Qs при инфаркте миокарда
Зубцы R и Q при инфаркте миокарда. Проявления инфаркта миокарда на ЭКГПри инфаркте претерпевает изменения и зубец R, который в отличие от зубца Q уменьшается в тех же отведениях. Пока возбуждение распространяется по зоне некроза, записывается зубец Q, как только оно вышло из нее — снова зубец R. Таким образом, зубец R сузится против нормы на величину уширения зубца Q и соответственно станет и ниже. Если инфаркт миокарда трансмуральный, то есть некроз распространился на всю толщу стенки желудочка — от эндокарда до эпикарда, то все время возбуждения желудочков будет записываться зубец Q. Зубец R не будет в отведениях, положительный электрод которых расположен над областью некроза. Такой комплекс QRS называется зубцом (комплексом) Q, так как он полностью лежит книзу от изолинии и может содержать не только инфарктный зубец Q, но и нормальный зубец S. В случае трансмурального инфаркта в отведениях, близких к центру некротической зоны, регистрируется зубец QS, состоящий в основном из зубца Q, особенно если он образовался вместо высокого зубца R.
Конечно, не во всех случаях зубец QS состоит из патологического зубца Q. Например, если зубец QS зарегистрирован в правых грудных отведениях (V1-3), в отведениях III и aVF при горизонтальном положении электрической оси или отклонении ее влево, в отведении aVF при вертикальном положении электрической оси, то большую или меньшую часть зубца QS может представлять зубец S. В ряде случаев зубец QS полностью является зубцом S и не указывает на наличие инфаркта миокарда. Например, в отведении V6 иногда в III отведении при большом отклонении электрической оси влево, в отведении aVL при вертикальном положении электрической оси зубец г может быть очень мал и расположен перпендикулярно к оси отведения; тогда он сливается с изолинией и комплекс QRS вместо формы rS регистрируется в виде зубца QS, который полностью является зубцом S. В таких случаях для определения значения зубца QS в диагностике инфаркта миокарда необходимо рассмотреть комплекс QRS в расположенных рядом отведениях. Например, зубец QSIII указывает на наличие инфаркта миокарда задней стенки, если имеется увеличенный QII, avr. QSv1-3 — передний инфаркт при qRv4. Инфаркт миокарда отражается на ЭКГ увеличением раннего отрицательного зубца комплекса QRS (зубца Q), а не позднего его зубца (зубца S) вследствие того, что зона некроза, как правило, захватывает субэндокар-диальные слои миокарда желудочка или области межжелудочковой перегородки, которые возбуждаются первыми. Увеличение зубца Q и глубокое начальное расщепление зубца R, определенные в отведениях, положительный электрод которых расположен над зоной некроза,—диагностические признаки инфаркта миокарда.
Учебное видео ЭКГ при инфаркте миокардаСкачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь. – Также рекомендуем “Сегмент S—Т при инфаркте миокарда. Причины смещения сегмента S-T на ЭКГ” Оглавление темы “ЭКГ при инфаркте миокарда”: |
Источник
Крупноочаговый ИМ развивается при остром нарушении коронарного кровообращения, обусловленном тромбозом или выраженным и длительным спазмом коронарной артерии. Согласно представлениям Бэйли такое нарушение кровообращения в сердечной мышце приводит к формированию трёх зонн патологических изменений: вокруг участка некроза располагаются зоны ишемического повреждения и ишемии (рис. 1). На ЭКГ, зарегистрированной при остром крупноочаговом ИМ, фиксируют не только патологический зубец Q или комплекс QS (некроз), но и смещение сегмента RS-T выше или ниже изолинии (ишемическое повреждение), а также остроконечные и симметричные коронарные зубцы Т (ишемия). Изменения ЭКГ возникают в зависимости от времени, прошедшего от формирования ИМ, в течение которого различают: острую стадию — от нескольких часов до 14-16 сут от начала ангинозного приступа, подострую стадию длительностью примерно от 15-20 сут от начала инфаркта до 1,5-2 мес и рубцовую стадию. Динамика ЭКГ в зависимости от стадии инфаркта представлена на рис. 2.
Рис. 1. Три зоны патологических изменений в сердечной мышце при острой ИМ и их отражение на ЭКГ (схема)
Рис. 2. Динамика изменений ЭКГ в острой (а-е), подострой (ж) и рубцовой (з) стадиях ИМ.
Выделяют четыре стадии ИМ:
- острейшая,
- острая,
- подострая,
- зубцовая.
Острейшая стадия характеризуется элевацией сегмента ST выше изолинии. Длится эта стадия минуты, часы.
Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1-2 сут, формированием патологического зубца Q или комплекса QS, смещением сегмента RS-T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т. Через несколько дней сегмент RS-T несколько приближается к изолинии. За 2-3 нед заболевания сегмент RS-T становится изоэлектричным, а отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным, заостренным (повторная инверсия зубца Т). Сегодня после внедрения методов реваскуляризации миокарда (лекарственной или механической) продолжительность стадий ИМ значительно укорочена.
В подострой стадии ИМ регистрируют патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия). Его амплитуда, начиная с 20-25 сут ИМ, постепенно уменьшается. Сегмент RS-T расположен на изолинии.
Для зубцовой стадии ИМ характерно сохранение в течение ряда лет, нередко в течение всей жизни больного, патологического зубца Q или комплекса QS и наличие слабоотрицательного, сглаженного или положительного зубца T.
Изменения ЭКГ при острых ИМ различной локализации представлены в табл. 1. Прямой признак острой стадии инфаркта — патологический зубец Q (или комплекс QS), элевация (подъём) сегмента RS-T и отрицательный (коронарный) зубец Т. В противоположных отведениях встречаются так называемые реципрокные изменения ЭКГ: депрессия сегмента RS-Т ниже изолинии и положительный остроконечный и симметричный (коронарный) зубец T. Иногда наблюдается увеличение амплитуды зубца R.
Следует помнить, что трансмуральный ИМ (Q-инфаркт миокарда) той или иной локализации диагностируют в тех случаях, когда в двух или более отведениях, расположенных над областью инфаркта, регистрируют комплекс QS или патологический зубец Q. При постинфарктной аневризме для ЭКГ (рис. 3) характерен комплекс QS и подъём сегмента RS-Т выше изолинии в нескольких отведениях, причем ЭКГ не претерпевает изменений в зависимости от стадий ИМ («застывшая» ЭКГ). ЭКГ-признаки мелкоочагового ИМ (не Q-инфаркта миокарда) — смещение сегмента RS-Т выше или ниже изолинии и/или разнообразные остро возникшие патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный коронарный зубец Т). Эти патологические изменения ЭКГ наблюдают на протяжении 3-5 нед от начала инфаркта (рис. 4). При субэндокардиальном ИМ комплекс QRS также может быть не изменен, патологический Q отсутствует (рис. 5). В первые сутки такого инфаркта регистрируют смещение сегмента RS-Т ниже изолинии на 2-3 мм в двух и более отведениях, а также отрицательный зубец T. Сегмент RS~Т нормализуется обычно в течение 1-2 нед, а зубец T остается отрицательным, следуя той же динамике, что и при крупноочаговом инфаркте.
Рис. 3. “Застывшая” ЭКГ при постинфарктной аневризме левого желудочка
Рис. 4. ЭКГ при мелкоочаговом ИМ: А – в области заднедиафрагмальной (нижней) стенки ЛЖ с переходом на боковую стенку, Б – в переднеперегородочной области и верхушке
Рис. 5. ЭКГ при субэндокардиальном ИМ передней стенки левого желудочка
Таблица 1
Изменения ЭКГ при остром ИМ различной локализации
| Локализация | Отведения | Характер изменений ЭКГ |
| Переднеперегородочный (рис. 6) | V1-V5 | Q или QS; +(RS-T); -T |
| Передневерхушечный | V3-V4 | Q или QS; +(RS-T); -T |
| Переднеперегородочный и передневерхушечный (рис. 7) | V1-V4 | Q или QS; +(RS-T); -T |
| Переднебоковой (рис. 8) | I, aVL, V5, V6 (реже V4) | Q или QS; +(RS-T) -T |
| Распространенный передний (рис. 9) | I, aVL, V1-V6 III, aVF | Q или QS; +(RS-T); -T Возможные реципракные изменения: |
| Переднебазальный (высокий передний) (рис. 10) | V1²-V3² V4³-V6³ | Q или QS; +(RS-T); -T |
| Нижний (рис. 11) | III, aVF или III, II, aVF V1-V4 | Q или QS; +(RS-T); -T Возможные реципрокные изменения: |
| Заднебазальный (рис. 12) | V3-V9 (не всегда) V4³-V6³ (не всегда) V1-V3 | Q или QS; +(RS-T); -T Возможны реципрокные изменения: |
| Нижнебоковой (рис. 13) | V6, II, III, aVF V1-V3 | Q или QS; +(RS-T); -T Возможны реципрокные изменения: |
| Распространенный нижний | III, aVF, II, V6, V7-V9, V7³-V9³ V1-V3 или V4-V6 | Q или QS; + (RS-T); -T Возможны реципрокные изменения: |
Рис. 6. ЭКГ при переднеперегородочном ИМ
Рис. 7. ЭКГ при переднеперегородочном ИМ с переходом на верхушку
Рис. 8. ЭКГ при переднебоковом ИМ
Рис. 9. ЭКГ при распространенном переднем ИМ
Рис. 10. ЭКГ при переднебазальном ИМ: а – при обычном расположении грудных электродов (ИМ не выявляется), б – при расположении электродов на два ребра выше (регистрируются типичные признаки ИМ)
Рис. 11. ЭКГ при остром заднедиафрагмальном (нижнем) ИМ. В отведениях V1-V4 регистрируются реципрокные изменения ЭКГ
Рис. 12. ЭКГ при заднебазальном ИМ
Рис. 13. ЭКГ при заднебоковом ИМ
Струтынский А.В.
