Реабилитация при геморрагическом инсульте

Общее представление об оболочках головного мозга и его заболеваниях помогает раскрыть причины возникновения инсульта. Лечение во многом зависит от своевременного обращения к профессионалам. При геморрагическом инсульте восстановление проходит длительный период.

Головной мозг и его оболочки

Головной мозг расположен в костной черепной коробке, его окружают три мозговые оболочки и ликвор (спинномозговая жидкость). Твердая мозговая оболочка выстилает изнутри черепные кости. От нее отходят отростки, образующие мозговые отделы. В определенных местах твердая оболочка разделяется на листки, формирующие синусы. По ним и протекает венозная кровь. В этой оболочке мозга сосредоточена максимальная концентрация болевых рецепторов человеческого организма.

Под твердой мозговой корой находится паутинная оболочка и субдуральное пространство, которое заполнено серозной жидкостью.

Вторая оболочка, паутинная, покрывает сверху мозг и борозды, но не заходит в них. Она не имеет сосудистого снабжения и питается за счет спинномозговой жидкости. Ей заполняются промежутки между мягкой и паутинной оболочками в местах, где мягкая оболочка заходит в борозды мозга (подпаутинные цистерны).

Сосудистая мягкая оболочка покрывает борозды и извилины головного мозга. Она состоит из тонкой соединительной ткани с разветвляющимися в ней сосудами. Нитевидные отростки этой оболочки проникают в вещество головного мозга.

Таково общее упрощенное представление об оболочках головного мозга. Существует большое количество заболеваний, нарушающих его функционирование.

Что такое ОНМК, или инсульт

ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения), или инсульт – острое состояние, возникающее по целому ряду причин. Существует 2 вида инсульта — ишемический и геморрагический.

1. ОНМК по ишемическому типу возникает из-за прекращения кровоснабжения той или иной области головного мозга. Причиной этого заболевания может быть перекрытие просвета сосуда тромбом, атеросклеротической бляшкой и другие факторы.
2. Из-за разрыва стенки сосуда или повышенной ее проницаемости может произойти кровоизлияние в головной мозг, т. е. ОНМК по геморрагическому типу.

Причины геморрагического инсульта

Острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу могут провоцировать множество факторов, основные из которых перечислены ниже.

• Аневризмы сосудов мозга.
• Изменения сосудистой стенки (воспалительные, атеросклеротические, травматические).
• Повышенное артериальное давление.
• Заболевания крови.
• Интоксикации.
• Поражение печени с нарушением синтеза факторов свертывания крови.
• Физическое или психоэмоциональное перенапряжение.
• Назначение больших доз антиагрегантов, антикоагулянтов, фибринолитиков.
• Опухоль мозга.
• Атеросклероз сосуда за счет повреждения его стенки.
• Черепно-мозговые травмы.

Факторами, предрасполагающими к развитию геморрагического инсульта, являются:

• злоупотребление алкоголем, наркомания, курение;
• отягощенная наследственность;
• сахарный диабет;
• ожирение.

Все перечисленные причины приводят к увеличению проницаемости сосудистой стенки, а повышенное артериальное давление создает дополнительную нагрузку на эндотелий с развитием аневризмы (выпячивания стенки). Истонченная стенка прорывается, кровь выходит из сосуда через образовавшееся отверстие — так происходит кровоизлияние.

Виды геморрагического инсульта

В зависимости от локализации выделяют следующие кровоизлияния:

• эпидуральное (надоболочечное);
• в вещество мозга;
• под оболочки: субарахноидальное (под паутинную оболочку), субдуральное (под твердую оболочку);
•  в желудочки мозга.

Клиническая картина

Инсульт поражает трудоспособное население и является главной причиной его инвалидизации.

Несмотря на современный уровень медицины, смертность от инсульта в первый месяц составляет около 80%. Это угрожающая цифра. И только 20% выживших пациентов способны вернуться к прежней бытовой и трудовой активности. Болезнь молодеет из года в год, возрастает и частотность.

