Психологические аспекты реабилитации больных инфарктом миокарда

Ишемическая болезнь сердца

(современные аспекты клиники, диагностики, лечения,

профилактики, медицинской реабилитации, экспертизы)

Болезнь является стрессогенным фактором, она сопровождается целой гаммой эмоций, меняет жизненные планы, перспективу на будущее, изменяет мотивацию и имеет помимо медицинских, также психологические и социальные аспекты. Личностная реакция на заболевание зависит от длительности заболевания, его тяжести и интеллектуальных возможностей человека.

По данным литературы известно, что распространенность депрессии у больных ИМ колеблется от 14% до 45% и более (Смулевич А.Б., 2003; Mayou R.A. et al., 2000; Aben I. et al., 2003). Наибольшее влияние на развитие депрессии у больных ИМ оказывает снижение качества жизни и функциональных возможностей. Далее следуют возраст больных и заболевания, которые обычно связывают с возрастной патологией: атеросклероз сосудов головного мозга и артериальная гипертония. Значительное влияние на формирование депрессии оказывает тревога. Четвертая группа причин развития депрессии у больных ИМ обусловлена выраженностью сердечной патологии (размером инфаркта миокарда, аритмиями и нарушениями проводимости, развитием отека легких и др. осложнений). В состав пятого фактора, оказывающего влияние на формирования депрессии у больных ИМ вошли: выраженность поражений внутренних органов при повторном инфаркте миокарда, инвалидность пациентов, наличие хрнической аневризмы сердца, сахарного диабета.

В проведенном Н.Н. Крюковым и М.А. Качковским в 2005 году исследовании были получены аналогичные результаты. Из 416 обследованных больных ИМ (253 мужчины и 163 женщины) в возрасте от 35 до 89 лет депрессивные реакции были диагностированы у 113 больных ИМ (27%).

Депрессия, тревога и страх коморбидны. Известно, что у больных ИМ резко меняется привычный жизненный стереотип, ухудшается материальное состояние. На фоне отсутствия достоверной информации создается неадекватная внутренняя картина болезни. Страх перед заболеванием, за свое будущее трансформируется в защитные психологические реакции, которые не способствуют выздоровлению больного.

Аффективные расстройства подавляют мотивацию к лечению и снижают его дисциплину, а, как известно, для эффективного лечения больного человека требуется высокая дисциплина, наличие мотивации к выздоровлению. Следовательно, все пациенты с ИМ нуждаются в целенаправленной психологической коррекции, повышении адаптации. Для точного выполнения врачебных назначений необходимо изменить отношение к болезни, создать мотивацию к дисциплинированному лечению.

Для психологической коррекции больных ИМ нужна специальная комплексная программа, которая может воздействовать на эмоциональный, мотивационно-поведенческий и когнитивный компоненты отношения к болезни. Эмоциональный компонент отношения к заболеванию представляет изменения в эмоциональной сфере личности больного. С болезнью, как значимым событием в жизни человека, связан широкий спектр чувств. В формировании эмоционального компонента отношения к болезни значительную роль могут играть эмоциональные переживания физического и психического дискомфорта, связанного с болезнью. Эмоции, отражаемые эмоциональным компонентом отношения к болезни, тесно связаны с физиологическим состоянием больного человека.

Мотивационно-поведенческий компонент отношения к болезни представляет изменения в мотивационно-поведенческой сфере личности больного человека. Заболевание приносит физические и душевные страдания, содержит угрозу благополучию человека и даже угрозу его существованию. В связи с этим возникают новые мотивы деятельности. Болезнь препятствует достижению многих целей, существовавших ранее и определявших поведение личности, в связи с этим происходит отказ от старых целей или формирование новых целей.

Заболеваниие, как экзистенциально значимое событие в жизни человека, может привести к изменению системы ценностей личности. Когнитивный компонент отношения к болезни отражает изменения в когнитивной сфере личности больного. Болезнь понимается пациентом как объективное событие. Больной человек также понимает возможное влияние болезни и ее последствий на все стороны его существования. Заболеваниие содержит угрозу смерти, инвалидизации, утраты трудоспособности, изменения личностного и социального статуса. Болезнь меняет оценку настоящего и перспективу на будущее. Смысловая структура болезни для человека является весьма существенной.

В этой связи больным ИМ необходимо предоставить максимум достоверной, реальной информации по заболеванию, по факторам риска его развития, возможным причинам обострений, медикаментозным препаратам, обучить самоконтролю за течением болезни. Страх перед болевым приступом можно уменьшить путем обучения пациента методике самоконтроля, правильного и совевременного купирования приступов стенокардии. Больных ИМ необходимо обучить приемам самопомощи, а врача – контролировать правильность и полноту выполнения лечебной программы.

