Реабилитация после инсульта в вегетативное состояние
в 2017 году поражения кровоснабжения головного мозга наблюдались более чем у 428 тысяч россиян. Из общего количества пострадавших умерло 136 тысяч человек. Инвалидность оформляют около 60% больных. Эксперты ВОЗ считают, что в 21 веке инсульт станет самой распространенной болезнью.
Длительное вегетативное состояние (ВС), или апаллический синдром (АС) после инсульта – прогноз для многих больных, не получивших своевременную помощь врачей в течение 4.5 часов после травмы или падения. Что делать, чтобы человек не превратился в «овощ»? Что такое вегетативное состояние: описание, причины, диагностика, тактика терапии и прогноз? Есть ли надежда на постепенную реабилитацию?
Бодрствующая кома развивается по различным причинам. Чаще всего проблемы связаны с первичным или вторичным повреждением коры, полушарий головного мозга. Во время инсульта нарушается кровоснабжение отдельных участков коры, отвечающей за когнитивные функции (мышление).
После разрушения сосудов формируются гематомы, что отрицательно влияет на мозговые клетки. Таким образом, основными причинами поражения являются кислородное голодание и интоксикация продуктами распада клеток крови. Симптомы проявляются сразу или через некоторое время после травмы.
Иногда АС появляется в результате неудачного проведения комплекса реанимационных мероприятий. Возникает постреанимационная постгипоксическая энцефалопатия. Из-за очаговых и общемозговых неврологических патологий разрушаются связи между отделами мозга. Кроме того, АС иногда развивается после хирургических вмешательств врачей, необходимых для устранения последствий инсульта.
Хроническое вегетативное состояние человека после инсульта часто появляется после тяжелых инфекционных заболеваний. Воспаляются оболочки и вещество головного мозга. Сознание может исчезнуть через несколько месяцев или лет после острого течения болезни. Кроме того, еще одной причиной считается интоксикация, повреждение организма ядовитыми веществами.
Апаллический синдром может являться одним из этапов выхода из комы. В таких случаях здоровье больных постепенно улучшается. Когнитивные функции медленно восстанавливаются.
Диагноз «апаллический синдром» подтверждается после неврологического осмотра, обследования организма;
- сбора и изучения анамнеза;
- взятия анализов крови;
- проведения МРТ, ЭЭГ;
- УЗИ сердца, почек;
- составления электрокардиограммы.
В чем заключаются причины и критерии овощеподобного состояния? Как правило, сочетаются психические, а также неврологические расстройства поведения. Полностью утрачиваются познавательные функции – внимание, мышление, память, осознанное восприятие окружающего мира. Сохраняются только вегетативные функции дыхания, кровообращения, пищеварения. Нет нарушений в обмене веществ. Во время обследования выявляются поражения лобных и височных участков полушарий головного мозга.
- Рассеянный взгляд. Глаза больных открыты, иногда заметно вращение глазных яблок. Человек не может удержать внимание на одном объекте.
- Защитная поза. Коленные и локтевые суставы слегка согнуты, сжаты кулаки. Произвольно сгибаются подошвы ног. Иногда возникают тонические судороги, сосательные рефлексы.
- Утрата речи. Пациент не обращает внимания на словесные команды, не произносит ни слова. После развития АС контакты и взаимопонимание практически невозможны.
- Отсутствие эмоций. Человек не обращает внимания на любые внешние раздражители. Для «нейтрального» поведения характерно отстраненное и спокойное выражение лица.
- Реакция на боль. Некоторые пациенты проявляют недовольство, если воздействуют на болевые рецепторы. Возможны спонтанные движения, вегетативные реакции на подсознательном уровне, нечленораздельные выкрики. Когнитивные функции отсутствуют.
- Нарушения биологических ритмов. Смена режимов сна и бодрствования происходит в любое время суток.
- Произвольные двигательные рефлексы. Пациенты, имеющие синдром беспокойных ног, ворочаются, вытягивают и сгибают конечности. Иногда наблюдается хватательный рефлекс Янишевского-Бехтерева, то есть непроизвольные захваты и удержания объектов. Возможно открывание рта, высовывание языка, если предмет оказался рядом с лицом.