Электрокардиография
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Инфаркт миокарда: общие
принципы ЭКГ диагностики.
При инфаркте (некрозе) мышечные волокна
погибают. Некроз, как правило, обусловлен
тромбозом коронарных артерий или их
длительным спазмом, или стенозирующим
коронаросклерозом. Зона некроза не
возбуждается и не образует ЭДС.
Некротический участок как бы пробивает
окно внутрь сердца, и при трансмуральном (
на всю глубину) некрозе на
субэпикардиальную зону проникает
внутриполостной потенциал сердца.
В абсолютном большинстве
случаев у человека поражаются артерии,
питающие левый желудочек, и потому инфаркты
возникают в левом желудочке. Инфаркт
правого желудочка возникает несравнимо
реже (менее 1%случаев).
Электрокардиограмма позволяет не только
диагностировать инфаркт (некроз) миокарда,
но и определить его локализацию, величину,
глубину некроза, стадию процесса и
некоторые осложнения.
При резком нарушении
коронарного кровотока в мышце сердца
последовательно развиваются 3 процесса:
гипоксия (ишемия), повреждение и, наконец,
некроз (инфаркт). Длительность
предварительных инфаркту фаз зависит от
многих причин: степени и скорости нарушения
кровотока, развития коллатералей и др., но
обычно они длятся от нескольких десятков
минут, до нескольких часов.
Процессы ишемии и повреждения
изложены в на предыдущих страницах пособия.
Развитие некроза сказывается на сегменте QRS
электрокардиограммы.
Над участком некроза активный
электрод регистрирует патологический
зубец Q (QS).
Напомним, что у здорового
человека в отведениях, отражающих
потенциал левого желудочка (V5-6, I, aVL), может
регистрироваться физиологический зубец q,
отражающий вектор возбуждения перегородки
сердца. Физиологический зубец q в любых
отведениях, кроме aVR, не должен быть более 1/4
зубца R, с которым он записан, и
продолжительнее 0.03 с.
При возникновении
трансмурального некроза в мышце сердца над
субэпикардиальной проекцией некроза
регистрируется внутриполостной потенциал
левого желудочка, который имеет формулу QS, т.е.
представлен одним большим отрицательным
зубцом. Если, наряду с некрозом, имеются
и функционирующие волокна миокарда, то
желудочковый комплекс имеет формулу Qr или QR
, причем чем больше этот функционирующий
слой, тем выше зубец R. Зубец Q в случае
некроза имеет свойства зубца некроза: более
1/4 зубца R по амплитуде и продолжительнее 0.03с.
Исключением является отведение
aVR, в котором в норме регистрируется
внутриполостной потенциал, и потому ЭКГ в
этом отведении имеет формулу QS, Qr или rS.
Еще одно правило: зубцы Q
раздвоенные или имеющие зазубрины чаще
всего патологические и отражают некроз (инфаркт
миокарда).
Посмотрите на анимациях формирование
электрокардиограммы при трех
последовательных процессах: ишемии,
повреждении и некрозе
Ишемия:
Повреждение:
Некроз:
Итак, на основной вопрос диагностики некроза (инфаркта)
миокарда получен ответ: при
трансмуральном некрозе
электрокардиограмма в отведениях,
которые находятся над зоной некроза,
имеет формулу желудочного комплекса QS;
при нетрансмуральном некрозе
желудочковый комплекс имеет вид Qr
или QR.
Еще одна важная
закономерность характерна для инфаркта:
в отведениях, находящихся в зоне
противоположной от очага некроза,
регистрируются зеркальные (реципрокные,
дискардантные) изменения – зубцу Q
соответствует зубец R, а зубцу r(R) – зубец s(S).
Если над зоной инфаркта сегмент ST
приподнят дугой вверх, то на
противоположных участках он опущен
дугой вниз (См. рисунок).
