Ранняя мобилизация при инсульте

1. Журналы
2. Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры

3. # 1, 2015

4. Ранняя мобилизация после инсульта

Церебральный инсульт является 3-й по частоте причиной смерти и 1-й по частоте причиной инвалидизации в развитых странах [1]. В связи с этим своевременная реабилитация пациентов, перенесших инсульт, является одной из наиболее актуальных проблем современной восстановительной медицины. Лечение и реабилитация пациентов после инсульта проводится в специализированных отделениях (stroke unit). Было достоверно показано, что лечение в специализированном отделении значительно снижает смертность после инсульта и степень инвалидизации. Одним из основных принципов работы специализированных инсультных отделений является ранняя мобилизация и начало реабилитационных мероприятий [1]. При сравнении исходов среди пациентов, которые проходили лечение в специализированном инсультном отделении и в обычном терапевтическом отделении, было показано, что более ранняя мобилизация в специализированном отделении является основным фактором, снижающим длительность пребывания пациента в стационаре [2—5]. Это связано с тем, что восстановление неврологического дефицита после инсульта наиболее активно происходит в течение первых месяцев и достигает плато примерно через 3 мес [6]. В связи с этим ранняя мобилизация​*​ и начало занятий лечебной физической культурой (ЛФК) являются принципиально важными аспектами в работе с пациентами после инсульта. Однако в настоящее время неясно, когда именно после инсульта следует начинать мобилизацию. Разные ответы на этот вопрос дают различные руководства: рекомендуется проводить мобилизацию «в первый день после инсульта», «рано», «как только состояние пациента стабилизируется» [7—10].

Ранняя мобилизация, с одной стороны, может ускорить восстановление после инсульта [11] и предупредить целый ряд таких осложнений, как пневмония, тромбоз глубоких вен голени, образование пролежней [12] и депрессия [14]. С другой стороны, у многих пациентов в остром периоде инсульта нарушается ауторегуляция церебральной гемодинамики и ранняя вертикализация может привести к снижению системного артериального давления и гипоперфузии головного мозга, включая область ишемической полутени — пенумбры, и к последующему увеличению очага ишемии [15, 16]. A. Wojner и соавт. [17] провели исследование 11 пациентов с острым инсультом и выявили зависимость скорости кровотока в средней мозговой артерии (СМА) по данным транскраниальной допплерографии от положения головы. Снижение уровня головы с 30° до нуля привело к повышению скорости кровотока в СМА на 13%. V. Novak и соавт. [18] продемонстрировали снижение скорости кровотока в СМА на стороне нарушения мозгового кровообращения у пациентов через 2 мес после малого инсульта при проведении ортостатической пробы. Изменения гемодинамики были более значимыми у пациентов, не страдавших артериальной гипертензией. Ассиметричное снижение кровотока в СМА было связано со снижением системного АД. В тоже время В. Panayiotou и соавт. [19] показали, что при вертикализации в течение первых двух суток после среднетяжелого инсульта у пациентов не развивается ортостатическая гипотензия. Более того, у пациентов с острым инсультом в отличие от группы контроля, которую составили пациенты терапевтического профиля, отмечалось повышение среднего АД при вертикализации, что объясняется гиперактивностью симпатической нервной системы.

Даже при отсутствии четких руководств идея очень ранней (в первые сутки после инсульта) мобилизации популярна среди специалистов. Опрос, проведенный в Австралии, в котором приняли участие 202 человека (врачи, инструкторы ЛФК, логопеды, медсестры), показал, что 40% специалистов поддерживали концепцию очень ранней реабилитации [20]. Анализ деятельности инструкторов ЛФК в Нидерландах (опрошен 91 человек) показал, что 76% специалистов приступают к мобилизации в течение первых суток после инсульта [21]. Однако, несмотря на противоречивые результаты небольших экспериментальных работ, с одной стороны, и мнения экспертов — с другой, наибольшего внимания заслуживают данные рандомизированных испытаний, посвященных эффектам ранней и очень ранней мобилизации на исходы инсульта.

