Реабилитация при инсульте на стационарном этапе
Ежегодно 6 млн человек во всем мире переносят инсульт. 4,5 млн случаев, к сожалению, завершаются летальным исходом. В нашей же стране фиксируется более 400 тысяч инсультов каждый год, и это число постоянно растет[1]. Основные факторы риска — артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, возраст старше 50. Последствия инсульта — двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые отчасти и в разной степени могут быть обратимы при активной реабилитации. Именно поэтому современные врачи считают, что начинать заниматься восстановлением пациента нужно, едва минует острый период.
Есть ли жизнь после инсульта?
Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, возникшее остро и продолжающееся более 24 часов. Именно продолжительностью он отличается от транзиторной ишемии, симптомы которой исчезают в течение суток. Независимо от механизма — резкой недостаточности кровотока или, напротив, кровоизлияния — гибнет часть клеток мозга, в том числе и клетки нервных центров, регулирующих движения, речь, познавательную активность. Это проявляется различными неврологическими нарушениями.
По механизму возникновения инсульт может быть:
- Ишемическим — «инфаркт мозга», возникающий из-за закупорки кровеносного сосуда (до 80% всех инсультов — ишемические)[2];
- Геморрагическим — вызванным кровоизлиянием в глубокие отделы мозга — паренхиматозным, или под его сосудистую (паутинную) оболочку — субарахноидальным кровоизлиянием. Возможны и смешанные формы, когда кровь изливается и в поверхностные, и в глубокие структуры головного мозга.
Любой инсульт — это финал сложного комплекса длительно развивающихся патологических процессов, возникающих при:
- артериальной гипертензии;
- атеросклеротическом сужении артерий головы и шеи;
- нарушении сердечного ритма, способствующем тромбообразованию;
- внутрисосудистом тромбообразовании.
Обычно все эти процессы так или иначе взаимосвязаны: гипертония нарушает структуру сосудистой стенки, делая ее более восприимчивой к атеросклеротическому поражению, атеросклероз коронарных артерий часто провоцирует нарушения сердечного ритма, возникающие из-за недостаточного питания сердечной мышцы, и так далее. Непосредственной же причиной инсульта становится гемодинамический криз — острое изменение кровотока.
Причиной гемодинамического криза может быть:
- резкое изменение тонуса сосудов из-за перепадов АД;
- декомпенсация деятельности сердца;
- повышение вязкости крови;
- формирование тромба в желудочке при аритмии и его миграция в сосуды мозга;
- распад атеросклеротической бляшки и возникновение тромба на ее месте.
И при ишемическом, и при геморрагическом инсульте симптомы примерно одинаковы. Заподозрить начало инсульта можно при появлении:
- слабости в отдельных группах мышц;
- нарушения чувствительности отдельных участков тела;
- внезапного головокружения;
- нарушений координации движений, походки;
- внезапного нарушения речи;
- внезапной потери зрения, двоения в глазах, выпадения полей зрения;
- нарушений глотания.
В тяжелых случаях, если поражен обширный участок мозга, возникает потеря сознания вплоть до комы. Кроме этого, в остром периоде болезни может измениться температура тела, нарушиться гемодинамика (резко повыситься или, наоборот, упасть давление).
Ишемический инсульт чаще происходит во сне, под утро, геморрагический — во время активной деятельности, физической и эмоциональной нагрузки.
Последствия инсульта делятся на 3 большие группы:
- нарушения моторики: парезы, параличи, контрактуры;
- нарушения речи — при поражении участков мозга, ответственных за понимание, распознавание речи, сопоставление понятий и слов, им соответствующих;
- когнитивные и эмоционально-волевые расстройства: нарушения памяти, внимания, познавательной и интеллектуальной деятельности, депрессия.