У пациентов с ИМ должны быть мобилизованы внутренние резервы, и этому их следует обучить. Необходима коррекция питания. При работе с каждым пациентом следует помнить о том, что больной человек должен восприниматься врачом не как пассивный объект, а как активный субъект реципрокных отношений «врач – больной». Поэтому особенности личности больного человека, его позиция по отношению к своему заболеванию и лечению становятся важными факторами успешности терапии. Врачу необходимо избавиться от установки, что больной не способен справиться со своими проблемами.

Внутренняя концепция болезни у пациентов с ИМ неадекватна, что обусловлено включением искажающих материалов как на уровне ощущения, (страх смерти, ощущение остановки сердца), так и на уровне концепции из-за отсутствия достоверной информации. Врачу следует помнить о том, что информирование пациента влияет на мотивацию к лечению. При проведении образовательных программ врачу необходимо быть психологически гибким, уметь отслеживать невербальные реакции на информацию. Он должен реально оценивать свои профессиональные возможности и уровень квалификации, принимать ограничения своих возможностей. Так, при обучении больных лечебной физической культуре к занятию привлекается специалист.

В болезни нарушаются значимые отношения личности, система внутригрупповых связей, привычные межличностные отношения. Восстановление значимых отношений (реадаптация и реабилитация) способствуют изменению неадекватной реакции на болезнь. Из-за отсутствия информации, наличия искаженной информации ожидания пациентов нереалистичны. Важным представляется провести переориентацию в нужном для пациента направлении. Ориентированная на мобилизацию к сотрудничеству информация – необходимое условие позитивного настроя на лечение.

Важен контроль за информационным процессом с помощью обратной связи, которую можно получить, используя следующие приемы: суммирование, постановку открытого вопроса, приглашающего к диалогу, выход на перспективу. У всех больных ИМ личностная позиция пассивна, то есть имеется тенденция к передаче ответственности за лечение и течение заболевания врачу.

Поэтоиу целесообразно установить систему контрактных взаимоотношений, предполагающих взаимную ответственность за лечение. Врачу нельзя играть роль «спасителя», она предполагает принятие от больного роли «жертвы», препятствует собственной активности пациента, лишает его социальной самостоятельности. Болезнь является актуальной проблемой. При работе врачу надопо возможности помочь пациенту отстраниться от ситуации, рассмотреть ее со стороны. Для этого больной ИМ должен иметь достоверную и полную информацию по заболеванию и способам лечения. Важно обсудить, какое влияние оказал ИМ на самого пациента, его профессию, семью, межличностные отношения. Врач должен активно слушать, умело ставить вопросы, рефлексировать переживания больного.

Прием лекарства – это не просто введение препарата в организм, а сложное взаимодействие врача и пациента. Врачу не следует забывать и о наличии отрицательного эффекта на лекарственные препараты. Негативное отношение к фармакотерапии может исказить истинное действие препарата и затрудняет работу врача. Поэтому необходимо позитивное информирование о препаратах, предупреждение о его побочных эффектах и мерах их профилактики.

Болезнь вызывает страх перед неизвестностью. Нередко еечение ИМ и его исходы трудно прогнозировать. Часто, испытывая негативные чувства, больной человек не высказывает их в беседе с врачом, боясь получить подтверждение собственных опасений. Важно создать атмосферу доверия. Информацию по заболеванию надо давать с надлежащей долей оптимизма, избегая профессиональной медицинской терминологии. Для повышения мотивации к сотрудничеству и лечению необходимо информирование о полученном эффекте проводимой терапии. Необходимо также уважать достоинства пациента. При выполнении врачебных назначений важно ситуативное одобрение.

Каждому пациенту с ИМ целесообразно создать «лечебную перспективу». Он должен представить позитивный эффект терапии и в сфере этого – новые рубежи, к которым он идет. Необходимо найти новые, привлекательные для больного ИМ жизненные цели.

Пациенты с ИМ должны чувствовать эмоциональную поддержку лечащего врача. Эмоциональная поддержка – это умение показать больному, что его полностью принимают как личность, разделяют его трудности и понимают его переживания. Эмоциональная поддержка не означает сверхидентификации с пациентом. Важно уметь вовремя проводить критический анализ. Это укрепляет активную позицию больного, повышает его самооценку. Важным качеством врача-кардиологоа является эмпатия – способность почувствовать и понять переживания другого. Следует избегать проекции своих чувств и представлений на пациента. Особое значение в работе кардиолога имеет умение видеть не только поведение и сигналы пациента, но и способность наблюдать свои реакции, видеть себя со стороны глазами больного человека, контролируя свои высказывания, интонации, мимику, взгляд. Врач понимает, что его реакция влияет на пациента, осознает это влияния и выделяет его во взаимодействии с больным человеком, фиксируя свои чувства, желания, возможности.

Целенаправленная психологическая патогенетическая коррекция больных ИМ заключается в том, чтобы помочь больным рассмотреть проблему своей болезни «со стороны», составить более полное представление о проблеме заболевания. «Увидев» проблему заболевания в целом, надо совместно с врачом обсудить, какое влияние оказала болезнь на самого больного, его профессию, семью, межличностные отношения. Следует переоценить ситуацию, роль самоо пациента в лечении инфаркта миокарда. Исход ИМ во многом зависит от пациента, его дисциплины лечения, точности выполнения врачебных назначений.

На это их и следует ориентировать. Важно ситуативное одобрение, пациентов необходимо хвалить за малейшие успехи в лечении. Следует также расширить жизненные цели. Психологический эффект возрастает в условиях групповой работы с кругом аналогичных пациентов, когда начинает действовать психологический закон разделения опасности “я не одинок”.

В малой группе (10-12 человек) может быть наиболее адекватно изучена личность, выявлены закономерности процессов больших обществ, вскрыты механизмы социальной регуляции поведения личности. При этом больной, сосредоточенный на своем заболевании и связанных с этим проблемах, не видит альтернативных возможностей их разрешения. Расширить горизонт самоосознавания, помочь увидеть альтернативу деструктивному самои гетероразрушающему поведению помогают методы групповой работы с больными ИМ, которые включает три уровня: личностный, личностно-групповой, личностносоциальный.

Необходимо, чтобы психика больного ИМ, как динамическая функциональная система, перешла в режим рефлексивного функционирования. Переход в такой режим обеспечивается подачей полной информации о заболевании, что позволяет интенсифицировать все усилия для мобилизации резервных возможностей. Важно установление подлинных партнерских отношений с лечащим врачом-кардиологом. Это позволяет переоценить всю ситуацию в целом и использовать новые средства для достижения новой цели.

Необхожимо отметить, что групповая динамика имеет большое позитивное влияние при ИМ. Переоценка цели включает и переоценку своей социальной роли и своей формы социального поведения. Группа формирует и воспитывает новые гуманные цели, учит альтруизму, заботе о других членах группы, приводит к правильному социальному пониманию ответственности, выступает важным элементом социального развития, включенного в общую систему взаимодействия личности и общества.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава I

АТЕРОСКЛЕРОЗ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н., Павлова Т.В., Пичко Г.А.

1.2 Патогенез

Глава II

АТЕРОСКЛЕРОЗ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Шустов С.Б.

Глава III

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н.

Глава IV

ВНЕЗАПНАЯ СЕРДЕЧНАЯ СМЕРТЬ

Николаевский Е.Н., Поляков В.П.

Глава V

СТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ НАПРЯЖЕНИЯ

Крюков Н.Н.,  Николаевский Е.Н., Поляков В.П., Павлова Т.В., Пичко Г.А.

Глава VI

ОСОБЫЕ ФОРМЫ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Николаевский Е.Н, Крюков Н.Н.

Глава VII

НЕСТАБИЛЬНАЯ СТЕНОКАРДИЯ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н.,  Поляков В.П., Пичко Г.А.

Глава VIII

ИНФАРКТ МИОКАРДА

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н.,  Поляков В.П., Качковский М.А., Пичко Г.А.

Глава IX

ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ

Свистов А.С., Рыжман Н.Н., Поляков В.П.

Глава X

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н.

Глава XI

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОБРАТИМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ

Свистов А.С., Никифоров В.С., Сухов В.Ю.

Глава XII

НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ

Крюков Н.Н., Николаевский Е.Н.,  Поляков В.П., Пичко Г.А.

Глава XIII

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ КАРДИОХИРУРГИИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Хубулава Г.Г., Пайвин А.А., Юрченко Д.Л.

Глава XIV

ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

Додонов А.Г., Николаевский Е.Н.

Глава XV

ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

Удальцов Б.Б., Николаевский Е.Н., Додонов А.Г.

Глава XVI

МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

Сухова Е.В.

• 16.1 Психологические аспекты инфаркта миокарда