Реабилитация при сахарном диабете после инсульта

Сахарный диабет — заболевание, при котором инсулин, вырабатываемый поджелудочной железой, не доставляет глюкозу к органам-мишеням. Сахар накапливается в крови, образует конгломераты с холестерином, распространяется по организму. Появляется тенденция к закупорке сосуда и развитию инсульта головного мозга. Существуют методы лечения, при которых стабилизируется самочувствие больного при сахарном диабете, снижается риск развития ишемии (сужения) сосудов.

Опасность инсульта при сахарном диабете

При сахарном диабете образуется большое количество глюкозы в крови. Она вытягивает жидкость из плазмы, способствует нарушению водно-солевого обмена. Это приводит к осложнениям:

• сгущение крови, снижение тока жидкости по сосудам при сахарном диабете;
• уменьшение эластичности эндотелия сосудов, приводящее к ломкости;
• образование конгломератов из глюкозы и холестерина, которые закупоривают сосуды;
• развитие атеросклероза.

Если пациент не соблюдает диету, страдает ожирением, не принимает инсулин, образуется инсульт при сахарном диабете. Конгломераты из глюкозы с холестерином перемещаются по сосудам микроциркуляции головного мозга, закупоривают их. Это приводит к некрозу (омертвлению) нервной ткани.

Восстановление организма после инсульта при сахарном диабете затрудняется. Кровь у пострадавшего густая, поэтому закупорка сосуда возникнет повторно.

Особенности течения инсульта при сахарном диабете

При сахарном диабете кровь сгущена, в ней содержится большое количество холестерина, глюкозы, форменных элементов. Ситуация ухудшается обезвоживанием организма, которое вызывают молекулы глюкозы и частое мочеиспускание. Поэтому ток крови ищет обходные пути из крупных сосудов, попадая в мелкие. Даже незначительные конгломераты из глюкозы закупорят просвет.

Ухудшается восстановление организма вследствие осложнений:

• замедление метаболизма, из-за которого отсутствует регенерация (обновление клеточного состава) поврежденных тканей;
• онемение конечностей из-за закупорки мелких капилляров;
• повышенная хрупкость эндотелия сосудов, которая разрывается при надавливании или ударах;
• повышение артериального давления.

Чтобы восстановить пациента, врач назначает двойную терапию для устранения диабета и последствия инсульта.

Как лечить инсульт при сахарном диабете?

Выделяют две формы развития инсульта:

• ишемическая – сужение просвета эндотелия, вызывающее отсутствие притока крови к части головного мозга;
• геморрагическая — разрыв эндотелий, выход содержимого головной мозг.

Назначение методов терапии зависит от разновидности поражения. Если оно сопровождается повышенной глюкозой в крови, врач назначает дополнительные средства, которые снижают показатель.

Терапия проводится комплексно, применяются лекарства, народные средства, физиотерапия, диета. Скорость восстановления пациента зависит от области поражения головного мозга.

Медикаментозное лечение

При ишемическом инсульте, образовавшемся вследствие осложнения от сахарного диабета назначают лекарственные средства:

• тканевой активатор плазминогена, устраняющий приступ;
• средства, разрушающие конгломерат, который препятствует току крови (показывает результат при введении в первый час после инсульта)
• ноотропы, улучшающие поступление крови к головному мозгу;
• корректировка дозы инсулина для предупреждения повторного приступа.

Если у пациента развился геморрагический инсульт, применяют хирургическое вмешательство по извлечению крови из головного мозга. После этого назначают препараты, предотвращающие повторный приступ.

Народные средства

При инсульте, вызванном сахарным диабетом применяют следующие средства:

• лук, тмин;
• чай из софоры;
• акация;
• мед;
• лимон и шалфей.

Врачи советуют комбинировать средства между собой, периодически заменять компоненты. Смена народного метода лечения осуществляется каждые 2-3 месяца. Они способствуют не только устранению последствия от ишемии, но и улучшению сердечно-сосудистой системы, отсутствия осложнений для сетчатки глаз.

Народные методы при терапии не применяются в качестве монолечения. Это дополнительное воздействие на организм человека при использовании медикаментозных средств, физиопроцедур, хирургических вмешательств.

