Развитие координации движений после инсульта

Вкривь и вкось

Патологическое состояние, при котором нарушается нормальное движение мышц, суставов и связок, появляется дрожь или нарушение равновесия, называется атаксия. Причин у неё может быть много: травмы, неврологические, обменные и ревматоидные заболевания, нарушающие координацию движений. Но суть всегда одна: информация, идущая от мышц, связок и суставов в центральную нервную систему и в конечном счёте к головному мозгу, поступает с затруднением, является неполной.

При атаксии человек делает неловкие движения, ощущает постоянную дрожь в мышцах, часто теряет равновесие и не может выполнить те движения, которые для здоровых людей не представляют трудностей. Ему сложно сделать повороты, быстро останавливаться или ускорять движение, ударить по мячу, размахнуться или наклониться. Тем более неразрешимой задачей кажется провести ровную линию карандашом или вдеть нитку в иголку. При тяжёлых случаях нарушается также ходьба, прыжки, чувство равновесия.

Под контролем

Основное заболевание должно находиться под контролем врача и поддер­живаться с помощью соответствующих медикаментозных препаратов. Но немалую роль в восстановлении при атаксии играют и лечебные упражнения.

Упражнения на точность и меткость. Движения должны быть сначала медленными, а затем быстрыми, с внезапными, по команде инструктора или кого-то из родных, остановками, сменой направления.

Очень важны тренировки типа «прицеливания» — перед точным уколом иглой, циркулем, перед разрезом ножницами, ножом, перед началом письма, перед ударом по мячу, бильярдному шару, тренировка в попадании указательным пальцем в неподвижную, а затем движущуюся цель.

После того как движение удалось в простом варианте, его повторяют в «смущающих» условиях: меняют исходное положение, увеличивают массу предмета, которым нужно манипулировать, повторяют в темноте. Отличной тренировкой служат метания, толчки, броски разных предметов, а также имитация этих движений. Меняя мяч на палку, камень, копьё, надувной круг, изменяют дальность броска, размер цели, исходное положение (лёжа, сидя, стоя, на ходу). Так развивают точность и меткость движения в предвидении изменяющегося полёта предмета. Смена исходного положения бросающего восстанавливает правильные отношения между мышцами, выполняющими противоположные движения, а также увеличивает объём движений в суставах и силу мышц.

Упражнения с отягощением. При дрожи в пальцах тренируются с карандашом или авторучкой, утяжелёнными в несколько раз и привязанными к предплечью. В стационаре используют свинцовые полукруглые пластины, прикреплённые к голени и бедру. Такой метод приводит к тому, что мышцы «посылают» в центр усиленные сигналы, при этом тяжесть чисто механически препятствует излишней амплитуде движения, так называемому зашкаливанию в крайних точках.

Есть способы утяжеления для всего корпуса, их применяют для улучшения статики и ходьбы. Самый простой из них — обычная наплечная сумка-рюкзак, наполненная грузом. Расположенный за спиной и плечами рюкзак смещает центр тяжести, изменяет оси расположения плечевых и тазобедренных суставов, усиливает вертикальное давление на суставы и конечности.

Упражнения для повышения координации движений. Иногда движения в суставе не ограничены, а наоборот, избыточны, он как бы «вихляет». В таких случаях рекомендуют на время исключить этот сустав из движений. Его закрепляют короткой лонгетой. Если требуется, например, взять предмет с пола и положить на полку выше уровня головы, то захват предмета будет осуществлён суставами кисти, а перенос предмета — движениями плечевого сустава.

Полезно совершать и более целенаправленное действие в этом положении. Например, взять вытянутой рукой ключ, вставить в скважину и открыть-закрыть замок. Это действие может быть выполнено благодаря движению только в плечевом и лучезапястном суставах. Затем постепенно уменьшают жёсткость фиксации сустава, чтобы он постепенно и с большей долей участия включался в выполнение перечисленных действий.

Упражнения на уменьшение дрожи зависят от заболевания. Для борьбы с дрожью используют упражнения с коротким («мгновенным») способом воздействия (удар, рывок, скачок, щелчок). Эти действия препятствуют развитию тремора, изменяют привычный ритм и тем самым увеличивают возможность борьбы с ним. Кроме того, они помогают осуществлять бытовые действия, которые из-за дрожи были больному недоступны. Наливание воды в стакан, переворачивание страниц, пользование застёжкой-молнией будут гораздо эффективнее при «рывковом», быстром исполнении.

Упражнения на обучение ходьбе чаще всего применяют при головокружениях. Больному предлагают при ходьбе и стоянии увеличить площадь опоры, поставив ноги на ширине или шире плеч, затем, наоборот, поставить ступни плотно вместе, использовать дополнительную опору — брусья, трости.

Полезна также гимнастика на движения глазными яблоками, особенно она эффективна при головокружении. Рекомендуется также стояние, ходьба с закрытыми глазами или в тёмных очках, в наушниках, в воде, в обуви со сверхтолстой подошвой, стояние и ходьба на неровной плоскости, передвижение спиной или боком вперёд, ходьба по трафарету (следы, линии, ориентиры), стояние и ходьба на «высоких» платформах.

Полезна также тренировка в угадывании формы и назначения предмета вслепую, использование во время занятий тугого эластичного чулка и наколенников, напульсников, налокотников: они плотно обтягивают руку или ногу, прижимая кожу к подкожной клетчатке и мышцам, и дают новую информацию мышцам и нервам.

Атаксия – один из видов двигательных расстройств, который встречается у пациентов после инсульта. Это сборное понятие, которое включает несколько видов нарушений координации движений. В клинической практике чаще всего встречается мозжечковая атаксия, причина которой – нарушение кровообращения в мозжечке. Согласно статистическим данным, мозжечковый инсульт встречается не так часто – примерно в 10% случаев.

Однако, более половины эпизодов этого типа инсульта заканчиваются летально, а среди выживших регистрируется очень большой процент потери работоспособности.

Классификация атаксий

В норме координация движений регулируется такими отделами головного мозга:

• продолговатый и средний мозг;
• мозжечок;
• вестибулярный аппарат;
• лобно-височная кора больших полушарий.

В задней части ствола головного мозга проходят пучки Голля и Бурдаха. Они отвечают за глубокую мышечную чувствительность. Основная задача мозжечка – дополнение и согласование работы двигательных центров. Благодаря ему, движения становятся плавными, четкими и соразмерными. Червь мозжечка поддерживает нормальный тонус мышц и равновесие. Благодаря согласованной деятельности вестибулярных ядер, достигается поддержание равновесия во время движений. Кора лобной доли отвечает за произвольные движения.

Тяжело сказать, какой из этих отделов является самым важным в координации движений. Все они связаны многочисленными синаптическими связями, что обеспечивает нормальную двигательную активность. В зависимости от того, где произошел инсульт, врачи-клиницисты различают такие виды нарушений координации движений, или атаксий:

• сенситивная;
• мозжечковая;
• вестибулярная;
• корковая.

Сенситивная атаксия

Этот вид атаксии развивается после инсульта в задних столбах спинного мозга, таламуса. Она может проявляться в обеих конечностях, одной руке или одной ноге. Этот вид двигательного расстройства характеризуется потерей проприоцептивной чувствительности. Пациент не может оценить положение собственных частей тела. Наблюдается так называемая штампующая походка – больной чрезмерно сгибает ноги и очень сильно ступает на пол. Часто жалуется на ощущение ходьбы по мягкому ковру. Пострадавший постоянно смотрит себе под ноги, пытаясь таким образом смягчить патологические симптомы. При закрывании глаз проявления атаксии усиливаются.

Мозжечковая атаксия

Развивается после мозжечкового инсульта. Наблюдается шаткость при ходьбе. Пациент отклоняется в сторону очага поражения, в тяжелых случаях падает. Если поражён червь мозжечка, падение возможно в любую сторону и назад. Ходьба шаткая, с широко расставленными ногами. Ходьба приставным шагом невозможна или резко нарушена. Движения рук несоразмерны, замедлены. В большей степени страдают рука и нога со стороны поражения. Речь замедляется, становится растянутой, скандированной. В отличие от афазий, где в основе речевых расстройств лежит гибель нейронов корковых центров, у пациентов после мозжечкового инсульта нарушается координация движений. Изменяется почерк – буквы стают размашистыми, крупными.

Вестибулярная атаксия

Вестибулярная атаксия проявляется при движении, в положении сидя или стоя. Симптомы усиливаются при поворотах головы, туловища, глаз. Человек отказывается выполнять эти движения, заменяет их другими или выполняет в медленном темпе. Благодаря зрительному контролю удается значительно компенсировать нарушения координации. При одностороннем поражении вестибулярных ядер шаткость и отклонения тела происходят в сторону поражения. Особенно заметны двигательные расстройства при ходьбе с закрытыми глазами. Вестибулярная атаксия сопровождается выраженными вегетативными нарушениями – тошнотой, головокружением, нистагмом.

Корковая атаксия

Специфическое нарушение координации движений, которое развивается у пациентов после инсульта в лобной доле больших полушарий головного мозга. В основном в таких ситуациях страдают ноги. Руки при этом не задействованы. Походка больного неуверенная, шаткая, по одной линии. Корпус отклоняется назад. Пациент не может стоять и ходить, при том что у него нет признаков пареза или паралича.

Диагностические тесты

Диагностика нарушений координации движений у пациентов после инсульта основывается на таких моментах:

• жалобы больного;
• данные осмотра;
• результаты диагностических тестов;
• данные результатов дополнительных методов исследования.

Координаторные пробы позволяют определить вид атаксии, установить место локализации инсульта.

Первой определяется статическая атаксия. Пациента ставят в позу Ромберга – ноги вместе, руки вперед, глаза закрыты. Оценивается устойчивость больного. После обычной пробы Ромберга проводится усложненная – руки просят протянуть перед собой на уровне плеч, пальцы растопырить в стороны, ноги поставить так, чтобы носок одной касался пятки второй конечности.

Затем оценивается походка. Пациента просят пройти обычной походкой по прямой линии, приставляя пятку к носку и фланговой походкой.

После этого проводится диагностика динамической атаксии. Пациента просят вытянуть руки перед собой и достать указательным пальцем кончика носа или молоточка. Проба проводится с открытыми и закрытыми глазами.

Оценить симметричность и синхронность движений можно с помощью пробы на асинергию – пациента просят вытянуть руки перед собой и сделать движения, похожие на вкручивание лампочек. Еще одна диагностическая проба – на дисметрию. Больному необходимо поднять обе руки до уровня плеч и вытянуть их перед собой. После этого нужно одну руку поднять вертикально вверх и опустить до уровня второй. Пробу повторяют с противоположной стороны.

Пяточно-коленная проба – в положении лежа больной должен коснуться пяткой одной ноги колена противоположной.

Асинегрия Бабинского – пациента просят сесть, скрестив руки на груди. Если причина нарушения координации движений в мозжечке – поднимается не корпус, а ноги.

Лечение

К сожалению, четких рекомендаций по поводу лечения различных видов атаксий нет. Основополагающая лечебного процесса – это лечение основного заболевания.

У больных после инсульта в первые часы после заболевания на первый план выходит возобновление кровообращения в очаге некроза. Затем назначаются ноотропные и сосудистые средства. Основная их задача – уменьшить размер очага, помочь выжившим нейронам интегрироваться в общую деятельность ЦНС.

Как только станет возможным, пациент начинает двигательную гимнастику.

Чтобы улучшить координацию, необходимо выполнять сложные целенаправленные действия – поднимать небольшие предметы с пола, открывать замки, «догонять» руками движущиеся объекты, нажимать кнопки, расположенные на некотором расстоянии от больного. Если нужно согласовать движения двух суставов, то один из них фиксируют и проводят движения без него.

При вестибулярной атаксии проводят упражнения с увеличением и уменьшением площади опоры, с устранением зрительного контроля – в темноте, с завязанными глазами, с наушниками. Рекомендуется ходьба по неровной местности, спиной вперед, по трафарету. Очень полезно комбинировать подобные упражнения с гимнастикой для глаз.

Немаловажную роль играют массаж, пассивная гимнастика, физиотерапевтические процедуры.