- Повышенный тонус симпатического отдела ВНС во время бодрствования. Для нарушения характерны учащенное сердцебиение, повышенное АД. Незначительно повышается температура, уменьшается количество выделяемых слюны и пота.
- Повышенный тонус парасимпатического отдела ВНС во время сна. АД падает ниже нормы. Снижается частота сердечного пульса. Человек потеет, лицо краснеет. Возможны угнетения дыхательной системы, удушья.
60% больных с диагнозом ВС получают инвалидность. Если полностью разрушены связи между взаимозависимыми областями головного мозга, есть вероятность, что больной не выйдет из комы. Тем не менее в большинстве случаев возможно частичное или полное устранение сопутствующих симптомов. Очень важно оперативное обращение за медицинской помощью. От этого зависит, чем закончится вегетативное состояние – неудачным выходом из комы длиною в жизнь или выздоровлением. В России только для 18% людей с инсультом сразу вызывают скорую.
Успех лечения зависит от быстрого и правильного диагноза, выполнения всех рекомендаций врача. Типовые схемы лечения отсутствуют. Для каждого пациента разрабатываются индивидуальные рекомендации. Выбор средств зависит от тяжести повреждений, прогноза, возраста, наличия других заболеваний, причин патологии.
Как проводится уход и лечение за пациентами, находящимися в коме? Лежачих больных лечат в реанимационно-анестезиологических отделениях. Чтобы восстановить дыхательную деятельность, врачи используют интубации и аппараты ИВЛ. Для восполнения дефицита питательных веществ применяются внутривенные капельницы или питание через зонд. Дренаж кишечника и мочевого пузыря выполняется специальными катетерами.
После стабилизации состояния терапия проводится для
- устранения судорог – препаратами, понижающими тонус мышц;
- улучшения функций головного мозга – ноотропами, витаминами, аминокислотами;
- профилактики инфекций – антибиотиками и фунгицидами;
- коррекции метаболизма – противоишемическими и мембраностабилизирующими средствами;
- снижения активности холинэстеразы – антихолинэстеразными лекарствами.
Как происходит реабилитация пациентов в вегетативном состоянии или в состояние неполного сознания? Чтобы улучшить мышечный тонус, используется физиотерапия. Для восстановления психики благоприятны музыкально-кинетическая терапия, общение с родственниками, домашними животными, моделирование условий, ранее вызывавших у больных положительные эмоции.
Сенсорная стимуляция заключается в «воскрешении» различных якорей, связанных с личными воспоминаниями. Например, это прослушивание любимой музыки, просмотр фотографий, фильмов, распыление любимых духов, движения в привычном ритме тренировки.
Полноценный уход очень важен для ремиссии. Кожные покровы, слизистые оболочки регулярно протираются антисептическими растворами. Смена белья выполняется по мере загрязнения, но не реже 1 раза в неделю. Лежачие больные переворачиваются каждые 1-2 часа. Возможно использование надувных матрасов для профилактики пролежней. Периодически измеряются показатели жизненных функций – температура, пульс, давление.
*Имеются противопоказания необходимо проконсультироваться с врачом. Медицинская лицензия: № ЛО-50-01-011920
Вегетативное состояние после инсульта длительностью до 3 месяцев, называется персистирующим. Вероятность улучшений определяется причинами АС и скоростью метаболизма. Дети, лица старше 35 лет выздоравливают чаще пожилых людей. Патологические процессы, протекающие свыше 3 месяцев – это стойкое вегетативное состояние, которое считается хроническим.
В процессе лечения возможно восстановление сознания и функций. Сознание восстановилось, если человек начал осознавать себя, реагировать на внешние стимулы, например, просьбы открыть и закрыть глаза. Восстановление функций – это способность ухаживать за собой, передвигаться, решать адаптивные задачи.
Реабилитация лиц, имеющих вегетативное состояние (ВС) после инсульта, проходит очень медленно. Ситуация может улучшиться через 6 и более месяцев после появления симптомов. В единичных случаях сознание восстанавливалось через несколько лет. Ситуация осложняется, если есть хронические дегенеративные заболевания (болезнь Альцгеймера). Помощь семьям оказывает фонд по борьбе с инсультом ОРБИ. Горячая линия поддержки 8-800-707-52-29, звонок бесплатный.
