопровождением в группах. Авторы норвежской модели привели содержание 4-месячной программы реабилитации и примеры ее эффективности для одной из групп из 4 наиболее тяжелых пациентов 55-70 лет с ХСН ШФК с ФИ ЛЖ 15-26% через 4 недели после выписки из стационара в стабильном состоянии. Вальс как компонент программ тренирующих нагрузок. Клиническая перспектива использования вальсирования в качестве тренирующей нагрузки предопределена тем, что этот вид физической активности, как никакой другой, сочетается с социальным (межличностным) общением и имеет хорошее эмоциональное наполнение, которое обеспечивает повышенную мотивацию пациентов к участию в этой программе реабилитации.

Вальс как компонент программ тренирующих нагрузок. Клиническая перспектива использования вальсирования в качестве тренирующей нагрузки предопределена тем, что этот вид физической активности, как никакой другой, сочетается с социальным (межличностным) общением и имеет хорошее эмоциональное наполнение, которое обеспечивает повышенную мотивацию пациентов к участию в этой программе реабилитации.