Диета после инсульта при сахарном диабете

Если приступ возник вследствие несоблюдения пациентом диеты при повышенной глюкозы в крови, он образуется повторно без коррекции питания. Поэтому рекомендуется придерживаться правил, назначенных врачом:

• исключение из рациона питания жирную, жареную, острую, соленую, копченую пищу;
• исключение из рациона сахара;
• дробное питание по 5-6 порций в день для улучшения метаболизма;
• исключение алкоголя, никотина;
• еда должна быть вареной или приготовленной на пару;
• пить не менее 2л воды за сутки, чтобы разжижать кровь.

Пациенту разрешено употреблять еду, в которой не содержится сахар. Применяется мясо, овощи, рыба, зелень. Количество фруктов ограничивается, в них содержится большая доза глюкозы.

Диета после инсульта при сахарном диабете предотвратит повторный приступ.

Реабилитация

После возникновения приступа ткани организма человека повреждены. Возможна потеря слуха, зрения, речи, мышечной подвижности. Часто возникает паралич. Для восстановления функций придерживаются правил реабилитации:

• употребление лекарственных средств, прописанных врачом;
• проведение лечебного массажа курсами;
• физиотерапевтические процедуры;
• занятия ЛФК с тренером;
• иглоукалывание;
• строгая диета при инсульте;
• если у пациента сохранена подвижность, он должен периодически вставать с постели, гулять и дышать свежим воздухом, чтобы полностью не утратить функцию опорно-двигательного аппарата.

Время на реабилитацию зависит от вида инсульта, степени повреждения тела, возникших симптомов, психоэмоционального состояния человека. Пациенту требуется проведение лечебных курсов у психолога, чтобы предотвратить или устранить депрессию.

Последствия инсульта при сахарном диабете

После приступа у человека возникают осложнения:

• снижение двигательной активности;
• утрата мышечного тонуса;
• отсутствие чувствительности в конечностях;
• нарушение слуха, зрения (диабетическая ретинопатия), речи;
• паралич;
• неврологические расстройства;
• утрата памяти (полная или частичная);
• осложнения сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ);
• кома;
• развитие других осложнений от сахарного диабета (потеря зрения, сердечно-сосудистые заболевания, тромбоз).

Если лечебные меры не будут предприняты экстренно, пациент погибнет.

Чтобы устранить последствия от приступа человек должен проходить реабилитацию. Только врач назначает консервативные или хирургические методы терапии. Второй вариант показан для лиц, переживших геморрагическую форму болезни.

Прогноз при инсульте и сахарном диабете

Прогноз заболевания зависит от самочувствия пациента, количества поврежденной ткани, формы инсульта, качества проведения лечения. Если поражена незначительная часть тканей, пациент придерживается правил терапии, прогноз положительный. Произойдет восстановление организма со временем.

Если поражена даже небольшая часть тканей, но человек отказывается от лечения — прогноз неблагоприятный. При отсутствии терапии сахарного диабета ишемия или кровоизлияние повторится.

Если поражена большая часть к ней, прогноз неблагоприятный. Ухудшается качество жизни человека. Лечебный процесс может не помочь.

Сахарный диабет — заболевание, при котором появляются осложнения для органов. При инсульте возникает риск для жизни человека. Если оказаны экстренные лечебные манипуляции, человеку удается спать жизнь. Для восстановления тканей ему необходимо пройти период реабилитации, придерживаться курса терапии, назначенного врачом.

Сахарный диабет (СД) — одно из наиболее распространенных эндокринных заболеваний. По данным мировой статистики, в настоящее время сахарным диабетом страдает от 2 до 4% населения. Хотя СД не является основным фактором риска развития инсульта, он может серьезно осложнить течение и возможности реабилитации пациентов, перенесших инсульт. Некорректная терапия СД, особенно в остром периоде инсульта, может существенно повысить риск повторного инсульта или увеличить площадь ишемического очага.

У больных с СД в 25 раз выше риск развития почечной недостаточности, инфарктов, инсультов и слепоты, а продолжительность жизни в среднем меньше на 15 лет, чем в популяции в целом.