Смотрите фотографии сделанные в наших пансионатах. Фотографий много и смотреть их интересно!
Живые видеоролики из наших пансионатов. Большая коллекция для просмотра!
Источник
Реабилитация пациентов в вегетативном состоянии или в состояние неполного сознания
Кома – угрожающее жизни состояние, характеризующееся следующими факторами:
- ослабление или отсутствие реакции на внешние раздражители;
- нарушение терморегуляции;
- слабое наличие либо полное отсутствие рефлексов;
- изменение пульса (учащение или замедление);
- нарушение дыхания (глубины и частоты);
- изменение сосудистого тонуса.
Наиболее частыми причинами коматозного состояния являются: последствия сильного инсульта, менингита, ЧМТ, кислородное голодание мозга, передозировка определенных видов лекарств, наркотическое или алкогольное отравление.
Коматозное состояние, как правило, длится несколько недель (хотя бывали случаи, когда пациент был в коме до нескольких месяцев, а иногда и лет). в некоторых случаях люди сами приходят в себя, но в основном для этого требуется курс различных восстановительной процедур (реабилитации). Если человек получил очень серьезную травму, он может выйти из комы, но восстановятся лишь самые базовые функции, а все когнитивные, неврологические функции будут утрачены. Такое состояние называется вегетативным.
Вегетативным называется состояние человека, при котором из-за обширных повреждений полушарий головного мозга отсутствует любая самопроизвольная ментальная активность, кроме той, которая отвечает за вегетативные рефлексы. В вегетативном состоянии человек может самостоятельно дышать, спать и даже принимать пищу, но он не реагирует на окружающую среду. вегетативное состояние после комы определяется как хроническое вегетативное состояние, если оно продолжается более 4 недель.
Прогноз успеха реабилитации пациента в коматозном, вегетативном состоянии или состоянии частичного сознания зависит от:
- массивности поражения головного мозга
- времени, проведенного в бессознательном состоянии
- уровня комы, по шкале Глазго;
- причины, вызвавшей это состояние;
- возраста пациента.
Израильские врачи-реабилитологи считают, что чем раньше начата реабилитация, тем выше шансы на успех восстановления. Они уверены, что несмотря на тяжесть состояния и отсутствие сознания, очень важно заниматься с пациентом моторными функциями, хотя бы на данном этапе – пассивными. Тем не менее, важность таких занятий невозможно переоценить – с их помощью удается сохранить пациенту полный спектр движения суставов, что крайне важно, когда пациент приходит в себя. С полным спектром движения пациент сможет полноценно встать на ноги либо взять в руку предмет, не мучаясь от контрактур. Занятия с пациентом, находящимся в коме, проходят по специальной схеме.
Процедуры, применяемые в центре Реут для лечения пациентов в вегетативном состоянии
Физиотерапия
Занятия с физиотерапевтом происходят 2 раза в день и включают в себя:
- процедуры вертикализации на аппаратах table-tilt, long-casting, по возможности, maxi-sky easy-stand;
- занятия на аппаратах active-passive training (для рук и ног);
- процедуры shock-waves therapy для активации чувствительных и проприоцептивных рецепторов;
- методики roll-therapy для работы над тонусом мышц, растяжением мышц, растяжением спазмированных мышц,
- работа над равновесие и устойчивостью;
- therapy-master therapy – подвешивание различных частей тела для регуляции тонуса и пробуждения движений в конечностях.
Основной упор физиотерапевта будет сделан на методики индивидуального мануального воздействия. Выбор методик осуществляется в соответствии с ежедневным клиническим состоянием пациента. Существует дополнительная возможность заниматься по рекомендуемой специалистом программе в спортзале (существуют как активные, так и пассивные тренажеры для пациентов в состоянии частичного сознания.
Трудотерапия (эрготерапия)
Занятия с трудотерапевтом включают в себя работу на улучшение мелкой моторики и когнитивного состояния пациента – работа с сенсорными датчиками для связи с окружающей средой, выработка условных знаков, улучшение подвижности, предотвращение контрактур верхних конечностей и др.).
