Реабилитация после инсульта методичка

Восстановительные упражнения

Отличное профилактическое средство в первые дни и недели после инсульта — это особая укладка конечностей или так называемое лечение положением.

1. Положите больного на спину так, чтобы мышцы, в которых повышен тонус, были растянуты. Для этого с парализованной стороны рядом с постелью поставьте стул с подушкой и уложите на нее руку больного ладонью вверх. Выпрямите ее в локте и отведите в сторону под прямым углом. Под мышку положите ватный валик, обтянутый клеенкой, пальцы разогните. А теперь пальцы, кисть, предплечье прибинтуйте к лангетке (используйте в качестве лангетки какой-нибудь легкий материал — фанеру, легкий металл — обтяните марлей — вот и готово). Чтобы зафиксировать руку, положите на нее мешочек с песком или солью весом около полукилограмма.

2. Парализованную ногу согните в коленном суставе на 15—20 градусов и положите под нее валик. Стопу, чтобы не отвисала, согните под прямым углом и удерживайте в таком функционально выгодном положении при помощи деревянного ящика («футляра для ноги»). В одну из его стенок больная нога должна упираться подошвой. Для более надежной фиксации футляр привяжите к спинке кровати. В таком положении больной должен находиться полтора-два часа. В течение дня такую процедуру можно повторить два-три раза.

Лечебная гимнастика и упражнения по восстановлению речи должны начаться, как только позволит состояние больного. Особенно настойчиво следует этим заниматься в первые два-три месяца после удара.

Следующая возможная программа адаптации и восстановления известна под названием лечение стоянием. Сначала надо научиться «ходить» в положении сидя.

Как только больному разрешат сидеть, он должен делать это по 3—5 минут в день с подложенной под спину подушкой и поставленной под ноги скамейкой. Таким образом, он должен имитировать ходьбу, пусть даже совершенно приблизительно, главное — не оставаться пассивным! Затем время этого упражнения должно постепенно увеличиться до часу.

Того, кто научился «ходить» в положении лежа, а потом и сидя, легче затем научить стоять. Для этого сначала предложите больному привстать, держась за спинку кровати, поддерживайте его за талию и одновременно фиксируйте с помощью своей ноги коленный сустав больной ноги в разогнутом положении. Стоять больной должен прямо, равномерно распределяя вес на нездоровую и здоровую ноги. На первый раз достаточно 1—3 минут, затем постепенно доведите стояние до получаса.

Когда больной научится стоять, надо осваивать попеременный перенос тяжести тела с одной ноги на другую. При этом на первых порах обязательно фиксируйте своей ногой его коленный сустав в разогнутом виде. А чтобы больной чувствовал себя уверенно, он должен держаться за высокую спинку кровати или — лучше! — за скобу, специально вбитую в стену.

Следующий этап — лечение хождением. Сначала это должно происходить, конечно, с поддержкой.

Встаньте у больного со стороны плохо двигающейся конечности и обнимите его за талию. Он же пусть с помощью здоровой руки положит свою парализованную вам на шею.

Следующий этап хождения — без поддержки, но с опорой. Вначале это может быть стул или подобие детских ходунков, потом палка. Первое время пусть ходит по комнате, квартире, потом по лестнице, во дворе.

При обучении ходьбе обязательно обращайте внимание на положение стопы, проверяйте устойчивость, следите, чтобы нога достаточно активно сгибалась в тазобедренном и коленном суставах, не относилась в сторону и не задевала носком пол.

Очень важно, научиться правильно ставить стопы. Этому хорошо помогает ходьба по дорожке со следами стоп. Ее нетрудно сделать самим на куске обоев. Пройдите сами в ботинках, намазанных чем-нибудь, хотя бы мелом, и затем обведите стопы по контуру карандашом — дорожка готова. Ступая по ней, больной должен стремиться непременно попасть своей стопой в обведенный след.

Для того чтобы нога не цеплялась за пол, можно проделывать следующие упражнения: на дорожку перед следами со стороны больной ноги надо положить обыкновенные спичечные коробки, и задача больного будет заключаться в том, чтобы стараться их не сбить. Со временем эти же самые спичечные коробки можно повернуть на ребро, поставить один на другой, потом можно использовать детские кубики, постепенно повышая высоту препятствия до 15 см (нормальная высота ступеней на лестничных площадках).

