Разрыв аневризмы при инфаркте миокарда

Разрывы сердца при инфаркте миокарда. Причины разрыва сердца при инфаркте миокарда.

Эту группу осложнений инфаркта миокарда составляют разрывы свободной стенки сердца (80% от общего числа разрывов) или межжелудочковой перегородки (15%), острая митральная регургитация вследствие разрывов сосочковых мышц (5%)

Разрывы сердца возникают при инфаркте миокарда в 3% случаев, чаще в первую неделю (в 50% случаев) первого, как правило, переднего обширного трансмурального «ИМ с зубцом Q» и у пожилых женщин В дальнейшем риск развития разрыва снижается по мере формирования постинфарктного рубца Разрывы сердца являются причиной летальности в 15% случаев и занимают 3-е место после ФЖ и КШ Частота разрывов сердца резко увеличивается по мере старения человека и составляет около 4% у лиц до 50 лет, 20% — у больных в возрасте 50—59 лет, более 30% — у лиц старше 60 лет Вероятность разрыва сердца не зависит от размера зоны некроза С высоким риском развития разрыва сердца связаны пожилой возраст, женский пол, первый передний обширный трансмуральный ИМ с более чем 20% зоной поражения ЛЖ, слабое развитие коллатерального кровообращения, нижняя локализация ИМ, наличие АГ или СД в анамнезе, чрезмерная двигательная активность в острый период ИМ, проведение ТЛТ позднее 14 ч от начала развития ИМ

Разрывы сердца обычно происходят в интервале от первых суток ИМ до 3 недель и имеют два пика в первые 24 ч и на 4— 7-й день от начала ИМ Подавляющая часть больных с разрывами сердца гибнет от гемоперикарда в течение нескольких минут Разрывы сердца могут быть

• ранними (возникают чаще, в 80% случаев), пик — 3—5-й дни ИМ, когда еще нет рубцевания,

• поздними — вследствие истончения некротизированного участка,

• наружными,

• внутренними,

• медленнотекущими,

• подострыми (в течение нескольких часов с клиническими симптомами нарастающей тампонады сердца, когда еще возможно помочь больному),

• острыми, одномоментными (с острой гемотампонадой) Наружные разрывы свободной стенки ЛЖ сердца (встречаются у 2—10% больных ИМ) с истечением крови из ЛЖ в полость перикарда (быстро заполняющей ее) и развитием тампонады сердца, чаще возникают между 1-м и 21-м днем и встречаются в зоне обширного (более 20% площади миокарда) трансмурального ИМ передней стенки или заднебокового сегмента ЛЖ (особенно у гипертоников) и в 10—20% случаев ответственны за больничную летальность от ИМ ЛЖ подвержен таким разрывам в 7 раз чаще, чем ПЖ Они часты у пожилых женщин (старше 60 лет) между 1-м днем и 3 неделями трансмурального ИМ и у гипертоников При проведении тромболизиса или ПЧ-КА это осложнение может наступить в течение первых 12 ч от начала ИМ Нередко оно не распознается при жизни и верифицируется на секции Эти разрывы классифицируются следующим образом

• 1-й тип — неожиданное щелевидное нарушение целостности миокарда через всю его толщу,

• 2-й тип — место эрозии охватывает зону инфаркта миокарда с постепенным углублением разрыва,

• 3-й тип — разрыв, связанный с имеющейся ложной аневризмой ЛЖ

Разрыв желудочка при инфаркте миокарда
МРТ при разрыве желудочка при инфаркте миокарда

Выделяют и другие три типа разрывов появляющийся в течение первых 24 ч и охватывающий всю стенку сердца, возникающий вследствие эрозии миокарда в зоне некроза, формирующийся поздно и локализующийся на границе зоны некроза и здоровой ткани

Большая часть этих разрывов происходит в первые 1—4 дня (половина — в первые сутки), в период максимальной миомаляции и истончения миокарда (воспалительный приток нейтрофилов в зону ИМ, последующее размягчение и интенсивное рассасывание некротических масс), когда репаративные процессы только начинаются («где тонко, там и рвется»)

Причины разрывов миокарда истончение стенки ЛЖ, ослабление миокарда в зоне ишемии, выраженный некроз, попадание крови в зону ишемии (что ослабляет миокард); неблагоприятное влияние фибринолитиков на деградацию коллагена и его синтез; абсорбция коллагена вследствие наплыва лимфоцитов в зону ИМ; плохое развитие коллатералей; неадекватное моделирование миокарда; нагрузка на стенку миокарда в «жесткой» зоне некроза в период систолы и разрывы микроструктур миокарда; сохраняющееся высокое АД в первые дни ИМ; поздняя госпитализация (12—24 ч); сохраняющийся кашель, рвота или состояние психодвигательного возбуждения; распространенный ИМ (более 20% площади миокарда); возможное продолжение ИМ (поздние разрывы).

Ранние разрывы сердца возникают чаще при обширных «ИМ с зубцом Q», на границе между сокращающимся (нормальным) и некротизированным миокардом. Поздние разрывы чаще возникают в центре острой аневризмы (где нет миокарда, а имеется только перикард). Ранний тромболизис останавливает трансмуральный некроз миокарда и снижает риск разрыва наружной стенки сердца.

Разрыв свободной стенки ЛЖ частично вызван и тромболизисом. Так, летальность среди больных, получавших тромболитики, была несколько выше в первые 24 ч и частично обусловлена более частыми разрывами стенки ЛЖ. Чаще возникают разрывы боковой стенки ЛЖ, но может быть и разрыв нижней стенки миокарда.

Характеристика больных: возраст старше 60 лет, первый ИМ, отсутствие СН, долговременное повышение интервала ST на ЭКГ, длительная, рецидивирующая боль в грудной клетке, коллапс или медленное снижение АД, или электромеханическая диссоциация.

Клинические проявления наружного разрыва сердца зависят от скорости разрыва и представляют катастрофический синдром, приводящий к неминуемой смерти. В ряде случаев может развиваться неполный разрыв миокарда. Тогда в этой зоне формируются тромб и гематома, что предотвращает появление гемоперикарда. Со временем в том месте возникает псевдоаневризма (сообщается с полостью ЛЖ), которую выявляют на ЭхоКГ.

Если возникает быстрый и массивный разрыв (и электромеханическая диссоциация), то смерть от гемотампонады сердца наступает мгновенно: больной вскрикивает, хватается за сердце от резчайшей боли (часто в период кашля), теряет сознание и умирает за несколько минут (это самый частый вариант, наблюдается в 80% случаев). В период, предшествующий разрыву стенки ЛЖ, могут появляться: некупируемая (не реагирует на введение ЛС) интенсивная боль в сердце с частой иррадиацией в межлопаточную область, выраженная клиническая симптоматика КШ, обусловленная быстро нарастающей тампонадой сердца. Иногда разрыв миокарда может быть первым проявлением недиагностированного ИМ. На ЭКГ в этот период отмечают признаки обширного ИМ с выраженным повышением сегмента ST и наличием зубца Q в двух и более отведениях.

– Также рекомендуем “Классификация разрыва сердца при инфаркте миокарда. Диагностика разрыва сердца.”

Оглавление темы “Принципы лечения инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта миокарда.”:

1. Препараты для тромболизиса. Признаки эффективного тромболизиса.

2. Осложнения тромболизиса. Профилактика ретромбоза после тромболизиса.

3. Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Антиаггрегантная терапия при инфаркте миокарда.

4. Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда.

5. Ингибиторы АПФ в лечении инфаркта миокарда. Магния сульфат при лечении инфаркта миокарда.

6. Осложнения инфаркта миокарда. Классификация осложнений инфаркта миокарда.

7. Ишемические осложнения инфаркта миокарда. Клиника ишемических осложнений.

8. Повторный инфаркт миокарда. Ранняя постинфарктная рецидивирующая стенокардия.

9. Разрывы сердца при инфаркте миокарда. Причины разрыва сердца при инфаркте миокарда.

10. Классификация разрыва сердца при инфаркте миокарда. Диагностика разрыва сердца.

Источник

Острая аневризма левого желудочка. Клиника аневризмы при инфаркте миокарда.

Острая (в первые недели ИМ) истинная аневризма ЛЖ встречается чаще. Она может быть подострой вследствие неокрепшего рубцового поля и хронической, как позднее осложнение ИМ, и отягощает в 5—30% случаев трансмуральные ИМ (чаще обширные, передние или верхушечные). Летальность при аневризме сердца в 6 раз больше, чем без нее, и часто обусловлена появлением неожиданной ЖТ.

Аневризма возникает в дискинетических зонах стенки ЛЖ и обусловлена ограниченным разрывом свободной стенки ЛЖ, последующим выпячиванием этой истонченной и несокращающейся некротизированной стенки в зоне ИМ в период систолы под действием давления внутри ЛЖ. Аневризма может быть малой или постепенно увеличиваться. Она ограничена перикардом и пристеночным тромбом Аневризма связана с полостью ЛЖ посредством узкого перешейка, который в среднем составляет менее 50% середины дна аневризмы.

Аневризма чаще образуется в период миомаляции миокарда и содержит некротические массы. Со временем они фиброзируются, становятся более плотными (но продолжают выбухать в период систолы, делая УОС частично не эффективным), поэтому поздних разрывов аневризмы почти не бывает. Размеры ее могут быть разными от 1 см до величины самогу сердца (мешкообразная форма). Наличие аневризмы резко повышает шанс разрыва сердца.

Расширение зоны ИМ (т.е. утончение стенки миокарда и дополнительный некроз) и наступающая дилатация ЛЖ связаны с закупоркой инфарктсвязанной артерии. Ранняя реперфузия спасает часть миокарда и ограничивает расширение зоны некроза. Поздняя реперфузия тормозит расширение зоны некроза за счет ряда механизмов: изменение свойств некротического участка — сохранение небольшого количества оставшихся «живых» волокон, ускоряющих заживление. Острая аневризма возникает в период систолы, что приводит к неэффективной трате энергии в систолу и способствует неблагоприятным механическим условиям работы. Хроническая аневризма формируется после 6 недель ИМ, она менее эластичная, чем острая аневризма сердца, и меньше увеличивается в период систолы.

Обызвествленная аневризма левого желудочка (большая стрелка)

как последствие заднего инфаркта миокарда на неконтрастном изображении при МДКТ

(маленькая стрелка — электрод кардиостимулятора).

В ее развитии важную роль играют сохраняющаяся окклюзия сосуда и недостаточный коллатеральный кровоток, обширность зоны некроза, наличие АГ, несоблюдение постельного режима в острый период ИМ (или ранняя чрезмерная физическая активность в остром и подостром периодах). В 50—70% случаев аневризма сопровождается тромбоэндокардитом с последующими эмболиями в сосуды большого круга кровообращения (2-5%).

Клиническая картина аневризмы сердца связана с тем, что она не участвует в активном сокращении (в ее зоне снижается сократительная способность миокарда). Это благоприятствует быстрому истощению сократительных резервов функционирующего миокарда. Так, при больших аневризмах снижается УОС и растет КДД в ЛЖ, что приводит к повышению напряжения на стенку ЛЖ и П02 миокардом. Вследствие этого у половины инфарктных больных быстро и рано развиваются осложнения: ОСН (потом ХСН), кардиомегалии, преходящие нарушения ритма (ЖТ, вплоть до ФЖ), постинфарктная Ст (или усиливается исходная Ст), ВСС и тромботические осложнения. У больных с хронической аневризмой могут отмечаться признаки СН, желудочковые нарушения ритма или периферические эмболии. Вместе с тем, у другой половины больных наличие аневризмы сердца может не вызывать симптоматики и определяться случайно в период обычного обследования.

При аневризме сердца выявляют:

• малый пульс на лучевой артерии и разлитую прекардиальную пульсацию участка грудной клетки в зоне, где прилежит аневризма (3—4-е межреберье слева);

• расширение границ сердца влево;

• симптом «коромысла» (отмечается у половины больных) — пародоксальное движение стенки желудочка сердца в зоне аневризмы в период диастолы, которое не совпадает с верхушечным толчком;

• акцент 2-го тона над ЛА (за счет ЛГ) и триаду (при аускультации сердца) — ослабление 1-го тона, нередко ритм галопа и пансистолический шум вследствие относительной недостаточности МК. на фоне миогенной дилатации ЛЖ. Иногда над областью аневризмы можно выслушать систолодиастолическии («машинный») шум Казем-Бека, связанный с током крови через узкое отверстие аневризмы в период систолы и диастолы ЛЖ;

• признаки прогрессирующей ОСН (резистентной к терапии) — сначала появляется одышка, постепенно она усиливается, достигая выраженности приступа КА.

При формировании хронической аневризмы (когда неокрепший рубец выгибается под действием внутрижелудочкового давления) в отдаленный период ИМ резко повышается риск ВСС.

– Также рекомендуем “Диагностика аневризмы левого желудочка. Лечение аневризмы левого желудочка.”

Оглавление темы “Разрыв миокарда. Аневризмы сердца. Постинфарктные тромбоэмболии и перикардиты.”:

1. Лечение разрыва сердца. Разрыв межжелудочковой перегородки.

2. Диагностика разрыва межжелудочковой перегородки. Лечение разрыва межжелудочковой перегородки.

3. Разрывы сосочковых мышц. Диагностика и лечение разрыва сосочковых мышц.

4. Острая дисфункция сосочковых мышц. Митральная регургитация при инфаркте миокарда.

5. Острая аневризма левого желудочка. Клиника аневризмы при инфаркте миокарда.

6. Диагностика аневризмы левого желудочка. Лечение аневризмы левого желудочка.

7. Тромбоэмболические осложнения инфаркта миокарда. Тромбоэмболии при инфаркте миокарда.

8. Венозный тромбоз и ТЭЛА при инфаркте миокарда. Тромбоэндокардит.

9. Перикардит при инфаркте миокарда. Синдром Дресслера.

10. Постинфарктный синдром Дресслера. Диагностика и лечение постинфарктного синдрома Дресслера.

Источник

Аневризма сердца после инфаркта

Одно из тяжелых осложнений инфаркта – аневризматическое выпячивание стенки в зоне некроза. Признаками его развития являются: недостаточность кровообращения, тромбоэмболия, аритмия. Для лечения необходима операция, без нее больные погибают от сердечной декомпенсации или разрыва аневризмы.

Причины появления аневризмы после инфаркта

У большинства пациентов предшествующим состоянием был обширный инфаркт миокарда с трансмуральным (все слои стенки) некрозом. При этом аневризма может возникнуть как в первую неделю, так и через несколько месяцев от начала болезни.

Самое частое место формирования – верхушка и передняя стенка левого желудочка. Разрушенная мышечная ткань обладает высокой растяжимостью и в период сокращения сердца выпячивается наружу или в просвет правого желудочка, если образование находится на перегородке.

К факторам, которые могут провоцировать развитие аневризмы после инфаркта, относятся:

пожилой возраст пациентов, сахарный диабет, истощение (нарушается процесс рубцевания зоны инфаркта);
ранняя физическая активность;
тяжелая форма артериальной гипертензии;
возникновение повторного инфаркта, особенно у больных с кардиомиопатией, дистрофией миокарда, кардиосклерозом;
позднее начало лечения заболевания;
атипичные, в том числе и безболевые формы;
отсутствие коллатерального (обходного пути) кровотока при впервые возникшем тяжелом приступе стенокардии.

Рекомендуем прочитать статью о постинфарктном кардиосклерозе. Из нее вы узнаете о причинах и симптомах патологии, видах постинфарктного кардиосклероза, возможных осложнениях, проведении диагностики и лечения.

А здесь подробнее об осложнениях инфаркта миокарда.

Признаки и симптомы

При сокращении желудочка кровь частично переходит в аневризматический мешок, что снижает величину сердечного выброса и способствует проявлениям сердечной и сосудистой недостаточности:

одышка,
резкая слабость,
головокружение,
обморочные состояния,
кашель,
приступы удушья,
отеки на ногах,
увеличение печени.

Из-за турбулентного движения крови в полости аневризмы образуются сгустки крови – пристеночные тромбы. Они могут разрушаться, а их части передвигаются по артериальному руслу. Такие эмболы приводят к закупорке сосудов конечностей, головного мозга, легких, кишечника, почек, вызывая гангрену, инфаркты органов (в том числе и вторичный некроз миокарда), инсульт.

Если аневризма возникает в острый или подострый период болезни, то ее стенка содержит еще недостаточно сформированную рубцовую ткань, что может привести к разрыву сердца, кровоизлиянию в перикард, тампонаде и остановке сердечных сокращений.

Сколько живут с постинфарктной аневризмой без лечения

Формирование выпячивания стенки сердца относится к неблагоприятному варианту течения инфаркта миокарда. Если вовремя не провести операцию, то в течение 2 — 3 лет от момента образования аневризмы больные погибают от острой коронарной или сердечной декомпенсации, тромбоза. К факторам, которые повышают вероятность летального исхода, относятся:

прогрессирование недостаточности кровообращения;
возобновление приступов стенокардии на фоне лечения;
относительная недостаточность митрального клапана из-за расширения полости левого желудочка;
тяжелые виды нарушения ритма;
большой размер аневризмы, мешковидная или грибовидная форма.

Более доброкачественное течение у бессимптомных и небольших образований, сформированных после 2 месяцев от начала инфаркта.

Смотрите на видео об аневризме и опасности, которую она несет:

Классификация образования

По месту расположения аневризмы могут быть:

желудочковыми (преимущественно левого);
септальными (межжелудочковая перегородка).

Встречаются опасные образования в форме мешка, гриба и многослойные (одна внутри другой), более прочными считаются плоские, имеющие изнутри конфигурацию чаши. Структурой стенки аневризмы бывает мышечные или соединительнотканные волокна, чаще они сочетаются в различных пропорциях.

Осложнение может возникать в остром (до 2-й недели), подостром (до 8-й) периодах, а хронические образуются после 2-го месяца от приступа.

Истинные аневризмы желудочка имеет в составе все три слоя миокарда, а ложные появляются при разрыве мышечной ткани, их ограничивает только эпикард и околосердечная сумка, вероятность разрыва в таком случае чрезвычайно высокая.

При инфаркте может появиться и функциональный вариант – жизнеспособные клетки находятся в спящем состоянии (зона гибернирующего сердца), они не сокращаются в фазу систолы, а выпячиваются под давлением крови. После восстановления притока крови в эту область аневризма исчезает.

Методы диагностики

К признакам, которые можно обнаружить при обследовании больного, относятся:

осмотр и пальпация – асинхронная пульсация в 3 — 4 межреберном промежутке вне зоны верхушечного толчка (симптом коромысла);
аускультация – шум на протяжении систолы при относительной митральной недостаточности;
рентгенография – патологическое выпячивание дуги левого желудочка, расширение границ сердца, легочной застой;
ЭКГ – «застывшие» симптомы инфаркта, нет улучшения (восстановления ST);
ЭхоКГ – определяется аневризма, можно исследовать ее размеры, наличие сгустков крови, а также гемодинамические показатели – фракцию выброса, конечные объемы желудочка в систолу и диастолу;
коронарография – закупорка венечной артерии и изменения кровотока за ней;
вентрикулография и МРТ – помогают установить размер, форму, расположение, изменение сердечной мышцы вне аневризмы, тромбоз полости желудочка;
ПЭТ сердца (позитронная эмиссионная томография) – нужна для определения «спящего» миокарда в смежных участках;
ЭФИ (электрофизиологическое исследование) показано при наличии аритмии.

Операция как единственный вариант лечения

Медикаментозное лечение может быть назначено в исключительных случаях – при противопоказаниях к операции (опасность наркоза, погибшие клетки вокруг аневризмы, тяжелая митральная недостаточность), бессимптомной аневризме небольшого размера. Во всех остальных ситуациях показано хирургическое вмешательство.

Больного подключают к аппарату искусственного дыхания, после вскрытия мешка аневризмы ее очищают от тромбов, иссекают, оставляя около 2 см рубцовой ткани, затем сшивают линейным или кисетным швом. Для больших образований поверх швов накладывают заплату. Вместе с удалением аневризмы иногда проводится шунтирование коронарных артерий для восстановления кровотока в зоне инфаркта, операции на клапанах сердца.

Прогноз после для больного

Проведенная операция существенно снижает смертность больных. Но так как она проводится на открытом сердце, а объем желудочка после ушивания уменьшается, то в послеоперационном периоде возможны осложнения:

сердечная и дыхательная недостаточность;
низкий сердечный выброс (гипотония, обморок, коллапс);
аритмия;
кровотечение;
инсульт;
почечная недостаточность.

Пятилетняя выживаемость после резекции аневризмы составляет около 75%, а десятилетняя – примерно 35%. У большинства пациентов причиной смерти становится повторное острое нарушение коронарного кровообращения.

Рекомендуем прочитать статью об операции при аневризме аорты. Из нее вы узнаете о показаниях к проведению хирургического вмешательства, видах операций, реабилитационном периоде и прогнозе для больных.

А здесь подробнее о повторном инфаркте миокарда.

Постинфарктная аневризма образуется при обширных и трансмуральных поражениях миокарда. Чаще всего бывает в левом желудочке. Приводит к сердечной недостаточности, тромбозу сосудов, нарушениям ритма. При появлении в острый и подострый период имеет непрочную стенку, что угрожает разрывом сердца.

Наиболее точный диагноз ставится при помощи ЭхоКГ, вентрикулографии и МРТ. Для лечения нужна операция – иссечение тканей с последующим восстановлением целостности стенок желудочка.

Источник