Психоз при сердечной недостаточности

К симптоматическим психозам относятся психозы, развивающиеся при общих неинфекционных заболеваниях, инфекциях и интоксикациях как одно из проявлений основного заболевания.

Сердечная недостаточность. При остро развивающейся сердечной недостаточности наблюдается легкое оглушение, обнубиляция сознания, астенические расстройства с выраженной физической и психической утомляемостью, раздражительной слабостью, гиперестезией. У больных с хронической сердечной недостаточностью обнаруживаются вялость, апатия, безынициативность, дисмнесткческие расстройства или состояние эйфории. Перечисленные явления то усиливаются, то ослабевают или исчезают в зависимости от соматического состояния больного.

Инфаркт миокарда. В острой стадии у больных наблюдаются страх, тревога, беспокойство, двигательное возбуждение. В подострой стадии инфаркта отмечается легкое оглушение или психотические состояния с обилием сенестопатин или двойной ориентировкой (больные утверждают, что они одновременно находятся в двух различных местах — в больнице и дома и т. и.). Нередки эйфорические состояния: больные не осознают тяжести своего заболевания, стремятся заняться каким-либо делом, многоречивы. В стадии улучшения возникают ипохондричность, мнительность, фиксация на разнообразных болезненных ощущениях, чрезмерная забота о своем здоровье или состояния с несколько повышенным настроением и стремлением немедленно приступить к работе, игнорированием замечаний медицинского персонала, отсутствием адекватного критического отношения к болезни.

Психические нарушения после операций на сердце (по поводу врожденных пороков сердца). Непосредсгвенно вслед за операцией у больных отмечаются адинамия, истощаемость, явления оглушения и обнубиляции сознания. В дальнейшем развивается астения с раздражительной слабостью, сеиестопатиями, ипохондричностью, значительно реже повышенное настроение с беспечностью и отсутствием критики. После операции у больных долго (5— 7 мес) остаются повышенная утомляемость, раздражительность, лабильность аффекта. Психозы, как правило, развиваются между вторым и третьим днем после операции и характеризуются делириозным или делириозно-аментивным помрачением сознания или депрессивно-бредовыми, галлюцинаторно-параноидными и кататоническими состояниями различной продолжительности.

Через несколько лет после операции астенические и неврозоподобные расстройства подвергаются обратному развитию (полному или частичному). У больных с бывшей до операции интеллектуальной недостаточностью или у детей с психическим недоразвитием психическое состояние улучшается в результате повышения активности, сглаживания нарушений моторики и речи. Чем моложе больной, тем более выражена положительная динамика в отдаленные сроки после оперативного вмешательства.

Ревматизм. Активная фаза ревматизма сопровождается астеническими состояниями различной глубины и выраженности: от повышенной физической утомляемости и истощаемости до состояний с глубоким и быстрым истощением психических процессов, гиперестезией, явлениями раздражительной слабости, массивными вегетативными нарушениями; в отдельных случаях эти состояния сопровождаются фобиями и ипохондричностью. Эмоциональные нарушения выражаются в подавленности и немотивированных колебаниях настроения. Реже развиваются истероформные расстройства в виде вегетомоторных приступов с адинамией, затруднением выдоха или с явлениями астазии—абазии. Возможно возникновение делириозных состояний, онейроидных расстройств сознания, оглушения, психосенсорных расстройств, приступов тоски с тревогой и страхом.

При развитии сердечной декомпенсации нередко возникают депрессивно-бредовые состояния с тревогой и большой изменчивостью психопатологической картины.

При ревматической хорее наряду с астеническими проявлениями и выраженной эмоциональной лабильностью может наблюдаться рас-торможенность поведения с повышением влечений, эйфорией. Нередки протрагированные психозы в виде маниакальных состояний и депрессий.

При ревматическом поражении мозговых сосудов наблюдаются депрессивно-бредовые синдромы с ажитацией и тревогой, апатический ступор, эпилептиформные припадки и различные психические эквиваленты, а также псевдопаралитические расстройства.

При длительном течении ревматизма возможно развитие психоорганического синдрома различной выраженности.

Подострый септический эндокардит. Астеническиерасстройства при подостром септическом эндокардите обычно сопро;-вождаются пониженным настроением и адинамией. Реже наблюдаются маниакальные состояния с суетливостью и значительным снижением критики. Возникновение астенических расстройств и эйфорических состояний свидетельствует об обострении заболевания.

Психозы при подостром септическом эндокардите могут протекать с расстройствами сознания в виде делирия, аменции, эпилептиформного возбуждения, а также в виде депрессивно- ажитированных состояний, напоминающих картину инволюционной меланхолии и галлгюцинаторно-бредовых психозов.