Все эти упражнения требуют от человека больших усилий — поэтому всегда во время занятий необходимо устраивать паузы для отдыха. Страхуйте больного, предлагайте ему опираться на палку. Надо к тому же носить высокую обувь, потому что больная нога имеет тенденции подворачиваться при ходьбе. Лучше такую обувь заказать на ортопедической фабрике, но можно использовать и обыкновенные кирзовые сапоги, валенки, ботинки для фигурного катания. Если и этого нет — просто сделайте резиновую тягу: один конец широкой резинки прикрепите к верху ботинка, у щиколотки, а другой — к брюкам на уровне колена иди верхней трети голени.

Следующий этап — лечение самостоятельностью. Излишняя опека и стремление предупредить каждое движение больного, увы, не лучшая манера помощи. Для более успешного восстановления лучше давать больному по возможности добиваться чего-то самому и постоянно проводить с ним занятия по все большему увеличению объема движений.

Например, чтобы развить движения в плечевом суставе, необходимо пальцами здоровой руки взять пальцы больной «в замок» и поднять их вверх, затем наклонить вправо и влево.
Если пальцы больной руки сгибаются, усложните упражнение: обеими руками взявшись за гимнастическую палку, больной должен поднимать ее вверх и опускать за голову.
Для развития ловкости пальцев надо работать с кубиками и пластилином, а потом и с детскими конструкторами.
Труднее всего восстанавливаются навыки пользования ванной. Здесь надо позаботиться о всяких технических приспособлениях — скобах на стенках, лесенкой для подъема в ванну, деревянным стульчиком для сидения в ней.

Потом наступит пора освоения выключателей, дверных запоров, оконных задвижек, отворачивания кранов, взятия телефонной трубки… Постепенно подключайте больного к уборке квартиры, мытью посуды, приготовлению пищи, покупке продуктов в ближайшем магазине. Главное, чтобы человек выполнял всю посильную работу сам.

Теперь о лечении теплом. Тепло способствует снижению мышечного тонуса, то есть, попросту говоря, расслаблению. В стационаре для этого обычно назначают лечение парафином или озокеритом. Дома же можно ежедневно (1—2 раза в день) принимать теплые ванны и ванночки.

Обучающее общение

И последнее, о чем хотелось бы напомнить, — это лечение активностью. Ведь некоторой категории больных, перенесших инсульт, свойственно полное безразличие к своему состоянию. Всем они занимаются только по принуждению, а остальное время часами лежат в постели, бездумно уткнувшись в телевизионный экран. У таких больных, естественно, плохо восстанавливаются даже самые легкие нарушения. Увы, чаще всего это объяснятся вовсе не ленью, а поражением определенных областей мозга.

Так при обширном поражении левого полушария помимо нарушений движений в правой руке и ноге возникает еще и патологическое снижение психической активности. Такого больного надо терпеливо побуждать к действию и всеми силами стремиться выработать в нем самом потребность движения, ходьбы, самообслуживания. Наберитесь терпения, будьте добры и ласковы, но в то же время упорны и настойчивы.

Возьмите за правило проводить каждый день больным несколько упражнений-игр, которые помогут ему восстановить внимание, речь и координацию движений.

Для восстановления речи будут полезны словесные игры:
«Синонимы» — больной называет слово, схожее по значению с названным вами словом;
«Антонимы» — больной подбирает слово, противоположное по значению с названным вами;
«Придумай название» — больной выбирает названия для рисунка или фотографии;
«Продолжение следует» — вспоминает и произносит вслух окончание строки в стихотворении или поговорке;
«Придумай рифму» — придумывает рифму к произнесенным вами словам.

Эти и другие игры вы сможете найти в любой книге, рассчитанной на развитие речи у детей.

Кроссворды и ребусы также очень полезны, но — уже на более поздних стадиях выздоровления.

Для восстановления координации движений больной должен ежедневно рисовать и писать. Если эти занятия ему пока не под силу, играйте с ним в старую детскую игру «Крестики-нолики».

Для восстановления концентрации внимания используйте игры с формами — разрежьте любую картинку на достаточно крупные части и попросите больного снова сложить из них рисунок. Занимайтесь несложным устным счетом. Играйте в игру, когда больной должен будет придумывать слова, начинающиеся с последней буквы произнесенного вами слова.

Восстановлению эмоционального равновесия больного поможет любое домашнее животное. Ученые утверждают, что у владельцев домашних животных снижается артериальное давление и уровень стерина в крови. Кроме того, общение с домашним любимцем уменьшит тоску и чувство одиночества, принесет массу положительных эмоций. Разумеется, выбирать питомца нужно такого, чтобы ухаживать за ним было несложно: например, идеально подойдут хомячок или морская свинка. Небольшая собака, кошка, красивая (а еще лучше — говорящая) птица.