В нашей стране 48% переживших инсульт теряют способность двигаться, 18% — говорить, и только 20% восстанавливаются настолько, что не получают группу инвалидности[3]. Основной причиной такой статистики является пренебрежение ранней реабилитацией родственниками пострадавшего и отсутствие достаточного количества и качества государственных реабилитационных отделений в российских клиниках.
В связи с этим подчеркнем, что благоприятными прогностическими факторами, дающими обоснованную надежду, считаются:
- сохранность интеллекта больного;
- раннее начало реабилитации;
- адекватная программа восстановления;
- активное участие самого пациента в восстановительных мероприятиях.
Поэтому реабилитацию после инсульта нужно начинать как можно раньше, чтобы шанс вернуть человека к нормальной жизни был максимально высок.
Этапы и сроки реабилитации: когда дорога каждая минута
Время после инсульта, с точки зрения восстановительных мероприятий, можно разделить на 4 периода:
- Острый: первые 3–4 недели. Реабилитация начинается в неврологическом (или ангиохирургическом) отделении.
- Ранний восстановительный: первые 6 месяцев. Для восстановления двигательных навыков особенно (!) важны первые 3 месяца. Реабилитация может проводиться в реабилитационном отделении больницы (если таковое имеется), реабилитационном центре, санатории (при условии значительного самостоятельного восстановления функций), если все эти возможности недоступны — амбулаторно.
- Поздний восстановительный: 6 месяцев–1 год. Амбулаторно-клиническая реабилитация. Если пациент не может посещать реабилитационное отделение (кабинет), проводится на дому.
- Отдаленный: после 1 года. Может проводиться и на дому, и в медучреждении.
Человеческий организм, чтобы там не говорили, имеет невероятную способность к регенерации. По мере восстановления функции погибших клеток мозга берут на себя соседние, перестраиваются соотношения между мозговыми структурами, активируются до того неактивные нейроны. Но для успешной реабилитации и профилактики осложнений важно начинать восстановление буквально в первые же дни, и обязательно прилагая все внутренние усилия больного.
Основная причина инвалидизации после инсульта — двигательные нарушения. При этом контрактуры, т.е. состояния при которых невозможно полностью согнуть или разогнуть конечность, трофические поражения суставов развиваются во время острого периода, и противостоять им эффективней всего сразу же. Уже в остром периоде, как только становится ясно, что угроза жизни пациента миновала, можно начинать делать пассивную гимнастику, массаж, если сознание сохранено — то подключать дыхательные упражнения и занятия по восстановлению речи. Кстати, самая простая и эффективная дыхательная гимнастика — надувание шариков или детских игрушек.
Методы постинсультной реабилитации: программы и средства
Как после ишемического, так и после геморрагического инсульта методы и принципы восстановления одинаковы:
- раннее начало реабилитации — по возможности активизация пациента еще в отделении реанимации;
- преемственность на всех этапах проведения — мультидисциплинарный организованный подход: так как проблемы касаются нескольких сфер, контролировать восстановление должна слаженно действующая команда специалистов;
- непрерывность;
- последовательность;
- интенсивность ежедневной терапии.
Двигательные нарушения — самая частая проблема пациентов после инсульта. К центральным дисфункциям (вызванным поражением мозга) присоединяются патологии суставов из-за нарушения иннервации, контрактуры мышц, а также болевые синдромы, препятствующие правильному движению. Поскольку совокупность всех этих факторов у каждого конкретного пациента индивидуальна, общие рекомендации далеко не так эффективны, как персональная работа. Какие-то проблемы поддаются медикаментозной коррекции (например, при болях, ограничивающих подвижность, назначают анальгетики, при спазмах мышц — миорелаксанты, в том числе и ботулотоксин). Другие требуют долгой и упорной работы. Кинезитерапия в числе прочего использует лечение положением (пораженная конечность фиксируется в специальном лангете на определенное время), пассивную и активную гимнастику, выполняемую преимущественно индивидуально. Стандартная лечебная физкультура может проводиться как индивидуально, так и в группах: упражнения должны помочь расширить диапазон движений, а параллельно — укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую систему, активировать активность мозга. Отдельное направление — так называемые функционально ориентированные техники: упражнения, приближенные к нормальным повседневным движениям.
