Расширение режима при инфаркте

При расширении режима больного инфарктом миокарда необходим контроль за его состоянием. Показатели адекватной реакции больного на физическую нагрузку и расширение режима:

увеличение частоты пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее до 20 мин-1, числа дыханий — до 6-8 мин-1, систолического АД — на 20-40 мм рт. ст., диастолического АД — на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходными величинами;
или уменьшение частоты пульса не более чем на 10 мин-1, снижение систолического АД не более чем на 10 мм рт. ст.

Для оценки функциональных возможностей больного, перенесшего инфаркт миокарда, и выбора оптимальных физических нагрузок все шире применяется тест ранней ВЭМ, проводимой обычно на 11-21-й день болезни (в среднем через 2 недели после развития инфаркта миокарда).

Больному предлагается выполнение непрерывной ступенчато возрастающей физической нагрузки. Начальная мощность нагрузки при этом составляет 25 Вт (150 кгм/мин) — I ступень; II ступень – 50 Вт (300 кгм/мин); III ступень – 100 Вт (600 кгм/мин). Продолжительность нагрузки на каждой ступени – 3 мин. Пробу необходимо прекратить при достижении субмаксимальной ЧСС (для больных инфарктом миокарда около 60% максимальной ЧСС, зависящей от возраста) либо при появлении признаков, являющихся показанием для прекращения: возникновение приступа стенокардии, смещение ST ишемического типа на 1 мм и более, повышение систолического АД более 200 мм рт. ст. или его снижение на 10-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным, подъем диастолического АД свыше ПО мм рт. ст., развитие аритмий и нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
При проведении ВЭМ кабинет должен быть оснащен всем необходимым для оказания экстренной помощи: дефибриллято-ром, аппаратом ИВЛ, кардиостимулятором, лекарственным средствами.

Для повышения эффективности восстановительного лечения на стационарном этапе целесообразно назначать физические тренировки малых мышечных групп с использованием эспандеров, а также тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотре-нажерах (В. М. Альхимович с соавт., 1988).
При достижении больным 2а ступени (см. табл. 33) наряду с комплексом упражнений лечебной гимнастики № 1 назначаются тренировки малых мышечных групп (на 3-8-е сутки заболевания). Физические упражнения выполняются с использованием резиновых эспандеров для кистей рук и пружинных эспандеров для ног.

Тренировки кистей рук проводятся в положении сидя на стуле или на краю кровати путем попеременных сжатий резинового эспандера правой и левой руками. Начальная интенсивность нагрузки — 40 попеременных сжатий эспандера правой и левой руками в минуту, длительность — 10 мин. После завершения физических тренировок малых мышечных групп для верхних конечностей больному предлагается выполнение тренирующих упражнений с использованием эспандеров для ног в том же объеме. Физическая тренировка малых мышечных групп проводится ежедневно. При хорошей переносимости через каждые два дня интенсивность физических тренировок увеличивается на 10 сжатий эспандера в минуту. Продолжительность занятий – 10 мин. Максимальная интенсивность физической тренировки малых мышечных групп на стационарном этапе не должна превышать 100 попеременных сжатий эспандера в минуту правой и левой конечностями.

Физические тренировки малых мышечных групп проводятся под руководством и контролем методиста лечебной физкультуры. ЧСС и АД во время тренировки определяются каждые 5 мин. Выполнение упражнений следует прекратить при увеличении систолического АД более чем на 40 мм рт. ст., диастолического — на 15 мм рт. ст., ЧСС на 30 мин”’ и более по сравнению с исходными показателями или урежении пульса на 10 ударов в минуту.
Физические тренировки малых мышечных групп проводятся ежедневно в течение периода освоения II ступени физической ак-тивности.
После перевода больного на III ступень физической активности физические тренировки малых мышечных групп рекомендуется проводить 2 раза в неделю, чередуя с другими элементами физических тренировок (дозированная ходьба).

После перевода больных на III ступень физической активности, когда больные уже освоили ходьбу по коридору, проводится ВЭМ в целях определения индивидуальной переносимости физи-ческих нагрузок на этом этапе.
Толерантность к физической нагрузке оценивается по максимальной мощности освоенной нагрузки, при которой появились признаки непереносимости. Мощность нагрузки считается пороговой, если продолжительность выполнения последней ступени ве-лоэргометрической пробы без признаков ее непереносимости составила не менее 1 мин. Если признаки непереносимости физической нагрузки возникли на 1-й минуте какой-либо ступени велоэргометрической пробы, то за пороговый уровень мощности принимается мощность предыдущей ступени нагрузки. Пороговая величина ЧСС определяется по значениям, достигнутым при выполнении нагрузки пороговой мощности.

В соответствии с результатами велоэргометрической пробы для каждого больного назначают индивидуальную программу физической тренировки дозированной ходьбой и на велотренажерах (велоэргометрах), сочетающуюся с тренировками малых мышечных групп и лечебной гимнастикой. Тренировки на велоэргометре проводятся 3 раза в неделю через день в первой половине дня, не ранее чем через 1.5 ч после еды, дозированная ходьба и тренировки малых мышечных групп — 2 раза в неделю. Занятия лечебной гимнастикой на III ступени физической активности больных проводятся через день и чередуются с физическими тренировками на велоэргометре.

Согласно рекомендациям НИИ кардиологии МЗ РБ, физиче-ские тренировки на велоэргометре состоят из 4 частей:
I— разминка, включающая дыхательную гимнастику и упражнения для мышц рук, плечевого пояса, ног; каждое упражнение повторяется 10-20 раз (общая продолжительность —10-15 мин);
II— выполнение работы на велоэргометре в целях адаптации мускулатуры и сердечно-сосудистой системы к нагрузке
(мощность нагрузки при этом составляет 50% тренирующей или 25% пороговой мощности, продолжительность упражнения – 3 мин);
III— выполнение работы на велоэргометре с целью тренировки. Интенсивность тренирующего воздействия на первом занятии составляет 50% нагрузки пороговой мощности, продолжительность — 30 мин;
IV— выполнение работы на велоэргометре с целью постепенной реадаптации сердечно-сосудистой системы к нагрузке и снятия физического воздействия (мощность нагрузки составляет 50% тренирующей или 25% пороговой мощности, продолжительность — 3 мин).

Если во время физической тренировки больной предъявляет жалобы на появление загрудинных болей, одышки, слабости, сердцебиений, а также при констатации на ЭКГ признаков ишемии миокарда, нарушений ритма, интенсивность нагрузки уменьшается в 2 раза, дается нитроглицерин по язык. Если самочувствие не улучшается, нагрузка прекращается полностью. Увеличение ЧСС свыше 95% порогового значения, неадекватный подъем или снижение систолического АД указывают на плохую переносимость физических тренировок, в этом случае необходимо уменьшить их интенсивность.

Дозированная ходьба – составная часть программы физиче-ских тренировок на стационарном этапе. Д. М. Аронов (1988) для определения индивидуального тренировочного темпа ходьбы с учетом толерантности больного к физической нагрузке предлагает пользоваться следующей формулой:
X = 0.042W + 0.15г + 65.5, где X – искомый темп ходьбы (число шагов в минуту), W мощность последней ступени нагрузки при ВЭМ (в кгм/мин), г — ЧСС на высоте нагрузки (в мин”1). За величину W берется мощность последней ступени нагрузки в том случае, если больной выполнял ее в течение не менее 3 мин. Дозированная ходьба проводится вначале под контролем методиста ЛФК. В дальнейшем больной сам контролирует свой пульс. Частоту пульса следует поддерживать на уровне не выше 95% пороговой.

Расстояние при дозированной ходьбе определяется уровнем пороговой мощности. При пороговой мощности 50 Вт больным предлагается проходить до 3 км в день за 3-6 приемов, при поро-говой мощности выше 50 Вт — 5 км за 5-10 приемов.
Комплекс физических тренировок больных инфарктом мио-карда продолжается и на IV ступени физической активности, вплоть до выписки из стационара.

Противопоказания для физических тренировок у больных инфарктом миокарда:
стенокардия покоя;
недостаточность кровообращения II и III ст.;
выраженная дыхательная недостаточность;
высокое АД (систолическое АД выше 180 мм рт. ст., диастолическое выше 120 мм рт. ст.);
повышенная температура тела;
СОЭ выше 25 мм/ч;
острый тромбофлебит;
частая экстрасистолия;
атриовентрикулярная блокада II и III ст.;
блокада ножек пучка Гиса и мерцательная аритмия (невозожно оценить конечную часть желудочкового комплекса ЭКГ при физической нагрузке).
Большое значение придается психологической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе. Психологическая реабилитация включает создание благоприятной психоэмоциональной обстановки вокруг больного, поддержание оптимистического настроения, внушение уверенности в благоприятном прогнозе. Психологическую реабилитацию осуществляют врач-кардиолог, психотерапевт, близкие родственники, коллеги по работе и сам больной.

Источник

Реабилитация после инфаркта миокарда (ИМ) – это целая программа по восстановлению здоровья после сердечно-сосудистого события. Реабилитационные мероприятия должны начинаться с момента поступления пациента с инфарктом в стационар.

На каждом этапе есть свои задачи, но все они служат одной цели – быстро и качественно восстановить все функции, пострадавшие из-за болезни. Особенно это касается работы системы кровообращения, восстановления физической активности и трудоспособности. Самые важные принципы – последовательность и непрерывность.

Для каждого пациента разрабатывается свой комплекс реабилитационных мер. Сроки и интенсивность реабилитации после инфаркта зависят от скорости и качества оказания первой медицинской помощи, тяжести заболевания, состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний, класса тяжести, особенностей профессиональной деятельности и других факторов.

Так, пациенты с ИМ легкой степени и с низким сердечно-сосудистым риском могут пройти ускоренную программу за 7-10 дней (включая раннюю выписку в течение 3-5 суток), а при обширном инфаркте и высоком риске осложнений сроки могут увеличиться до 28-30 дней и больше.

Задачи реабилитации

Восстановление деятельности сердечно-сосудистой системы.
Профилактика повторного ИМ и других осложнений.
Психологическая поддержка и адаптация.
Подготовка к привычным ежедневным нагрузкам и возвращение к работе.

Этапы реабилитации

Все этапы проводятся под наблюдением специалистов, начиная от бригады реаниматологов в палате интенсивной терапии (ПИТ) и заканчивая врачом-кардиологом в поликлинике.

1 этап. Стационарный

Начинается с момента поступления в больницу (блок кардиореанимации, ПИТ, кардиологическое отделение). Основные мероприятия: диагностика, лечение после восстановления проходимости коронарных сосудов, оценка прогноза и риска осложнений ИМ1.

2 этап. Стационарный реабилитационный

Занимает весь острый период ИМ (до 28 суток) после перевода пациента в специализированное реабилитационное или инфарктное отделение, а затем в санаторий кардиологического профиля. Здесь становится возможной более интенсивная физическая активность.

3 этап. Амбулаторный

Проводится в поликлинике и дома под контролем кардиолога и врача лечебной физкультуры. На первый план выходит профилактика повторного инфаркта, ишемической болезни сердца, лечение атеросклероза. Диспансерное наблюдение продолжается в течение года и дольше.

Деление на этапы обусловлено, в том числе, и периодами течения болезни:

Острейший период – до 6 часов,
Острый ИМ – до 7 дней после приступа,
Стадия рубцевания – до 28 суток,
Стадия сформировавшегося рубца – с 29 суток после приступа.

Реабилитация охватывает все аспекты здоровья пациента: физического, психологического, социального. Она включает в себя медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, такие как физиотерапия, коррекция образа жизни и рациона, постепенное возвращение к двигательной активности и психологическую поддержку.

Эффективность реабилитации влияет на выживаемость пациентов после ИМ и качество жизни.

Физическая реабилитация

На всех этапах восстановления после ИМ расширение физической активности – одна из самых важных составляющих. Безусловно, определенные ограничения позволяют уменьшить нагрузку на миокард, снизить его потребности в кислороде и создать условия для скорейшего заживления.

Однако необоснованное затягивание строгого постельного режима может увеличить риск тромбоэмболических осложнений, способствует развитию застойной пневмонии, нарушает работу пищеварительной системы и приводит к слабости мышц. Все это влияет на сроки реабилитации и снижает качество жизни.

На стационарном этапе после того, как сняли острую боль и справились с ранними осложнениями, определяют степень тяжести ИМ. Учитывается глубина, локализация и распространенность очага поражения сердечной мышцы, выраженность сердечной недостаточности и наличие осложнений. Именно этот показатель влияет на то, какую программу реабилитации предложат пациенту.

В последующем, в зависимости от динамики и показателей работы сердечно-сосудистой системы, пациента переводят с одной ступени активности на другую. Оценивают уровень артериального давления, данные электрокардиограммы, наличие аритмии, а также индивидуальную переносимость нагрузок.

Этапы и примерные сроки физической реабилитации:

I.

В первые сутки после госпитализации чаще всего назначается строгий постельный режим, который со второго дня расширяют и дополняют лечебной гимнастикой, состоящей из индивидуально подобранных упражнений. Постепенно пациент может увеличивать время, когда он может сидеть, стоять, а позже и ходить по отделению. Обычно через 7-18 дней разрешаются прогулки до 2-3 км в медленном темпе и занятия на велотренажере.

В конце этапа рассчитывается уровень сердечно-сосудистого риска. Для этого проводится повторное электрокардиографическое обследование, определяется выраженность атеросклеротических изменений, оцениваются способности сердца на ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца).

II.

После перевода в реабилитационное отделение или санаторий проводят пробы с физической нагрузкой. По их результатам выбирают оптимальную физическую нагрузку и ее вид. Также учитывают методы восстановления кровотока в коронарных артериях, скорость освоения различных ступеней активности на предыдущем этапе и общее состояние.

В комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) постепенно включают ходьбу в более быстром темпе, плавание, занятия на тренажерах.

III.

На амбулаторном этапе определяющим является функциональный класс ишемической болезни сердца (ИБС), который устанавливают с помощью исследования, в ходе которого оценивается рост потребления кислорода при физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил тест — ходьба по «бегущей дороге»).

Этот тест отражает не только работу сердечно-сосудистой системы, но и дыхательной.

В зависимости от функционального класса ИБС лечебная физкультура проводится в тренирующем или щадящем режиме.

Исследования показывали, что чем дольше проводится физическая реабилитация, тем лучше отдаленные результаты – в большей степени снижается риск повторного ИМ и смерти.

Психологическая реабилитация

Любое заболевание – это стресс. Срочная госпитализация, необходимость продолжительного лечения, а иногда и хирургического вмешательства, резкое ограничение активности нередко становятся причинами довольно серьезных изменений психики. Поэтому на всех этапах реабилитации проводится психологическая и психотерапевтическая работа с пациентом.

Большую роль в восстановлении играет настрой самого пациента, отношение и поддержка близких.

Важно также преодолеть страх перед физическими нагрузками и сформировать адекватную оценку своих возможностей. Пациенты по-разному относятся к своему состоянию. Есть те, кто боится сделать лишнее движении и затягивает реабилитацию, и те, кто недооценивает тяжесть болезни и слишком быстро стремится вернуться к привычному ритму.

Задача врача – дать объективную оценку, разъяснить задачи каждого этапа реабилитации и допустимый уровень активности.

На этапе амбулаторного наблюдения важно предупредить развитие невроза и депрессии, которые встречаются у многих пациентов и могут негативно отразиться на адаптационных возможностях.

Немедикаментозные методы профилактики

После инфаркта миокарда атеросклероз, который чаще всего является причиной сосудистых катастроф, продолжает развиваться. Чтобы предупредить его прогрессирование и повторный ИМ, нужно свести к минимуму действие факторов риска. Для этого применяют немедикаментозные и медикаментозные методы вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС).

К немедикаментозным методам, кроме физической реабилитации, относят коррекцию образа жизни.

Полный отказ от курения, как активного, так и пассивного

Доказано, что никотин и другие химические соединения повреждают внутреннюю оболочку сосудов (эндотелий) и способствуют повышению уровня «плохого» холестерина, то есть липопротеидов низкой плотности.

Кроме того, курение приводит к спазму сосудов и росту артериального давления, что может провоцировать новые приступы ИБС. Данные исследований показали, что отказ от курения снижает риск смерти на 36%!

Отказ или минимальное употребление алкоголя

От алкогольных напитков в первую очередь страдает сердце: появляется тахикардия, аритмия, повышается АД, токсическое действие этанола может привести к очередному инфаркту или внезапной смерти. Допустимая доза – 30 г в сутки для мужчин и не более 20 г для женщин.

Контроль веса и здоровое питание

Необходимо сбалансировать рацион так, чтобы поддерживать нормальную массу тела и обмен веществ. Основные принципы: снижение животных жиров, замена их на растительные продукты, не содержащие холестерин.

Предпочтение стоит отдавать овощам, фруктам, орехам, нежирным сортам мяса и морской рыбе, цельнозерновым крупам. Исключаются копчености, консервы, жареное, соленое. Контролировать вес удобно с помощью индекса массы тела (результат от деления массы в кг и роста в метрах в квадрате).

Он должен быть в пределах 25-27 кг/м. Кроме того, оценивается окружность талии: для мужчин этот показатель не должен превышать 94 см, у женщин – 80 см.

Медикаментозная терапия

Лекарственные средства используются для предупреждения приступов стенокардии, контроля артериального давления, свертываемости крови, липидного обмена, лечения аритмии и хронической сердечной недостаточности.

Основные группы препаратов

1. Бета-адреноблокаторы

Назначаются практически всем пациентам после ИМ, независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Уменьшают потребность миокарда в кислороде и снижают риск внезапной смерти, а также способствуют увеличению продолжительности жизни.

2. Антиагреганты

Предупреждают образование тромбов в сосудах, снижают воспаление во внутренней сосудистой оболочке, уменьшают риск развития сосудистых катастроф (инфарктов, инсультов).

3. Статины

Снижают уровень атерогенного холестерина (липопротеидов низкой плотности – ХС-ЛПНП), предупреждая прогрессирование атеросклероза и формирование новых атеросклеротических бляшек в сосудах. Доказано, что уменьшение концентрации ХС-ЛПНП на 1 ммоль/л снижает риск смерти от ИБС и ее осложнений на 34%, а также потребность в оперативном лечении4.

4. Нитропрепараты

Применяются, если у пациента сохраняются приступы стенокардии, или на электрокардиограмме регистрируются признаки безболевой ишемии.

5. Антиаритмические препараты

Назначаются при необходимости для лечения различных видов аритмий, которые иногда встречаются у пациентов, перенесших ИМ.

6. Гипотензивные средства

Назначаются в случае необходимости лечения гипертонической болезни, обычно подбирается несколько препаратов, сочетание которых дает оптимальный результат для каждого пациента.

Лекарственная терапия проводится под наблюдением врача-кардиолога. До выписки пациенты встречаются с врачом ежедневно, затем 1-2 раза в месяц в первый год и 1 раз в три месяца во второй. Периодически нужно повторять ЭКГ, анализ крови на липиды, пробы с физической нагрузкой и другие обследования по необходимости.

Комплексная программа реабилитации при соблюдении всех принципов помогает пациентам восстановиться в более короткие сроки, улучшить качество жизни, предупредить повторный инфаркт и другие осложнения.

Литература

Реабилитация пациентов после инфаркта миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению./Под редакцией Ф.И.Беляева. – Иркутск. – 2015. – 24 с.
Острый коронарный синдром/Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Учебное пособие./ Хохлунов С.М., Дупляков Д.В. – ООО «Научно-технический центр». – Самара. – 2018. – 199 с.
Перепеч Н.Б. Острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, лечение, реабилитация (лекция 3).//Кардиосоматика. – 2016. – №03-04. – С.111-121.
Нестеров Ю.И. Терапия восстановительного периода инфаркта миокарда (лекция).//«Земский врач». – 2012. – №2(13). – С.5-10.
Sarah Lewington et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths // Lancet 2007; 370: 1829–39

Оригинал статьи: https://helpheart.ru/infarkt/ob-infarkte-miokarda/reabilitaciya/

Источник