Очень ранняя мобилизация исследовалась в трех рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). P. Langhorne и соавт. [22] провели пилотное исследование VERITAS (Very Early Rehabilitation or Intensive Telemetry after Stroke — очень ранняя реабилитация или интенсивная телеметрия после инсульта). 32 пациента были рандомизированы в 4 группы: 1-я — стандартное лечение; 2-я — ранняя мобилизация; 3-я — автоматизированный мониторинг для выявления осложнений, таких как гипоксия; 4-я — ранняя мобилизация и автоматизированный мониторинг. Результаты исследования показали, что сверхранняя мобилизация повышает вероятность того, что пациент сможет ходить на 5-е сутки, а также снижает риск развития осложнений иммобилизации [22].

A. Sundseth и соавт. [23] провели рандомизированное исследование, в котором сравнивали эффекты мобилизации пациентов в 1-е сутки (27 человек) и на 2-е сутки (29 человек) после инсульта. В группе мобилизации в 1-е сутки после инсульта через 3 мес отмечались худшие исходы (выше летальность и степень инвалидизации), в то же время у пациентов, которые были мобилизированы в течение 2-х суток после инсульта, отмечался меньший неврологический дефицит, однако эти различия не достигли статистической значимости. Авторы подчеркивают, что небольшое число пациентов в исследовании не позволяет делать однозначных выводов по полученным результатам [23]. Анализ факторов, которые могли бы объяснить лучшие исходы в когорте пациентов, не выявил какой-либо конкретный фактор [24].

Самое крупное исследование, проведенное на сегодняшний день по проблеме очень ранней мобилизации после инсульта — AVERT II (A Very Early Rehabilitation Trial, исследование очень ранней реабилитации) [25, 26]. Это РКИ II фазы, проведенное в Австралии, направленное на выяснение безопасности и осуществимости мобилизации в течение 1-х суток после инсульта. Был рандомизирован 71 человек (33 — стандартный уход, 38 — ранняя мобилизация) преимущественно с ишемическим инсультом. Критериями исключения (и соответственно противопоказаниями для ранней и очень ранней мобилизации) были: ухудшение состояния в первые часы после поступления, прогрессирование неврологического дефицита, острый коронарный синдром, выраженная сердечная недостаточность, терминальное состояние, систолическое АД <120 или >220 мм. рт.ст., температура тела >38,5 °С, сатурация кислорода крови менее 92%, пульс <40 или >100 ударов в минуту. Анализ исходов (смертность, неврологический дефицит, развитие осложнений), проведенный через 3 мес после инсульта, показал отсутствие статистически значимых различий в двух группах. В то же время авторам удалось достичь основной цели — показать безопасность и осуществимость сверхранней мобилизации, чтобы обосновать более крупное исследование со схожим дизайном. Дополнительный анализ данных, полученных в AVERT II, показал, что сверхранняя мобилизация, вероятно, является экономически эффективным вмешательством [27] и ускоряет начало ходьбы после инсульта [28].

L. Craig и соавт. [29] провели метаанализ данных отдельных пациентов из двух вышеупомянутых исследований — AVERT и VERITAS. После объединения данных в группе сверхранней мобилизации оказалось 54 человека, в группе стандартного ухода — 49. Вероятность функциональной независимости пациентов в группе сверхранней мобилизации была значительно выше, чем в группе стандартного ухода: отношение шансов 3,11; 95% доверительный интервал 1,03—9,33. Однако классический метаанализ результатов всех трех исследований, проведенный E. Lynch и соавт. [30], выявил тенденцию к меньшей смертности (p=0,06) в группе стандартного ухода, другие исходы (степень инвалидизации, количество осложнений) не различались в двух группах.

Более достоверные данные ожидаются после завершения третьей фазы РКИ AVERT. На сентябрь 2014 г. в исследование были включены более 2 тыс. человек (более 98% от запланированного числа участников). Завершение исследования планируется в 2015 г. [31].

K. Diserens и соавт. [12] сравнили эффекты ранней (в среднем после 52 ч) и поздней (более чем через 7 дней) мобилизации после инсульта в РКИ. Проанализировав данные 50 пациентов, авторы показали, что при ранней мобилизации снижается число тяжелых осложнений, в то время как общее число осложнений, а также выраженность неврологического дефицита через 3 мес не различались в обеих группах. Также с помощью транскраниальной допплерографии было показано, что ранняя мобилизация не приводит к нарушению церебральной гемодинамики.