Постоянно разрабатываются и совершенствуются нейрофизиологические техники — «переобучающие» программы. Например, методика PNF (проприоцептивного мышечного облегчения) помогает наладить двигательную активность ослабленных мышц за счет связанных с ними здоровых. А вот бобат-терапия направлена на то, чтобы создать новые двигательные стереотипы, более комфортные и выполнимые для пациента после инсульта.
Обязательно используются и физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапия, электромиостимуляция, магнитная и лазерная стимуляции…
Разумеется, такой сложный комплекс мероприятий требует грамотной и слаженной работы группы специалистов: физического терапевта, эрготерапевта (помогающего восстановить повседневные навыки), массажиста, врача-реабилитолога.
Восстановление речи после инсульта
Более чем у трети пациентов к концу острого периода сохраняются те или иные речевые нарушения[4]. Афазия (потеря способности говорить) часто сопровождается и аграфией (потерей способности к письму): ведь прежде, чем написать слово, его нужно мысленно произнести. Логопед-афазиолог рекомендует специальные упражнения, по сути, его задача — заново научить пациента говорить. Упражнения на артикуляцию и фонацию повторяются много-много раз, пока у пациента не сформируются нужные связочные двигательные навыки. Активней всего речь восстанавливается в первые 3–6 месяцев после инсульта, но целиком процесс может занять и 2–3 года.
Восстановление когнитивных функций
Это память, внимание, способность усваивать новую информацию и использовать ее на практике. Для восстановления когнитивных функций проводятся занятия, цель которых — активизировать психическую деятельность пациента. Чтение, письмо, упражнения для тренировки памяти, ассоциативное мышление — и даже посильные для пациента компьютерные игры — существенно помогают восстановить интеллектуальные способности.
Восстановление глазодвигательных и зрительных функций
После инсульта могут «потеряться» поля зрения, нарушиться движения глазных яблок. Для коррекции этих нарушения применяют специальные упражнения, направленные на тренировку зрительного поиска и слежения за движущимися объектами.
Работа с психоэмоциональной сферой
Согласно медицинской статистике, у 32% перенесших инсульт развивается тяжелая депрессия[5]. В реальности эта цифра, скорее всего, намного больше. Депрессия не просто портит жизнь пациенту, она значительно ухудшает результаты реабилитации — ведь для успеха восстановления нужно активное участие больного, его позитивный настрой на долгую, трудную, но нужную работу. Поэтому обязательно необходима работа с психологом, а если потребуется медикаментозная коррекция, то консультация психиатра (психолог без медицинского образования не имеет права выписывать антидепрессанты).
Все указанные мероприятия проводятся на фоне лекарственной терапии, призванной улучшить кровоток и питание головного мозга.
Вероятность повторения: как снизить риск
Печальный факт: от 25 до 32% всех инсультов — повторные[6]. Говорить о точной статистике повторных инсультов и их исходах довольно трудно: по данным отечественного регистра инсультов, их реальная частота в 5–6 раз выше фиксируемой[7] — банальное отсутствие КТ создает минимум 10% диагностических ошибок даже при очевидной клинической картине[8].
Как бы то ни было, поскольку главная причина инсультов — гемодинамические нарушения, профилактика повторного инсульта направлена прежде всего на их коррекцию:
- Контроль АД. Желательно достичь значений артериального давления ниже 140/90. При этом снижение давления ни в коем случае не должно быть резким. Кроме лекарств, нужно обратить внимание на диету: по данным ВОЗ, употребление более 5 граммов соли в день повышает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф[9]. У здоровых людей потребление больших объемов соли не вызывает негативных последствий, поскольку организм сам приводит электролитный состав биологических жидкостей в баланс, но это не относится к людям, страдающим сердечно-сосудистыми и/или почечными заболеваниями. При этом нужно помнить: бόльшая часть соли поступает в рацион из консервов, полуфабрикатов, копченостей и подобных им продуктов.