Следите за успехами в состоянии больного! Радуйтесь им сами и обязательно делитесь замеченным прогрессом с больным. Ощущение, что дело идет на поправку придаст сил вам обоим. А хорошее настроение ускорит возвращение к здоровой жизни.

Источник: Фито Доктор.

Рейтинг публикации:

Ежегодно 6 млн человек во всем мире переносят инсульт. 4,5 млн случаев, к сожалению, завершаются летальным исходом. В нашей же стране фиксируется более 400 тысяч инсультов каждый год, и это число постоянно растет[1]. Основные факторы риска — артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, возраст старше 50. Последствия инсульта — двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые отчасти и в разной степени могут быть обратимы при активной реабилитации. Именно поэтому современные врачи считают, что начинать заниматься восстановлением пациента нужно, едва минует острый период.

Есть ли жизнь после инсульта?

Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, возникшее остро и продолжающееся более 24 часов. Именно продолжительностью он отличается от транзиторной ишемии, симптомы которой исчезают в течение суток. Независимо от механизма — резкой недостаточности кровотока или, напротив, кровоизлияния — гибнет часть клеток мозга, в том числе и клетки нервных центров, регулирующих движения, речь, познавательную активность. Это проявляется различными неврологическими нарушениями.

По механизму возникновения инсульт может быть:

1. Ишемическим — «инфаркт мозга», возникающий из-за закупорки кровеносного сосуда (до 80% всех инсультов — ишемические)[2];
2. Геморрагическим — вызванным кровоизлиянием в глубокие отделы мозга — паренхиматозным, или под его сосудистую (паутинную) оболочку — субарахноидальным кровоизлиянием. Возможны и смешанные формы, когда кровь изливается и в поверхностные, и в глубокие структуры головного мозга.

Любой инсульт — это финал сложного комплекса длительно развивающихся патологических процессов, возникающих при:

• артериальной гипертензии;
• атеросклеротическом сужении артерий головы и шеи;
• нарушении сердечного ритма, способствующем тромбообразованию;
• внутрисосудистом тромбообразовании.

Обычно все эти процессы так или иначе взаимосвязаны: гипертония нарушает структуру сосудистой стенки, делая ее более восприимчивой к атеросклеротическому поражению, атеросклероз коронарных артерий часто провоцирует нарушения сердечного ритма, возникающие из-за недостаточного питания сердечной мышцы, и так далее. Непосредственной же причиной инсульта становится гемодинамический криз — острое изменение кровотока.

Причиной гемодинамического криза может быть:

• резкое изменение тонуса сосудов из-за перепадов АД;
• декомпенсация деятельности сердца;
• повышение вязкости крови;
• формирование тромба в желудочке при аритмии и его миграция в сосуды мозга;
• распад атеросклеротической бляшки и возникновение тромба на ее месте.

И при ишемическом, и при геморрагическом инсульте симптомы примерно одинаковы. Заподозрить начало инсульта можно при появлении:

• слабости в отдельных группах мышц;
• нарушения чувствительности отдельных участков тела;
• внезапного головокружения;
• нарушений координации движений, походки;
• внезапного нарушения речи;
• внезапной потери зрения, двоения в глазах, выпадения полей зрения;
• нарушений глотания.

В тяжелых случаях, если поражен обширный участок мозга, возникает потеря сознания вплоть до комы. Кроме этого, в остром периоде болезни может измениться температура тела, нарушиться гемодинамика (резко повыситься или, наоборот, упасть давление).

Ишемический инсульт чаще происходит во сне, под утро, геморрагический — во время активной деятельности, физической и эмоциональной нагрузки.

Последствия инсульта делятся на 3 большие группы:

• нарушения моторики: парезы, параличи, контрактуры;
• нарушения речи — при поражении участков мозга, ответственных за понимание, распознавание речи, сопоставление понятий и слов, им соответствующих;
• когнитивные и эмоционально-волевые расстройства: нарушения памяти, внимания, познавательной и интеллектуальной деятельности, депрессия.

В нашей стране 48% переживших инсульт теряют способность двигаться, 18% — говорить, и только 20% восстанавливаются настолько, что не получают группу инвалидности[3]. Основной причиной такой статистики является пренебрежение ранней реабилитацией родственниками пострадавшего и отсутствие достаточного количества и качества государственных реабилитационных отделений в российских клиниках.