Альтернативная медицина
Процедуры альтернативной медицины используются для снятия болевого синдрома, урегулирования метаболических процессов, психоэмоционального состояния, гемодинамики.
Спич-терапия
Консультации и занятия со спич-терапевтов (специалист по связи с окружающей средой и логопедии); диетолога; психолога; психиатра – по мере необходимости. Цель каждой из назначаемых процедур – дать пациенту возможность восстановить утраченные функции, начиная от самых базисных – держания головы, спины, таза, минимальных движений конечностей до максимально возможных; функционально восстановить связь с окружающей средой посредством тех или иных сигналов или движений, в расчёте на восстановление речевых и когнитивных навыков и функций.
Тип реабилитационной сессии
Каждая сессия (процедура) в Реут длится 45 минут. Назначаемая пациенту базисная реабилитационная программа включает в себя 18 сессий в неделю, и наши специалисты считают, что данная интенсивность более чем достаточна. Однако, в центре Реут существует также возможность увеличить количество процедур за дополнительную плату.
Длительность реабилитационного процесса
По первичной оценке состояния пациента обычно сложно оценить необходимую длительность процесса реабилитации. Обычно, предлагаемый срок первичного пробного курса реабилитации пациента в вегетативном состоянии после инсульта – три месяца. Для пациентов в состоянии частичного сознания после ЧМТ – как правило еще дольше. По истечению данного периода врачи реабилитологи смогут уточнить реабилитационный потенциал пациента и предложить на усмотрение семьи и пациента продолжение реабилитации в центре Реут или в соответствующем медицинском учреждении ближе к дому.
Израильские специалисты добиваются серьезных результатов в лечении вегетативных состояний. Процент выхода из вегетативного состояния в Израиле один из самых высоких в мире.
Источник
Вегетативное состояние — это состояние, при котором больной способен поддерживать жизнедеятельность без инструментальной поддержки, но полностью утрачивает способность к высшей нервной деятельности.
Вегетативное состояние развивается при нарушении работы полушарий головного мозга при сохранении функции гипоталамуса и ствола. У пациента наблюдается грубое расстройство нервной деятельности, при котором он полностью утрачивает связь с окружающей средой, лишается возможности к мышлению, речи, выполнению любых осознанных действий. При этом безусловные рефлексы могут сохрак няться при наличии неповрежденных участков в головном мозге. Состояние может быть необратимым либо поддаваться лечению, в зависимости от его причины. Клинический институт мозга специализируется на диагностике, лечении и поддержании жизнедеятельности больных, которые находятся в вегетативном состоянии. Стоит понимать, что прогноз в большинстве случаев неблагоприятный, а терапевтические мероприятия направлены на восстановление нервной проводимости.
Вегетативное состояние: описание
Термин был введен в 1972 году. Тяжесть патологии оценивается по специальной шкале, но точных методик, которые бы могли определить прогноз для пациента, не существует. В ряде случаев возможно частичное возобновление нервной проводимости, после чего функции коры головного мозга постепенно восстанавливаются. Однако, если ткани повреждены в результате травмы, прогноз неблагоприятный.
Признак, по которому возможно поставить диагноз, — это отсутствие реакции на сигналы окружающей среды. Однако, такое состояние не дает основания полагать, что больной не воспринимает эти раздражители. Спрогнозировать для пациента будущее можно только на основании данных дополнительных обследований, а также после наблюдения за динамикой. Если такое состояние продолжается более 1 месяца, оно считается устойчивым, что, однако, не дает основания исключать вероятность благоприятного исхода.
Причины и патогенез вегетативного состояния
Основная причина вегетативного состояния — это нарушение проводимости (дезинтеграция) между корой головного мозга и большими полушариями. Это может быть результатом различных факторов и является осложнением травмы, отравления либо других патологий. Чаще всего состояние является приобретенным, поэтому не зависит от возраста и пола пациентов. Всего выделяют 3 основные группы этиологических факторов, которые могут спровоцировать развитие вегетативного состояния.
- К первой группе относятся механические повреждения головного мозга. Черепно-мозговые травмы либо ушибы, вследствие которых развивается кома, в 50% случаев являются причиной вегетативного состояния.