- Нормализация холестерина и липидного состава крови. Помимо лекарств (назначенных врачом) можно добавить в рацион овсяные[10] и рисовые[11] отруби — содержащиеся в них растворимые пищевые волокна помогают снизить холестерин и липиды крови.
- Антитромботическая терапия. Чаще всего для профилактики тромбозов назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 325 мг/сут. Но пациентам, причиной инсульта которых стал тромб, сформировавшийся в полости сердца на фоне аритмии, назначают более сильные (но и более опасные в плане передозировки) препараты, такие как «Варфарин». Эти средства требуют постоянного контроля состояния свертывающей системы крови.
Восстановление после инсульта — задача, требующая комплексного подхода, участия как врачей многих специальностей, так и самого пациента и его родственников. Но последовательная и настойчивая реабилитация способна если не вернуть пациента к прежнему образу жизни полностью, то позволить ему сохранить самостоятельность и предупредить развитие тяжелых осложнений и повторных рецидивов.
Источник
Пациенты после ишемического инсульта нуждаются в восстановлении нарушенных или утраченных неврологических функций. После острого периода инсульта реабилитацию пациентов в Юсуповской больнице проводят специалисты отделений нейрореабилитации. В клинике реабилитации работает многопрофильная команда врачей-неврологов, реабилитологов, нейродефектологов, логопедов. Каждому пациенту разрабатывают индивидуальную программу занятий и подбирают упражнения, которые позволяют восстановить его трудоспособность и возможность обслуживать себя самостоятельно.
Адаптация после ишемического инсульта в домашних условиях
Следующий этап после лечения ишемического инсульта является реабилитация в домашних условиях. Неврологи Юсуповской больницы перед выпиской пациента из стационара дают рекомендации с перечнем наиболее эффективных упражнений. Пациент имеет возможность получить бесплатную консультацию лечащего врача. Психологи помогают человеку адаптироваться к жизни в новых условиях, вернуться к активной социальной жизни, а его родственникам объясняют, как организовать быт, отдых и трудовую реабилитацию.
В ряде случаев при невозможности возврата человека к трудовой деятельности восстановление психологического, физического и некоторых аспектов социального статуса может стать для определённой категории пациентов конечной целью реабилитации, имеющей очень большую гуманную и морально-этическую роль. В данной ситуации психотерапевты Юсуповской больницы с помощью специфических мероприятий помогают инвалидам или лицам, временно утративших трудоспособность, обрести способность жить в обществе, приобщиться к нормальной общественной и личной жизни.
Врачи Юсуповской больницы различными способами воздействуют на заторможенные элементы нервных структур и возвращают их к функциональной деятельности, а также стимулируют компенсаторную перестройку функции. Реабилитационные мероприятия направлены на восстановление следующих функций:
- двигательных;
- чувствительных;
- речевых;
- обучающих.
Стационарный тап реабилитации после ишемического инсульта
При переводе на стационарный этап реабилитации врачи Юсуповской больницы на первое место выдвигают применение немедикаментозных методов восстановительного лечения. Массаж, лечебная физкультура, аппаратная физиотерапия назначаются с учётом стадии заболевания, тяжести клинических проявлений, уровня физической подготовленности, возраста и наличия сопутствующих заболеваний.
В Юсуповской больнице для реабилитации пациентов с ишемическим инсультом используются технологии, основанные на биологической обратной связи. Одной из них является адаптивное биоуправление. Воздействие осуществляется с помощью замкнутых биоэлектронных систем с внешней обратной связью. Специалисты Юсуповской больницы в реабилитации пациентов после ишемического инсульта используют метод референтной биоадаптации.