Локализация
инфаркта.
Электрокардиограмма позволяет
различать инфаркт задней стенки левого
желудочка, перегородки, передней стенки,
боковой стенки, базальной стенки левого
желудочка.
Для диагностики
инфаркта правого желудочка, который
составляет менее 1% всех инфарктов,
применяют специальные правые грудные
отведения.
Ниже приведена таблица
диагностики разной локализации инфаркта
миокарда по 12 отведениям, входящим в
стандарт электрокардиографического
исследования.
Локализация инфаркта | Пораженная артерия | Индикаторные отведения | Реципрокные отведения |
Передний | LAP | V1 – V4 | II, III, aVF |
Задний | RCA | II, III, aVF | I, aVL |
Боковой | Circumflex | I, aVL, V5, V6 | V1 |
Перегородочный | Septal perforat. | V1-2,или V3: QS | нет. |
Базальный | RCA | нет. | V1, V2 |
Электрокардиографические
стадии течения инфаркта миокарда.
По
электрокардиограмме различают 4 основных
стадии течения инфаркта.
1. Острейшая стадия. Охватывает
время от начала до развития некроза мышцы
сердца. Она длится от нескольких десятков
минут до нескольких часов. Проявляется
электрокардиографическими синдромами
ишемии и повреждения. (под цифрой 1 на
рисунке).
2. Острая стадия. Охватывает период
от развития некроза до относительной
стабилизации, уменьшения зоны ишемии и
повреждения. Длится эта стадия от
нескольких дней до 2-3 недель. На
электрокардиограмме сочетаются 2 синдрома –
некроза и повреждения. Как правило, имеется
патологический зубец Q (QS), ST выше изолинии
дугой вверх (в реципрокных отведениях ниже
изолинии дугой вниз). К концу этой стадии ST
приближается к изолинии, начинается
отграничение зоны повреждения и ишемии –
появляются первые признаки формирования
коронарного зубца Т.(2, 3, 4).
3. Подострая стадия. Продолжаются
репаративные процессы, отграничивается
зона некроза, уменьшается повреждение,
начинает формироваться рубец. На ЭКГ
сохраняется патологический зубец Q, но QS
может заменяться комплексами Qr или QR. ST на
изолинии. Отграничивается зона ишемии и
формируются глубокие отриц3ательные
равнобедренные (коронарные) зубцы Т. (5, 6).
4. Рубцовая стадия (стадия
кардиосклероза). Длится от 2-3 до 6-8
месяцев. Сохраняется патологический зубец Q,
ST на изолинии, сохраняется коронарный зубец
Т, хотя к концу этого периода он начинает
уменьшаться по амплитуде, становится
неравнобедренным. (7, 8).
Следы перенесенного
инфаркта. Наиболее долго, иногда на
протяжение десятилетий, может сохраняться
патологический зубец Q. Постепенно и он
может уменьшаться по амплитуде, но по
продолжительности превышает норму. У
некоторых людей уже через 1-3 года все следы
перенесенного инфаркта могут исчезать.
Источник
Инфаркт миокарда (ИМ) представляет собой острую форму ишемической болезни сердца. Возникает вследствие внезапного нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, из-за закупорки (тромбоза) атеросклеротической бляшкой одной из венечных артерий. Это приводит к некрозу (гибели) определенного количества клеток сердца. Изменения при таком заболевании можно увидеть на кардиограмме. Виды инфаркта: мелкоочаговый – охватывает менее половины толщины стенки; крупноочаговый – больше ½; трансмуральный – поражение проходит сквозь все слои миокарда.
Признаки патологии на пленке
Электрокардиография на сегодня − наиболее важный и доступный метод диагностики инфаркта миокарда. Делают исследование с помощью электрокардиографа − аппарата, который трансформирует сигналы, полученные от работающего сердца, и превращает их в кривую линию на пленке. Запись расшифровывает врач, сформировав предварительное заключение.
К общим диагностическим критериям ЭКГ при инфаркте миокарда относят:
- Отсутствие зубца R в тех отведениях, где расположилась область инфаркта.
- Появление патологического зубца Q. Таковым он считается, когда его высота больше одной четвертой амплитуды R, а ширина свыше 0,03 секунды.
- Подъем сегмента ST над зоной повреждения сердечной мышцы.
- Смещение ST ниже изолинии в отведениях, противоположных патологическому участку (дискордантные изменения). Рисунок к пунктам 3 и 4:
- Отрицательный зубец T над областью инфаркта.
Может ли ЭКГ не показать инфаркт
Есть ситуации, когда признаки ИМ на ЭКГ не очень убедительны или вовсе отсутствуют. Причем случается это не только в первые часы, а даже на протяжении суток с момента заболевания. Причина подобного явления − зоны миокарда (левый желудочек сзади и его высокие отделы спереди), которые не отображаются на рутинной ЭКГ в 12 отведениях. Поэтому картину, характерную для ИМ, получают только при снятии электрокардиограммы в дополнительных вариантах: по Небу, по Слапаку, по Клетену. Также для диагностики используют кардиовизор – прибор, определяющий скрытые патологические изменения в миокарде.
Определение стадии
Раньше выделяли четыре стадии ИМ:
- острейшая;
- острая;
- подострая;
- рубцевания.
В последних классификациях первая стадия носит название острого коронарного синдрома (ОКС).
| Стадия и ее длительность | ЭКГ-признаки |
|---|---|
| ОКС (2-4 часа) |
|
| Острая (1-2 недели, максимум 3) |
|
| Подострая (от 2 недель до 1,5-2 месяцев) |
|
| Рубцевания |
|
К свойствам первых трех стадий относятся реципрокные изменения – при сравнении, в отведениях, противоположных патологическому процессу, наблюдают обратные ему отклонения (элевация вместо депрессии, положительный Т взамен отрицательного).
Фото с расшифровкой
Рис. 1. Острый коронарный синдром.
Рис. 2. Острый коронарный синдром-2.
Рис 3. Острый инфаркт миокарда.
Рис. 4. Подострый инфаркт миокарда.
Рис. 5. Стадия рубцевания.
Как определить очаг инфаркта по ЭКГ
Каждое отведение отображает изменения от определенного участка сердечной мышцы. Для лучшего понимания, какая же локализация инфаркта миокарда по ЭКГ, рассмотрим соответствие области сердца и отведения:
- І – левый желудочек (ЛЖ) спереди и сбоку;
- ІІ – подтверждает І или ІІІ-отведение;
- ІІІ – диафрагмальная поверхность, сзади;
- aVL – боковая стенка ЛЖ;
- aVF – та же, что и ІІІ;
- V1, V2 – межжелудочковая перегородка;
- V3 – передняя стенка;
- V4 – верхушка;
- V5, V6 – ЛЖ сбоку;
- V7, V8, V9 – ЛЖ сзади.
Отведение по Небу:
- A – передняя стенка ЛЖ;
- I – нижнебоковая стенка;
- D – сбоку и сзади;
- V3R, V4R – правый желудочек (ПЖ).
| Локализация | Инфаркт на ЭКГ |
|---|---|
| Межжелудочковая перегородка (МЖП) спереди (перегородочный) | У V1 – V3:
|
| Верхушка сердца | У V4 и А по Небу:
|
| ЛЖ, передняя стенка |
|
| Переднебоковой |
|
| Высокие отделы переднебоковой стенки |
|
| Боковая стенка ЛЖ |
|
| Высоко расположенный ИМ боковой стенки слева |
|
| Нижняя стенка ЛЖ – заднедиафрагмальный (абдоминальный тип ИМ) |
|
| Заднебоковой (нижнебоковой) |
|
| ПЖ |
|
| Предсердия |
|
Часто встречается обширный инфаркт, при котором повреждение охватывает большие площади сердца. В таком случае проявления на ЭКГ несут в себе совокупность отклонений из определенных областей одновременно.
Стоит быть внимательным при обнаружении полной блокады левой ножки пучка Гиса, поскольку она скрывает патологические формы инфаркта.
Рис. 6. Переднеперегородочный ИМ.
Рис. 7. ИМ с переходом на верхушку сердца.
Рис. 8. ИМ передней стенки ЛЖ.
Рис. 9. Переднебоковой ИМ.
Рис. 10. Заднедиафрагмальный ИМ.
Рис. 11. Инфаркт ПЖ.
Выводы
Описанная болезнь − крайне серьезная и жизнеугрожающая патология. От ее своевременной диагностики и лечения зависит жизнь человека. Поэтому людям следует быть очень внимательными к своему здоровью и при появлении симптомов инфаркта миокарда обращаться за неотложной помощью. Обследование такого больного обязательно начинается с ЭКГ. При подозрении на скрытые формы снимают кардиограмму в дополнительных отведениях. Если у пациента, который ранее уже перенес инфаркт, клинические признаки такой патологии, то предполагают повторный эпизод болезни. Но часто на ЭКГ из-за рубца от ранее перенесенных атеротромбозов новых изменений можно и не увидеть. В подобных ситуациях применяют дополнительные методы исследования с определением маркеров ИМ в крови.
Источник