Разрыв папиллярных мышц при инфаркте
Появление систолического шума при инфаркте миокарда. Разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц
Дифференциальная диагностика вновь возникшего систолического шума у пациентов с ОИМ касается разрыва МЖП или папиллярных мышц, их дисфункции, острой обструкции ВОЛЖ и трения перикарда. После физикального обследования ЭхоКГ является следующей неинвазивной диагностической процедурой для всех больных с вновь появившимися шумами, особенно с нестабильной гемодинамикой. Дефект МЖП, связанный с инфарктом, диагностируется на основании определении разрыва перегородки и шунта слева направо.
Дефект всегда локализуется в области истонченного миокарда с признаком дискинезии. Диагноз может быть подтвержден при двухмерной ЭхоКГ. Это исследование показано небольшой группе больных с субоптимальной визуализацией при прекордиальном исследовании. Пиковую скорость через разрыв, измеренную с помощью ИВ допплерографии, можно использовать для оценки систолического давления в ПЖ. Когда разрыв локализуется в нижней части МЖП, что обычно бывает при ИМ ПЖ, прогноз неблагоприятный. При нижнесептальном разрыве МЖП может быть «ползучий» сброс; разрыв в переднеапикальной части МЖП может распространяться на свободную стенку ЛЖ.
Острая митральная регургитация — другая важная причина систолического шума. Она может быть обусловлена:
(а) общим и локальным ремоделированием ЛЖ;
(б) дисфункцией папиллярных мышц;
(в) частичным или полным разрывом папиллярных мышц;
(г) острым передиесистолическим движением МК. Для оптимального лечения важно распознать причину ишемической MP, поскольку разрыв папиллярных мышц служит показанием для экстренного протезирования МК или реконструктивной операции. MP, связанная с дисфункцией папиллярных мышц или дилатацией фиброзного кольца МК, может уменьшаться после снижения постнагрузки и/или реваскуляризации миокарда. Больных с MP, обусловленной острым передиесистолическим движением МК, лечат инфузионной терапией, введением бета-адреноблокаторов и селективных а-агонистов.
Разрыв папиллярных мышц. С вовлечением МК является самым тяжелым осложнением с точки зрения гемодинамики. Обычно у этих пациентов имеет место небольшой ИМ в бассейне правой КА или огибающей КЛ. Поскольку заднемедиальная папиллярная мышца кровоснабжается из одной КА (тогда как переднелатеральная мышца имеет двойное кровоснабжение), разрыв заднемедиальной папиллярной мышцы встречается чаще. ЭхоКГ лучший метод диагностики дисфункции и разрыва папиллярных мышц Разрыв папиллярных мышц может быть частичным или полным. Тяжесть MP оценивается с помощью допплерографии.
Поскольку больные с тяжелой митральной регургитацией обычно декомпенсированы, может быть показана ЧПЭхоКГ для подтверждения диагноза и оценки тяжести MP. После диагностики разрыва папиллярных мышц выполняют протезирование МК пожизненным показаниям с рсваскуляризацп-ей миокарда или без нее. Ишемическая MP при хроническом ремоделировании ЛЖ будет рассмотрена далее. Менее известной, но клинически важной является острая динамическая обструкция ВОЛЖ, приводящая к появлению нового систолического шума и нестабильности гемодинамики.
Обструкция ВОЛЖ связана с компенсаторной гиперкинезией задней и нижнелатеральной стенок ЛЖ, приводящей к переднесистолическому движению створок МК, вызывающему MP и обструкцию, что часто наблюдается при ИМ передней стенки у пожилых женщин, у которых имеется гипертрофии базального отдела МЖП, обусловленная ЛГ. Все это также было отмечено у 33% больных с синдромом шаровидной верхушки. У больных с острой обструкцией ВОЛЖ может развиться нестабильность гемодинамики, включая шок и отек легких. Самым обоснованным методом лечения служит перфузионная терапия, b-АБ, а-агонисты, отказ от вазодилататоров и инотропных препаратов.
Это состояние нечасто можно встретить в послеоперационном периоде у больных, получающих лечение инотропными препаратами.
– Также рекомендуем “Разрыв свободной стенки сердца – псевдоаневризма. Истинная аневризма и тромбоз левого желудочка”
Оглавление темы “Эхокардиография при сердечной недостаточности и ишемической болезни сердца”:
1. Оценка диастолической функции. Оценка по ЭхоКГ диастолической функции сердца
2. Классификация диастолической дисфункции сердца. Нормальный тип диастолического наполнения
3. Легкая диастолическая дисфункция – 1-й степени. Умеренная диастолическая дисфункция – 2-й степени
4. Тяжелая диастолическая дисфункция – 3-й степени. Рестриктивное наполнение желудочка
5. Применение оценки диастолической функции. Значение ЭхоКГ диастолической функции миокарда
6. Эхокардиография при сердечной недостаточности. Объем левого желудочка
7. Эхокардиография при ишемической болезни сердца. Суммарный индекс подвижности стенок (WMSI)
8. Эхокардиография при остром инфаркте миокарда. Механические осложнения инфаркта миокарда
9. Появление систолического шума при инфаркте миокарда. Разрыв межжелудочковой перегородки, папиллярных мышц
10. Разрыв свободной стенки сердца – псевдоаневризма. Истинная аневризма и тромбоз левого желудочка
Источник
Частичный или полный разрыв папиллярной мышцы происходит редко, но часто является фатальным осложнением трансмурального ИМ. ИМ нижней стенки может привести к разрыву заднесрединной мышцы, что наблюдается чаще, чем разрыв передне-боковой мышцы как осложнения переднебокового ИМ.
Разрыв правой папиллярной мышцы также происходит редко, но приводит к выраженной митральной регургитации и правожелудочковой недостаточности. Полный разрыв левой папиллярной мышцы желудочка является несовместимым с жизнью осложнением, поскольку приводит к внезапной тяжелой МР, при которой невозможна стабилизация состояния.
Частичный разрыв папиллярной мышцы, как правило, происходит в области головки и приводит к развитию тяжелой, но не всегда очень сильной МР. Такое осложнение наблюдается наиболее часто и не всегда приводит к летальному исходу. В отличие от разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП), наблюдаемого при больших ИМ, разрыв папиллярной мышцы происходит в 50% относительно небольших ИМ. Такие больные, как правило, имеют КБС средней степени тяжести.
У небольшого количества больных формирование разрыва более чем одной структурной единицы сердца можно выявить либо при клиническом осмотре, либо на вскрытии. Описаны все возможные сочетания разрыва свободной стенки ЛЖ, МЖП, а также папиллярной мышцы.
Как и в случае разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП), у больных с разрывом папиллярной мышцы появляется новый пансистолический шум, сопровождающийся развитием тяжелой сердечной недостаточности (СН). В обоих случаях шум может становиться менее звучным или полностью исчезать с падением АД. Частичный или полный разрыв папиллярной мышцы можно диагностировать с помощью ЭхоКГ.
Цветовая допплерография помогает дифференцировать острую МР от разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП) при ИМ↑ST. При подозрении на разрыв необходимо в срочном порядке выполнить ЭхоКГ, поскольку гемодинамические нарушения в данной ситуации развиваются крайне быстро. Часто при ЭхоКГ удается дифференцировать разрыв папиллярной мышцы от других, менее острых форм МР, возникающих при ИМ↑ST.
Хирургический препарат: папиллярная мышца (слева вверху),
хорда и передняя створка митрального клапана (справа внизу) пациента с частичным разрывом папиллярной мышцы,
подвергнутого пластике митрального клапана из-за тяжелой митральной регургитации после ИМ↑ST.
– Читать “Дифференциация разрыва межжелудочковой перегородки и митральной регургитации при инфаркте миокарда”
Оглавление темы “Осложнения инфаркта миокарда.”:
- Кардиогенный шок при инфаркте миокарда и его лечение
- Инфаркт миокарда правого желудочка и его лечение
- Разрыв свободной стенки левого желудочка при инфаркте миокарда
- Разрыв межжелудочковой перегородки сердца при инфаркте миокарда
- Разрыв папиллярной мышцы при инфаркте миокарда
- Дифференциация разрыва межжелудочковой перегородки и митральной регургитации при инфаркте миокарда
- Лечение разрыва межжелудочковой перегородки и митральной регургитации при инфаркте миокарда
- Нарушения ритма сердца при инфаркте миокарда
- Преждевременные желудочковые комплексы при инфаркте миокарда
- Желудочковая тахикардия при инфаркте миокарда
Источник
Разрывы сердца при инфаркте миокарда. Причины разрыва сердца при инфаркте миокарда.Эту группу осложнений инфаркта миокарда составляют разрывы свободной стенки сердца (80% от общего числа разрывов) или межжелудочковой перегородки (15%), острая митральная регургитация вследствие разрывов сосочковых мышц (5%) Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q» и у пожилых женщин В дальнейшем риск развития разрыва снижается по мере формирования постинфарктного рубца Разрывы сердца являются причиной летальности в 15% случаев и занимают 3-е место после ФЖ и КШ Частота разрывов сердца резко увеличивается по мере старения человека и составляет около 4% у лиц до 50 лет, 20% — у больных в возрасте 50—59 лет, более 30% — у лиц старше 60 лет Вероятность разрыва сердца не зависит от размера зоны некроза С высоким риском развития разрыва сердца связаны пожилой возраст, женский пол, первый передний обширный трансмуральный ИМ с более чем 20% зоной поражения ЛЖ, слабое развитие коллатерального кровообращения, нижняя локализация ИМ, наличие АГ или СД в анамнезе, чрезмерная двигательная активность в острый период ИМ, проведение ТЛТ позднее 14 ч от начала развития ИМ Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток ИМ до 3 недель и имеют два пика в первые 24 ч и на 4— 7-й день от начала ИМ Подавляющая часть больных с разрывами сердца гибнет от гемоперикарда в течение нескольких минут Разрывы сердца могут быть • ранними (возникают чаще, в 80% случаев), пик — 3—5-й дни ИМ, когда еще нет рубцевания, • 1-й тип — неожиданное щелевидное нарушение целостности миокарда через всю его толщу,
Выделяют и другие три типа разрывов появляющийся в течение первых 24 ч и охватывающий всю стенку сердца, возникающий вследствие эрозии миокарда в зоне некроза, формирующийся поздно и локализующийся на границе зоны некроза и здоровой ткани Большая часть этих разрывов происходит в первые 1—4 дня (половина — в первые сутки), в период максимальной миомаляции и истончения миокарда (воспалительный приток нейтрофилов в зону ИМ, последующее размягчение и интенсивное рассасывание некротических масс), когда репаративные процессы только начинаются («где тонко, там и рвется») Причины разрывов миокарда истончение стенки ЛЖ, ослабление миокарда в зоне ишемии, выраженный некроз, попадание крови в зону ишемии (что ослабляет миокард); неблагоприятное влияние фибринолитиков на деградацию коллагена и его синтез; абсорбция коллагена вследствие наплыва лимфоцитов в зону ИМ; плохое развитие коллатералей; неадекватное моделирование миокарда; нагрузка на стенку миокарда в «жесткой» зоне некроза в период систолы и разрывы микроструктур миокарда; сохраняющееся высокое АД в первые дни ИМ; поздняя госпитализация (12—24 ч); сохраняющийся кашель, рвота или состояние психодвигательного возбуждения; распространенный ИМ (более 20% площади миокарда); возможное продолжение ИМ (поздние разрывы). Ранние разрывы сердца возникают чаще при обширных «ИМ с зубцом Q», на границе между сокращающимся (нормальным) и