Реабилитация после мозгового инсульта азбука

Виды

Эффективность лечения инсульта зависит от своевременно оказанной медицинской помощи. При геморрагическом инсульте симптомы зависят от локализации очага повреждения. Встречается несколько видов геморрагического инсульта:

• Внутрижелудочковый инсульт – характеризуется разрывом сосудов и прорывом крови в желудочки головного мозга. Происходит пропитывание тканей мозга кровью или образуются гематомы в желудочках мозга. Такой инсульт чаще всего заканчивается смертью больного на 2 или 3 сутки.
• Паренхиматозный инсульт – кровоизлияние происходит в веществе головного мозга, может образоваться гематома или нервные ткани мозга напитываются кровью, в результате такого инсульта формируется неврологический дефицит тяжелой формы.
• Субарахноидальный инсульт – кровоизлияние происходит в полость между паутинной и мягкой оболочками мозга.
• Смешанные кровоизлияния – кровотечения сопровождаются изменениями, которые характерны для разных видов инсультов.

Восстановление после геморрагического инсульта

Важный этап лечения — реабилитационные мероприятия. Они начинаются с первого дня развития заболевания и продолжаются до 6-12 месяцев. После выписки из стационара больному назначают прием медикаментов из группы ноотропов, антиоксидантов (Актовегин, Дигидрокверцетин и др.), а также препаратов, улучшающих мозговое кровообращение. При хроническом болевом синдроме показаны антидепрессанты — Флуоксетин и его аналоги.

При геморрагическом инсульте необходимо индивидуально подобрать реабилитационную программу, включающую следующие подходы:

1. Обучение ходьбе и навыкам, обеспечивающим самообслуживание больного в быту.
2. Проведение лечебной физкультуры и массажа. ЛФК должно проводиться под присмотром специалиста. Он обучит пациента и его близких людей правильной технике выполнения упражнений.
3. Кинезиотерапия, направленная на работу с мышечными группами и обучение конкретным двигательным навыкам. С этой целью могут использоваться специальные «обучающие» костюмы.
4. Электростимуляция мышц, предупреждающая их атрофию.
5. Физиотерапевтические сеансы с электрофорезом, магнито- и лазеротерапией.

В первые месяцы реабилитации для восстановления правильного звукопроизношения в случаях его нарушения с больным занимается логопед. Проводится работа по тренировке внимания, памяти и других когнитивных функций.

Важная часть лечения — диета, обеспечивающая потребность организма в основных питательных веществах, витаминах и микроэлементах. Рекомендуется увеличить потребление свежих овощей, фруктов, ягод, зелени, нежирных сортов мяса и рыбы, а также кисломолочных продуктов. Следует ограничить прием жирного, копченого и фастфуда.

Восстановительные мероприятия в дальнейшем, после выписки, продолжают в домашних условиях. Родственники могут пройти специальный курс по реабилитации при больницах, где специалисты обучат их необходимым знаниям и навыкам. Это повышает эффективность реабилитации и предупреждает развитие отдаленных осложнений.

Клинические проявления

Геморрагический инсульт развивается остро, как правило днем при максимальной активности человека. Клинические признаки разделяются на несколько групп, в зависимости от этапа развития болезни.

Клинические проявления в период восстановления

У пациента наблюдается неврологический дефицит, определяющийся конкретной локализацией очага кровоизлияния. Характерные клинические проявления этого периода:

• нарушения координации движения;
• головная боль постоянного и диффузного характера;
• парезы и параличи (при правостороннем геморрагическом инсульте изменения в силе мышц наблюдаются с левой стороны, и наоборот);
• нарушения речи, вплоть до ее полного отсутствия;
• выпадение отдельных полей зрения;
• беспокойство и тревожность, возможна агрессивность и различные психические расстройства;
• поражение двигательной коры может приводить к неспособности человека самостоятельно ходить и обслуживать себя.

При обширном геморрагическом инсульте возможно развитие вегетативного состояния. Оно характеризуется сохранением дыхания и работы сердца на фоне полного отсутствия мозговой активности.

В первую неделю после развития патологии наблюдается максимальная летальность. Из-за нарушений работы сердечно-сосудистой системы и органов дыхания погибает до 80% больных.

Массаж

Используются массажи, которые направлены на укрепление тканей, улучшение работы нервной системы. Массаж должен выполнять медицинский работник в строгом соответствии с указаниями лечащего врача. Массаж осуществляется несколько раз в неделю. Самостоятельное выполнение такого вида лечения недопустимо, так как велик риск усугубить ситуацию.