Эпидемиология инсульта при сахарном диабете

Роль СД как фактора риска возникновения первого инсульта была продемонстрирована в популяции 55—84 лет на основе десятилетнего наблюдения, проводившегося в г. Фрамингем (США).

Так, выявлено, что у людей старше 40 лет острые нарушения мозгового кровообращения возникают на фоне СД в полтора-два раза чаще, чем у лиц, не страдающих этим заболеванием, а в возрасте до 40 лет — в три-четыре раза чаще, причем среди заболевших со значительным перевесом преобладают женщины. В возрасте до 40 лет в случае непродолжительного течения СД при гипогликемической коме развивается кровоизлияние в мозг, а при длительном (более 15—20 лет) — инфаркт мозга. Нередко, особенно у пожилых больных инсультом, СД не диагностируется, хотя может встречаться у 50% пациентов. Среди людей, страдающих СД, существенно выше летальность при инсульте.

До сих пор до конца не установлено соотношение заболеваемости ишемическим и геморрагическим инсультом у больных СД. Так, по данным патологоанатомических исследований, этот показатель практически не отличается от среднепопуляционного — инфаркт мозга при СД наблюдается в три-четыре раза чаще, чем кровоизлияние. В то же время, по клиническим данным, инфаркт мозга у больных СД развивается в 5–6 раз чаще, чем кровоизлияния.

Патофизиологические механизмы инсульта при сахарном диабете

У подавляющего большинства (72—75%) больных СД с инфарктом мозга отмечается нетромботический характер инсульта, в то время как среди населения в целом этот показатель достигает лишь 60%. В развитии более распространенного нетромботического инфаркта мозга у больных СД ведущая роль принадлежит хронической мозговой сосудистой недостаточности, среди причин которой следует отметить поражение симпатических вазомоторных нервов, понижение окислительных процессов и гипокапнию. Нетромботический инсульт нередко возникает у больных при активной деятельности, когда существенно возрастает потребность в увеличении кровоснабжения мозга, вследствие чего создаются условия для появления цереброваскулярной недостаточности. Причинами развития инфаркта мозга тромботического характера у больных СД являются значительные атеросклеротические изменения сосудов мозга, повышение вязкости крови и нарушение ее коагуляционных свойств (угнетение антисвертывающей и активация свертывающей системы). Выявлена прямая зависимость депрессии защитных антисвертывающих реакций организма от длительности СД, выраженности и распространенности поражения сосудистой системы.

Существенную роль в развитии цереброваскулярных нарушений играет патология магистральных артерий головы: сонных и позвоночных артерий, которые при СД часто поражаются атеросклерозом. Важность изучения влияния глюкозы и инсулина на толщину мышечного слоя артерий (индекс IMT) подтверждена работами, проводившимися в рамках международной программы IRAS. Так, увеличение этого показателя по сравнению с контрольной группой, выявленное в ходе проспективных наблюдений с использованием ультразвуковой сонографии, не только свидетельствует о наличии атеросклероза, но и позволяет судить о влиянии различных факторов риска у больных СД. Причем обнаружена значимая корреляция как с низкой, так и с высокой концентрацией инсулина таких факторов, как пол, индекс массы тела, толерантность к глюкозе, уровень триглицеридов, апо-липопротеидов А-1 и В-1, фибриногена, кровяного давления. Гиперинсулинемия и гипоинсулинемия оцениваются как независимые факторы риска каротидного атеросклероза. Чем ниже уровень инсулина, тем больше выражен атеросклероз внутренней сонной артерии. Зависимость между факторами риска и каротидным атеросклерозом менее выражена у пожилых, чем у молодых больных. Максимальный стеноз и максимальная толщина стенок общей и внутренней сонной артерий с возрастом увеличиваются больше у мужчин, чем у женщин, и лучше коррелируют с данными о перенесенных инсульте и коронарной болезни сердца. Выявлена связь этих показателей с систолическим АД, гипертрофией левого желудочка сердца, концентрацией холестерина липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, глюкозы и инсулина, а уровень холестерина липопротеидов высокой плотности и величина диастолического АД имели обратную связь с максимальными показателями IMT внутренней сонной артерии и степенью стеноза артерий.