некротизированным миокардом. Поздние разрывы чаще возникают в центре острой аневризмы (где нет миокарда, а имеется только перикард). Ранний тромболизис останавливает трансмуральный некроз миокарда и снижает риск разрыва наружной стенки сердца. Разрыв свободной стенки ЛЖ частично вызван и тромболизисом. Так, летальность среди больных, получавших тромболитики, была несколько выше в первые 24 ч и частично обусловлена более частыми разрывами стенки ЛЖ. Чаще возникают разрывы боковой стенки ЛЖ, но может быть и разрыв нижней стенки миокарда. Характеристика больных: возраст старше 60 лет, первый ИМ, отсутствие СН, долговременное повышение интервала ST на ЭКГ, длительная, рецидивирующая боль в грудной клетке, коллапс или медленное снижение АД, или электромеханическая диссоциация. Клинические проявления наружного разрыва сердца зависят от скорости разрыва и представляют катастрофический синдром, приводящий к неминуемой смерти. В ряде случаев может развиваться неполный разрыв миокарда. Тогда в этой зоне формируются тромб и гематома, что предотвращает появление гемоперикарда. Со временем в том месте возникает псевдоаневризма (сообщается с полостью ЛЖ), которую выявляют на ЭхоКГ. Если возникает быстрый и массивный разрыв (и электромеханическая диссоциация), то смерть от гемотампонады сердца наступает мгновенно: больной вскрикивает, хватается за сердце от резчайшей боли (часто в период кашля), теряет сознание и умирает за несколько минут (это самый частый вариант, наблюдается в 80% случаев). В период, предшествующий разрыву стенки ЛЖ, могут появляться: некупируемая (не реагирует на введение ЛС) интенсивная боль в сердце с частой иррадиацией в межлопаточную область, выраженная клиническая симптоматика КШ, обусловленная быстро нарастающей тампонадой сердца. Иногда разрыв миокарда может быть первым проявлением недиагностированного ИМ. На ЭКГ в этот период отмечают признаки обширного ИМ с выраженным повышением сегмента ST и наличием зубца Q в двух и более отведениях. – Также рекомендуем “Классификация разрыва сердца при инфаркте миокарда. Диагностика разрыва сердца.” Оглавление темы “Принципы лечения инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта миокарда.”: |
Источник
Крайне редко встречается изолированный инфаркт миокарда предсердий. В большинстве случаев некротический процесс распространяется на них из желудочков. Поэтому их распознавание вообще и электрокардиографическое в частности весьма затруднительно, поскольку большинство изменений в подобных случаях может быть обусловлено инфарктом миокарда желудочков.
В выявлении возникшей зоны некроза в области предсердий основное значение придается смещению сегмента PQ вверх от изоэлектрической линии не менее, чем на 0,5 мм, и вниз от изоэлектрической линии не менее, чем на 1-1,5 мм, а также обычно одновременной деформации и расширению зубца Р, часто возникающей предсердной тахикардии, хаотическому предсердному ритму и его переходу в мерцание (трепетание) предсердий.
При инфаркте передней стенки предсердий интервал PQI смещается вверх от изоэлектрической линии, PQIII – вниз, а при поражении задней стенки, наоборот, PQIII – вверх, a PQI – вниз.
Нередко при обширных инфарктах миокарда передней или нижнезадней стенок левого желудочка зона некроза распространяется также на папиллярные мышцы и хорды. Инфаркт папиллярных мышц не имеет специфических электрокардиографических признаков. О его наличии можно судить у больных с обширным инфарктом миокарда левого желудочка на основании появления остро возникающих симптомов митральной недостаточности, которых до этого не было.
При этом в случае тотального некроза папиллярных мышц может произойти их полный разрыв. В результате развивается острая и резко выраженная митральная недостаточность, не поддающаяся коррекции, часто заканчивающаяся летальным исходом.
