Реабилитация больных после инсульта диссертация

По данным Всемирной организации здравоохранения, каждый год по всему миру около 10–15 миллионов человек подвергаются инсульту, при этом около 40 процентов из них умирают [1].

Согласно данным Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан главной причиной смертности в Казахстане являются болезни системы кровообращения (26 % от общей смертности), при этом наиболее часты причины — инсульты и острые коронарные синдромы, ежегодно о них умирают около 35 тысяч человек. При этом огромной проблемой является и то, что данной заболевание значительно «помолодело» в Казахстане. Если раньше это в основном были люди старше 60 лет, то почти 50 процентов из перенесших инсульт в 2015 году в Республике Казахстан лица в возрасте от 30 до 50 лет [2].

В Государственной программе развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016–2020 годы указывается, что одной из основных целей совершенствования системы здравоохранения в Республике Казахстан должно стать развитие инноваций и медицинской науки. Так согласно плану научно-технического развития отрасли «Innovative Health: Vision — 2030», наиболее приоритетные направления научно-исследовательской деятельности в медицине должны быть связаны с устранения последствий основных заболеваний, предотвращения преждевременной смерти и потери трудоспособности от наиболее распространенных неинфекционных и инфекционных заболеваний [3]. В результате вышесказанного, считаем данную тему крайне интересной и актуальной, особенно в условиях современного Казахстана.

Информационной базой исследования послужили публикации «Cochrane Library», статьи «International Journal of Physical Medicine & Rehabilitation», а также другие источники по данной теме в период с 2006 по 2016 гг.

В начале следует отметить, что практически все немедикаментозные методы реабилитации пациентов после перенесенного инсульта включают: лечебную физическую культуру, рефлексотерапию, физиотерапевтические процедуры, и практически все модификации и инновации в настоящем времени происходят в этих больших группах методов, однако есть и инновационные методы.

Carlo Domenico Ausenda, Giovanni Togni, Marco Biffi, Simona Morlacchi, Mariagrazia Corrias and Giovanna Cristoforetti в своей статье описывают очень интересный опыт проведенный ими. Опыт основан на том, что существует двусторонняя передача двигательного навыка, согласно которому, выполняя движение с одной стороны, можно «научить» данному навыку и другую сторону [4]. В данном эксперименте участвовало 34 пациента, эксперимент состоял в обучение здоровой руки каждого пациента из опытной группы выполнять тест на заполнение девяти лунок 10 раз в день, в течение 3 дней подряд, а затем тестировалась паретичная рука с тем же тестом. Контрольная группа не тренировалась, но прошла тот же самый анализ. В опытной группе обнаружили, что скорость выполнения данного теста паретичной рукой, после тренировки здоровой рукой, была в среднем на 22,6 % быстрее, чем значения, зарегистрированного на исходном уровне. В контрольной группе такие результаты получены не были [4]. Вопрос о двусторонней передачи двигательного навыка в отечественной науке поднимается в работах Макиевская Е. В., Сакенова Г. Ж., Титаренко Л. Н., Дюсенбаев Р. М. [5].

Bernhard Elsner, Joachim Kugler, Marcus Pohl, Jan Mehrholz описывают применение микрополяризации головного мозга, у пациентов перенесших острый или хронический ишемический или геморрагический инсульт. Они провели в общей сложности 32 исследований с участием 748 участников. Средний возраст в экспериментальных группах колебался от 43 лет до 70 лет и от 45 лет до 75 лет в контрольных группах. Их выводы показывают, что этот метод эффективен и может найти широкое применение в целях улучшения повседневной деятельности, а также физического и когнитивного функционирования пациентов после инсульта [6]. Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E. также поддерживают эту идею и считают, что в будущем данный метод должен получить широкое распространение [7].

Большой интерес также вызвала работа Ai Yang, Hong Mei Wu, Jin-Ling Tang, Li Xu, Ming Yang, Guan J Liu. Они провели 31 испытание, в которых, в общей сложности, приняли участие 2257 человек, перенесших инсульт. Таким образом, они пришли к выводам о том, что иглоукалывание может улучшить неврологический дефицит и качество жизни после перенесенного инсульта, а также уменьшить число людей, нуждающихся в институциональной помощи, кроме того, что крайне важно, иглоукалывание не вызывает каких-либо непереносимых побочных эффектов [8].