В нескольких наблюдательных исследованиях был проведен ретроспективный анализ связи между временем, прошедшим от момента развития инсульта до начала мобилизации, и функциональными исходами. Было показано, что чем раньше начата мобилизация, тем выше балл по шкале Бартела (т.е. лучше исход). В двух исследованиях авторы сравнивали раннюю мобилизацию в первые 3 сут после инсульта и позднюю, на 4-е сутки и позже. У пациентов из группы ранней мобилизации отмечалась меньшая степень инвалидизации, а также выше степень подвижности и активности в повседневной жизни, в то же время уровень смертности не различался в обеих группах [32—39]. Особого подхода требует ранняя реабилитация пациентов с тяжелой сопутствующей патологией, в частности с хронической сердечной недостаточностью [40].

Вопрос о начале мобилизации после ишемического инсульта и проведенного тромболизиса решается индивидуально. J. Ha и соавт. [41] провели исследование факторов, которые влияют на решения вопроса о мобилизации в данной группе пациентов. Авторы опросили 45 старших врачей и медсестер инсультных отделений Австралии и выявили следующие факторы: усугубление неврологического дефицита, усугубление неврологического дефицита вследствие внутримозгового кровоизлияния, инфекционные осложнения, пневмония, тяжелый инсульт, сонливость, спутанность сознания. Основным фактором, связанным с ранней мобилизацией, вызывавшим беспокойство участников опроса, был риск падения пациентов [41].

Ранняя мобилизация при инсультах без выраженного неврологического дефицита не представляет больших трудностей, в то время как при тяжелых инсультах нередко приходится прибегать к помощи технических средств, таких как вертикализатор. M. Baltz и соавт. [42] провели пилотное исследование, в котором показали, что 19 из 36 пациентов в остром периоде инсульта нормально перенесли вертикализацию на ортостатическом столе на 60° или более продолжительностью минимум 5 мин. Основной причиной прекращения вертикализации у оставшихся пациентов было чрезмерное снижение диастолического АД.

Все приведенные выше данные касались всех типов инсультов за исключением субарахноидального кровоизлияния (САК), частота которого составляет 5% от всех инсультов. САК чаще поражает тех, кому меньше 60 лет и в 85% случаев связано с разрывом церебральной аневризмы [43, 44]. Одним из тяжелейших осложнений САК считается повторное кровоизлияние, которое чаще всего развивается в течение первых 4—6 нед после первого кровоизлияния и является причиной смерти примерно половины пациентов, умерших от данного заболевания. Основной метод предотвращения повторного кровоизлияния — оперативное лечение аневризмы [43, 44]. Однако оно возможно не во всех случаях, и тогда возникает вопрос об оптимальном времени мобилизации. По современным рекомендациям, пациент после САК, если ему не была проведена эмболизация или клипирование аневризмы, должен придерживаться постельного режима 4—6 недель. Z. Ma и соавт. [45], учитывая тенденции к ранней реабилитации при других типах инсультов, а также данные S. Juvela [46], указывающие на то, что повторные кровоизлияния чаще случаются в первые сутки после САК, попытались провести Кохрановский обзор по данной проблеме. Однако авторам не удалось найти каких-либо РКИ, посвященных ранней мобилизации после САК. В связи с этим в настоящее время сохраняют свою актуальность рекомендации соблюдать охранительный режим в течение 4—6 нед после САК.

Таким образом, в настоящее время вопрос, когда начинать мобилизацию и ЛФК после инсульта, остается открытым. При отсутствии противопоказаний оправданным будет начало мобилизации на 2-е сутки после инсульта. В то же время целесообразность более ранней мобилизации, по имеющимся на сегодняшний день данным, сомнительна. Однако результаты проходящего в настоящее время РКИ AVERT III могут изменить наши взгляды на данную проблему.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция статьи, сбор и обработка материала, написание текста: М.К.

Концепция статьи, редактирование: Л.А.