Грипп. Психические нарушения при гриппе возникают на высоте ипфекции в лихорадочном или постфебрильном периоде. В продроме психозов отмечаются астенические расстройства, адинамия, расстройства сна (бессонница ночью и сонливость днем), а также явления дереализации, страхи с неприятными ощущениями в области сердца.

Острые психотические состояния проявляются картинами острого делирия, эпилептиформным, а также тревожно-тоскливым возбуждением с бредом самообвинения, греховности, реже идеями преследования. Эти состояния отличаются присутствием астенических расстройств, в первую очередь повышенной истощаемости и вегетативных нарушений. Реже наблюдаются гипоманиакальные состояния с оживлением, стремлением к деятельности. Необходимо подчеркнуть, что психозы возникают обычно в периоды эпидемий и крайне редки при спорадических случаях заболевания. У тяжело и длительно болеющих на более отдаленных этапах заболевания в клинической картине преобладают изменения интеллектуальной деятельности: нарушаются внимание и способность сосредоточиваться. Эти расстройства возможны и в период реконвалесценции.

Туберкулез. У больных туберкулезом, как правило, наблюдаются те или иные астенические расстройства: выраженная раздражительная слабость, слезливость, беспомощность. Больным с далеко зашедшим (фиброзно-кавернозным) туберкулезом легких свойствен повышенный фон настроения с эйфорическим оттенком, беспечностью, легкостью суждений, иногда, напротив, мнительность и фиксация на проявлениях болезни. Психозы редки, среди них чаще встречаются маниакальные, реже — галлюцинаторно-параноидные состояния. Присоединение эпилептиформных припадков дает повод заподозрить возникновение туберкул в головном мозге. Существует мнение, что психозы при туберкулезе связаны не с самим заболеванием, а с применением противотуберкулезных средств.

55. Депрессивный синдром, его варианты.

Депрессивный синдром (типичная депрессия) – характерна депрессивная триада: пониженное настроение (гипотимия), замедление процессов мышления (гипофрения), замедление двигательной активности (гипобулия). При типичной депрессии все три компонента выражены равномерно. Больной подавлен, с застывшим выражением грусти, взгляд печален, сам больной малоподвижен. Характерна самоуничижительная оценка своей личности и способностей, отрицание всего положительного, чувство вины. Будущее представляется мрачным, лишенным смысла, бесперспективным. Возможны суицидальные тенденции – от суицидальной настроенности до попыток самоубийства. Отмечаются нарушения сна, потеря аппетита, снижение либидо, потенции. Характерна триада Протопопова: тахикардия, медриаз, склонность к атоническим запорам. Двигательная заторможенность может внезапно сменяться возбуждением. Пациент вскакивает, начинает метаться, пытается покончить жизнь самоубийством, кричит. Такое состояние называется меланхолическим раптусом (raptus melancholicus, взрыв тоски).

Проявления депрессии делятся на негативные и позитивные.

К позитивным проявлениям относятся: тоска, тревога, интеллектуальная и двигательная заторможенность, идеи греховности, самообвинения, ущерба, ипохондрические, суицидальные мысли. Негативные проявления депрессии представлены:

апатией – утрата побуждений со снижением жизненного тонуса, безразличием, вялостью

ангедонией – утрата способности к наслаждению, удовольствию, сочетающееся с психическим дискомфортом

болезненным бесчувствием (anasthesia psychica dolorosa) – чувство утраты способности эмоционально реагировать

дисфория – проявляется мрачностью, брюзжанием, сварливостью по отношению к окружающим и себе в сочетании с демонстративным поведением.

Основными видами по преобладанию того или иного компонента являются: тревожная депрессия, ажитированная депрессия, апатическая депрессия, витальная депрессия, тревожная депрессия, маскированная (ларвированная) депрессия.

Характерен беспричинный пессимизм, уныние, подавленность. Самооценка занижена, превалирует чувство собственной никчемности. Ощущение внутреннего дискомфорта, безысходности, вялости не захватывает пациента полностью, вместе с ним существуют и идеи, относящиеся и отражающие реальную ситуацию. Со стороны двигательной сферы наблюдается выраженность двигательной заторможенности. Клинические проявления достигают максимальной выраженности в утренние часы.

2)психические расстройства при ИМ.

В острой стадии — страх, тревога, беспокойство, двигательное возбуждение.

В под острой стадии — легкое оглушение, сенестопатии, двойная ориентировка, эйфория. В стадии улучшения — ипохондрия, мнительность, чрезмерная забота о своем здоровье, нет критики к своему заболеванию

3)психические расстройства при ревматизме.

Активная фаза ревматизма сопровождается астеническими состояниями, иногда с фобиями и ипохондрией, колебаниями настроения. Иногда может быть делирий и оглушение. При развитии сердечной декомпенсации — депрессивно-бредовые состояния с тревогой. При поражении мозговых сосудов — депрессивно-бредовый синдром с тревогой; апатический ступор, эпилептиформные припадки. При длительном течении возможен психоорганический синдром.