У пожилых больных с СД 2 типа IMT в области бифуркации общей сонной артерии был больше, чем в контрольной группе, и коррелировал с уровнем инсулина в плазме (спустя 1 ч после нагрузки глюкозой), концентрацией в сыворотке крови липопротеидов низкой плотности, триглицеридов и апопротеина В. Основным фактором, влияющим на IMT при СД, является уровень инсулина после нагрузки глюкозой вместе с нарушением профиля липопротеидов и синдромом резистентности к инсулину.

Клинические особенности инсульта у больных с сахарным диабетом

У больных СД, по сравнению с лицами, не страдающими этим заболеванием, имеется ряд особенностей в клинике острых нарушений мозгового кровообращения. Инфаркт мозга у них чаще возникает днем, в период активности, нередко развивается на фоне повышенного АД, сопровождается более высокой летальностью; у некоторых больных он имеет псевдотуморозное течение. У пациентов с СД отмечается более тяжелое течение инсульта, более выражен отек головного мозга, выше смертность.

При кровоизлияниях в мозг отмечаются очень высокая смертность, выраженная декомпенсация диабетических нарушений; у половины больных наблюдаются длительные коматозные состояния. Паренхиматозные кровоизлияния нередко развиваются постепенно; при субарахноидальном кровоизлиянии начало не острое, сопровождающееся нерезко выраженными менингеальными симптомами и умеренным психомоторным возбуждением.

Особый интерес представляет дифференциальный диагноз инсульта с метаболическими расстройствами, которые нередко могут имитировать клиническую картину инсульта у больных СД.

Энцефалопатии, вследствие метаболических или токсических нарушений, обычно вызывают подострое развитие нарушений сознания, с системными расстройствами или без них и минимальными очаговыми расстройствами. Чаще всего в качестве очаговой неврологической симптоматики обнаруживаются генерализованная гиперрефлексия и симптом Бабинского. Иногда метаболические нарушения проявляются очаговыми неврологическими симптомами и жалобами, которые могут начинаться остро и имитировать инсульт. Это относится как к гипогликемии, так и к гипергликемии. Гиперосмолярность при гипергликемии способна вызывать уменьшение мозгового кровотока, фокальный неврологический дефицит, т. е. симптомы, имитирующие инсульт.

Хотя гипогликемия обычно вызывает признаки адренергической активности, такие, как потливость и тахикардия, иногда у больных отмечаются только очаговые неврологические проявления без адренергических симптомов. В этом случае необходим дифференциальный диагноз с инсультом. Пациенты практически всегда получают гипогликемические препараты по поводу диабета, поэтому у них возможно развитие гипогликемии. Жалобы, как правило, стереотипны и возникают до еды (утром перед завтраком, ночью) или после физической нагрузки. Симптоматика уменьшается после приема глюкозы. Уровень сахара в крови снижается до 2-2,5 ммоль/л в начале приступа, однако может нормализоваться самопроизвольно или после приема глюкозы. Однако следует помнить, что при длительном течении сахарного диабета гипогликемическое состояние может наступать у больного даже при, казалось бы, «нормальных» значениях глюкозы крови. Если у больного с сахарным диабетом подозревают инсульт, симптомы которого проявились рано утром, непременно нужно иметь в виду возможность наличия у пациента гипогликемии, которая требует адекватной коррекции.

Гипергликемия (уровень сахара крови выше 8 ммоль/л при разовом исследовании или выше 6,7 ммоль/л при мониторировании) наблюдается у 43% пациентов с острым инсультом. Из них у 25% больных диагноз сахарного диабета был поставлен ранее, а еще у 25% отмечался повышенный уровень гликозилированного гемоглобина, что свидетельствует о латентном течении диабета. Однако у 50% пациентов уровень гликозилированного гемоглобина был в пределах нормы, это свидетельствует о том, что повышение уровня глюкозы связано с инсультом. Версия, согласно которой гипергликемия является следствием стрессового высвобождения кортикостероидов и катехоламинов, представляется спорной.