- Вторая группа — органические. Нервная проводимость может быть нарушена из-за объемных новообразований либо гематом, а также воспалительных процессов в головном мозге. Среди последних (менингитов, энцефалитов) выделяют инфекционные и незаразные.
- Последняя категория включает метаболические нарушения. К ним относятся различные интоксикации и гипоксии — состояния, при которых нарушается нормальное кровоснабжение и питание нервных тканей. Ишемическая болезнь сердца, отравления ядами и лекарственными препаратами, нарушения обмена веществ (уремия, печеночная недостаточность, осложненная печеночной комой, сахарный диабет) — все эти заболевания могут влиять на процессы нервной проводимости в головном мозге.
Непосредственно после травмы, а также при наличии любого из этиологических факторов, нарушается взаимосвязь между корой больших полушарий и подкорковыми структурами. Это состояние представляет собой кому, когда пациент не реагирует на раздражители, лишается всех возможных рефлексов, а его жизнедеятельность поддерживается искусственно. Выход из комы возможен благодаря повышению нагрузки на сохранившиеся нейронные контакты, восстановлению проводимость в поврежденных клетках, образованию новых путей. В определенный момент больной открывает глаза, к нему возвращается часть условных рефлексов. Если процесс выхода из комы останавливается на этом этапе, можно говорить о вегетативном состоянии. Дальнейший прогноз зависит от многих факторов, в том числе от обширности и локализации повреждений.
Клиническая картина
У пациентов в вегетативном состоянии сохранены все жизненно важные функции. У них присутствует чередование периодов сна и бодрствования, во время последних глаза остаются открытыми. Также сохранена способность к жеванию и глотанию, совершению неосознанных движений в ответ на болевые либо температурные раздражители. Также больные могут воспроизводить отдельные звуки, но они не являются сигналом о присутствии реакции на окружающую среду.
Характерная клиническая картина вегетативного состояния включает следующие симптомы:
- отсутствие контакта с окружающей средой, осознанного ответа на раздражители;
- могут наблюдаться движения глазных яблок, но их необходимо отличать от осознанного зрительного контакта;
- сохранение безусловных рефлексов: жевания, глотания, хватания, сокращения мышц в ответ на болевые раздражители;
- характерно недержание мочи и кала.
Длительность вегетативного состояния может составлять от нескольких дней или недель до десятков лет — это зависит от характера повреждения коры головного мозга. Если оно продолжается более 1 месяца, можно говорить о персистирующем ВС, более 3 месяцев — о нетравматическом и более 1 года — о травматическом генезе. В последних двух случаях вегетативное состояние считается перманентным.
В ряде случаев наблюдается постепенное восстановление высшей нервной деятельности. Это можно проверить путем определения реакции на простые просьбы. Пациента просят сжать пальцы или выполнить любое несложное действие. Также в восстановительный период наблюдается фиксация взгляда на предметах и слежение за двигающимися объектами.
Методы диагностики
Постановкой диагноза и определением прогноза занимается врач-невролог. Вегетативное состояние можно достоверно диагностировать по следующим критериям: отсутствии осознанной реакции на внешние раздражители, сохранение периодов сна и бодрствования, наличие безусловных рефлексов. Дополнительные данные можно получить на основании инструментальных и лабораторных исследований, в число которых входят:
- электроэнцефалография — один из первых способов диагностики, который используется при любых нарушениях функционирования головного мозга;
- методика вызванных потенциалов — изучение реакции со стороны нервной системы в ответ на искусственные световые и звуковые раздражители;
- МРТ головного мозга — информативная процедура, в ходе которой можно получить трехмерное изображение структур органа и обнаружить органические патологии (увеличение желудочков, участки воспаления, новообразования);
- УЗДГ — ультразвуковое исследование кровообращения в интракраниальных сосудах;
- ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) головного мозга — указывает на значительное снижение интенсивности обменных процессов в коре больших полушарий.
Комплекс исследований позволит определить область локализации патологии и обнаружить возможные повреждения. Постоянное наблюдение за больными — это способ проследить за динамикой и вовремя диагностировать улучшения самочувствия. Также стоит понимать, что даже после восстановления нервной проводимости требуется постоянный контроль нервной деятельности и прохождение обследований.