4)психические расстройства при эндокринных заболеваниях.

На ранних стадиях заболевания формируется психоэндокринный синдром, который по мере прогрессирования заболевания переходит в психоорганический. На фоне этих синдромов могут развиваться острые или затяжные психозы.

1)снижение психической активности от истощенности до полной апатии и абулии.

2)изменение влечений и инстинктов. Больные стремятся к бродяжничеству

3)меняется настроение от депрессии до мании.

Триада Вальтер — Брюэля:

3)эмоционально — волевые расстройства.

5)психические нарушения при предменструальном синдроме.

6)психические нарушения при климактерическом синдроме.

Частота — 30%. Характерна неустойчивость настроения от раздражительности, капризности, тревоги до повышенного настроения и сентиментальности. Лабильной становится и психическая активность, которая может быть нормальной или сниженной. Характерны расстройства сна (то сонливость, то бессонница) с наплывами тревожных мыслей. Аппетит может снижаться или повышаться, склонность к определенному виду пищи (чаще соленой или кислой). Половое влечение в 50% случаев повышается, в 50% — снижается. Массивные вегетативные сдвиги в виде приливов и синестопатий в виде зуда, покалывания, неопределенных ощущений далее могут быть ипохондрические мысли. Для мужчин климакт. синдром не характерен, т.к. у них нет быстрого полового угасания.

7)психические нарушения при туберкулезе.

В виде астенических расстройств. У больных повышенный фон настроения, беспечность, легкость суждений, иногда наоборот, мнительность и фиксация на болезни. Психозы редки, чаще маниакальные, репл. — параноидные. Существует мнение — связаны с применением противотуберкулезных препаратов. Появление эпилептиформных припадков возможно при туберкулезе головного мозга.

8)психические нарушения инфекционного гепатита.

Весьма разнообразные. В одних случаях — депрессия с раздражительностью, в других — повышенная чувствительность и эмоциональная лабильность, в третьих — раздражительность, переходящая до злобы, иногда психопатоподобные реакции с истерическими включениями.

Наиболее часто наблюдается делирий, вербальный галлюциноз, тревожная депрессия, спутанная мания.

эндогенные (шизофрения, МДП — спровоцированные беременностью и родами). Для симптоматического психоза характерно вначале развитие аменции, а затем кататонические расстройства и делирий.

10)психические нарушения при применении гормональных препаратов.

Эти психозы сопровождаются делириозными состояниями, зрительными галлюцинациями, эпилептиформными припадками. При использовании гормонов щитовидной железы, ГКС, передозировки эстрогенов возможны параноидные психозы.

Лечение проводится в стационаре общего профиля, т.к. оно в первую очередь направлено на устранение причины, вызвавшей расстройство, т.е. основного заболевания. Перевод пациента в психиатрическую больницу необходим только при затяжном симптоматическом психозе.

Используют психотропные, меры для устранения основного заболевания и дезинтоксикацию.

Психозы при острой сердечно-сосудистой недостаточности были известны психиатрам и интернистам сравнительно давно. Еще в 1836 г. Watson (цит. по Koupernik е. а., 1963) описал острый психоз у больного с сердечно-сосудистой недостаточностью.

Исследователи второй половины XIX в. пытались обосновать специфичность психозов при разных органических заболеваниях сердца. Так, при аортальных пороках считалось характерным маниакальное возбуждение, а при митральных пороках — меланхолические состояния.

В дальнейшем у больных с декомпенсированными пороками сердца были описаны также маниакальный, депрессивный, параноидный синдромы (Castex, 1927; Leyser, 1924), т. е. гомономные синдромы, по терминологии Клейста, которые не относятся к экзогенным типам реакций.
Так называемые кардиогенные психозы неоднократно привлекали внимание советских психиатров.

По мнению Д. С. Озерецковского (1947), истинно кардиогенными являются лишь психозы, изредка возникающие при приступах стенокардии и сердечной астмы, в патогенезе которых ведущая роль отводится иитерорецепции из пораженного сердца, тогда как психозы при сердечно-сосудистой недостаточности автор относит к неспецифическим.

Вероятно, в связи с редкостью подобных психозов они не наблюдались среди обследованных нами до операции больных с приобретенными пороками сердца.
С целью изучения клинических особенностей этой группы психозов были проанализированы 12 наблюдений психозов при сердечно-сосудистой недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца, поступавших в психиатрическое отделение больницы имени С. П. Боткина с 1956 по 1960 г.

Как и другим симптоматическим психозам экзогенного типа, описываемым психозам свойственны такие признаки, как острое или подострое начало, относительная кратковременность (от нескольких часов до 1 — 2 мес) и обратимость, наличие в структуре психоза более или менее выраженных состояний расстроенного сознания.