Вся эта статистика должна призвать людей быть внимательнее к своему здоровью и самочувствию близких. При появлении определенных симптомов необходимо срочно обращаться за профессиональной помощью к врачам. Ведь раннее начало лечения дает возможность предотвратить появление стойких нарушений со стороны центральной нервной системы и выявить заболевание в самом его начале.

Проявления геморрагического инсульта зависят от органа-мишени, пораженного гипертонической болезнью (сетчатка глаза, сердце, головной мозг, почки). Итак, следует обратить внимание на следующие симптомы:

• общая слабость;
• невозможность надуть щеки;
• асимметрия улыбки;
• нарушение письма;
• нарушение речи;
• расстройство глотания;
• расстройство тазовых функций;
• онемение конечности/ей;
• нарушение чувствительности в конечностях;
• учащенное дыхание;
• повышение артериального давления;
• головная боль, головокружение;
• нечеткое зрение, двоение в глазах;
• дезориентация в пространстве, времени и собственной личности;
• рвота;
• судорожный синдром;
• появление патологических рефлексов;
• потеря сознания.

Основную опасность представляет риск развития отека мозга, который приводит к летальному исходу. Самым тревожным периодом считается первая неделя от начала заболевания. Это очень острый момент, в который пациенту необходим постоянный контроль жизненно важных показателей. Несмотря ни на что реабилитационные мероприятия следует начинать с первых часов заболевания. Статистические данные говорят о том, что при начале лечения до 6 часов от момента появления первых симптомов заболевания удается избежать возникновения необратимых изменений со стороны головного мозга.

Диагностика

Дополнительное обследование подтвердит диагноз и выявит патологический очаг в мозговой ткани.

Если контакт с пациентом не нарушен, врач начинает диагностику с опроса больного или его родственников. В ходе беседы доктор узнает о проявлениях заболевания и времени его начала, а также знакомится с анамнезом, историей жизни.

После опроса следует осмотр, проверка чувствительности и патологических рефлексов, измерение артериального давления, пульса и частоты дыхательных движений, температуры.

Далее проводится клинико-лабораторное (общий и биохимический анализы крови, показатели коагулограммы) и инструментальное (МРТ, КТ головного мозга, ЭКГ, УЗИ сосудов, ангиография, люмбальная пункция с исследованием состава ликвора, ЭЭГ, рентгенография черепа) обследование больного.

После проведенных манипуляций осуществляется дифференциальная диагностика на наличие других заболеваний и выставляется клинический диагноз с осложнениями и сопутствующими патологиями (при наличии).

Лечение

Геморрагический инсульт требует максимально быстрого начала лечения пациента. Как правило, первые манипуляции осуществляются в отделении реанимации. Здесь можно обеспечить контроль жизненно важных показателей пациента (мониторирование ЭКГ, давления, сатурации — содержания в крови кислорода, пульса) и, в случае необходимости, незамедлительно начать реанимационные мероприятия.

В определенных случаях геморрагический инсульт лечится хирургическим путем.

Важно не забывать о возможности возникновения пролежней, необходимо проводить их профилактику (перемена положения корпуса, гигиена, массаж).

Осложнения геморрагического инсульта

Эти состояния могут возникнуть в любом периоде ОНМК и являются опасностью наступления смерти больного:

• прорыв крови в желудочковую систему мозга;
• отек мозга;
• нарушение работы дыхательной и сердечно-сосудистой систем;
• развитие окклюзионной гидроцефалии;
• сепсис;
• застойные пневмонии;
• пролежни;
• тромбоз и тромбоэмболия.

Периоды ОНМК по геморрагическому типу

В зависимости от периода заболевания назначается определенное лечение и комплекс реабилитационных мероприятий.

1. Острый: с момента появления симптоматики до трех недель.
2. Подострый: до трех месяцев.
3. Восстановительный: до 1 года.
4. Период последствий: всю дальнейшую жизнь.

Реабилитация

Восстановительные мероприятия начинаются с острого периода и продолжаются всю жизнь до достижения удовлетворительной компенсации проявлений инсульта.

Периоды реабилитации при геморрагическом и ишемическом инсульте различаются вследствие смещения сроков при кровоизлиянии на несколько суток в большую сторону по сравнению с ишемическим поражением головного мозга.

С первых часов необходимо начинать лечение. Ранняя реабилитация очень важна для успешного восстановления пациента. Зачастую от этого зависит и жизнь больного.

Реабилитационные мероприятия состоят из комплекса различных манипуляций, которые необходимо выполнять как медперсоналу, так и родственникам пациента.

Лечение положением

Важно уметь правильно укладывать больного, так как это позволяет минимизировать риск развития осложнений и облегчить пациенту дальнейшее восстановление.

Необходимо создавать в парализованных конечностях условия для оттока крови и лимфы, с этой целью пораженные руки и ноги укладываются на подушки. Обратите внимание: стопа не должна упираться в спинку кровати, в кисти не нужно ничего вкладывать. Это может привести к развитию спастического синдрома, трудно поддающегося коррекции. При положении пациента на боку необходимо следить за тем, чтобы парализованные конечности не были придавлены весом пациента и не находились ниже уровня тела больного для избежания возникновения отека конечностей с паретичной стороны.

Ортезотерапия

С первый часов от начала заболевания необходимо использовать специальные приспособления для формирования физиологического положения парализованных конечностей больного. Коленный, голеностопный, лучезапястный ортезы надеваются на пациента по специальной схеме с плавным увеличением времени терапии.

Кинезитерапия

Лечебная гимнастика в пассивном режиме разрешается при отсутствии у пациента острого тромбоза и проводится инструктором или врачом ЛФК. Как правило, при отсутствии противопоказаний начинать гимнастику в щадящем режиме можно с первых суток начала заболевания.

При стабилизации состояния пациента с геморрагическим инсультом и отсутствии ряда противопоказаний на 5-7 сутки больного можно присаживать в кровати с опущенными на пол конечностями.

Любое расширение двигательного режима производится после разрешения лечащего невролога и врача-реабилитолога (ЛФК).

С третьей недели можно начинать восстанавливать ходьбу.

При развитии у пациента пареза по спастическому типу в комплекс лечения может быть добавлена ботулинотерапия для снижения излишнего мышечного тонуса. Спастичность требует несколько иных методик восстановления функции конечностей, чем вялый паралич и займет больше времени для реабилитации.

Механотерапия

На сегодняшний день существует множество тренажеров, облегчающих занятия с пациентами и расширяющих возможности реабилитации.

Для занятий с пациентами в первые дни от начала заболевания используются специальные ботинки с пневмоподушками в области стоп. При их надевании в пассивном для больного режиме происходит имитация ходьбы путем надувания подушечек в области пятки или мыска. Этот тренажер позволяет пациентам не утрачивать механизм ходьбы или быстрее его восстановить. Следует учесть, что противопоказанием является тромбофлебит и тромбоз вен.

С 5-7 суток стабильному пациенту можно назначать специальный велотренажер для лежачих больных даже при отсутствии контакта с больным. Он производит вращение педалей в пассивном режиме. Если больной в состоянии выполнять движения самостоятельно, то у прибора включается функция активной работы.

Со второй недели пациента, которого невозможно усаживать на кровати, но находящегося в стабильном состоянии, можно поднимать с помощью специального вертикализатора. Делается это по специальной схеме: в течение некоторого времени платформа движется под определенным углом вплоть до перпендикулярного полу положения.

Пациента, находящегося в сознании, со второй недели можно отвозить для занятий в зал реабилитации. Конечно, если им оборудовано отделение, в котором больной лечится.

В зале занятия проводятся в сидячем положении. После комплекса ЛФК пациент занимается на велотренажере (в активном или пассивном режиме) по определенной схеме.

В конце второй – начале третьей недели можно проводить занятия на аппарате роботизированной ходьбы. Это поможет пациенту восстановить механизм и правильный стереотип ходьбы. Занятия на таком тренажере можно проводить с одномоментной электромиостимуляцией.

Противопоказания:

• Гипертермия выше 38 °С.
• Повышение артериального давления выше 160/100 мм рт. ст.
• Отсутствие мотивации пациента, отказ от лечения.
• Нестабильное состояние.
• Психические нарушения.
• Тромбоз, тромбофлебит, тромбоэмболии.
• Пароксизм мерцательной аритмии.
• Острый инфаркт миокарда.
• Отек мозга.

Физиотерапия

Применение физиотерапевтических методик при геморрагическом инсульте сопряжено с определенным риском развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Обосновано назначение электромиостимуляции паретичных мышц через 1 месяц с момента заболевания. Иные методики физиотерапии применяются при наличии определенных показаний.

При нарушении глотания может назначаться стимуляция на аппарате «ВокаСтим» (VocaStim). Процедуру могут проводить в зависимости от обучения и решения руководства клиники физиотерапевт, ЛОР-врач или логопед.

В восстановительном периоде и на этапе отдаленных последствий пациенту могут быть назначены электротерапия (в том числе электрофорез), ультрафонофорез, магнитотерапия, лазеротерапия, теплолечение, бальнеотерапия.

Массаж

На парализованных конечностях проводится массаж в щадящем режиме через 3-4 недели от начала заболевания для улучшения кровоснабжения и нервно-мышечной проводимости.

Противопоказания к лечению физическими факторами

• Онкология.
• Повышение артериального давления выше 150/100 мм рт. ст.
• Общее тяжелое состояние пациента, кахексия.
• Гипертермия выше 37 °С.
• Психические нарушения.
• Индивидуальная непереносимость метода.
• Беременность.
• Заболевания крови.
• Выраженный атеросклероз сосудов.
• Судорожный синдром.
• Отказ пациента.
• Непереносимость фактора.

Все приведенные сроки реабилитационных мероприятий являются ориентировочными и обязательно корректируются. Любое расширение двигательного режима должно быть безопасным для пациента. По этой причине врач ЛФК, физиотерапевт и невролог обсуждают сроки в каждом конкретном случае.

Консультации смежных специалистов

Как правило, после перенесенного геморрагического инсульта пациенту необходима помощь психоневролога. Этот специалист поможет бороться с депрессивным состоянием больного, научит, как пережить трудный период, подскажет, как себя вести родственникам и решит другие проблемы, связанные с болезнью.

Как правило, инсульт становится причиной нарушения речи, глотания, памяти. С этими и другими проблемами поможет справиться логопед, проводя занятия и массаж.

Эрготерапевт научит навыкам самообслуживания и поведает о множестве приспособлений, облегчающих жизнь пациенту. Помимо этого, такой специалист расскажет, как оборудовать жилье для того, чтобы сделать его максимально удобным для пациента.

И в заключение…

Несмотря на то что геморрагический инсульт является очень тяжелым заболеванием, не стоит думать о нем как о приговоре. При быстрой реакции со стороны окружающих, своевременно оказанной медицинской помощи, наличии реабилитационного кабинета и, что является ключом к успеху, мотивации пациента существует большая доля вероятности полного восстановления утраченных функций или хорошая их компенсация. Реабилитация быстро развивается, причем не только в коммерческих клиниках, но и в государственных медицинских учреждениях, оснащение растет. Однако даже при отсутствии оборудования непрерывные занятия с инструктором или родственниками в домашних условиях дают очень хорошие результаты в плане восстановления функций конечностей и речи.

Каждые полгода пациент должен направляться на реабилитацию, где осуществляется комплексное обследование больного, проводится курс физиотерапевтического лечения и корректируется план восстановительных мероприятий.

Непрерывность, мотивация пациента и мультидисциплинарный подход – главные условия успеха реабилитации после перенесенного ОНМК по геморрагическому типу.

Центр реабилитации, видео на тему «Восстановление речи после инсульта»:

Центр реабилитации. Видео на тему «Реабилитация после инсульта. Эрготерапия»: