Размер очага ишемического инсульта
Такой вид острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) как инсульт, занимает второе место по смертности после патологий сердца, и может протекать по 2-м основным «сценариям» — ишемическому и геморрагическому.
Высокие показатели смертности обусловлены особой структурой головного мозга. Несмотря на свои малые размеры, он потребляет 1/5 часть всего кислорода и 17% глюкозы, и любые нарушения нормального кровоснабжения неизбежно влекут тяжелые последствия.
Если очаг поражения при ОНМК имеет значительные размеры, а гипоксия продолжается свыше пяти минут, наступающие последствия могут быть необратимыми для коры головного мозга. При этом стоит отметить, что чувствительность областей мозга различается – клетки продолговатого мозга погибают после 15 минут гипоксии, а среднего уже через 10 минут, размер очага поражения особого значения, при этом уже не имеет.
Головной мозг должен получать необходимое количество кислорода для нормального кровоснабжения
Классификация и симптоматика инсульта
Наиболее тяжелыми последствиями отличается геморрагический инсульт, когда расположение очага кровоизлияния можно определить максимально точно. В зависимости от локализации очага, принято различать 4 типа кровоизлияний.
- Внутримозговое – когда очаг поражения расположен в паренхиме нервной ткани.
- Субарахноидальное – расположение очага кровоизлияния определяется между мозговыми оболочками.
- Вентрикулярное – кровь скапливается в одном из желудочков мозга.
- Смешанный инсульт – диагностируется при сочетании вышеуказанных, при этом очагов поражения может быть несколько, равно как и их размеры.
Симптоматика инсульта, особенно геморрагического, никогда не бывает однотипной – конкретные признаки сильно зависят от месторасположения очага поражения, его размера и конкретной соматической патологии, способствовавшей развитию ОНМК.
Одним из основных признаков инсульта является сильная головная боль
Среди общих симптомов, характерных для инсульта любого типа, следует выделить следующие:
- интенсивная головная боль различной локализации;
- тошнота и рвота, часто бывающая неукротимой;
- гиперемия лица;
- чрезмерная потливость и повышение температуры тела.
На основании этих симптомов поставить диагноз невозможно, но к ним всегда присоединяются другие, зависящие от расположения очага поражения:
- на стороне, противоположной патологическому очагу могут развиваться параличи и парезы;
- при расположении очага в лобных долях головного мозга развиваются нарушения памяти, изменяется поведение;
- при поражении речевого центра, расположенного в левом полушарии (у правшей), пациент теряет способность не только говорить, но и воспринимать речь.
Если кровоизлияние вызвало образование гематомы в желудочках мозга, к вышеуказанным симптомам присоединяются менингеальные симптомы, потеря сознания, часто наблюдаются судороги, которые очень трудно купировать медикаментозно. При субарахноидальном кровоизлиянии состояние пациента крайне тяжелое – сильнейшая головная боль, судороги и потеря сознания являются «обычными» симптомами при таком инсульте, размер патологического очага при этом, на выраженность симптоматики особого значения не оказывает.
Особенности расположения очага
Если область поражения справа
Выраженная и характерная симптоматика появляется у пациента, когда патологический очаг (выраженная ишемия или гематома) располагается в правом полушарии головного мозга. Оно отвечает за чувствительное восприятие и позволяет точно определять положение собственного тела в пространстве.
В зависимости от области поражения головного мозга инсульт несет разную симптоматику
Острый период правополушарного инсульта сопровождается характерной симптоматикой:
- опущение угла рта слева, исчезновение носогубной складки, «парусящая» щека при дыхании;
- левосторонние парезы, если патологический очаг имеет большие размеры вместо парезов часто наблюдаются параличи;
- пациент не в состоянии определить не только положение собственного тела, но и размеры окружающих его предметов;
- невозможность вспомнить последние события, при этом память на события из прошлого полностью сохранена.
Если поражение развивается слева
При расположении области ишемии или кровоизлияния в левом полушарии, в первую очередь возникают двигательные нарушения, фиксирующиеся на правой стороне тела. Могут отмечаться параличи или парезы, сопровождающиеся устойчивыми нарушениями чувствительности и тонуса мышц. Часто развиваются и такие симптомы, как:
- речевые нарушения — при очагах большого размера способность говорить теряется полностью, в легких случаях способность произносить слова сохраняется, но речь напоминает «телеграфный стиль»;
- способность к логическому мышлению снижается или утрачивается полностью;
- депрессивные состояния различной интенсивности.
