Реабилитация при инфаркте миокарда санаторном этапе

Задачей санаторно-курортного этапа реабилитации является расширение двигательной активности, что достигается правильным построением двигательного режима, с учетом функционального состояния больного. Все мероприятия на санаторном этапе проводят больным дифференцированно в зависимости от их состояния, особенностей клинического течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний и патологический синдромов. В связи с этим очень важна классификация тяжести состояния больных, поступающих на санаторный этап. В 1982 г. разработана клиническая классификация боль­ных ИМ на санаторном этапе реабилитации [Аронов Д.М., 1983]. Она предусматривает выделение 4 классов тяжести больных ИМ в фазе выздоровления.

Больным IV класса противопоказано направление в отделение долечивания местных санаториев. Тем не менее выделение этого класса тяжести обосновано ввиду того, что у незначительной части больных, которым показана санаторная реабилитация, может наступить ухудшение состояния» требующее либо повторной госпитализации, либо назначения ограниченного режима двигательной ак­тивности.

Больным, которые относятся к первым трем классам тяжести, показан санаторный этап реабилитации.

При оценке синдрома коронарной недостаточности вы­деляют 4 степени ее выраженности (латентная, I, II, III). Ввиду необходимости больные находятся на ограниченном режиме физической активности, поэтому условия для полного проявления у них коронарной недостаточности ограничены, и речь может идти о стенокардии, выявляемой при разрешенном режиме активности. Можно полагать, что если бы эти больные находились на общем режиме, то у них частота и выра­женность приступов стенокардии были бы более значи­тельными. Реабилитация осуществляется достаточно успешно и более быстрыми темпами при латентной и I степени коро­нарной недостаточности. При II степени расширение ре­жима и назначение физических нагрузок должно прово­диться на фоне коронаро-активной терапии и с большей осторожностью. Подобные больные нуждаются в теле­электрокардиографическом контроле, им необходимо часто регистрировать ЭКГ.

При III степени коронарной недостаточности сана­торная реабилитация больных невозможна. Эти больные нуждаются в пролонгированном лечении в стационаре.

На санаторном этапе выделяют три периода реабилитации.

Первый период составляет 2-3 дня. Это период адаптации больного к обстановке, санаторному режиму, микроклимату. Двигательный режим расширяется, по сравнению с предыдущими в стационаре и в поликлинике за счет более долгого пребывания больного на свежем воздухе, посещения столовой и др. Лечебная гимнастика включает комплекс физических упражнений, освоенных в стационаре, ходьба до 1000 м., подъем по лестнице (24 ступени).

Второй периодсоставляет 15-20 дней при сохранении хорошего самочувствия в первом периоде. Физическая нагрузка усиливается: ходьба увеличивается на 500 метров, до 2 километров, подъем по лестнице – добавляется 1 пролет в неделю. Лечебная гимнастика включает в себя упражнения, укрепляющие мышцы ног, верхних конечностей плечевого пояса. Комплекс начинается с упражнений в положении сидя, затем больной выполняет упражнения стоя, держась за спинку стула, на завершающем этапе гимнастика включает в себя дыхательные упражнения и элементы аутогенной тренировки. Со временем комплекс лечебной гимнастики усложняется.

Такой темп активизации показан больным первой группы. Активизация больных второй и третьей группы с малой толерантностью к физическим нагрузкам проходит вдвое медленнее. Такие больные выполняют лечебную гимнастику не более 20 минут в общей сложности, тренировочная ходьба 300-500 метров в темпе до 70 шагов в минуту. Максимальное число сердечных сокращений (ЧСС) не должно превышать 90-100 ударов в минуту.

Больным 2-3 группы рекомендованы настольные игры (шахматы, шашки и др.) и прогулки на свежем воздухе со скоростью 3-4 км/час.

На санаторном этапе реабилитации ходьбе уделяется особое внимание, поскольку при этом виде активности происходит системная адаптация организма к физическим нагрузкам – улучшается кровоснабжение органов и систем за счет активации дыхательной системы, улучшаются показатели работы сердечной мышцы, укрепляется скелетная мускулатура. Поэтому важно определить правильный темп ходьбы. Это можно сделать с помощью формулы по результатам велоэргометрической пробы:

Третий период санаторной реабилитации составляет 2-3 дня и направлен на закрепление у больного различных видов двигательной активности, приобретенных за время пребывания в санатории. Наращиваются нагрузки путем увеличения дистанций и скорости дозированной ходьбы, числа ступенек лестницы, освоения новых комплексов лечебной гимнастики. Проводятся заключительные обследования больного, даются рекомендации по двигательному режиму.