Афазия, несомненно, является одним из наиболее часто встречающихся осложнений после инсульта. Одна треть пациентов, перенесших инсульт, получают именно это осложнение. Marian C Brady, Helen Kelly, Jon Godwin, Pam Enderby, Pauline Campbell в своей статье, на основании 27 исследований, описывают эффективность интенсивных методов развития речи у 1620 пациентов, перенесших инсульт. Пациенты, с которыми занимались до 15 часов в неделю, показали хорошие результаты развития речи или письма, по сравнении с пациентами, у которых отсутствовал доступа к данной терапии [9]. Вопросам развития речи у пациентов после инсульта в зарубежной литературе уделяется особое значение. Данная проблема также нашла развитие в работах отечественных авторов Канафиной Л. Р., Дюсембаева Р. М., Макиевской Е. В., Сакеновой Г. Ж., Титаренко Л. Н. [10].

Восстановлению когнитивных функции мозга зарубежные авторы посвящают особенно много исследований. Roshan das Nair, Heather Cogger, Esme Worthington, Nadina B Lincoln в своем исследовании уделили внимание восстановлению памяти у пациентов перенесших инсульт [11]. Также проблема восстановления когнитивных функции мозга поднимается у таких авторов как Haan Fill, Nys G. M., Van Zandvoort M. J. [12] и Григорьева В. Н., Ковязина М. С., Тхостов А. Н. [13]. Из отечественной науки наибольшее развитие данная тема получила в работе Абдрахмановой М. Г., Kиспаевой Т. Т., Епифанцевой Е. В., Есиповой Л. Н., Графова В. М. [14].

Charlie SY Chung, Alex Pollock, Tanya Campbell, Brian R Durward, Suzanne Hagen также в своем исследовании уделяют внимание восстановлению «рабочей» памяти. Методы их реабилитации основаны в основном на использовании списков и дневников, которые компенсируют ослабленные навыки. Результаты исследования показали высокую эффективность дынных методов при всей простоте их применения [15].

Davide Corbetta, Valeria Sirtori, Greta Castellini, Lorenzo Moja, Roberto Gatti описывают крайне радикальный метод реабилитации после инсульта, который включает принудительное использование пораженной руки путем ограничения неповрежденной руки. Это предложено в качестве эффективного инструмента для восстановления способности в повседневной деятельности [16].

Aziz NA, Leonardi-Bee J, Phillips MF, Gladman J, Legg LA, Walker M. Уделяют особое внимание применению различных методов массажа в немедикаментозной реабилитации пациентов после инсульта. При этом делают важный вывод о том, что у пациентов с церебральным инсультом наблюдается избирательная гипертония мышц. Исходя из этого и массаж должен быть не только избирательным в отношении мышечных групп, но и в отношении самих методов массажа [17].

Динамическая проприоцептивная коррекция является одним из наиболее распространенных в мире немедикаментозных методов реабилитации после инсультов. Legg L., Quinn T., Mahmood F. описывают результаты восьми исследований, в которых приняли участи общей сложности 1007 участников, применявших определенный комплекс упражнений. Применение системы эластичных тяг, различающих между собой по степени упругости, способствуют не только формированию устойчивого вертикального положения пациентов, перенесших инсульт, но и нормализуют функциональное состояние нервной системы [18]. К данному выводу также приходят Taub E, Uswatte G, King DK, Morris D. [19].

Модификацией данного метода является эрготерапия. Lynne Turner-Stokes, Anton Pick, Ajoy Nair, Peter B Disler, Derick T Wade в своей работе поднимают крайне важную особенность о том, что восстановление двигательной функции паретичной конечности еще не означает восстановление ее для полноценного использования в повседневной жизни [20]. Наиболее полно данные методы описаны у Хасановой Д. Р., Данилова В. И., Сайхунова М. В. [21].

Назвать полным восстановление двигательной функции невозможно без восстановления ходьбы. Rebecca A States, Evangelos Pappas, Yasser Salem в своей работе указывают на то, что наземные тренировки ходьбы у пациентов, перенесших инсульт, обязательно должны включать в себя высокотехнологичные вспомогательные средства, такие как функциональная электрическая стимуляция или поддержки веса тела [22].

Невозможно также представить немедикаментозную реабилитацию после инсульта, без какого важного фактора как питание. Hillel M. Finestone указывает на то, что пищевые и диетические вопросы являются важными факторами, которые необходимо учитывать при реабилитации больных, перенесших инсульт. Неблагоприятные исходы, по результатам его исследований, связаны с истощенными состояниями больных. В данной статье основное внимание уделяется оценке питания и конкретных питательных и диетических проблем пациентов, перенесших инсульт. Основной вывод заключается в том, что пациенты с инсультом питательно уязвимы и имеют большое количество неврологических осложнений именно по причине недостаточного как в количественном, так и в качественном состоянии питания [23].

К новейшим методам реабилитации можно отнести и набирающую популярность «виртуальную реальность». Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M описывают результаты 37 испытаний, включавших 1019 участников, применявших виртуальную реальность и интерактивные игры в реабилитации после инсульта. Применение виртуальной реальности, по сравнению с традиционной терапией, заключается в улучшенной способности использовать свою руку. При этом виртуальная реальность значительно помогает в восстановлении функции паретичной руки в такой ежедневной деятельности как одевание и использование душа [24].

Наиболее перспективным на наш взгляд является такое новейшие изобретение как «HandTutor». Это перчатка, которая благодаря встроенным датчикам, способна улавливать малейшие движения. Eli Carmeli, Sara Peleg, Gadi Bartur, Enbal Elbo, Jean-Jacques Vatine провели исследование, которое позволило оценить потенциальную терапевтическую выгоду от использования «HandTutor» в сочетании с традиционной реабилитации. Исследование сравнивало экспериментальную группу, получающих традиционную терапию в сочетании с лечением «HandTutor», против контрольной группы, получавших только традиционную терапию. Рандомизированное контролируемое пилотное исследование было проведено в отделении реабилитации Reuth в Израиле. Тридцать один пациентов, перенесших инсульт, были случайным образом распределены в одну из двух групп (экспериментальных или контрольных). Экспериментальная группа (п = 16) прошли программу реабилитации рук с использованием «HandTutor» в сочетании с традиционной терапией. Контрольная группа (п = 15) получали только традиционную терапию. После 15 последовательных сеансов лечения, значительное улучшение наблюдалось в опытной группе (95 % доверительный интервал) по сравнению с контрольной группой: B&B р = 0,015; FM-р = 0,041. Результаты этого экспериментального исследования несомненно подтверждают необходимость дальнейшего изучения эффективности данного метода [25].

Таким образом, анализ зарубежных подходов к немедикаментозной реабилитации после церебральных инсультов, отраженных в рассмотренных выше работах позволяет сделать следующий вывод о том, что существует огромное количество методов и подходов к данной теме. Методы абсолютно разные, некоторые является стандартными и давно показавшими свою эффективность, как массаж и иглоукалывание, некоторые радикальны как принудительное использование пораженной руки, некоторые высокотехнологичны и новы, как виртуальная реальность, электрическая стимуляция и «HandTutor». Несомненно, необходимо комбинированное применение данных методов, но в зависимости не только от степени поражения, но и функциональных способностей пациента. Однако у данных исследований до сих пор нет основательной доказательной базы, особенно в отношении познавательных способностей и восстановлении когнитивных функции пациентов. Таким образом, необходимо проводить дальнейшие исследования в данной области медицины.

Литература:

Доклад «Мировая статистика здравоохранения»//Официальный интернет-ресурс «Всемирной организации здравоохранения», URL: //www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/ru/
Информация по мониторингу социально-экономической ситуации в стране//Официальный интернет-ресурс. Министерство здравоохранения и социального развития Республики Казахстан. URL: https://www.mzsr.gov.kz/ru/node/341302.
«Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Денсаулық» на 2016–2020 годы».
Ausenda C. D., Togni G., Biffi M., Morlacchi S., Corrias M., Cristoforetti M., «A New Idea for Stroke Rehabilitation: Bilateral Transfer Analysis from Healthy Hand to the Paretic One with a Randomized and Controlled Trial», International Journal of Physical Medicine & Rehabilitation Ausenda et al., Int J Phys Med Rehabil, 2014.
Макиевская Е. В., Сакенова Г. Ж., Титаренко Л. Н., Дюсенбаев Р. М. «Ранняя реабилитация после инсульта», «НАУКА И ТЕХНИКА КАЗАХСТАНА», № 4 2010 г. с. 56–62.
Elsner B., Kugler J., Pohl M., Mehrholz J. «Transcranial direct current stimulation (tDCS) for improving activities of daily living, and physical and cognitive functioning, in people after stroke», Cochrane Stroke Group, 21 March 2016.
Wolf SL, Winstein CJ, Miller JP, Taub E. «Effect of constraintinduced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial». Jama 2006; 296 (17): 2095–104.
Ai Yang, Hong Mei Wu, Jin-Ling Tang, Li Xu, Ming Yang, Guan J Liu,«Acupuncture for stroke rehabilitation», Cochrane Stroke Group, 26 August 2016.
Marian C Brady, Helen Kelly, Jon Godwin, Pam Enderby, Pauline Campbell, «Speech and language therapy for aphasia following stroke»,Cochrane Stroke Group, 1 June 2016.
Канафина Л. Р., Дюсембаев Р. М., Макиевская Е. В., Сакенова Г. Ж., Титаренко Л. Н. «Опыт работы по ранней реабилитации больных с инсультом», Нейрореабилитация № 3 (20), 2010 с.79–82.
Roshan das Nair, Heather Cogger, Esme Worthington, Nadina B Lincoln «Cognitive rehabilitation for memory deficits after stroke»,Cochrane Stroke Group, 1 September 2016.
Haan Fill, Nys G. M., Van Zandvoort M. J. «Cognitive function following stroke and vascular cognitive impairment». Curr Opin Neurol. 2006; 19(6): 559–64.
Григорьева В. Н., Ковязина М. С., Тхостов А. Н. Когнитивная нейрореабилитация больных с очаговыми поражениями головного мозга: [Учеб. пособие]. М.: УМ К «Психология»; Московский психо-лого-социальный институт; 2006: 256.
Абдрахманова М. Г., Kиспаева Т. Т., Епифанцева Е. В., Есипова Л. Н., Графова В. М. «Направление современных исследований когнитивных расстройств при инсульте и их коррекция», МЕДИЦИНА И ЭКОЛОГИЯ № 2 (59) 2011, с 5–7.
Charlie SY Chung, Alex Pollock, Tanya Campbell, Brian R Durward, Suzanne Hagen «Cognitive rehabilitation for executive dysfunction in adults with stroke or other adult non-progressive acquired brain damage», Cochrane Stroke Group, 30 April 2013.
Corbetta D., Sirtori V., Castellini G., Moja L., Gatti R. «Constraint-induced movement therapy for upper extremities in people with stroke», Cochrane Stroke Group, 8 October 2015.
Aziz NA, Leonardi-Bee J, Phillips MF, Gladman J, Legg LA, Walker M. «Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home», Cochrane Stroke Group, 5 October 2011.
Legg L., Quinn T., Mahmood F.«Non-pharmacological interventions for caregivers of stroke survivors», Cochrane Stroke Group, 5 October 2011.
Taub E, Uswatte G, King DK, Morris D. «Aplacebo-controlled trial of constraint-induced movement therapy for upper extremity after stroke». Stroke 2006; 37 (4): 1045–9.
Lynne Turner-Stokes, Anton Pick, Ajoy Nair, Peter B Disler, Derick T Wade «Multi-disciplinary rehabilitation for acquired brain injury in adults of working age», Cochrane Injuries Group, 22 December 2015.
Хасанова Д. Р., Данилов В.И, Сайхунов М. В. и др. Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения, профилактики. Методические рекомендации. Казань, Алматы 2010.-88с.
Rebecca A States, Evangelos Pappas, Yasser Salem «Overground physical therapy gait training for chronic stroke patients with mobility deficits», Cochrane Stroke Group, 8 July 2009.
Hillel M. Finestone, «The Role of Nutrition and Diet in Stroke Rehabilitation», Journal Topics in Stroke Rehabilitation, 02 Feb 2015, Volume 6, Pages 46–66.
Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M «Virtual reality for stroke rehabilitation», Cochrane Database of Systematic Reviews, 2015.
Carmeli E., Peleg S., Bartur G., Elbo E., Jean-Jacques Vatine, «HandTutor» enhanced hand rehabilitation after stroke», Physiotherapy Research International, December 2011, Volume 16, Issue 4, pages 187–244.

Основные термины (генерируются автоматически): инсульт, Казахстан, контрольная группа, традиционная терапия, виртуальная реальность, пациент, общая сложность, опытная группа, двигательная функция, двигательный навык.

Источник

Ежегодно 6 млн человек во всем мире переносят инсульт. 4,5 млн случаев, к сожалению, завершаются летальным исходом. В нашей же стране фиксируется более 400 тысяч инсультов каждый год, и это число постоянно растет[1]. Основные факторы риска — артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, возраст старше 50. Последствия инсульта — двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые отчасти и в разной степени могут быть обратимы при активной реабилитации. Именно поэтому современные врачи считают, что начинать заниматься восстановлением пациента нужно, едва минует острый период.

Есть ли жизнь после инсульта?

Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, возникшее остро и продолжающееся более 24 часов. Именно продолжительностью он отличается от транзиторной ишемии, симптомы которой исчезают в течение суток. Независимо от механизма — резкой недостаточности кровотока или, напротив, кровоизлияния — гибнет часть клеток мозга, в том числе и клетки нервных центров, регулирующих движения, речь, познавательную активность. Это проявляется различными неврологическими нарушениями.

По механизму возникновения инсульт может быть:

Ишемическим — «инфаркт мозга», возникающий из-за закупорки кровеносного сосуда (до 80% всех инсультов — ишемические)[2];
Геморрагическим — вызванным кровоизлиянием в глубокие отделы мозга — паренхиматозным, или под его сосудистую (паутинную) оболочку — субарахноидальным кровоизлиянием. Возможны и смешанные формы, когда кровь изливается и в поверхностные, и в глубокие структуры головного мозга.

Любой инсульт — это финал сложного комплекса длительно развивающихся патологических процессов, возникающих при:

артериальной гипертензии;
атеросклеротическом сужении артерий головы и шеи;
нарушении сердечного ритма, способствующем тромбообразованию;
внутрисосудистом тромбообразовании.

Обычно все эти процессы так или иначе взаимосвязаны: гипертония нарушает структуру сосудистой стенки, делая ее более восприимчивой к атеросклеротическому поражению, атеросклероз коронарных артерий часто провоцирует нарушения сердечного ритма, возникающие из-за недостаточного питания сердечной мышцы, и так далее. Непосредственной же причиной инсульта становится гемодинамический криз — острое изменение кровотока.

Причиной гемодинамического криза может быть:

резкое изменение тонуса сосудов из-за перепадов АД;
декомпенсация деятельности сердца;
повышение вязкости крови;
формирование тромба в желудочке при аритмии и его миграция в сосуды мозга;
распад атеросклеротической бляшки и возникновение тромба на ее месте.

И при ишемическом, и при геморрагическом инсульте симптомы примерно одинаковы. Заподозрить начало инсульта можно при появлении:

слабости в отдельных группах мышц;
нарушения чувствительности отдельных участков тела;
внезапного головокружения;
нарушений координации движений, походки;
внезапного нарушения речи;
внезапной потери зрения, двоения в глазах, выпадения полей зрения;
нарушений глотания.

В тяжелых случаях, если поражен обширный участок мозга, возникает потеря сознания вплоть до комы. Кроме этого, в остром периоде болезни может измениться температура тела, нарушиться гемодинамика (резко повыситься или, наоборот, упасть давление).

Ишемический инсульт чаще происходит во сне, под утро, геморрагический — во время активной деятельности, физической и эмоциональной нагрузки.

Последствия инсульта делятся на 3 большие группы:

нарушения моторики: парезы, параличи, контрактуры;
нарушения речи — при поражении участков мозга, ответственных за понимание, распознавание речи, сопоставление понятий и слов, им соответствующих;
когнитивные и эмоционально-волевые расстройства: нарушения памяти, внимания, познавательной и интеллектуальной деятельности, депрессия.

В нашей стране 48% переживших инсульт теряют способность двигаться, 18% — говорить, и только 20% восстанавливаются настолько, что не получают группу инвалидности[3]. Основной причиной такой статистики является пренебрежение ранней реабилитацией родственниками пострадавшего и отсутствие достаточного количества и качества государственных реабилитационных отделений в российских клиниках.

В связи с этим подчеркнем, что благоприятными прогностическими факторами, дающими обоснованную надежду, считаются:

сохранность интеллекта больного;
раннее начало реабилитации;
адекватная программа восстановления;
активное участие самого пациента в восстановительных мероприятиях.

Поэтому реабилитацию после инсульта нужно начинать как можно раньше, чтобы шанс вернуть человека к нормальной жизни был максимально высок.

Этапы и сроки реабилитации: когда дорога каждая минута

Время после инсульта, с точки зрения восстановительных мероприятий, можно разделить на 4 периода:

Острый: первые 3–4 недели. Реабилитация начинается в неврологическом (или ангиохирургическом) отделении.
Ранний восстановительный: первые 6 месяцев. Для восстановления двигательных навыков особенно (!) важны первые 3 месяца. Реабилитация может проводиться в реабилитационном отделении больницы (если таковое имеется), реабилитационном центре, санатории (при условии значительного самостоятельного восстановления функций), если все эти возможности недоступны — амбулаторно.
Поздний восстановительный: 6 месяцев–1 год. Амбулаторно-клиническая реабилитация. Если пациент не может посещать реабилитационное отделение (кабинет), проводится на дому.
Отдаленный: после 1 года. Может проводиться и на дому, и в медучреждении.

Человеческий организм, чтобы там не говорили, имеет невероятную способность к регенерации. По мере восстановления функции погибших клеток мозга берут на себя соседние, перестраиваются соотношения между мозговыми структурами, активируются до того неактивные нейроны. Но для успешной реабилитации и профилактики осложнений важно начинать восстановление буквально в первые же дни, и обязательно прилагая все внутренние усилия больного.

Основная причина инвалидизации после инсульта — двигательные нарушения. При этом контрактуры, т.е. состояния при которых невозможно полностью согнуть или разогнуть конечность, трофические поражения суставов развиваются во время острого периода, и противостоять им эффективней всего сразу же. Уже в остром периоде, как только становится ясно, что угроза жизни пациента миновала, можно начинать делать пассивную гимнастику, массаж, если сознание сохранено — то подключать дыхательные упражнения и занятия по восстановлению речи. Кстати, самая простая и эффективная дыхательная гимнастика — надувание шариков или детских игрушек.

Методы постинсультной реабилитации: программы и средства

Как после ишемического, так и после геморрагического инсульта методы и принципы восстановления одинаковы:

раннее начало реабилитации — по возможности активизация пациента еще в отделении реанимации;
преемственность на всех этапах проведения — мультидисциплинарный организованный подход: так как проблемы касаются нескольких сфер, контролировать восстановление должна слаженно действующая команда специалистов;
непрерывность;
последовательность;
интенсивность ежедневной терапии.

Двигательные нарушения — самая частая проблема пациентов после инсульта. К центральным дисфункциям (вызванным поражением мозга) присоединяются патологии суставов из-за нарушения иннервации, контрактуры мышц, а также болевые синдромы, препятствующие правильному движению. Поскольку совокупность всех этих факторов у каждого конкретного пациента индивидуальна, общие рекомендации далеко не так эффективны, как персональная работа. Какие-то проблемы поддаются медикаментозной коррекции (например, при болях, ограничивающих подвижность, назначают анальгетики, при спазмах мышц — миорелаксанты, в том числе и ботулотоксин). Другие требуют долгой и упорной работы. Кинезитерапия в числе прочего использует лечение положением (пораженная конечность фиксируется в специальном лангете на определенное время), пассивную и активную гимнастику, выполняемую преимущественно индивидуально. Стандартная лечебная физкультура может проводиться как индивидуально, так и в группах: упражнения должны помочь расширить диапазон движений, а параллельно — укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую систему, активировать активность мозга. Отдельное направление — так называемые функционально ориентированные техники: упражнения, приближенные к нормальным повседневным движениям.

Постоянно разрабатываются и совершенствуются нейрофизиологические техники — «переобучающие» программы. Например, методика PNF (проприоцептивного мышечного облегчения) помогает наладить двигательную активность ослабленных мышц за счет связанных с ними здоровых. А вот бобат-терапия направлена на то, чтобы создать новые двигательные стереотипы, более комфортные и выполнимые для пациента после инсульта.

Обязательно используются и физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапия, электромиостимуляция, магнитная и лазерная стимуляции…

Разумеется, такой сложный комплекс мероприятий требует грамотной и слаженной работы группы специалистов: физического терапевта, эрготерапевта (помогающего восстановить повседневные навыки), массажиста, врача-реабилитолога.

Восстановление речи после инсульта

Более чем у трети пациентов к концу острого периода сохраняются те или иные речевые нарушения[4]. Афазия (потеря способности говорить) часто сопровождается и аграфией (потерей способности к письму): ведь прежде, чем написать слово, его нужно мысленно произнести. Логопед-афазиолог рекомендует специальные упражнения, по сути, его задача — заново научить пациента говорить. Упражнения на артикуляцию и фонацию повторяются много-много раз, пока у пациента не сформируются нужные связочные двигательные навыки. Активней всего речь восстанавливается в первые 3–6 месяцев после инсульта, но целиком процесс может занять и 2–3 года.

Восстановление когнитивных функций

Это память, внимание, способность усваивать новую информацию и использовать ее на практике. Для восстановления когнитивных функций проводятся занятия, цель которых — активизировать психическую деятельность пациента. Чтение, письмо, упражнения для тренировки памяти, ассоциативное мышление — и даже посильные для пациента компьютерные игры — существенно помогают восстановить интеллектуальные способности.

Восстановление глазодвигательных и зрительных функций

После инсульта могут «потеряться» поля зрения, нарушиться движения глазных яблок. Для коррекции этих нарушения применяют специальные упражнения, направленные на тренировку зрительного поиска и слежения за движущимися объектами.

Работа с психоэмоциональной сферой

Согласно медицинской статистике, у 32% перенесших инсульт развивается тяжелая депрессия[5]. В реальности эта цифра, скорее всего, намного больше. Депрессия не просто портит жизнь пациенту, она значительно ухудшает результаты реабилитации — ведь для успеха восстановления нужно активное участие больного, его позитивный настрой на долгую, трудную, но нужную работу. Поэтому обязательно необходима работа с психологом, а если потребуется медикаментозная коррекция, то консультация психиатра (психолог без медицинского образования не имеет права выписывать антидепрессанты).

Все указанные мероприятия проводятся на фоне лекарственной терапии, призванной улучшить кровоток и питание головного мозга.

Вероятность повторения: как снизить риск

Печальный факт: от 25 до 32% всех инсультов — повторные[6]. Говорить о точной статистике повторных инсультов и их исходах довольно трудно: по данным отечественного регистра инсультов, их реальная частота в 5–6 раз выше фиксируемой[7] — банальное отсутствие КТ создает минимум 10% диагностических ошибок даже при очевидной клинической картине[8].

Как бы то ни было, поскольку главная причина инсультов — гемодинамические нарушения, профилактика повторного инсульта направлена прежде всего на их коррекцию:

Контроль АД. Желательно достичь значений артериального давления ниже 140/90. При этом снижение давления ни в коем случае не должно быть резким. Кроме лекарств, нужно обратить внимание на диету: по данным ВОЗ, употребление более 5 граммов соли в день повышает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф[9]. У здоровых людей потребление больших объемов соли не вызывает негативных последствий, поскольку организм сам приводит электролитный состав биологических жидкостей в баланс, но это не относится к людям, страдающим сердечно-сосудистыми и/или почечными заболеваниями. При этом нужно помнить: бόльшая часть соли поступает в рацион из консервов, полуфабрикатов, копченостей и подобных им продуктов.
Нормализация холестерина и липидного состава крови. Помимо лекарств (назначенных врачом) можно добавить в рацион овсяные[10] и рисовые[11] отруби — содержащиеся в них растворимые пищевые волокна помогают снизить холестерин и липиды крови.
Антитромботическая терапия. Чаще всего для профилактики тромбозов назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 325 мг/сут. Но пациентам, причиной инсульта которых стал тромб, сформировавшийся в полости сердца на фоне аритмии, назначают более сильные (но и более опасные в плане передозировки) препараты, такие как «Варфарин». Эти средства требуют постоянного контроля состояния свертывающей системы крови.

Восстановление после инсульта — задача, требующая комплексного подхода, участия как врачей многих специальностей, так и самого пациента и его родственников. Но последовательная и настойчивая реабилитация способна если не вернуть пациента к прежнему образу жизни полностью, то позволить ему сохранить самостоятельность и предупредить развитие тяжелых осложнений и повторных рецидивов.

Источник