Ранняя постинфарктная стенокардия при инфаркте

Если возобновление ишемических сердечных болей произошло в интервал от суток до 15 — 29 дней после формирования инфаркта, то ставится диагноз постинфарктной стенокардии. Приступы бывают типичными или атипичными, поэтому для диагностики проводится инструментальное исследование, включающее мониторинг ЭКГ, тесты с нагрузкой, ангиографию. Назначается лекарственная терапия и хирургические методы восстановления кровотока в миокарде.

Причины постинфарктной стенокардии

Как и любая ишемия миокарда, стенокардия в постинфарктном периоде развивается при наличии атеросклеротических изменений артерий сердца. В группе риска находятся пациенты с избыточной массой тела, высоким артериальным давлением крови и склонностью к образованию тромбов. Наследственная предрасположенность, сахарный диабет, курение и повышенный холестерин крови также способствуют нарушению коронарного кровотока.

Наряду с этим, после возникновения очага некроза в сердечной мышце появляются и специфичные причины:

• остаточное сужение артерий после самопроизвольного или лекарственного растворения тромба;
• наличие холестериновых бляшек в нескольких венечных сосудах;
• расширение левого желудочка с ослаблением мышечного слоя;
• высокий уровень диастолического давления.

На тканевом уровне развитие заболевания проявляется в виде распространенного атеросклероза, расслоения тромба, сужения просвета артерий, повреждения их внутренней оболочки.

Классификация и сроки возникновения

Данная патология, вместе с возникшей впервые, имеющей прогрессирующее течение и особой формой Принцметала, включена в тип нестабильной стенокардии. Это означает, что все эти варианты относятся к самому тяжелому течению болезни. Их рассматривают как прямую угрозу инфаркта.

Ранняя, поздняя

Если повторные приступы ишемической боли в сердце возникают у пациента на протяжении первых двух недель, то такую форму стенокардии называют ранней. Она наиболее опасна в отношении повторного инфаркта и летального исхода.

Острая, хроническая

Ранняя стенокардия может быть острой – приступы начинаются внезапно на первый или второй день после инфаркта. При хронической разновидности проявления гипоксии миокарда нарастают постепенно, но прогрессируют непрерывно.

Симптомы постинфарктной стенокардии напряжения

Болевой приступ при этом заболевании называют ангинозным. Этот термин происходит от латинского слова «анго», он означает сжимать, душить. Такие ощущения (сжатия, сдавления) чаще всего отмечают пациенты со стенокардией.

Характеристики ангинозной боли:

• локализована за грудиной;
• может распространиться под лопатку, в область шеи;
• отмечается в левой руке или нижнечелюстной зоне;
• Нитроглицерин практически не действует;
• для ликвидации приступа требуются наркотические средства.

В отличие от классической стенокардии, боли начинаются в состоянии покоя либо при самой незначительной нагрузке (повороте в кровати, вставании на ноги). Иногда приступы у одного больного чередуются – после возникновения в покое развиваются при напряжении и наоборот. Заболевание может протекать как с высоким, так и пониженным давлением крови.

Неблагоприятной формой считается атипичная, или безболевая. Ее провоцирует разрушение нервных волокон в миокарде. Такие случаи встречаются при сахарном диабете, кардиосклерозе. Ее обнаружение сложнее, чем при болезни с характерными проявлениями, так как вместо боли прогрессирует аритмия и недостаточность кровообращения.

Смотрите на видео о стенокардии, ее симптомах и лечении:

Методы диагностики

Для обнаружения постинфарктной стенокардии используются методы лабораторного и инструментального обследования. ЭКГ не всегда помогает в постановке диагноза, так как у пациентов уже имеется изменение ST-сегмента, при наложении стенокардии он чаще снижается, в момент боли имеется изменения Т.

Более точная информация может быть получена при мониторировании ЭКГ по Холтеру, пробы с гипервентиляцией. Нагрузочные тесты используют с осторожностью, преимущественно используют фармакологические варианты.

УЗИ сердца может назначаться, если есть предыдущие изображения для сравнения. Таким образом можно увидеть нарушение сокращения участка миокарда левого желудочка, который ранее не был выявлен. Томография по методике КТ или МРТ показывает сужения коронарных артерий, позволяет обнаружить локализацию и размеры зоны ишемии. Ее проводят вместе с контрастированием сосудов.

Лечение стенокардии

Целью терапии является профилактика последующих приступов сердечной боли, снижение риска рецидива инфаркта и осложнений. Пациенты находятся на строгом постельном или полупостельном режиме, показан эмоциональный и физический покой. Рацион питания должен быть легким, низкокалорийным. Проводится постоянный контроль гемодинамических показателей.

Медикаментозное

Консервативная терапия включает препараты следующих фармакологических групп:

• бета-блокаторы – Корвитол, Атенобене;
• нитраты – Изокет, Нитроглицерин (введение в вену);
• блокаторы медленных кальциевых каналов – Адалат, Коринфар ретард;
• разжижающие кровь – Аспирин, Ипатон, Гепарин.

Хирургическое

Для улучшения состояния больных с постинфарктной стенокардией нужно определить показания к проведению оперативного лечения. Реваскуляризация миокарда имеет преимущества перед медикаментозной терапий, так как значительно снижает риск повторной острой ишемии, повышает шансы на выживание и повышение качества жизни.

Как правило, хирургическое вмешательство при плановом проведении назначается через 20 — 30 дней после инфаркта. Оно может быть в виде:

• аортокоронарного шунтирования;
• установки стента методом коронарной ангиопластики.

Прогноз для больного

Возобновление приступов стенокардии, особенно в раннем постинфарктном периоде, считается признаком, который в разы увеличивает риск формирования повторного острого нарушения коронарного кровообращения в виде инфаркта и внезапной остановки сокращений сердца.

После хирургического вмешательства положительные результаты отмечены почти у 90% пациентов, в большинстве случаев приступы исчезают на длительное время. Благоприятный прогноз отмечается при соблюдении рекомендаций об отказе от вредных привычек, нормализации питания, проведения реабилитации с восстановлением и поддержанием физической активности.

Постинфарктная стенокардия увеличивает шанс на формирование повторного инфаркта сердечной мышцы. Ее возникновение связано с типичными факторами риска и появлением специфичных нарушений коронарного кровотока после некроза миокарда.

Приступы могут быть похожи на типичные ангинозные, или иметь безболевое течение в виде нарушения ритма, недостаточности кровообращения. Для лечения используют медикаменты, но более эффективны хирургические методы реваскуляризации миокарда.

Постинфарктная стенокардия (код МКБ-10 – 124) — синдром, для которого характерно острое кислородное голодание миокарда, проходит приступообразно. Может протекать от 1 дня до 2 — 4 недель. Сроки зависят от степени перенесенного ранее инфаркта. Определение данного синдрома характеризуется проявлением, и в некоторых случаях прогрессированием ангинозных приступов в разные сроки после перенесенного инфаркта.

Особенности

По европейским и американским критериям, синдром может проявляться не более 2 недель, однако в российской медикаментозной практике нередки случаи, когда сопутствующие симптомы постинфарктный стенокардии отмечались у пациентов в течение месяца после перенесенного ранее инфаркта.

По статистике, мужчины более подвержены риску развития этого заболевания в силу неправильного образа жизни и злоупотребления вредными привычками.

Постинфарктная стенокардия, в отличие от других форм данного синдрома, считается наиболее опасной, поскольку характеризуется нестабильностью проявлений. Является основным провоцирующим фактором развития повторного инфаркта миокарда. Согласно статистике, подобный синдром развивается у 27% пациентов, которые были госпитализированы из-за инфаркта.

Синдром постинфарктный стенокардии принято делить на ранний (симптомы проявляются не позже 2 недель с момента перенесенного инфаркта) и поздний (первые проявления синдрома приходятся на более поздний период). Ранняя форма стенокардии сигнализирует преимущественно о тяжелом состоянии сердца. В данном случае вероятность летального исхода увеличивается от 2% до 20 — 50%.

Причины развития

Постинфарктная стенокардия развивается как на фоне общих провоцирующих факторов, так и на фоне специфических особенностей. Развитию стенокардии предшествуют такие заболевания как:

• атеросклероз коронарных артерий;
• гипертония артериальная;

• ожирение;
• сахарный диабет;
• гиперлипидемия;
• физиологическая склонность к образованию тромбов;
• регулярные стрессовые состояния.

К специфическим факторам развития данного синдрома можно отнести следующие:

• возникновение острого стеноза коронарных артерий как последствие медикаментозного или спонтанного тромболизиса;
• поражения коронарных сосудов;
• систолическая дисфункция полости левого желудочка;
• нестабильность диастолического давления;
• острый инфаркт без подъема ST — сегмента.

Патологические механизмы ранней постинфарктной стенокардии определяются поражением коронарных артерий липидными отложениями. Также отмечается разрушение холестериновых бляшек и прогрессирующий стеноз коронарных сосудов. Для этого характерны такие функциональные сдвиги:

• коронарный спазм;
• нарушена гемокоагуляция;
• поражение эндотелия сосудов.

Симптомы постинфарктный стенокардии

Ключевым симптомом данного синдрома является возобновление анионных приступов. Симптом может проявиться через 2-3 дня стенокардии после перенесенного инфаркта (ранняя форма) или через 2-4 недели (поздняя форма). Помимо этого, для постинфарктного состояния характерны интенсивные болевые ощущения в грудной клетке. Как правило, для нейтрализации болевого синдрома требуется внутривенное введение анальгетиков, в том числе в состав которых входят наркотические вещества. Этот симптом может проявляться как при соблюдении постельного режима, так и при малых физических нагрузках и стрессовых состояниях. В первом случае обострение болевого синдрома, как правило, сопровождается повышением АД.

Атипичное течение постинфарктный стенокардии может сопровождаться незначительной болью в груди. В некоторых случаях она может вовсе отсутствовать. Для данного состояния характерны признаки аритмии и сердечной недостаточности. Эти факторы являются провоцирующими для рецидива инфаркта миокарда.

Для постинфарктной стенокардии характерны следующие сопутствующие симптомы:

• ощущение тяжести в грудной клетке;
• болевые ощущения в сердце часто отдают в левую руку, шею или под лопатку;
• чувство жжения в груди.

Диагностика

Диагностические методы для подтверждения постинфарктный стенокардии включают в себя лабораторно-клинические и инструментальные исследования. Диагноз определяется лечащим врачом посредством следующих данных:

• перенесенный ранее инфаркт;
• ЭКГ — мониторинг;
• коронарная ангиография;
• нагрузочные пробы.
• УЗИ сердечной мышцы;
• суточный мониторинг ЭКГ;

ЭКГ фиксирует депрессию ST — сегмента от 1 мм. и более. Для болевых приступов характерна инверсия зубца Т. Эти показатели также могут указывать на развитие ишемии, а также на изменения из-за перенесенного пациентом инфаркта. Это снижает эффективность данного метода при определении постинфарктный стенокардии.

Разная степень чувствительности отмечается в следующих методах диагностики:

• с точностью 58% удается верно диагностировать данный синдром благодаря нагрузочным тестам;

• холтеровский мониторинг определяет развитие синдрома с точностью 27%;
• проведение проб с гипервентиляцией позволяет определить постинфарктную стенокардию лишь с 11% вероятностью.

Коронарография проводится посредством КТ или МСКТ. Это позволяет с высокой точностью выявить стенозы коронарных артерий, а также поражение ствола левой вечной артерии (8 — 12%). Часто у пациентов, страдающих данным постинфарктным состоянием, могут диагностироваться мультисосудистые поражения.

Методы лечения постинфарктный стенокардии

Терапевтические и хирургические методы лечения данного синдрома направлены на снижение риска повторного инфаркта, а также на купирование анионных приступов. Терапевтический курс также предусматривает комплекс профилактических мероприятий. В зависимости от общего физиологического состояния пациента, лечащий врач рекомендует следующие меры:

• постельный или полупостельный режим не менее 1 месяца;
• воздержание от физических нагрузок;
• отсутствие эмоциональных переживаний и психических нагрузок;
• исключение из рациона высококалорийной пищи;
• регулярный мониторинг сердечно-сосудистой системы.

Терапевтический курс состоит преимущественно из медикаментозных препаратов, таких как:

• В — адреноблокаторы;
• антагонисты калия;
• нитраты;
• антикоагулянты.

Некоторые случаи требуют комплексного лечения посредством консервативной терапии и кардиохирургических методов (баллонной ангиопластики, коронарного шунтирования; стентирования).

При интенсивных болевых ощущениях в области сердца врач может назначить капельное введение нитроглицерина. Помимо этого, рекомендуется прием препаратов для комплексной терапии и профилактики. К ним относятся препараты, препятствующие образованию тромбов, а также прямые антикоагулянты. Продолжительность лечения зависит от характера дальнейшего течения болезни, а также от индивидуальных физиологических особенностей пациента.

Ранние проявления синдрома постинфарктный стенокардии могут спровоцировать повторное обострение инфаркта, которое может привести к фатальным последствиям. После проведения коронарографии при частом повторении анионных приступов может быть принято решение об использовании хирургических методов лечения.

К наиболее распространенным относятся коронарное шунтирование аорты, ангиопластика и стентирование поврежденной артерии. Подобные методы оперативного вмешательства в значительной степени позволят снизить риск рецидива инфарктного состояния, а также обеспечить высокую вероятность выживаемости больного с синдромом ранней постинфарктный стенокардии. При данной форме лечение медикаментозными средствами преимущественно направлено на поддержание текущего состояния пациента, поскольку в данном случае не оказывает значительного терапевтического и профилактического эффекта.

Важно! Плановые кардиохирургические процедуры проводятся преимущественно спустя 3-4 недели после перенесенного инфарктного состояния.

Прогноз

Ранняя форма постинфарктной стенокардии характеризуется неутешительными прогнозами, поскольку указывает на тяжелое состояние сердечной мышцы. Это провоцирует риск повторного инфаркта, что в свою очередь может стать причиной внезапной смерти. При этом предвещающие симптомы, как правило, отсутствуют. Поскольку ранние проявления синдрома обусловлены высокими рисками, еще в условиях больничного стационара врачами может быть принято решение касательно проведения оперативного вмешательства, направленного на реваскуляризацию миокарда.

Данная мера позволяет добиться стабильного состояния сердечно-сосудистой системы в 90% случаев. Ранний синдром постинфарктный стенокардии после успешного проведения операции исчезает у 60% больных. Вероятность летального исхода в ходе оперативного вмешательства по статистическим данным составляет менее 1%. После проведения операции больной должен находится под постоянным наблюдением квалифицированного кардиохирурга.

Поздние проявления постинфарктный стенокардии более чувствительны к консервативному лечению. При эффективном терапевтическом курсе вероятность повторного обострения инфаркта минимальна. В некоторых случаях специалисты могут рекомендовать проведение коронарного шунтирования.

Крайне важно соблюдать все рекомендации лечащего врача, особенно касательно режима отдыха и питания. Рецепты народной медицины могут помочь в профилактике, но только после предварительной консультации с лечащим врачом.