В связи с этим подчеркнем, что благоприятными прогностическими факторами, дающими обоснованную надежду, считаются:

• сохранность интеллекта больного;
• раннее начало реабилитации;
• адекватная программа восстановления;
• активное участие самого пациента в восстановительных мероприятиях.

Поэтому реабилитацию после инсульта нужно начинать как можно раньше, чтобы шанс вернуть человека к нормальной жизни был максимально высок.

Этапы и сроки реабилитации: когда дорога каждая минута

Время после инсульта, с точки зрения восстановительных мероприятий, можно разделить на 4 периода:

1. Острый: первые 3–4 недели. Реабилитация начинается в неврологическом (или ангиохирургическом) отделении.
2. Ранний восстановительный: первые 6 месяцев. Для восстановления двигательных навыков особенно (!) важны первые 3 месяца. Реабилитация может проводиться в реабилитационном отделении больницы (если таковое имеется), реабилитационном центре, санатории (при условии значительного самостоятельного восстановления функций), если все эти возможности недоступны — амбулаторно.
3. Поздний восстановительный: 6 месяцев–1 год. Амбулаторно-клиническая реабилитация. Если пациент не может посещать реабилитационное отделение (кабинет), проводится на дому.
4. Отдаленный: после 1 года. Может проводиться и на дому, и в медучреждении.

Человеческий организм, чтобы там не говорили, имеет невероятную способность к регенерации. По мере восстановления функции погибших клеток мозга берут на себя соседние, перестраиваются соотношения между мозговыми структурами, активируются до того неактивные нейроны. Но для успешной реабилитации и профилактики осложнений важно начинать восстановление буквально в первые же дни, и обязательно прилагая все внутренние усилия больного.

Основная причина инвалидизации после инсульта — двигательные нарушения. При этом контрактуры, т.е. состояния при которых невозможно полностью согнуть или разогнуть конечность, трофические поражения суставов развиваются во время острого периода, и противостоять им эффективней всего сразу же. Уже в остром периоде, как только становится ясно, что угроза жизни пациента миновала, можно начинать делать пассивную гимнастику, массаж, если сознание сохранено — то подключать дыхательные упражнения и занятия по восстановлению речи. Кстати, самая простая и эффективная дыхательная гимнастика — надувание шариков или детских игрушек.

Методы постинсультной реабилитации: программы и средства

Как после ишемического, так и после геморрагического инсульта методы и принципы восстановления одинаковы:

• раннее начало реабилитации — по возможности активизация пациента еще в отделении реанимации;
• преемственность на всех этапах проведения — мультидисциплинарный организованный подход: так как проблемы касаются нескольких сфер, контролировать восстановление должна слаженно действующая команда специалистов;
• непрерывность;
• последовательность;
• интенсивность ежедневной терапии.

Двигательные нарушения — самая частая проблема пациентов после инсульта. К центральным дисфункциям (вызванным поражением мозга) присоединяются патологии суставов из-за нарушения иннервации, контрактуры мышц, а также болевые синдромы, препятствующие правильному движению. Поскольку совокупность всех этих факторов у каждого конкретного пациента индивидуальна, общие рекомендации далеко не так эффективны, как персональная работа. Какие-то проблемы поддаются медикаментозной коррекции (например, при болях, ограничивающих подвижность, назначают анальгетики, при спазмах мышц — миорелаксанты, в том числе и ботулотоксин). Другие требуют долгой и упорной работы. Кинезитерапия в числе прочего использует лечение положением (пораженная конечность фиксируется в специальном лангете на определенное время), пассивную и активную гимнастику, выполняемую преимущественно индивидуально. Стандартная лечебная физкультура может проводиться как индивидуально, так и в группах: упражнения должны помочь расширить диапазон движений, а параллельно — укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую систему, активировать активность мозга. Отдельное направление — так называемые функционально ориентированные техники: упражнения, приближенные к нормальным повседневным движениям.

Постоянно разрабатываются и совершенствуются нейрофизиологические техники — «переобучающие» программы. Например, методика PNF (проприоцептивного мышечного облегчения) помогает наладить двигательную активность ослабленных мышц за счет связанных с ними здоровых. А вот бобат-терапия направлена на то, чтобы создать новые двигательные стереотипы, более комфортные и выполнимые для пациента после инсульта.