Особенности терапии инсульта при сахарном диабете

При лечении диабетиков, перенесших инсульт, практикующий врач сталкивается с рядом проблем. Во-первых, это связано с необходимостью более тщательного мониторинга уровня глюкозы крови. Кроме того, у пациентов, длительно страдающих СД, имеются, как правило, другие поражения внутренних органов, вызванные сахарным диабетом, что также следует учитывать в ходе комплексной терапии.

Основными направлениями лечения являются:

• проведение общих мероприятий, включающих контроль АД, коррекцию метаболических нарушений и поддержание гомеостаза;
• предупреждение отека головного мозга;
• назначение антикоагулянтов и ангиагрегантов;
• двигательная нейрореабилитация;
• логопедическая реабилитация.

Гипергликемия после инсульта является плохим прогностическим знаком. Это можно объяснить тем, что более тяжелые инсульты влекут за собой более выраженную стресс-реакцию и, следовательно, становятся причиной гипергликемии. Гипергликемия в остром периоде инсульта играет важную роль в выборе тактики ведения пациента. Есть свидетельства, что гипергликемия может способствовать увеличению площади очага поражения. T. A. Baird, M. W. Parsons и соавт. обнаружено прямое отрицательное влияние повышения уровня глюкозы крови на процесс ишемизации участка головного мозга.

По данным D. M. Bravata и соавт. (1996), частота развития гипергликемии в остром периоде варьировала от 6 до 31%. Однако только у одного пациента (1%) был обнаружен гемоглобин типа А1, т. е. подтвердился диагноз сахарного диабета.

Вместе с тем, диабетические микро- и макроангиопатии существенно осложняют патофизиологическую картину инсульта. При ведении пациентов, перенесших острый инсульт, важно контролировать уровень глюкозы крови, определять концентрацию гликозилированного гемоглобина, возможно также проведение теста на толерантность к глюкозе.

Гипогликемия, как уже говорилось ранее, может имитировать клиническую картину инсульта или ТИА. Вместе с тем, в остром периоде инсульта из-за снижения потребления пищи гипогликемия нередко возникает у пациентов, получающих сахароснижающие препараты. Так как гипогликемия может существенно осложнить течение инсульта и стать причиной нарастания неврологического дефицита, уровень сахара крови у пациентов, получающих сахароснижающие препараты, должен контролироваться особенно тщательно.

С первых дней после инсульта важно начать профилактику повторного инсульта. У пациентов с инсулинонезависимым СД адекватная антигипертензивная терапия и рутинная терапия антикоагулянтами могут существенно снизить риск развития инсульта.

У пациентов с диабетом, даже длительно протекающим, программа двигательной реабилитации должна быть составлена с учетом возможных поражений периферической нервной системы, сосудов, а также других органов и систем. Так, например, наличие сенситивной атаксии, вследствие диабетической полинейропатии, в определенной степени лимитирует возможности двигательной реабилитации, а кожные поражения могут явиться противопоказанием для массажа. В некоторых случаях необходимо использование специальной ортопедической обуви.

Обязателен адекватный контроль углеводного обмена, осмолярности плазмы.

Летальность при инсульте у больных сахарным диабетом составляет 40,3—59,3% — это выше среднего показателя в основной группе населения, а при кровоизлияниях достигает 70—100%. Среди причин частых летальных исходов можно назвать затруднения при диагностике (при инсульте ошибочно ставят диагноз диабетической или гипогликемической комы и др.), декомпенсацию диабетических обменных нарушений, диабетические сосудистые изменения, сопутствующие заболевания и осложнения СД (инфаркт миокарда, нефропатия, повышенная ранимость кожных покровов и др.), обширность очагов инфаркта мозга, трудности проведения рациональной терапии в связи с одновременным лечением по поводу инсульта и СД.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Т. Т. Батышева, кандидат медицинских наук
А. А. Рыжак, кандидат медицинских наук
Л. А. Новикова
Поликлиника восстановительного лечения №7 УЗ ЦАО, Москва
ЦРБ, Севск, Брянская обл.