Психомоторное возбуждение после инсульта
Возбуждение и тревога могут возникать у больных лю бого возраста, находящихся в отделении реаниматологии. Эти нарушения встречаются как минимум один раз у 71% пациентов терапевтического и хирургического профиля, поступаю щих в отделение реаниматологии. Частота возникновения делирия от 30 до 50% и возрастает до 80% у интубированных больных.
Возбуждение – это психомоторное наруше ние, характеризующееся заметным усилением моторной и фи зиологической активности у больных. С другой стороны, делирий определяется как острое изменение ментального статуса, которое часто происходит в течение часов и дней. Одним из от личительных признаков делирия является нарушение сознания и флюктуации когнитивных способностей (память, речь и организация).
Несмотря на то что возбуждение, тревогу и делирий можно рассматривать как различные типы мозговых нарушений, в условиях отделения реаниматологии они, скорее всего, отражают только различную степень поражения головного мозга и имеют сходную причину.
читайте также пост: Делирий (в соматической медицине) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Неадекватная анальгезия является фактором развития возбуждения у больных в критическом состоянии, что наиболее часто имеет место в послеоперационном периоде. Недостаточное обезболивание часто является результатом назначения субоптимальных доз опиоидных анальгетиков из-за боязни угнетения дыхания и развития зависимости. В норме при непродолжительном применении и подборе адекватных доз опиодов развитие этих побочных эффектов маловероятно.
Гипоксемия может приводить к возбуждению и делирию. Мониторинг оксигенации важен для всех больных в от делении реаниматологии. Парциальное напряжение кисло рода 60 mm Hg и ниже (или сатурация ниже 90%) может приводить к возбуждению вследствие гипоксемии.
Гипотензия также может приводить к нарушениям сознания в связи с гипоперфузией головного мозга. Часто встречающиеся на рушения метаболизма, такие как гипергликемия и в особенности гипогликемия, могут способствовать развитию возбуждения и делирия. Уремия и повышенный уровень тяжелых металлов (например, свинца, ртути) также являются причиной психомоторных нарушений. Сепсис является распространенной причиной этих нарушений и должен быть немедленно исключен.
У пострадавших с закрытой черепномозговой травмой может возникать как умеренное, так и сильное возбуждение. У больных без травматических повреждений головы, включая тех, у которых развилось субарахноидальное кровоизлияние, также может развиваться возбуждение. Ишемический инсульт может вызывать возбуждение. Наличие у больного новообразований головного мозга, эпилепсии, инфекционного процесса (например, менингита) или воздушной эмболии связано с устойчивым и выраженным возбуждением и делирием.
Одной из распространенных проблем для врачей отделения реаниматологии является абстинентный синдром у больных с зависимостью от алкоголя или других веществ: кокаин, опиодные препараты, никотин, седативные препараты – бензодиазепины и пропофол (так называемая «парадоксальная реакция»). Все эти вещества приводят к повреждению мозга и являются независимыми факторами для развития возбуждения и делирия.
Длительная седация сама по себе связана с увеличением частоты развития делирия и длительных когнитивных нарушений. Одновременное назначение нескольких лекарственных препаратов, лекарственные реакции, взаимодействия увеличивают частоту развития возбуждения и делирия у больных в отделении реаниматологии. Необходимо учитывать нежелательные лекарственные взаи модействия при назначении большого количества лекарственных препаратов для лечения боли, возбуждения, инфекций и аритмий, особенно при их антихолинергической активности. Краткий лист медицинских препаратов, связанных с возбуждением, представлен в таблице:
Даже после отмены седативных препаратов, считающихся причиной возбуждения, необходимо несколько дней для получения положительного результата. [!!!] Данная задержка обусловлена временем, необходимым для элиминации лекарственного препарата и его метаболитов из организма.
Выраженная десинхронизация пациента с аппаратом искусственной вентиляции легких (ИВЛ) является другой частой причиной возбуждения больных в отделении реаниматологии. Десинхронизация часто является результатом плохо подобранных настроек аппарата ИВЛ, которые приводят к задержке ответа аппарата на попытку спонтанного дыхания больного. Данная проблема становится менее распространенной благодаря наличию современных, оснащенных компьютерами аппаратов ИВЛ и использования графического отображения дыхания при наст ройке вентиляции. Нахождение интубационной трубки в трахее в течение короткого или длительного периода может приводить к возбуждению. Интубированные больные в состоянии возбуждения могут испытывать дискомфорт в связи с их неспособностью общаться с медицинским персоналом и семьей, что может приводить к развитию длительного возбуждения и последующему делирию.
[!!!] Само нахождение в отделении реаниматологии с наличием высокотехнологичного оборудования, света, шума и постоянных раздражителей может способствовать развитию ментальных нарушений.
читайте также пост: ПИТ-синдром (PICS-синдром) (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Дифференцирование причин психомоторных нарушений начинается с изучения анамнеза заболевания, механизма поражения, лабораторных данных, лечения, лекарственного анамнеза и истории хронических заболеваний (например, хронических заболеваний печени и почек). [!!!] Только после этой короткой оценки состояния больного возможно правильное лечение возбуждения и делирия.
подробнее в статье «Психомоторное возбуждение и делирий у больных в критических состояниях и роль седации» М. Федарау, Ф. Комполо, П. Пападокос; Отделение анестезиологии, Университет Рочестер, США; Отделение анестезиологии, хирургии и нейрохирургии, Университет Рочестер, США (журнал «Общая реаниматология» №6, 2012) [читать]
Источник
Лечение психомоторного возбуждения при инсульте
Лечение инсульта складывается из нескольких этапов.
1-й этап — догоспитальный. Первую специализированную помощь пациентам с ОНМК оказывают еще на догоспитальном периоде специализированные неврологические бригады или линейные бригады скорой помощи.
2-й этап — интенсивной терапии: отделение нейрореанимации, блок интенсивной терапии, нейрохирургическое отделение.
3-й этап — восстановительного лечения инсульта:
- — неврологическое сосудистое отделение;
- — реабилитационное отделение на базе клиники, загородного или дневного стационара.
4-й этап — диспансерный: районный невролог и другие необходимые специалисты, участковый врач.
Все пациенты с подозрением на инсульт подлежат срочной госпитализации (желательно до 3 ч). Наиболее целесообразна госпитализация в профильный стационар, имеющий неврологическое (ангионеврологическое), нейрохирургическое и реанимационное отделения. Оптимальна госпитализация в отделение по лечению инсультов.
Условно выделяют две категории лечебных мероприятий для пациентов с ОНМК.
- Базисное, или недифференцированное лечение инсульта.
- Дифференцированное лечение инсульта.
Базисные лечебные мероприятия при ОНМК предусматривают:
- коррекцию АД и сердечной, сосудистой деятельности;
- регуляцию функции дыхания;
- регуляцию водно-солевого обмена
- регуляцию кислотно-основного состояния;
- борьбу с отеком мозга, профилактику внутричерепной гипертензии;
- коррекцию глюкозы в крови;
- лечение эпилептических приступов (при их развитии);
- коррекцию психомоторного возбуждения (если оно присутствует);
Коррекция давления и сердечной деятельности
Артериальная гипертензия служит одним из существенных факторов риска. У пациентов с подтвержденной артериальной гипертензией частота инсульта в 3 раза выше, чем у пациентов с нормотензией. Артериальная гипертензия повышает риск инсульта в 2 раза.
Повышение АД актуально при развитии ишемического инсульта, ТИА, а особенно важно при развитии геморрагического инсульта и субарахноидального кровоизлияния.
Так же как повышение АД, несомненно, отрицательно влияет на мозговую гемодинамику, понижение АД, особенно пароксизмального характера, что может быть следствием сердечной патологии (такой как инфаркт миокарда, сердечные аритмии).
Влияние антигипертензивной терапии на мозговую гемодинамику зависит от исходного уровня мозгового кровотока, степени и скорости снижения АД, особенностей артериальной гипертензии. Чрезмерное и слишком быстрое снижение АД приводит к срыву ауторегуляции мозговых сосудов и усугубить поражение мозга. Основные принципы гипотензивной терапии при лечении инсульта:
- постепенное и плавное снижение уровня АД;
- стабилизация и поддержание уровня АД на 20 мм рт.ст. выше «рабочего» давления больного.
Одна из перспективных групп антигипертензивных средств, активно применяемых для коррекции АД при лечении инсульта, — препараты-ингибиторы АПФ.
Эти препараты (каптоприл, периндоприл, эналаприл, эналаприлат) могут служить основой антигипертензивной терапии: установлена их эффективность в лечении артериальной гипертензии, они хорошо переносятся, риск развития артериальной гипотензии низок, препараты благоприятно действуют на функцию артерий при артериальной гипертензии.
По данным последних лет, в качестве антигипертензивной терапии при лечении инсульта используют препараты-антагонисты рецепторов ангиотензина II (кандесартан, эпросартан).
Как было показано, раннее применение этих препаратов у больных ишемическим инсультом снижает риск повторных инсультов и осложнений.
Предположительно антагонисты рецепторов ангиотензина II обладают нейропротективным действием.
Кандесартан внутрь 4-8 мг раз/сутки, поддерживающая доза обычно составляет 8-12 мг в сутки.
Эпросартан принимают внутрь по 600 мг раз/сутки. β-Адреноблокаторы (например, атенолол, лабеталол, метопролол, пропранолол, эсмолол) также показаны при лечении гипертензии у пациентов с ОНМК. Кроме того, применение β-адреноблокаторов актуально при сопутствующих заболеваниях сердца, сопровождаемых тахисистолическими формами сердечных аритмий.
Для экстренного снижения АД применяют:
Пропранолол внутривенно 1 мг в течение минуты. Эсмолол внутривенно инфузионно: нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение минуты, потом в дозе 0,05 мг/кг/минуту в течение 4 мин.).
При резистентности артериальной гипертензии к вышеуказанным препаратам используют ганглиоблокаторы (азаметония бромид, гексаметония бензосульфат) под контролем АД.
Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) осторожно применяют при инсультах во избежание резкого снижения АД.
Нимодипин при субарахноидальном кровоизлиянии, используемый в качестве профилактики и лечения церебрального вазоспазма и ишемических осложнений, также рекомендуют и в качестве гипотензивного.
При инсультах, особенно ишемических, желательно избегать назначения диуретических средств вследствие ухудшения реологии крови. Кроме того, при лечении инсульта следует избегать применения препаратов, обладающих выраженным сосудорасширяющим эффектом (периферических вазодилататоров).
При кровоизлияниях артериальная гипотензия приводит к значительному ухудшению церебральной гемодинамики из-за уменьшения перфузионного давления. Вследствие этого необходима адекватная коррекция артериальной гипотензии, равно как и артериальной гипертензии.
Причинами артериальной гипотензии чаще всего служат заболевания сердца, ТЭЛА, аневризма аорты, гиповолемия разного генеза, ятрогенная гипотензия вследствие неадекватной терапии гипотензивными препаратами и диуретиками.
При лечении артериальной гипертензии в первую очередь надо стремиться к своевременной диагностике ее конкретной причины и коррекции данного патологического состояния, а по возможности и устранению такой причины.
При терапии артериальной гипотензии назначают объемозамещающие препараты: низкомолекулярные декстраны, плазму крови, солевые растворы.
При неэффективности терапии, выраженности гипотензии используют лекарственные средства (ЛС) вазопрессорного действия: допамин, мидодрин, норэпинефрин, фенилэфрин.
Источник: https://tepcontrol.ru/lechenie-psihomotornogo-vozbuzhdeniya-pri-insulte/
Лечение инсульта
Лечение инсульта складывается из нескольких этапов.
1-й этап — догоспитальный. Первую специализированную помощь пациентам с ОНМК оказывают еще на догоспитальном периоде специализированные неврологические бригады или линейные бригады скорой помощи.
2-й этап — интенсивной терапии: отделение нейрореанимации, блок интенсивной терапии, нейрохирургическое отделение.
3-й этап — восстановительного лечения инсульта:
- — неврологическое сосудистое отделение;
- — реабилитационное отделение на базе клиники, загородного или дневного стационара.
4-й этап — диспансерный: районный невролог и другие необходимые специалисты, участковый врач.
Все пациенты с подозрением на инсульт подлежат срочной госпитализации (желательно до 3 ч). Наиболее целесообразна госпитализация в профильный стационар, имеющий неврологическое (ангионеврологическое), нейрохирургическое и реанимационное отделения. Оптимальна госпитализация в отделение по лечению инсультов.
Условно выделяют две категории лечебных мероприятий для пациентов с ОНМК.
- Базисное, или недифференцированное лечение инсульта.
- Дифференцированное лечение инсульта.
Базисные лечебные мероприятия при ОНМК предусматривают:
- коррекцию АД и сердечной, сосудистой деятельности;
- регуляцию функции дыхания;
- регуляцию водно-солевого обмена
- регуляцию кислотно-основного состояния;
- борьбу с отеком мозга, профилактику внутричерепной гипертензии;
- коррекцию глюкозы в крови;
- лечение эпилептических приступов (при их развитии);
- коррекцию психомоторного возбуждения (если оно присутствует);
Регуляция функции внешнего дыхания
Нарушение функций дыхательной системы способствуют усугублению гипоксического состояния мозга от понижения оксигенации крови. Нередко у больных инсультом нарушена проходимость дыхательных путей.
При лечении инсульта нужна санация дыхательных путей, иногда надо использовать воздуховод, выполнять интубацию или даже трахеостомию. По показаниям проводят вспомогательное или искусственное дыхание.
Регуляция водного обмена, кислотно-основного состояния
При лечении инсульта следует контролировать газовый состав крови и ее рН, осмолярность крови, мочи, содержание электролитов в крови, биохимические параметры крови. По показаниям проводят инфузионную терапию, при этом желательно избегать введения растворов, содержащих глюкозу.
Если у больного нарушено сознание, выражена дисфагия, то необходимо адекватное парентеральное введение жидкостей. Для коррекции кислотно-основного состояния нужна адекватная вентиляция легких. При ацидозе, наряду с увеличением легочной вентиляции и ок-сигенотерапией, а также мероприятиями по улучшению сердечного выброса, внутривенно капельно вводят 4% гидрокарбонат натрия.
При метаболическом алкалозе надо восполнить водный баланс, корректировать гипокалиемию и гипохлоремию.
Коррекция глюкозы в крови
При ишемическом инсульте гипергликемия служит неблагоприятным фактором, усугубляет ишемию мозга.
При лечении инсульта необходимо поддерживать глюкозу в крови не больше 9 ммоль/л. Гипогликемические состояния также неблагоприятны для пациентов, поэтому уровень глюкозы не должен быть ниже 3,5 ммоль/л. При необходимости больным внутривенно вводят 10-20% раствор декстрозы.
Борьба с отеком мозга, профилактика внутричерепной гипертензии
Отек мозга — грозное осложнение инсульта, во многом определяющее исход заболевания. Значительный и прогрессирующий отек приводит к вклинению мозговых структур, летальному исходу в первые дни развития инсульта.
Для лечения отека мозга используют осмотические диуретики: глицерол и маннитол.
По некоторым данным, глюкокортикоиды (например, дексаметазон, гидрокортизон) неэффективны при ишемическом отеке мозга.
Лечение эпилептических приступов (при их развитии) у больных инсультом
При лечении инсульта и ТИА в острой фазе возможно появление парциальных или генерализованных эпилептических приступов, которые могут быть следствием диффузного или очагового поражения мозга.
Для купирования эпиприступов обычно используют диазепам (парентерально).
При развитии повторных неспровоцированных приступов в поздние сроки (позднее недели) назначают один из противоэпилептических препаратов (карбамазепины, вальпроаты, окскарбазепин, топрамат, ламотриджин).
Психомоторное возбуждение у пациентов с ОНМК может быть результатом непосредственного повреждающего воздействия на мозг (ишемии или кровоизлияния) с нарушением функций лимбико-ретикулярного комплекса и гипоталамо-гипофизарного звена или следствием осложнений, например гипертермии, обезвоживания, инфекции. Следовательно, до назначения седативных препаратов необходимо выяснить и устранить причины психомоторного возбуждения.
Уход за больным
Уход при лечении инсульта — важная составляющая лечебных мероприятий, во многом определяющая дальнейший прогноз жизни, восстановление нарушенных функций.
Во избежание появления пролежней необходимо тщательно следить за состоянием кожного покрова пациентов, обрабатывать кожу, переворачивать больного и применять специальные противопролежневые матрасы.
В случае появления пролежней при лечении инсульта (нередко присутствующих у ослабленных пациентов уже при поступлении) необходимы противоинфекционные меры: обработка (часто хирургическая) пролежней, антибиотикотерапия и назначение препаратов, усиливающих регенерацию тканей.
К частым осложнениям лечения инсультов принадлежат пневмонии. Необходима своевременная диагностика данного осложнения и назначение антибиотиков.
Для профилактики пневмоний рекомендуют поворачивать больного в постели каждые 2 ч.
Через 24 ч после стабилизации клинической картины инсульта проводят пассивную гимнастику до 3 раз в день, при возможности целесообразно выполнять дыхательную гимнастику.
Необходим тщательный контроль функций тазовых органов, при задержке мочи и невозможности самостоятельного мочеиспускания при лечении инсульта устанавливают катетер, однако при этом следует помнить о повышении риска инфекции мочевых путей.
Для профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, которые нередко развиваются при инсульте, ноги бинтуют эластичными бинтами или используют пневматические компрессионные чулки, при необходимости (и возможности) назначают гепарин при лечении инсульта подкожно 5000 ЕД каждые 12 ч.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Источник: https://surgeryzone.net/nevrologia/lechenie-insulta.html
Симптомы психомоторного возбуждения. Первая помощь
Нервные симптомы
22.11.2017
4.4 тыс.
3 тыс.
4 мин.
Психомоторное возбуждение – состояние организма, которое характеризуется психической и двигательной активностью. Может появиться в любом возрасте.
Существует большое количество видов этого состояния, каждый из которых возникает при определенных основных патологиях пациента и выражается специфическими клиническими признаками.
При появлении первых симптомов психомоторного возбуждения необходимо оказать неотложную помощь и вызвать бригаду медиков. Лечение осуществляется в стационарных условиях.
Психомоторное возбуждение – патологическое состояние, которое проявляется в усилении психической и двигательной активности различной степени выраженности. Это заболевание возникает как у детей, так и взрослых, в частности пожилых людей. Возраст, в котором проявляется патология, зависит от времени развития основной болезни, спровоцировавшей ее.
Этот недуг возникает в качестве реакции на стрессовые обстоятельства. Психомоторное возбуждение развивается на фоне психотравмирующей ситуации или состояния, которое угрожает жизни. Оно возникает также из-за перенесенных острых инфекций или черепно-мозговых травм.
К факторам развития этого недуга относят и отравления акрихином, кофеином и атропином. Психомоторное возбуждение возникает на фоне алкогольного делирия, эпилепсии, истерии при инсульте и после него.
Фактором развития патологии являются прекоматозные и коматозные случаи. Депрессия, шизофрения, маниакально-депрессивный психоз также относятся к причинам возникновения психомоторного возбуждения.
Длительность психомоторного возбуждения составляет от нескольких минут до 1 недели. Она зависит от симптомов основного заболевания, поскольку этот синдром представляет собой сопутствующее проявление другой болезни. Главными признаками психомоторного возбуждения являются:
- внезапное начало;
- неадекватность движений;
- изменение эмоционального состояния пациента;
- агрессивное поведение;
- чрезмерная раздражительность;
- суицидальные мысли, а также попытки самоубийства;
- отсутствие контроля над собственным поведением.
Существует несколько видов психомоторного возбуждения, каждый из которых отличается симптоматикой и их выраженностью:
| Вид | Характеристика |
| Кататоническое | Наблюдаются импульсивность и нарушение координации движений. Отмечаются ритмичные стереотипные действия и повышенная говорливость. Характерным признаком являются эхо-симптомы (повторение услышанных слов или увиденных движений). Пациент длительное время может лежать в неудобной позе. Этот вид психомоторного возбуждения возникает на фоне шизофрении |
| Гебефреническое | В поведении наблюдаются дурашливость, кривляния и бессмысленные движения. Иногда развивается агрессия. Проявляется при шизофрении |
| Галлюцинаторное | Мимика таких пациентов отличается изменчивостью. Больные напряжены и чрезмерно сосредоточены. Наблюдаются агрессивность и бессвязная речь. Возникает у пациентов, которые страдают алкогольной зависимостью, шизофренией и поражениями головного мозга |
| Бредовое | Отмечается агрессивность. Пациенты могут угрожать окружающим людям. Основной признак – бредовые и сверхценные идеи. Возникает при шизофрении, поражениях головного мозга и нервной системы |
| Маниакальное | Наблюдается хорошее, приподнятое настроение. Отмечаются ускорение мышления, суетливость, повышенное стремление к действию. Возникают бред, галлюцинации и нарушения сознания. Наблюдается при шизофрении |
| Тревожное | Пациента постоянно беспокоят тревога и страх. Отмечается желание перемещаться и выполнять какие-либо действия, осуществлять какую-то деятельность. Больные не могут спокойно сидеть на месте. Это состояние характеризуется тем, что пациенты повторяют короткие фразы или слова. Возникает при депрессии |
| Дисфорическое | Отмечается наличие злобного настроения. Пациенты угрюмы, недоверчивы и постоянно находятся в напряжении. Такое состояние развивается при эпилепсии и поражениях мозга |
| Эпилептиформное | Отмечаются резкие внезапные движения, агрессия, бред, галлюцинации и страх. Наблюдаются амнезия после приступа и дезориентировка в пространстве и времени. Возникает при эпилепсии |
| Эретическое | Отмечается при олигофрении и характеризуется появлением разрушительных действий, которые могут нанести вред как пациенту, так и окружающим людям |
| Психогенное | Сопровождается суженностью сознания, страхом, паникой. Возникает агрессия к окружающим людям. Наблюдается при появлении психотравмы |
В состоянии психомоторного возбуждения пациенту требуется госпитализация в психиатрическую больницу. При появлении первых симптомов этого недуга нужно вызвать медиков. Неотложная помощь заключается в следующем:
- 1. Чтобы уберечь пациента от травм и обезопасить других людей, его нужно зафиксировать при помощи мягкой ткани и убрать колющие и режущие предметы. При этом нельзя допускать выраженного сдавливания сосудов и нервных стволов, т. к. это приведет к осложнениям.
- 2. Нужно осуществлять непрерывное наблюдение за пациентом, но не показывать этого самому больному.
- 3. Рекомендуется создать спокойную обстановку, чтобы фельдшер смог установить контакт и получить согласие на госпитализацию.
- 4. Если состояние пациента контролируется, то рекомендуется применить такие препараты, как Аминазин, Рисперидон, Тизерцин или Клопиксол и затем произвести транспортировку в стационар.
- 5. При отсутствии контроля за состоянием нужно применить Диазепам или Амитриптилин, временно зафиксировать больного и осуществить перевозку в медучреждение.
- 6. После этого пациента должен осмотреть врач-психиатр и назначить лечение.
С целью купирования психомоторного возбуждения используют транквилизаторы и нейролептики. К таким препаратам относится Левомепромазин, Аминазин или Клозапин.
Дозировка лекарства зависит от выраженности симптомов, веса, роста и возраста пациента. При лечении нужно следить за дыханием больного и контролировать уровень артериального давления, т. к.
некоторые медикаменты приводят к его резкому снижению.
Применение этих средств дополняют новокаином 0,25-0,5%. Благодаря этому человек быстро успокаивается и засыпает. Ослабление уровня возбуждения не должно приводить к снижению интенсивности терапии или наблюдения за пациентом, так как заболевание может вернуться с новой силой.
В этой ситуации человеку нужно будет снова оказать срочную помощь. Если пациент раньше наблюдался у специалистов с этим заболеванием, купирование его признаков производится с помощью тех же препаратов. Однако в этом случае применяется двойная дозировка лекарственных средств.
Источник: https://neurofob.com/neurological-seizures/nervous-symptoms/psixomotornoe-vozbuzhdenie.html
Источник