Для того чтобы восстановить силу мышц и движения, пациенты занимаются на высокотехнологичных механических и роботизированных тренажёрах. Они учатся стоять и ходить, используя вертикализаторы и аппараты Экзарта. Профессиональные реабилитологи владеют новейшими методиками массажа и ЛФК, Для восстановления неврологического дефекта используют следующие инновационные методики:
- PNF (терапия движениями);
- Voita-терапия;
- малая мануальная терапия;
- метод Кастильо-Моралеса;
- кинезиотейпирование;
- концепция Маллиган;
- Бобат-терапия.
Нарушенные функции эффективно восстанавливаются с помощью сопутствующих методик: магнитотерапия и лазеротерапия, иглорефлексотерапия, транскраниальная стимуляция. Специалисты клиники реабилитации применяют комплексный подход к лечению пациентов, врачи принимают коллегиальные решения и настроены на междисциплинарное сотрудничество. Данный подход позволяет добиться эффективных результатов: большинство пациентов после выписки из больницы, которые перенесли ишемический инсульт, могут обслуживать себя самостоятельно.
Реабилитация в домашних условиях после ишемического инсульта
Реабилитация в течение первых трёх месяцев после инсульта подразумевает стабилизацию состояния пациента. В первое время ему необходим покой и уход. Затем человека учат самостоятельно сидеть, а затем и стоять. Он заново обучается ходить в туалет и принимать душ, хотя бы частично самостоятельно одеваться и обслуживать себя. Большое значение имеет лечение при помощи курса реабилитационной лечебной физкультуры и массажа.
К концу второго месяца пациент встаёт на ноги и учится держать равновесие. Его необходимо в это время поддерживать. Пациент использует ходунки и палочку. Пациенту рекомендуется заниматься дома: сгибать и разгибать суставы, делать маховые движения в коленных, плечевых и тазобедренных суставах.
В период 3-6 месяцев после ишемического инсульта пациент может совершать длительные прогулки на свежем воздухе, подниматься по лестнице. В это время у него должен быть телефон с экстренным набором номера одной кнопкой, чтобы при падении или повторном ишемическом инсульте, он мог связаться с близкими людьми. После шести месяцев следует отказаться от вспомогательных приспособлений при ходьбе. Пациенту необходимо пользоваться столовыми и письменными приборами, приступать к физическим упражнениям для набора массы мышц.
Первыми результатами реабилитации являются: пациент уже может передвигаться на большие расстояния и преодолевать препятствия,речевые функции восстанавливаются значительно медленнее, однако речь становится более чёткой. В это время необходимо восстанавливать мелкую моторику рук: мыть посуду, застёгивать пуговицы, вязать или играть на музыкальном инструменте, собирать кубик Рубика.
Восстановление после ишемического инсульта в домашних условиях происходит эффективней под наблюдением врачей и реабилитологов. Пациентов, которые прошли стационарный этап в Юсуповской больнице, периодически на дому осматривают специалисты:
- лечащий терапевт и невролог;
- эрготерапевт;
- физиотерапевт;
- тренер ЛФК;
- логопед и психолог.
Диетолог даёт рекомендации по правильному питанию.
Если после перенесенного инсульта вам нужна помощь профессионалов, позвоните по телефону . Команда специалистов-реабилитологов Юсуповской больницы проведёт осмотр пациента на дому, составит индивидуальную программу реабилитации. Только под наблюдением опытных специалистов восстановление нарушенных функций может быть эффективным.
Автор
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Бадалян Л. О. Невропатология. — М.: Просвещение, 1982. — С.307—308.
- Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва — Пермь. — 1998.
- Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. — С.608.
Наши специалисты
Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, невролог, рефлексотерапевт
Инструктор-методист по лечебной физкультуре, кинезитерапевт
Инструктор-методист по лечебной физкультуре
Логопед-дефектолог
Врач-невролог, к.м.н.
Врач-невролог, к.м.н.
Цены на стационарный этап реабилитации после ишемического инсульта
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник