Разводить гепарин при инфаркте

Гепарин при инфаркте

Развитие инфаркта миокарда сопровождается усилением свертывания крови. В результате внутри сосудов образуются микроскопические сгустки крови. Объединяясь в более крупные тромбы, они могут попасть в крупные артерии мозга, легких, глубоких вен и вызвать серьезные осложнения, ухудшающие успешность лечения инфаркта. Для профилактики таких тромбоэмболий применяются препараты разных лекарственных групп, в том числе и гепарин.

Фармакологическое действие препарата

Гепарин при инфаркте назначается с двумя основными целями:

прекратить распространение зоны некроза миокарда;
предотвратить повторные тромбозы артерий и вен.

В свертывании крови участвуют ее клетки – тромбоциты, образующие физическую основу тромба. Однако активируются и склеиваются между собой они под влиянием веществ, растворенных в жидкой части крови. Это тромбопластин, тромбин, фибриноген и другие протеины. Они связаны цепью биохимических реакций, во время которых активация одного из белков приводит к образованию следующего.

Результатом этого каскада реакций служит склеивание тромбоцитов и образование тромба.

Гепарин является антикоагулянтом прямого действия, так как он непосредственно влияет на многие звенья системы гемокоагуляции, но в основном препятствует образованию и активации тромбина.

Также он активирует антитромбин III (антагонист тромбина) и препятствует превращению фибриногена в фибрин. В результате активация плазменных факторов свертывания прерывается, и тромбоциты не могут склеиться в тромб.

Гепарин не обладает активным растворяющим действием на образовавшиеся в сосудах тромботические массы. Однако он препятствует дальнейшему росту тромба, а также необходим для профилактики его повторного образования после успешного тромболизиса или чрескожной ангиопластики.

Применение гепарина при инфаркте миокарда уменьшает количество смертельных исходов заболевания и риск последующих осложнений, например, инсульта.

Рекомендуем прочитать статью о лечении после инфаркта миокарда. Из нее вы узнаете о последствиях инфаркта и назначаемых препаратах, поддерживающей терапии.

А здесь подробнее о заднебазальном инфаркте.

Противопоказания к применению

Гепарин – эффективный препарат, ухудшающий свертываемость крови. Он довольно легко может вызвать кровотечение. Поэтому лекарство противопоказано во всех случаях, когда имеются предпосылки к геморрагическому синдрому:

любые наружные или внутренние кровотечения;
гематологические болезни со снижением уровня тромбоцитов и/или нарушением свертывания крови;
геморрагический инсульт или внутричерепная гематома;
расслаивающая аневризма аорты;
тяжелая, не поддающаяся лечению гипертоническая болезнь с постоянно высокими цифрами АД (злокачественная гипертензия);
антифосфолипидный синдром;
инфекционный эндокардит;
эрозии или язвы пищевода, желудка, 12-перстной кишки, кишечника;
тяжелые гепатиты, цирроз печени, в том числе с варикозным расширением вен передней брюшной стенки и пищевода;
рак печени;
шок любого происхождения, в том числе и кардиогенный в результате тяжелого инфаркта;
недавно перенесенные операции или люмбальная пункция;
менструальное кровотечение;
недавно перенесенный выкидыш или нормальные роды;
индивидуальная непереносимость гепарина.

С большой осторожностью, при постоянном контроле показателей крови гепарин используется у беременных женщин, пациентов старше 60 лет, а также при печеночной и почечной недостаточности.

Другие состояния, при которых использование препарата возможно, но с осторожностью:

бронхиальная астма и другие тяжелые аллергические болезни;
недавно перенесенная экстракция (удаление) зуба;
сахарный диабет 1 или 2 типа;
перикардит;
наличие у женщины внутриматочной спирали;
туберкулез легких в активной фазе;
проведение лучевой терапии по поводу злокачественной опухоли.

Препараты, угнетающие действие Гепарина

Существует небольшое количество лекарственных средств, которые при одновременном приеме снижают активность гепарина и таким образом усиливают риск образования тромбов:

алкалоиды спорыньи, которые применяются для остановки маточных кровотечений, а также в терапии мигрени (эргометрин, эрготамин, Неомигран, Синепресс и другие);
L-тироксин, назначаемый при болезнях щитовидной железы со снижением ее функции (гипотиреозе);
антибиотик тетрациклин;
антигистаминные (противоаллергические) препараты.

Усиливают действие гепарина другие антикоагулянты (например, варфарин), антиагреганты (аспирин) и НПВС (ибупрофен и другие).

Пациент должен перечислить врачу все лекарства, которые он принимал в последнее время перед наступлением инфаркта.

Лечение препаратом

Введение нефракционированного гепарина при инфаркте проводится в таких случаях:

одновременно с проведением тромболизиса путем постоянного внутривенного введения;
перед проведением баллонной ангиопластики и стентирования – внутривенно однократно, а после операции – подкожно 2 раза в день;
при обширном инфаркте передне-боковой стенки;
при имеющемся тромбе в полости левого желудочка;
если ранее у больного были эпизоды артериальных эмболий (например, инсульт);
при фибрилляции предсердий, если пациент не получал непрямые антикоагулянты, например, Варфарин;
при тяжелой сердечной недостаточности, одышке в покое, отеках;
у пациентов с механическими искусственными сердечными клапанами;
при перенесенном ранее тромбозе вен или тромбоэмболии легочной артерии;
если больному необходимо долго соблюдать постельный режим.

Обычно используется доза 7,5 — 12,5 тысяч МЕ 2 раза в день под кожу живота или 5 тысяч МЕ трижды в сутки. При этом нет необходимости контролировать показатели свертывания крови.

Если применяются более высокие дозы, а также в самом начале терапии после введения первых доз, необходимо определять АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Чем выше этот показатель, тем больше риск кровотечения. Поэтому на фоне лечения гепарином АЧТВ не должно увеличиваться более чем в 1,5 — 2 раза от исходного уровня.

Во время лечения гепарином регулярно контролируют показатели эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита, чтобы вовремя заметить признаки кровотечений.

Сейчас вместо гепарина обычно используются низкомолекулярные его производные (далтепарин, эноксапарин и другие). Их преимущества – простота использования и отсутствие необходимости контролировать АЧТВ.

После перенесенного инфаркта миокарда одновременно с гепарином начинают лечения Варфарином под контролем МНО. Как только будет достигнуто его необходимое значение (2,0 – 3,0), гепарин начинают постепенно отменять. После выписки из стационара пациент уже не получает это лекарство.

Смотрите на видео об инфаркте миокарда:

Осложнения терапии

Наиболее опасное осложнение при лечении гепарином – кровотечения. При легких геморрагических осложнениях препарат постепенно отменяют. В более тяжелых случаях вводится нейтрализатор гепарина – сульфат протамина.

Если кровотечение сопровождается снижением уровня гемоглобина менее 75%, усилением болей, ухудшением показателей кровообращения, начинают переливание эритроцитарной массы и свежезамороженной плазмы до нормализации показателей крови.

Другие возможные осложнения и побочные эффекты гепарина:

тошнота, рвота, понос, отсутствие аппетита;
крапивница, покраснение и зуд кожи, выделения из носа (ринит), удушье, потеря сознания;
боль, кровоизлияния в месте введения, редко – образование кожных язв;
в редких случаях лечение гепарином вызывает временное облысение.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения

Существует 2 типа этого состояния. 1-й тип возникает в первые 2 дня после начала лечения и не требует отмены препарата. Количество тромбоцитов восстанавливается самостоятельно.

2-й вариант развивается через 4 — 10 дней после начала введения. Это осложнение связано с прямым действием гепарина на кровяные пластинки и сопровождается снижением уровня тромбоцитов в крови ниже значения 150х109 /л или в 2 раза ниже исходного значения. В этом случае необходимо отменить препарат, после чего количество этих клеток крови постепенно нормализуется.

Первые неблагоприятные признаки такого состояния – повреждение кожи в местах введения лекарства, а также реакции после внутривенного введения (озноб, лихорадка, боль в груди, одышка). В отличие от других форм тромбоцитопении, гепарин-индуцированная не сопровождается кровотечениями.

Ее основная опасность – гепарин-индуцированный тромбоз. Он поражает венозную систему с развитием тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии легочной артерии (которая на самом деле является венозным сосудом). Реже встречаются случаи артериального тромбоза с развитием гангрены конечности, повторного инфаркта, инсульта. Поэтому иногда такое состояние называют гепарин-индуцированной тромбоцитопенией и тромбозом (ГИТТ).

При угрозе таких заболеваний больному переливается тромбоцитарная масса, гепарин заменяется на другие антикоагулянты, в частности, Варфарин.

Дозы для профилактики

Различают лечебный и профилактический режим введения гепарина.

Терапевтическая дозировка составляет 400 — 800 МЕ на килограмм веса больного в сутки. Ее подбирают индивидуально, так чтобы АЧТВ увеличилось в 2 раза от исходного значения. Обычно она составляет до 10 тысяч МЕ 4 раза в день подкожно с постепенным снижением. Лечебный режим применяется при инфаркте миокарда, остром коронарном синдроме, тромбоэмболии легочной артерии и тромбозе глубоких вен.

Профилактика тромбозов часто необходима после ортопедических вмешательств, во время гемодиализа, после восстановления ритма при фибрилляции предсердий, гломерулонефрите, переливании крови. С этой целью гепарин вводится подкожно в дозе 250 — 300 МЕ в сутки на килограмм веса больного. Обычно это 10 — 15 тысяч МЕ.

Гепарин вводят подкожно в 2 — 3 приема в течение дня. При этом АЧТВ увеличивается не более чем в 1,5 раза от исходного. Такое снижение свертываемости не угрожает развитием кровотечения, поэтому лабораторный контроль не проводится.

Профилактика тромбоза

Для профилактики тромбозов длительность терапии гепарином определяется индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания или операции и продолжительности постельного периода.

Рекомендуем прочитать статью о лечении инфаркта миокарда в стационаре. Из нее вы узнаете о принципах терапии, неотложной помощи, лечении болевого синдрома в условиях специализированного отделения.

А здесь подробнее о профилактике инфаркта миокарда.

Гепарин – лекарственный препарат, замедляющий образование тромбов в сосудистой системе. Он часто используется при инфаркте миокарда для ограничения области некроза и профилактики осложнений. Схемы применения гепарина довольно сложны и выбираются индивидуально. При правильной дозировке и необходимом лабораторном контроле этот препарат редко вызывает опасные побочные эффекты и значительно улучшает прогноз после инфаркта.

Источник

Как применяют Гепарин при инфаркте

Фармакологическое действие препарата

Гепарин при инфаркте назначается с двумя основными целями:

прекратить распространение зоны некроза миокарда;
предотвратить повторные тромбозы артерий и вен.

В свертывании крови участвуют ее клетки – тромбоциты, образующие физическую основу тромба. Однако активируются и склеиваются между собой они под влиянием веществ, растворенных в жидкой части крови. Это тромбопластин, тромбин, фибриноген и другие протеины. Они связаны цепью биохимических реакций, во время которых активация одного из белков приводит к образованию следующего.

Результатом этого каскада реакций служит склеивание тромбоцитов и образование тромба.

Гепарин не обладает активным растворяющим действием на образовавшиеся в сосудах тромботические массы. Однако он препятствует дальнейшему росту тромба, а также необходим для профилактики его повторного образования после успешного тромболизиса или чрескожной ангиопластики.

Применение гепарина при инфаркте миокарда уменьшает количество смертельных исходов заболевания и риск последующих осложнений, например, инсульта.

алкалоиды спорыньи, которые применяются для остановки маточных кровотечений, а также в терапии мигрени (эргометрин, эрготамин, Неомигран, Синепресс и другие);
L-тироксин, назначаемый при болезнях щитовидной железы со снижением ее функции (гипотиреозе);
антибиотик тетрациклин;
антигистаминные (противоаллергические) препараты.

Гепарин является эффективным лекарственным средством, способным улучшить состояние больного при инфаркте миокарда. Гепарин при инфаркте способствует снижению артериального давления, ревматизма сердечных артерий, уровню холестерина, тем самым помогая мышце сердца нормально функционировать и выполнять свою работу.

Гепарин является препаратом, который препятствует свертываемости крови. Препарат выпускается в виде жидкости для инъекций и форм для наружного использования.

Активным веществом выступает гепарин натрия. В состав включены дополнительные вещества:

вода для инъекций;
бензиловый спирт;
натрия хлорид;
хлористоводородная кислота.

За счет применения Гепарина после инфарктов миокарда, можно значительно сократить количество смертельных случаев, и снизить риск повторных кризов.

Противопоказания к применению

любые наружные или внутренние кровотечения;
гематологические болезни со снижением уровня тромбоцитов и/или нарушением свертывания крови;
геморрагический инсульт или внутричерепная гематома;
расслаивающая аневризма аорты;
тяжелая, не поддающаяся лечению гипертоническая болезнь с постоянно высокими цифрами АД (злокачественная гипертензия);
антифосфолипидный синдром;
инфекционный эндокардит;
эрозии или язвы пищевода, желудка, 12-перстной кишки, кишечника;
тяжелые гепатиты, цирроз печени, в том числе с варикозным расширением вен передней брюшной стенки и пищевода;
рак печени;
шок любого происхождения, в том числе и кардиогенный в результате тяжелого инфаркта;
недавно перенесенные операции или люмбальная пункция;
менструальное кровотечение;
недавно перенесенный выкидыш или нормальные роды;
индивидуальная непереносимость гепарина.

Другие состояния, при которых использование препарата возможно, но с осторожностью:

бронхиальная астма и другие тяжелые аллергические болезни;
недавно перенесенная экстракция (удаление) зуба;
сахарный диабет 1 или 2 типа;
перикардит;
наличие у женщины внутриматочной спирали;
туберкулез легких в активной фазе;
проведение лучевой терапии по поводу злокачественной опухоли.

Дозировка и способы использования Гепарина индивидуальны. При остром инфаркте миокарда вводить препарат внутривенно в дозе00 ЕД (единиц действия) в условиях оказания скорой помощи. Продолжать введение гепарина в больнице под присмотром врачей в дозе поЕД (по0 ЕД каждые 4 часа).

Используется Гепарин также для капельниц. При массивном тромбозе легочной артерии в основном назначают дозу в00 ЕД в течение 4-6 часов с дальнейшим внутримышечным введением поЕД в сутки.

Если у больного обнаружены периферические или венозные тромбозы первоначально внутривенно вводится00 ЕД препарата, далее по00 ЕД в сутки.

Доказано, что препарат способствует улучшению состояния больного, благодаря непосредственному действию на тромб, а также за счет дальнейшего развития тромба и антисептического действия.

Несмотря на то, что препарат способствует улучшению работы сердечной мышцы и напрямую воздействует на свертываемость крови, у него есть ряд противопоказаний. Применение средства запрещено при наличии таких заболеваний:

любых наружных или внутренних кровотечениях;
индивидуальной непереносимости составляющих;
гематологических болезнях со снижением уровня тромбоцитов;
потере ребенка (выкидыше) или нормальных родах;
нарушении свертывания крови;
менструальном кровотечении;
геморрагическом инсульте или внутричерепной гематоме;
недавно перенесенных операциях;
расслаивающей аневризме аорты;
люмбальной пункции;
тяжелой гипертонической болезни, не подающейся лечению;
раке печени;
антифосфолипидном синдроме;
тяжелых гепатитах, циррозе печени;
инфекционном эндокардите;
эрозии или язве пищевода, желудка, кишечника, 12-перстной кишки.

Крайне осторожно следует применять препарат беременным женщинам, людям с печеночной или почечной недостаточностью, и тем, кому больше 60 лет.

В некоторых случаях использовать Гепарин можно, но аккуратно при:

бронхиальной астме и других тяжелых аллергических болезнях;
проведении лучевой терапии (когда удаляются опухолевые клетки);
удалении зуба;
туберкулезе легких в активной фазе;
сахарном диабете 1 или 2 типа;
перикардите;
наличии у женщины внутриматочной спирали.

При употреблении препарата могут возникнуть побочные явления, к которым относятся следующие симптомы:

головокружения;
местное раздражение;
головные боли;
аллергические реакции, в том числе высыпания, лихорадка;
тошнота, рвота;
повышение уровня трансаминаз в крови;
алопеция;
угнетение синтеза альдостерона;
геморрагические осложнения;
кальцификация мягких тканей;
остеопороз.

Лечение препаратом

Введение нефракционированного гепарина при инфаркте проводится в таких случаях:

одновременно с проведением тромболизиса путем постоянного внутривенного введения;
перед проведением баллонной ангиопластики и стентирования – внутривенно однократно, а после операции – подкожно 2 раза в день;
при обширном инфаркте передне-боковой стенки;
при имеющемся тромбе в полости левого желудочка;
если ранее у больного были эпизоды артериальных эмболий (например, инсульт);
при фибрилляции предсердий, если пациент не получал непрямые антикоагулянты, например, Варфарин;
при тяжелой сердечной недостаточности, одышке в покое, отеках;
у пациентов с механическими искусственными сердечными клапанами;
при перенесенном ранее тромбозе вен или тромбоэмболии легочной артерии;
если больному необходимо долго соблюдать постельный режим.

После перенесенного инфаркта миокарда одновременно с гепарином начинают лечения Варфарином под контролем МНО. Как только будет достигнуто его необходимое значение (2,0 – 3,0), гепарин начинают постепенно отменять. После выписки из стационара пациент уже не получает это лекарство.

Торговая марка «» по 10 и 20 мг, лерканидипин – относительно новый на рынке России препарат, который после серьезных клинических исследований в учебном научном медицинском центре УД Президента РФ, стал широко применяться медиками для лечения гипертонии разной степени тяжести и баланса артериального давления.

Инфаркт миокарда: причины, первые признаки, помощь, терапия, реабилитация

А.Н.ЯКОВЛЕВ, д.м.н., профессор, ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии имени В.А.Алмазова Росмедтехнологий», С.-Петербург

Развитие острого тромбоза коронарной артерии является ведущим патогенетическим механизмом дестабилизации течения ишемической болезни сердца. Медикаментозные вмешательства, связанные с воздействием на свертывающую систему крови, играют ключевую роль в лечении пациентов в остром периоде инфаркта миокарда после проведения реперфузионной терапии (тромболизиса или первичной коронарной ангиопластики), если последняя может быть выполнена с учетом сроков заболевания и возможных противопоказаний.

Максимального терапевтического эффекта можно добиться при одновременном назначении препаратов, воздействующих на разные звенья гемостаза. Корректное назначение антикоагулянтов и антиагрегантов позволяют снизить риск, связанный как с угрозой рецидива заболевания с расширением зоны поражения миокарда, так и с опасностью кровотечения.

В практической медицине используется довольно узкий круг препаратов, эффективность которых доказана в ходе крупных многоцентровых рандомизированных клинических исследований. Так, в качестве антикоагулянтов применяют нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс, а из препаратов, обладающих антиагрегантным действием – ацетилсалициловую кислоту и клопидогрель.

Официнальный раствор гепарина содержит смесь сульфатированных полисахаридов с молекулярной массой от 2000 доДа. Около трети молекул препарата состоят из 18 и более полисахаридных остатков и в комплексе с антитромбином III способны значимо снижать активность тромбина (фактора IIa), а также Xa, IXа и других факторов свертывания.

Ингибирование тромбина сопровождается снижением коагуляции, что можно оценить при определении активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Антитромботическое действие в основном обусловлено ингибированием протромбиназы (фактор Ха). Короткие цепи гепарина имеют низкую молекулярную массу и преимущественно влияют на фактор Ха.

Биодоступность гепарина невысока и на нее влияет множество факторов — взаимодействие с белками плазмы, захват клетками эндотелия и макрофагами, активность тромбоцитов. Также важно содержание в плазме антитромбина III, с которым гепарин образует активный комплекс.

В России нефракционированный гепарин применяют в виде раствора натриевой соли (Heparin Sodium), содержащего 5000 МЕ гепарина в 1 мл. При однократном внутривенном введении действие препарата наступает сразу и продолжается дo 3 часов; период полувыведения из плазмы составляетмин. Наиболее стабильный и контролируемый гипокоагуляционный эффект наблюдается при продолжительной внутривенной инфузии с помощью шприцевого или помпового дозатора, поэтому именно такой способ введения является стандартным при лечении нефракционированным гепарином.

При инфаркте миокарда антикоагулянтную терапию гепарином необходимо начать как можно раньше после появления симптомов заболевания

Зависимость между дозой гепарина и его антикоагуляционным эффектом носит нелинейный характер. Выраженность и продолжительность эффекта непропорционально растет с повышением дозы. Так, при внутривенном болюсе 25 МЕ/кг период полужизни гепарина составляет 30 мин, при болюсе 100 МЕ/кг – 60 мин, при 400 МЕ/кг – 150 мин.

Объективно оценить антикоагулянтный эффект гепарина и составить представление о состоянии внутреннего пути плазменного гемостаза позволяет определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), отражающего начальную стадию коагуляции – образование тромбопластина. При лечении гепарином необходимо определять АЧТВ, поскольку именно этот показатель позволяет индивидуально подобрать режим дозирования и контролировать эффективность терапии.

Развитие кровотечений является наиболее вероятным и опасным осложнением терапии гепарином. Чаще всего источником кровопотери являются эрозии, язвенные дефекты, локализующиеся в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. Следует отметить, что развитие постгеморрагической анемии у пациентов с инфарктом миокарда является независимым неблагоприятным прогностическим фактором.

При лечении гепарином необходимо определять АЧТВ, поскольку именно этот показатель позволяет индивидуально подобрать режим дозирования и контролировать эффективность терапии

Серьезными осложнением также являются развитие тромбоцитопении с последующим гепарин-индуцируемым тромбозом, остеопороз, дефицит антитромбина III.

В ряде многоцентровых исследований (ATACS, RISC, SESAIR и других) подтверждена эффективность гепарина и сочетанной терапии гепарином и аспирином при остром инфаркте миокарда (ОИМ). В дотромболитичекую эру назначение гепарина приводило к снижению смертельных исходов (на 17%), повторных инфарктов (на 22%), а также к уменьшению частоты инсультов и эпизодов тромбоэмболии ветвей легочной артерии. При этом повышалось количество немозговых кровотечений.

Эффективность гепарина при ОИМ в сочетании с тромболитической терапией оценивалась в исследовании GUSTO. В группе пациентов, получавших непрерывную внутривенную инфузию гепарина, проходимость коронарной артерии, кровоснабжающей зону инфаркта, была достоверно выше (84 против 71%, p

Источник