Такая симптоматика в достаточной мере затрудняет сбор анамнеза у пациента, особенно при значительных нарушениях речи.
Особенности течения некоторых видов инсульта
Тяжесть состояния пациента зависит не только от его возраста и вида инсульта, но и размеров области повреждения. Наиболее легкое течение наблюдается при лакунарном инсульте, который диагностируется при поражении мелких сосудов. При этом образуется патологический очаг размером не более 1,5 см. Прогноз благоприятный, и восстановление обычно полное.
При лакунарном инсульте поражаются мелкие сосуды головного мозга
Стволовой инсульт приводит к более тяжелым последствиям, поскольку зона поражения расположена в стволе головного мозга – своеобразном мосте, соединяющим спинной и головной мозг. Здесь расположены центры, «координирующие» терморегуляцию, кровообращение и дыхание. Патологический очаг большого размера способен вызвать нарушение самостоятельного дыхания, глотания, а также вызвать критичную гипотермию.
При большом размере пораженной зоны, в основном, встречающейся при кровоизлияниях, может приниматься решение о необходимости оперативного вмешательства, особенно если патологический очаг затрагивает жизненно важные центры головного мозга.
О спинальном инсульте говорят, когда очаг локализован в спинном мозге, при окклюзии крупных артерий шейного или поясничного отдела позвоночника, ретикуло — медуллярных артерий. Клиника этого вида нарушения очень разнообразна (тетра- и параплегии, нарушения тазовых органов), а диагностика возможна только с использованием инструментальных методов обследования. Для дифференциальной диагностики стандартные методы часто дополняются селективной спинальной ангиографией, позволяющей четко увидеть размер пораженной области и ее локализацию.
Диагностика – точное определение локализации и размера очага поражения
Установление диагноза и определение точного месторасположения очага поражения и его размера, является одним из условий правильной терапии инсульта. Этот же момент влияет и на течение восстановительного периода. Помимо клинической картины и данных анамнеза, для диагностики инсульта имеют значение и инструментальные методы исследования.
- Компьютерная, или магнитно-резонансная томография. При подозрении на геморрагический инсульт ее могут дополнять контрастированием. Данный метод позволяет максимально четко определить месторасположение и размеры патологического очага, увидеть смещение срединных структур мозга, а также подтвердить или опровергнуть наличие отека.
- Контрастная ангиография. При геморрагическом инсульте этот метод позволяет определить причину разрыва сосуда, при ишемическом – выраженность сосудистого спазма и конкретную его область.
- Энцефалография – в обязательном порядке назначается всем пациентам, впавшим в кому. Исследование точно определяет жизнеспособность коркового вещества мозга.
- Люмбальная пункция. Проводится при подозрении на геморрагический инсульт не только с диагностической, но и с лечебной целью. При кровоизлиянии в головной мозг ликвор содержит примесь крови, что определяется не только лабораторно, но и визуально по его окраске.
Точная диагностика крайне важна — не определив расположение очага поражения и его размер, невозможно назначить адекватную терапию. Кроме того, эти методы обследования позволяют наблюдать за динамикой изменений, происходящих за время лечения.
Источник
Ишемический инсульт представляет собой инфаркт головного мозга и на данный момент остается одной из ведущих причин смертности во всем мире, а также главной причиной инвалидности либо длительной нетрудоспособности. Инсульты и их осложнения способствуют развитию деменции, эпилептических приступов у взрослых, параличей, парезов, тяжелых психических нарушений и т.д.
Следует отметить, что важнейшим прогностическим параметром при геморрагическом или ишемическом инсульте головного мозга является время обращения за медицинской помощью. Все лечебные мероприятия при инсульте должны быть экстренными, промедление приводит к увеличению очага повреждения головного мозга и уменьшает шансы больного на полноценную реабилитацию.
Внимание! Несмотря на то, что большинство людей осведомлены о том, какие симптомы сопровождают инсульт головного мозга, на практике менее половины больных, их родственников или знакомых экстренно звонит в скорую помощь.
В большинстве случаев, больному пытаются оказать неквалифицированную первую помощь в домашних условиях. В дальнейшем, при прогрессировании симптомов, многие родственники везут пациента с инфарктом головного мозга в больницу на прием к терапевту. Все это приводит к потере драгоценного времени, увеличению очага инсульта и развитию необратимых осложнений.
Ишемический инсульт – что это
Инсультом называют острое нарушение кровообращения (ОНМК) в головном мозге (ГМ), сопровождающееся развитием структурных изменений в его тканях, а также появлением стойкой органической симптоматики, длящейся более суток.
Инсульты разделяются на геморрагические, сопровождающиеся возникновение кровоизлияния в ГМ и ишемические, характеризующиеся прекращением поступления крови к определенному участку ГМ.
Важно. Ишемический инсульт – это инфаркт мозга. Он возникает вследствие острого НМК (нарушение кровообращения в ГМ) на фоне закупорки просвета сосудов головного мозга. В результате прекращения поступления насыщенной кислородом крови к тканям ГМ развивается ишемия.
Клетки мозга крайне чувствительны к кислородному голоданию, поэтому при отсутствии экстренной медицинской помощи происходит образование быстрорастущего очага некроза.
Инсульт ишемический – патогенез формирования ишемического каскада
Повреждение тканей головного мозга развивается за счет специфического ишемического каскада (цепочка патобиохимических нарушений).
Внимание! Развитие ишемических поражений происходит постепенно, поэтому на первых этапах изменения в тканях являются обратимыми.
Тяжесть повреждений при ишемическом инсульте зависит от обширности очага повреждения и длительности ишемии.
Пусковой механизм ишемического каскада – это кислородное голодание, активирующее анаэробный гликолиз. Данный механизм является компенсаторным и позволяет некоторое время поддерживать метаболизм в клетках, даже при отсутствии кислорода. Однако, при истощении адаптационных возможностей клеток, анаэробный гликолиз начинает способствовать прогрессированию ишемии.
Важно. За счет бескислородного утилизирования глюкозы развивается дефицит креатинфосфатов и аденозинтрифосфорной кислоты (основные источники энергии для клеток), начинается гиперпродукция лактата и развивается метаболический ацидоз. Происходит кислотное разрыхление клеточных мембран, набухание и отек клеток мозга.
В ответ на тяжелую ишемию выделяются медиаторы (глутамат и аспартат), обладающие возбуждающим и цитотоксическим воздействием на клетки головного мозга. Они усиливают развитие отека головного мозга, за счет накопления воды в клетках (увеличение сосудистой проницаемости приводит к поступлению жидкости из межклеточного пространства в клетки). Дополнительно происходит внутриклеточное накопление ионов кальция и активирование клеточных ферментов.
В результате этого значительно повышается синтез оксида азота и возникает оксидантный стресс.
Справочно. К отеку клеток, связанному с нарушением сосудистой проницаемости, присоединяется выраженный отек, обусловленный гибелью клеточных элементов, накоплению продуктов окисления и миграцией лейкоцитов в очаг ишемии.
Скопление лейкоцитарных клеток приводит к повреждению здоровых клеток, расположенных вокруг очага ишемии.
Ишемический инсульт – прогноз для жизни
При развитии ишемического инсульта вокруг центральной зоны ишемии формируется зона ишемических полутеней (пенумбры).
Важно. Изменения в очаге ишемии изначально являются обратимыми. Однако, при продолжающейся ишемии клетки мозга в зоне полутени начинают погибать и происходит расширение зоны ишемического инсульта. Очаг инсульта полностью формируется в течение 48-56 часов со времени прекращения кровотока на участке ГМ.
Максимально эффективным терапевтическим окном, при котором удается спасти наибольшее количество нейронов головного мозга, считается временной промежуток от трех до шести часов после ишемического инсульта. При прошествии большего количества времени развиваются тяжелые необратимые изменения в ткани головного мозга.
Отек мозга при инсульте – прогноз
Значительный отек мозга приводит к возрастанию внутричерепного давления и смещения отделов головного мозга. Развиваются специфические дислокационные симптомы.
Основной причиной смерти при ишемических инсультах с отеком мозга является вклинение мозжечка в большое затылочное отверстие.
Причины ишемического инсульта
Факторами риска ОНМК по ишемическому типу считают:
- возраст (инфаркт мозга более характерен для больных пожилого возраста);
- наличие артериальной гипертензии (на фоне гипертонического криза более характерно возникновение геморрагического инсульта, однако при отрыве тромба или атеросклеротических бляшек с последующей обтурацией сосуда головного мозга, возможен ишемический инсульт);
- значительный липидный дисбаланс (снижение уровня «хорошего» холестерина и повышение уровней «плохого» холестерина и триглицеридов не только сопровождается развитием атеросклероза, но и приводит к повышению агрегационных свойств тромбоцитов и усилению тромбообразования);
- выраженный атеросклероз (возможен отрыв тромба с развитием острой ишемии, либо постепенное прогрессирование атеросклероза церебральных сосудов, сопровождающегося хронической ишемией головного мозга и ТИА (транзиторные атаки ишемии));
- длительное курение (ускоряет прогрессирование атеросклероза, выраженность спазмов в микроциркуляторном русле, повышает риск развития тромбов, снижает эластичность сосудистых стенок);
- сахарный диабет (при длительном течении сахарного диабета, с частыми эпизодами декомпенсации заболевания, происходит поражение сосудов, с развитием хронического воспаления их стенок, микроциркуляторными спазмами, быстрым прогрессированием атеросклероза и массивным образованием микротромбов);
- сердечные патологии, сопровождающиеся нарушениями ритма (наибольший риск развития ишемического инсульта наблюдается у пациентов с мерцательной аритмией);
- кардиосклероз и инфаркт миокарда;
- острый коронарный синдром (стенокардия);
- отягощенный семейный анамнез (ранние инсульты и инфаркты у близких родственников);
- различные васкулиты (при ревматических поражениях сердечно-сосудистой системы, коллагенозах и т.д.);
- болезни почек;
- болезни системы кроветворения (эритроцитоз, полицитемия, лейкозы и т.д.);
- тяжелые интоксикации и отравления химикатами;
- посттравматические тромбоэмболии;
- компрессионное сдавление сосудов шеи, злокачественные и доброкачественные новообразования в области шеи;
- нарушение свертываемости крови, сопровождающиеся усиленным тромбообразованием и увеличением вязкости крови.
Инфаркт мозга – классификация
Согласно клиническим классификациям, ишемические инсульты могут быть:
- атеротромботическими (около 35% всех ишемических инсультов);
- кардиоэмболическими (около25%);
- лакунарными (около 30%);
- гемодинамическими;
- связанные с гемореологической микроокклюзией;
- неуточненные (причину выявить не удается).
В течение ишемического инсульта различают острый, восстановительный и резидуальный период.
По стадиям разделяют период предвестников, апоплексического удара и дальнейших очаговых изменений.
Тяжесть состояния больного при ишемическом инсульте оценивается по шкале NIHSS:
- легкая степень тяжести выставляется пациентам, набравшим до четырех баллов по шкале;
- средняя степень тяжести при оценке от пяти до 21-го балла;
- тяжелая степень выставляется пациентам, набравшим более 22- баллов.
Шкала NIHSS
Данная шкала позволяет не только оценить тяжесть неврологического статуса больного, но также и определиться с дальнейшим прогнозом заболевания. Для пациентов с оценкой менее десяти баллов, вероятность реабилитации в течение года после инсульта и дальнейшего благоприятного исхода составляет около 70%.
При оценивании состояния больного в 20 и выше баллов, вероятность благоприятного прогноза снижается до 10%.
Справочно. Шкала NIHSS может также использоваться для определения необходимости проведения тромболизиса. Тромболитическая терапия показана больным, у которых общая оценка при ишемическом инсульте не превышает пять баллов.
При наборе больным более 25 баллов, тромболитическая терапия противопоказана.
Ишемический инсульт. Симптомы
Для ишемического инсульта более характерно постепенное начало:
- во время сна,
- после приема горячей ванны,
- физического или эмоционального перенапряжения и т.д.
Показательно также и наличие специфических предвестников:
- транзиторные атаки ишемии,
- гипертонические кризы,
- приступы мерцательной аритмии или стенокардии.
Симптомы развиваются постепенно, прогрессируя в течение нескольких часов.
Пациентов беспокоят сильные головные боли, головокружение, появление шума в ушах.
Нарушается координация движений, отмечается резко выраженная шаткость походки. Пациенты чувствуют сильную слабость и онемение в конечностях, боли за грудиной, одышку. Лицо ассиметрично, отмечается нарушение восприятия и произношения речи. Часто понять, что говорят больные, практически, невозможно.
В некоторых случаях возможен сильный тремор конечностей или развитие судорог. Возможна рвота, лихорадка, повышение температуры, ощущения ползанья мурашек, покалывания в кончиках пальцев. Также может отмечаться дыхательная недостаточность, пульсация и выбухание вен шеи, цианоз лица, втяжение межреберных промежутков.
Быстрым тестом при инсульте считается алгоритм: улыбка, поднятие рук и речь.
Справочно. У пациентов с ишемическим инсультом отмечается выраженная ассиметрия лица при попытке улыбнуться или оскалить зубы. Также отмечается бормочущая, нечленораздельная и невнятная речь. При попытке поднять и удерживать руки, одна рука сразу опускается вниз.
Общемозговая симптоматика также проявляется оглушенным состоянием или сопором, болью в глазах, снижением остроты зрения, двоением в глазах, сухостью во рту, профузной потливостью. Возможны кратковременные потери сознания.
Специфическая очаговая неврологическая симптоматика зависит от уровня окклюзии артериальных бассейнов. Возможны односторонние параличи, парезы, потеря болевой и температурной чувствительности. Также может отмечаться снижение слуха, зрительные расстройства, невозможность читать текст, непонимание обращенной речи, нарушение глотания, резкая осиплость голоса, недержание кала и мочи. Может отмечаться расширение зрачков, отсутствие реакции на свет (одностороннее) и нистагм.
При лакунарном ишемическом инсульте могут отмечаться односторонние парезы или параличи (рука, лицо, язык, иногда нога). В некоторых случаях такой инсульт проявляется только нарушением мелкой моторики («неловкая» рука) и речевыми нарушениями.
Справочно. При спинальных ишемических инсультах (поражается спинной мозг), отмечаются парезы и параличи ног, боли в животе, а также недержание кала и мочи.
Диагностика инсульта
Диагноз основывается на специфической клинической симптоматике, анамнестических данных (возраст, наличие факторов риска, постепенное развитие симптомов, связь с провоцирующим фактором и т.д.), а также данных лабораторных и инструментальных обследований.
Лабораторная диагностика заключается в проведении общего анализа крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением гематокрита, изучении коагулограммы и липидного профиля. Дополнительно исследуется ликвор (для проведения дифференциальной диагностики с геморрагическим инсультом).
Дополнительно проводится биохимический анализ крови и исследуется ее газовый состав.
Инструментальное обследование включает в себя электрокардиографию, компьютерную томографию головного мозга, дуплексное и триплексное сканирование сосудов головного мозга, магниторезонансную томографию в режиме диффузно-взвешенного изображения.
Важно. В обязательном порядке исследуется глазное дно.
Ишемический инсульт. Лечение
Все терапевтические мероприятия будут направлены на:
- восстановление полноценного кровообращения;
- поддержания ЦГ (центральная гемодинамика) и дыхания;
- коррекцию расстройств кровообращения и метаболических нарушений;
- устранение и предупреждение осложнений (отек мозга, гидроцефалия, дислокация мозжечка и т.д.);
- поддержание адекватного АД;
- устранение нарушений баланса электролитов и метаболического ацидоза;
- купирование симптомов внутричерепной гипертензии;
- профилактику пролежней, венозного тромбообразования, пневмоний и т.д.
Справочно. По показаниям, пациентам проводится тромболизис или хирургическое удаление тромба. Под контролем анализов проводят антикоагулянтную и антиагрегантную терапию.
В дальнейшем, после устранения острой симптоматики, лечение направлено на реабилитацию и восстановление пациента.
Инсульт ишемический левая сторона – последствия
Инсульт ишемический правая сторона – последствия
Отдаленные последствия инсульта проявляются деменцией, снижением памяти, нарушением координации, речевыми расстройствами, психическими расстройствами, эпилептическими припадками, параличами и парезами, потерей мелкой моторики, речевыми расстройствами и т.д.
Важно. Выраженность и обратимости осложнений зависит от размера ишемического очага, уровня окклюзии артерий и своевременности медицинской помощи.
Шкалы Рэнкина и индекс Бартеля
Функциональные шкалы используют для оценки степени инвалидизации больного и его способности к самостоятельному обслуживанию.
Модифицированные ШР (шкала Рэнкина):
Общая шкала Рэнкина оценивает по пятибалльной шкале выраженность ограничения активности больного, его потребность в помощи и постоянном наблюдении медицинского персонала.
Справочно. Индекс Бартеля позволяет оценить повседневную активность больных после инсультов.
Он оценивает его способность к контролю акта дефекации и мочеиспускания, возможность самостоятельно чистить зубы, бриться, умываться, расчесываться, возможность самостоятельно перемещаться и посещать туалет, а также способность к самостоятельному приему пищи.
Прогноз выживаемости и профилактика
Согласно статистике, десятилетняя выживаемость после ишемического инсульта наблюдается у четверти больных, пятилетняя – у половины и годовая – у 70% пациентов.
Профилактика ишемического инсульта включает снижение факторов риска (контроль течения сахарного диабета, коррекцию нарушений свертываемости крови, нормализация липидного баланса, отказ от курения, лечение артериальной гипертензии и т.д.).
Источник