Обязательно используются и физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапия, электромиостимуляция, магнитная и лазерная стимуляции…

Разумеется, такой сложный комплекс мероприятий требует грамотной и слаженной работы группы специалистов: физического терапевта, эрготерапевта (помогающего восстановить повседневные навыки), массажиста, врача-реабилитолога.

Восстановление речи после инсульта

Более чем у трети пациентов к концу острого периода сохраняются те или иные речевые нарушения[4]. Афазия (потеря способности говорить) часто сопровождается и аграфией (потерей способности к письму): ведь прежде, чем написать слово, его нужно мысленно произнести. Логопед-афазиолог рекомендует специальные упражнения, по сути, его задача — заново научить пациента говорить. Упражнения на артикуляцию и фонацию повторяются много-много раз, пока у пациента не сформируются нужные связочные двигательные навыки. Активней всего речь восстанавливается в первые 3–6 месяцев после инсульта, но целиком процесс может занять и 2–3 года.

Восстановление когнитивных функций

Это память, внимание, способность усваивать новую информацию и использовать ее на практике. Для восстановления когнитивных функций проводятся занятия, цель которых — активизировать психическую деятельность пациента. Чтение, письмо, упражнения для тренировки памяти, ассоциативное мышление — и даже посильные для пациента компьютерные игры — существенно помогают восстановить интеллектуальные способности.

Восстановление глазодвигательных и зрительных функций

После инсульта могут «потеряться» поля зрения, нарушиться движения глазных яблок. Для коррекции этих нарушения применяют специальные упражнения, направленные на тренировку зрительного поиска и слежения за движущимися объектами.

Работа с психоэмоциональной сферой

Согласно медицинской статистике, у 32% перенесших инсульт развивается тяжелая депрессия[5]. В реальности эта цифра, скорее всего, намного больше. Депрессия не просто портит жизнь пациенту, она значительно ухудшает результаты реабилитации — ведь для успеха восстановления нужно активное участие больного, его позитивный настрой на долгую, трудную, но нужную работу. Поэтому обязательно необходима работа с психологом, а если потребуется медикаментозная коррекция, то консультация психиатра (психолог без медицинского образования не имеет права выписывать антидепрессанты).

Все указанные мероприятия проводятся на фоне лекарственной терапии, призванной улучшить кровоток и питание головного мозга.

Вероятность повторения: как снизить риск

Печальный факт: от 25 до 32% всех инсультов — повторные[6]. Говорить о точной статистике повторных инсультов и их исходах довольно трудно: по данным отечественного регистра инсультов, их реальная частота в 5–6 раз выше фиксируемой[7] — банальное отсутствие КТ создает минимум 10% диагностических ошибок даже при очевидной клинической картине[8].

Как бы то ни было, поскольку главная причина инсультов — гемодинамические нарушения, профилактика повторного инсульта направлена прежде всего на их коррекцию:

1. Контроль АД. Желательно достичь значений артериального давления ниже 140/90. При этом снижение давления ни в коем случае не должно быть резким. Кроме лекарств, нужно обратить внимание на диету: по данным ВОЗ, употребление более 5 граммов соли в день повышает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф[9]. У здоровых людей потребление больших объемов соли не вызывает негативных последствий, поскольку организм сам приводит электролитный состав биологических жидкостей в баланс, но это не относится к людям, страдающим сердечно-сосудистыми и/или почечными заболеваниями. При этом нужно помнить: бόльшая часть соли поступает в рацион из консервов, полуфабрикатов, копченостей и подобных им продуктов.
2. Нормализация холестерина и липидного состава крови. Помимо лекарств (назначенных врачом) можно добавить в рацион овсяные[10] и рисовые[11] отруби — содержащиеся в них растворимые пищевые волокна помогают снизить холестерин и липиды крови.
3. Антитромботическая терапия. Чаще всего для профилактики тромбозов назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 325 мг/сут. Но пациентам, причиной инсульта которых стал тромб, сформировавшийся в полости сердца на фоне аритмии, назначают более сильные (но и более опасные в плане передозировки) препараты, такие как «Варфарин». Эти средства требуют постоянного контроля состояния свертывающей системы крови.

Восстановление после инсульта — задача, требующая комплексного подхода, участия как врачей многих специальностей, так и самого пациента и его родственников. Но последовательная и настойчивая реабилитация способна если не вернуть пациента к прежнему образу жизни полностью, то позволить ему сохранить самостоятельность и предупредить развитие тяжелых осложнений и повторных рецидивов.