При обширных инфарктах миокарда возможен не только разрыв самих папиллярных мышц, но и отрыв их хорд. Следует иметь в виду, что поражение хорд наблюдается не только при инфаркте миокарда. Впервые отрыв хорд митрального клапана описал в 1812 г. французский врач Корвизар. В настоящее время установлено, что отрыв хорд митрального клапана является одной из причин острой тяжелой митральной недостаточности, которую возможно устранить только хирургическим путем.
Среди больных, оперированных с целью коррекции митральной недостаточности, отрыв или надрыв хорд наблюдается часто. Причинами отрыва хорд митрального клапана, кроме инфаркта миокарда, нередко может быть инфекционный эндокардит. При этом больные часто умирают от митральной недостаточности, независимо от течения инфаркта миокарда и, несмотря на выздоровление, от эндокардита.
Хорды при локализации инфекционного эндокардита на митральном клапане поражаются вследствие непосредственного контакта с инфекцией, а при локализации на аортальном клапане – в результате регургитации инфицированной крови, омывающей хорды. Из других заболеваний к разрыву хорд предрасполагают гипертензия, выраженный пролапс митрального клапана.
Разрыв папиллярных мышц и отрыв хорд митрального клапана проявляются острой митральной недостаточностью, часто с явлениями застоя в малом круге кровообращения. Внезапно возникает грубый систолический шум над верхушкой сердца. Обычно он имеет своеобразный характер. Его сравнивают с криком чайки, воркованием голубя, свистом и т.д. Пальпаторно в таких случаях в прекардиальной области часто определяется систолическое дрожание.
Быстро прогрессирует сердечная недостаточность с застоем в легких, возможно развитие острого «легочного сердца». Могут появляться разнообразные диастолические шумы, в том числе пресистолический.
Клинически разрыв папиллярных мышц и отрыв хорд митрального клапана часто имитирует стеноз устья аорты с типичным для этого порока шумом, эпицентр которого находится над аортой. Этот шум возникает в результате сильной регургитационной струи крови в левое предсердие, направленной к аортальному клапану. В этом месте предсердия происходит повреждение эндотелия, описываемого как «повреждение струей». Аортального стеноза не возникает.
При разрыве папиллярных мышц и отрыве хорд митрального клапана острая недостаточность митрального клапана отличается от хронической митральной недостаточности, возникающей при пороках сердца. Внезапная сердечная недостаточность не сопровождается заметным увеличением левого предсердия и мерцательной аритмией. Зато резко возрастает давление в легочной артерии, в результате чего в отличие от митральной недостаточности ревматической этиологии часто увеличивается правый желудочек с гипертрофией правого предсердия с образованием пикообразного зубца Р на ЭКГ.
Таким образом, вопреки аускультативной картине, характерной для митральной недостаточности, нарушение гемодинамики скорее напоминает таковую при митральном стенозе.
Больные с разрывом папиллярных мышц погибают без оперативного лечения от сердечной недостаточности в течение нескольких дней или недель, с отрывом хорд митрального клапана могут жить несколько дольше (максимум до 3 лет). Своевременное хирургическое вмешательство может давать положительные результаты.
– Читать далее “Диагностика повторного инфаркта миокарда – ЭКГ признаки”
Оглавление темы “ИБС”:
- Бета-адреноблокаторы для лечения стенокардии – особенности применения
- Пропранолол для лечения стенокардии – особенности применения
- Надолол и тимолол для лечения стенокардии – особенности применения
- Неселективные бета-адреноблокаторы – окспренолол, пиндолол, альпренолол, бопиндолол
- Эффективные комбинации лекарств для лечения стенокардии
- Инфаркт миокарда правого желудочка – диагностика
- Инфаркт миокарда предсердий и разрыв папиллярных мышц – диагностика
- Диагностика повторного инфаркта миокарда – ЭКГ признаки
- Абдоминальная форма инфаркта миокарда – клиника, диагностика
- Безболевые формы инфаркта миокарда – астматическая форма
Источник