В течении 2-3 дней после выписки, больному рекомендуется придерживаться двигательного режима, который был достигнут в санатории.

По мнению академика Е.И.Чазова, на курортах следует полностью исключить применение медикаментов, поскольку сами курортные лечебные комплексы являются естественными раздражителями для организма и обладают широким спектром влияния на обмен веществ, регулирующих системы, механизмы адаптации, компенсации, а так же собственно тренируемые органы.

Реабилитация на этом этапе начинается с 4-й ступени, то есть с той ступени, которой завершалось стационарное лечение.

Продолжительность пребывания на 4 ступени колеб­лется от 1 до 7 дней, что определяется индивидуальными особенностями течения заболевания у каждого больного, его адаптацией к новым условиям. В течение первых дней пребывания больного в санатории кардиолог, методист по лечебной физкультуре знакомятся с реакцией больного на предполагаемую программу реабилитации. Затем с учетом индивидуальной реакции больные переводятся на 5-ю сту­пень активности (10-12 дней), а при успешности ее усво­ения и хорошей переносимости нагрузок больные перехо­дят на 6-ю ступень (7-8 дней) и далее – на 7-ю ступень.

Основными формами физической реабилитации в усло­виях санатория являются лечебная гимнастика, которая проводится групповым методом и дозированная ходьба.

В первые дни пребывания боль­ного в санатории занятия лечебной гимнастикой непро­должительны и составляют 20 мин. Это связано с увеличением объема нагрузок, эмоциональной перегрузкой орга­низма, обусловленной привыканием к новым условиям. По мере адаптации больного к санаторным условиям продолжительность занятий постепенно увеличивается до 30 минут, а к концу курса лечения достигает 40 минут. По сравнению со стационарной фазой методика занятий изменяется. Вна­чале исходными положениями является положения сидя и стоя, затем – стоя и ходьба на месте. Постепенно увели­чивается нагрузка на крупные мышечные группы, усложня­ются упражнения на координацию, вводятся элементы для развития гибкости, выносливости и других двигательных качеств. Эти моменты оказывают существенное воздей­ствие на результат лечебного действия занятий лечебной гимнастикой и реабилитацию в целом.

Лечебная ходьба занимает важное место в комплексе мероприятий на сана­торном этапе реабилитации. Ее назначают от 2 до 4-5 раз в день. Для расчета пика частоты сердечных сокращении следует брать частоту пульса на пороге толерантности велоэргометрической нагрузки. Величина рабочего пуль­са, при которой проводится лечебная ходьба, составляет 75% от толерантного. Темп ходьбы подбирается эмпирически, начиная с 80 шаг/мин., в дальнейшем он увеличивается с учетом самочувствия больного, частоты сердечных сокращений, а также динамики ЭКГ.

Темп лечебной ходьбы можно рассчитать по формуле (Д.А.Аронов и соавт.,1983) .

X = 0,042 х N + 0,15 х ЧСС + 65,6

где X – искомый темп ходьбы (шаг/мин),

N – пороговая мощность велоэргометрии (кгм/мин),

ЧCC – частота сердечных сокращений на высоте ВЭМ-нагрузки.

Следовательно, для больного, выполнившего нагрузку мощностью 600 кгм/мин, имея ЧСС на пике нагрузки 158 ударов в минуту оптимальный темп тренировочной ходьбы 114 шагов в минуту:

Х = 0,042 х 600 + 0,15 х 158 + 65,5 = 114.

Залогом успешной реабилитации служит активное и сознательное отношение больного к процессу лечения, особенно к использованию физических упражнений. В связи с этим необходимо информировать больного о величине выполненной нагрузки при велоэргометрических исследо­ваниях, величине порогового пульса, артериального дав­ления, расчетном рабочем пульсе и артериальном давле­нии, обучать больного приемам самоконтроля. Дневник самоконтроля анализируется кардиологом совместно с больным.

Велотренажеры на санаторном этапе реабилитации можно рекомендовать для развития выносливости и трениров­ки сердечно-сосудистой системы. Основной для дозирова­ния физической нагрузки при этих тренировках служит ВЭМ-исследование: пороговая частота сердечных сокраще­нии и мощность выполненной работы.

Величина мощности нагрузки, равная 40-60% от по­роговой толерантности, наиболее рациональна для разви­тия выносливости и функциональных возможностей сердеч­но-сосудистой системы на санаторном этапе. Тренировка с такой мощностью служит подготовительным этапом для дальнейшего совершенствования двигательных возможнос­тей.

К моменту окончания санаторного этапа реабилитации больной должен освоить дистанцию ходьбы не менее 2-3 км и успешно выполнять различные виды физических нагрузок при пульсе не менее 60-70% от порогового.