Осложнения болезни

Кровоизлияние в головной мозг приводит к негативным последствиям. Степень их выраженности зависит от объема гематомы, а также ее локализации. При выраженном сдавлении головного мозга развивается кома или синдром дислокации головного мозга. Последнее состояние представляет угрозу для жизни, так как сдавливается продолговатый мозг, в котором располагаются нервные центры, регулирующие работу сердечно-сосудистой и дыхательной системы.

При поражении правого полушария возможны следующие осложнения:

• частичный или полный паралич на левой стороне тела;
• снижение зрения в виде выпадения отдельных полей или полной слепоты;
• дисфагия;
• хроническая головная боль;
• бессонница и другие расстройства сна.

Поражения геморрагическим инсультом левого полушария имеет ряд отличий в клинических проявлениях:

• мышечные парезы и паралич наблюдаются на правой стороне тела;
• характерны нарушения речи, пациент может не понимать обращенную к нему речь, или же не может говорить самостоятельно;
• нарушается память — больной не может вспомнить слова, обозначающие предметы, числа и буквы;
• страдает логическое мышление и восприятие временных связей отдельных событий.

В случае инсульта у левшей, симптоматика изменяется, так как у них полушария головного мозга «меняются» своими функциями. Важно отметить, что клинические симптомы не всегда позволяют однозначно указать на локализацию гематомы в центральной нервной системе.

Особенности женского инсульта

Женщины в большей степени подвержены развитию инсульта, дольше восстанавливаются и чаще умирают от его последствий.

Повышают риск инсульта у женщин:

— курение;

— применение гормональных контрацептивов (особенно в возрасте старше 30 лет);

— заместительная гормональная терапия при климактерических расстроцствах.

Нетипичные признаки женского инсульта:

• приступ сильной боли в одной из конечностей;
• внезапный приступ икоты;
• приступ сильной тошноты или боли в области живота;
• внезапная усталость;
• кратковременная потеря сознания;
• резкая боль в груди;
• приступ удушья;
• внезапно участившееся сердцебиение;
• инсомния (бессонница).

Подходы к лечению

Лечение геморрагического инсульта — комплексная задача, требующая длительной терапии с использованием различных методов. Специалисты в неврологии отмечают, что без оказания своевременной медицинской помощи, летальность пациентов достигает 95% и более.

Помощь на доврачебном этапе

Если появляются симптомы, похожие на клинику геморрагического инсульта, окружающим в этот момент необходимо принять следующие действия:

1. Уложить пострадавшего на кровать на спину. Голова должна быть приподнята для обеспечения лучшего оттока крови по мозговым сосудам.
2. Окно в помещение открывается. Это позволяет повысить количество кислорода в воздухе и косвенно повлиять на его уровень в крови.
3. Голова больного поворачивается на бок. Внезапная рвота может стать причиной попадания рвотных масс в трахею и бронхи, вызывая аспирационную пневмонию.
4. Следует контролировать пульс и уровень артериального давления.

Если головокружение и другие клинические проявления не исчезают в течение 5 минут, или выявляется рост уровня кровяного давления, следует вызвать бригаду неотложной медицинской помощи.

Причины

Геморрагический инсульт плохо диагностируется, хотя причины и механизм его развития хорошо изучен. Спровоцировать развитие геморроидального инсульта могут различные факторы:

• Гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия.
• Аневризма сосудов.
• Длительный прием антикоагулянтов.
• Заболевания головного мозга, спинного мозга, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет.
• Врожденные дефекты сосудов.
• Болезни крови.
• Системные заболевания.
• Заболевания почек и печени.
• Алкоголизм, наркомания, табакозависимость.
• Ожирение.
• Стресс.
• Тяжелый физический труд.
• Наследственная предрасположенность.

Стойкое повышение артериального давления приводит к формированию фибриноидно-гиалинового некроза стенок артериальных сосудов и может вызвать разрыв стенок аневризмы и развитие кровотечения. Гематома сдавливает окружающие ее ткани мозга, вызывает отек мозга. Кровь из разорвавшихся сосудов может пропитывать нервные ткани мозга или под давление прорваться в желудочки мозга, субарахноидальное пространство.

Прогноз

Прогноз выживаемости зависит от нескольких факторов. Высокая смертность наблюдается у пациентов со следующими состояниями:

• возраст старше 70 лет;
• наличие тяжелых заболеваний сердца, легких и других внутренних органов;
• массивное внутричерепное кровоизлияние;
• очаг инсульта располагается в области продолговатого мозга;
• кровоизлияние в желудочки мозга.

В отсутствии этих факторов прогноз благоприятный. Если терапия начата в первые часы после образования гематомы и с больным проводится комплексная реабилитация, имеется вероятность полного восстановления здоровья и мозговых функций. Однако 25% пациентов остаются с неврологическим дефицитом: параличами, парезами, нарушенной чувствительностью и пр.

Сколько живут после геморрагического инсульта?

В медицине считают, что если на фоне кровоизлияния не развились осложнения, то продолжительность жизни не отличается от здоровых людей.

Работа с логопедом

Индивидуальные занятия с логопедом проводятся на первых стадиях восстановления. Далее возможно групповое посещение занятий. По мнению психологов — это наиболее эффективная мера по возвращению к нормальной жизни.

Логопед подбирает программы индивидуально, в зависимости от особенностей инсульта и восстановления каждого пациента

Реабилитация

Реабилитация больного в первые 6-12 месяцев заключается в поддержании его жизненных функций, восстановлении утраченных способностей. В этот период, когда больной утратил двигательные функции, возрастает риск появления пролежней, застойных явлений. Больного несколько раз в день поворачивают, изменяют положение тела, проводят гигиенические процедуры, массаж, инструктор занимается с больным упражнениями лечебной физкультуры.

Реабилитация пациентов перенесших мозговой инсульт

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает следующее определение медицинской реабилитации.

Медицинская реабилитация – это активный процесс, целью которого является достижение полного восстановления нарушенных вследствие заболевания или травмы функций, либо, если это невозможно – оптимальная реализация физического, психического и социального потенциала инвалида, наиболее адекватная интеграция его в обществе.

Есть часть пациентов, у которых после инсульта происходит частичное (а порою и полное) самостоятельное восстановление поврежденных функций. Скорость и степень этого восстановления зависят от ряда факторов: период заболевания (давность инсульта), размеры и место очага поражения. Восстановление нарушенных функций происходит в первые 3-5 месяцев от начала заболевания.

Именно в это время восстановительные мероприятия должны проводиться в максимальном объеме – тогда от них будет максимальная польза. Кстати, очень важно и то, насколько активно сам пациент участвует в реабилитационном процессе, насколько он осознает важность и необходимость восстановительных мероприятий и прикладывает усилия для достижения максимального эффекта.

Условно выделяют пять периодов инсульта:

• острейший (до 3-5 дней);
• острый (до 3 недель);
• ранний восстановительный (до 6 месяцев);
• поздний восстановительный (до двух лет);
• период стойких остаточных явлений.

Основные принципы реабилитационных мероприятий:

• ранее начало;
• систематичность и длительность;
• комплексность;
• поэтапность.

Восстановительное лечение начинается уже в острый период инсульта, во время лечения пациента в специализированном неврологическом стационаре. Через 3-6 недель пациента переводят в реабилитационное отделение. Если и после выписки человек нуждается в дальнейшей реабилитации, то ее осуществляют амбулаторно в условиях реабилитационного отделения поликлиники (если таковое имеется) или в реабилитационном центре. Но чаще всего такая забота перекладывается на плечи родственников.

Задачи и средства реабилитации различаются в зависимости от периода заболевания.

Роль сестринской помощи

Медсестры должны постоянно наблюдать за состоянием больного. При угнетении дыхания или сердечной деятельности они проводят реанимационные мероприятия до прихода лечащего врача. Медперсонал осуществляет общий уход за больным, вводит препараты согласно назначенной схеме лечения, меняет положение тела у парализованных пациентов для профилактики пролежней.

Симптомы

Субарахноидальное кровоизлияние сопровождается сильной головной болью, рвотой, могут начаться судороги, нарушается сознание, наблюдается синдром Терсона, появляются менингеальные симптомы. Паренхиматозный инсульт характеризуется неожиданно возникшей сильной головной болью, бледностью или покраснением лица, асимметрией черт лица, расстройством координации движения, нарушением дыхательной функции, возбуждением.

Желудочковый инсульт, наиболее тяжелая форма заболевания, характеризуется быстрым ухудшением состояния больного, могут наблюдаться кровавая рвота, потеря сознания, лихорадка, судороги, кома. Желудочковый инсульт чаще всего приводит к смерти больного. В большинстве случаев геморрагический инсульт происходит в дневное время, больной неожиданно теряет сознание.

При первом осмотре врачи отмечают изменение цвета лица, высокое артериальное давление, нарушение дыхательной функции, замедленность пульса, снижение мышечного тонуса, сухожильных рефлексов. Такие симптомы характерны для первых часов после инсульта, затем происходит повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, нарушается функция органов малого таза, состояние ухудшается, больной может впасть в кому.

Список литературы

• МКБ-10 (Международная классификация болезней)
• Юсуповская больница
• Бадалян Л. О. Невропатология. — М.: Просвещение, 1982. — С.307—308.
• Боголюбов, Медицинская реабилитация (руководство, в 3 томах). // Москва — Пермь. — 1998.
• Попов С. Н. Физическая реабилитация. 2005. — С.608.

Стадийность патологического процесса

Вне зависимости от причины развития геморрагического инсульта, заболевание протекает в несколько стадий: острейшую, острую, подострую, раннюю и позднюю восстановительную, и стадию отдаленных последствий.

Острейший этап инсульта продолжается первые 24 часа после развития кровоизлияния в полость черепа. На данной стадии наблюдается максимальная летальность среди пациентов, связанная с сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностью, а также со смещением головного мозга.

Острая стадия продолжается три недели. У больного увеличивается неврологический дефицит и сохраняется высокий риск развития осложнений. В подострый период (первые 3 месяца) состояние стабилизируется. Ранняя и поздняя восстановительные стадии продолжаются до 6 и 12 месяца, соответственно. У больного восстанавливаются неврологические функции.

Лечебные мероприятия подбираются и проводятся в зависимости от стадии течения патологии.

Терапия в лечебном учреждении

Клинические рекомендации при геморрагическом инсульте ставят на первое место терапию, обеспечивающую работу жизненно важных органов. К данным мероприятиям относят восстановление дыхания. При необходимости пациента переводят на искусственную вентиляцию легких. Если выявляются нарушения сердечного ритма, осуществляется его коррекция.

На фоне развития эпилептических приступов назначают антиконвульсанты — Седуксен, Реланиум и др. Судороги могут повторно появляться в течение первых 24 часов после кровоизлияния. Если противосудорожные препараты оказываются неэффективными, применяют общий наркоз. В процессе лечения обязательно назначается ЭЭГ, позволяющая контролировать судорожную готовность головного мозга.

Проводится постоянный контроль уровня артериального давления. Его снижают на 10-15% от первоначальных значений. Резкое снижение АД может усилить гипоксию и дистрофические изменения в нервной ткани. Для снижения внутричерепного давления назначают диуретики — Диакарб, Маннитол и др.

Среди лекарственных препаратов используют медикаменты следующих фармакологических групп:

• блокаторы кальциевых каналов — Нимодипин и аналоги, позволяют контролировать уровень артериального давления и уменьшают степень повреждения нервной ткани;
• ноотропы (Семакс, Фенотропил и др.) обеспечивают нормализацию обменных процессов в нейрональных клетках и влияют на патогенез гипоксических изменений при внутримозговых кровоизлияниях;
• нейропротекторы — Энцефабол и его аналоги, назначаются для защиты нейронов от гипоксии и других повреждающих факторов;
• вазоактивные средства (Церебролизин, Кавинтон) обеспечивают нормализацию микроциркуляции и кровоснабжение нервной ткани в головном мозге.

В связи с длительной иммобилизацией пациента, ему проводится бинтование ног с помощью эластических бинтов, что предотвращает тромбоз глубоких вен и тромбоэмболию легочной артерии.

Тренировки ума и памяти

Можно прибегать к играм для тренировки памяти. Они будут стимулировать процесс работы мозга, позволяя ему быстрее адаптироваться.

Также полезно учить и запоминать наизусть кусочки из текстов или стихотворений.

Хирургические вмешательства

При оперативном вмешательстве устраняется гематома и предупреждается смещение структур головного мозга. На сегодняшний день не существует однозначных рекомендаций по проведению хирургических вмешательств при выявлении геморрагического инсульта. Решение принимается для каждого пациента отдельно в зависимости от тяжести состояния и характера гематомы.

Могут выполнятся два типа хирургических вмешательств:

1. Удаление гематомы через небольшое трепанационное отверстие, выполняемое с помощью эндоскопического оборудования. Отличается хорошей переносимостью, однако необходимая техника имеется не во всех лечебных учреждениях.
2. Открытая трепанация черепа, приводящая к травмированию структур головного мозга и мозговых оболочек. Используется при внутримозговой локализации гематом или их большом объеме.

Оперативные вмешательства выполняются только по показаниям. Высокой эффективностью обладают и консервативные методы лечения в сочетании с ранним началом реабилитации.