Тактика лечения и прогноз
Ранее считалось, что нейроны не обладают способностью к восстановлению. Однако, последние исследования достоверно указывают на возможность восстановить нервную проводимость даже при наличии обширных повреждений. Клинический институт мозга использует прогрессивные методики, направленные одновременно на несколько аспектов:
- образование новых нейронов из клеток-предшественников, которые могут трансформироваться в нервные ткани;
- усиление проводимости в неповрежденных участках,
- разрастание отростков здоровых нейронов.
Все эти методики существенно улучшают прогноз и повышают шансы пациента на постепенное возвращение к привычному образу жизни и восстановлению утраченных навыков.
Терапевтические методики
Терапия при вегетативном состоянии подразумевает круглосуточное наблюдение и уход за больным. При отсутствии необходимости использовать аппараты искусственного жизнеобеспечения лечение может проводиться в домашних условиях. Врачи Клинического института мозга придерживаются комплексной тактики, которая включает 4 основных этапа.
- Первый этап — восстановление нервной проводимости медикаментами и дополнительными методиками. Существуют сведения о положительной динамике при использовании препаратов группы амфетаминов. Также применяется искусственная стимуляция зрительными, звуковыми, болевыми и другими раздражителями.
- Второй этап направлен на профилактику осложнений, вызванных неподвижным образом жизни. Больному предписаны такие процедуры, как массаж, выполнение пассивных движений, частая смена положения тела. Также важно придерживаться правил асептики и антисептики при постановке катетеров и выполнении инъекций для предотвращения бактериального заражения.
- Третий этап — питание больного. Оно должно быть составлено с учетом потребностей организма в калориях, витаминах, микро- и макроэлементах. Несмотря на то, что в некоторых случаях жевательный и глотательный рефлекс сохранены, питание поставляется искусственно. При кормлении пациента через зонд возможны осложнения (аспирация, рефлюкс, повреждения слизистой оболочки), поэтому чаще принимается решение о создании гастростомы.
- Последний этап — это уход за больным и соблюдение правил гигиены. Необходимо регулярно чистить зубы, мыть пациента, обеспечивать чистоту одежды и постельного белья. Также важно обрабатывать кожу увлажняющими мазями и менять положение тела, чтоб избежать появления пролежней.
Тактика лечения подбирается индивидуально, с учетом возраста больного и длительности пребывания в вегетативном состоянии. При персистирующем ВС методы восстановления нервной проводимости могут оказаться эффективными, при перманентном — основной целью лечения остается поддержание жизнедеятельности и профилактика осложнений.
Прогноз при вегетативном состоянии
Прогноз зависит от многих факторов, в том числе от возраста больного. У молодых людей будет наблюдаться более быстрое восстановление нервной проводимости, чем у пожилых, при равных условиях. Если человек проводит в вегетативном состоянии менее 3-х месяцев, шансы на возобновление связи с окружающей средой значительно выше. Однако, полностью восстановиться не получится — в большинстве случаев ВС в анамнезе становится причиной тяжелой инвалидности. Если ВС продолжается от полугода и более, вероятность возобновить нейронные связи постепенно снижается. В таком случае лечение направлено на не реабилитацию, а на предотвращение следующих осложнений:
- пролежней;
- мышечных контрактур;
- тромбоза — в лежачем положении кровь становится более густой, вследствие чего повышается риск формирования тромбов.
Клинический институт мозга специализируется на диагностике и лечении больных после черепно-мозговых травм, ушибов и других повреждений центральной нервной системы. В работе используются прогрессивные методики, которые подбираются индивидуально для каждого пациента. Стоит понимать, что прогноз при вегетативном состоянии в том числе зависит от выбранной тактики лечения и своевременности полной диагностики — несмотря на то, что нервные клетки восстанавливаются, все терапевтические методики наиболее эффективны на первых этапах болезни.
Источник: https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/v/vegetativnoe-sostoyanie.html
Если у Вас есть вопросы по проблеме, Вы можете задать их нашим специалистам онлайн: https://www.neuro-ural.ru/patient/consulting/
Источник