Психика при инфаркте миокарда
Психическая патология, формирующаяся у больных инфарктом миокарда, относится к числу неблагоприятных факторов, усложняющих процесс терапии и медицинского обслуживания этого контингента, негативно влияющих на проявления соматического страдания.
Так, признаки выраженной депрессии, возникшие после инфаркта миокарда, становятся значимым прогностическим фактором летального исхода, сопоставимым с такими факторами риска, как степень недостаточности кровообращения и предшествующие инфаркты миокарда в анамнезе.
Показано, что риск смерти в течение 6 мес. после инфаркта миокарда увеличивается в связи с присоединением депрессии в 3—4 раза [Frasure N.- Smith N., Lasperance F. et al., 1993].
Значительная часть психической патологии больных инфарктом миокарда распределяется в пределах следующих трех категорий: соматогений (симптоматических психозов), нозогений (психогенные реакции) [М.Ю. Дробижев 2000] и аффективных (депрессивных) расстройств [А. Б. Смулевич, 1994, 2000, 2002].
Первая категория объединяет сравнительно редко встречающиеся (распространенность варьирует, по данным ряда авторов, в пределах от 2% до 10% общего числа больных кардиологического стационара) психопатологические расстройства, возникновение которых обусловлено нарушениями кровообращения, приводящими к гипоксии мозга, особенно при их комбинации с органическим поражением ЦНС (сосудистая деменция, органические синдромы, обусловленные алкоголем и другими психоактивными веществами).
Такие психические нарушения, представленные явлениями помрачения сознания с оглушением разной степени, эпизодами спутанности, делириозными, галлюцинаторными, конфабуляторно-бредовыми синдромами по клинической картине соответствуют симптоматическим психозам.
Вторая категория объединяет реактивные состояния, чаще всего встречающиеся у больных инфарктом миокарда (распространенность варьирует 15% до 34% общего числа больных кардиологического стационара).
Эти психические расстройства обусловлены констелляцией связанных с инфарктом миокарда психотравмирующих факторов (событий).
Среди последних «семантика» диагноза (опасность для жизни, с которой ассоциируется диагноз инфаркта миокарда); «неконтролируемость» симптомов (отсутствие ‘потенциальной возможности влиять на проявления болезни); ограничения, налагаемые рассматриваемым соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность.
В ряду факторов, соучаствующих в образовании нозогенных реакций, необходимо указать на такую особенность динамики инфаркта миокарда, как острая манифестация болевых и иных субъективно тяжелых проявлений рассматриваемого соматического страдания, сопровождающихся витальным страхом и паническими атаками.
В пределах третьей категории рассматриваются депрессии, которые сочетаются с коронарной патологией чаще, чем с целым рядом других заболеваний.
Так, доля пациентов с депрессивными состояниями среди больных ИБС варьирует от 19 до 47%, что значительно превышает популяционные показатели распространенности депрессий: 5—10% [Guck T.P. et al., 2001].
Среди пациентов с ИБС в крупной многопрофильной больницы депрессии выявляются у 25% [Смулевич А.Б. и соавт., 2000].
Известно, что депрессии чаще объединяются с соматической патологией, проявления которой обеспечивают образование стойких коморбидных связей.
Именно такая ситуация складывается при ИБС.
Некоторые из проявлений этого заболевания как на соматическом (повышенная утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита и либидо), так и на психопатологическом (тревога, страх смерти, ангедония) уровне обнаруживают аффинитет к соматовегетативному и собственно аффективному симптомокомплексам депрессии.
Однако в рамках депрессии достаточно часто наблюдаются и такие, предпочтительные для кардиальной патологии расстройства, как кардиалгии, синусовые аритмии, экстрасистолии.
В процессе перекрывания аффективная и кардиальная патология обнаруживает реципрокные соотношения, сопровождающиеся усугублением как психических, так и соматических расстройств.
В частности, ИБС может стать причиной манифестации и модификации течения депрессии. Инфаркт миокарда, например, нередко выступает в качестве психотравмирующего фактора, обусловливающего возникновение реактивной (нозогенной) депрессии.
В этих случаях в клинической картине наряду с подавленностью чаще всего преобладают тревожные опасения, страх смерти, повторного приступа, неминуемой инвалидизации.
Когда инфаркт миокарда совпадает с уже развёрнутой аффективной фазой (эндогенной, психогенной или другой природы), депрессии чаще всего протрагируются, а иногда течение принимает затяжной характер (дистимии, хронические депрессии).
Депрессии в свою очередь оказывают влияние на клинические проявления ИБС: ассоциируются с тяжелым течением (рецидивирующие, продолжительные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма), высокой частотой коронарных катастроф.
Депрессивные расстройства являются фактором повышенной смертности от коронарной болезни.
Так, в одном из исследований сравнивались данные о смертности после инфаркта миокарда в двух группах больных: не обнаруживающих аффективных расстройств и страдающих депрессией [Lesperance F., Jaffe A.S., 2002].
Наряду с общей характеристикой — закономерным повышением показателя смертности в течение первых 6 мес. после инфаркта миокарда и его стабилизацией в последующие 12 мес, — между группами обнаруживаются весьма существенные различия.
Если в первой группе смертность на протяжении первых 6, 12, 18 мес.
После инфаркта миокарда не превышает 3— 4%, то во второй цифры летального исхода составляют соответственно 17,1 —18,7 —20,0%.
При этом обнаруживается зависимость между уровнем смертности больных ИБС и исходной тяжестью депрессии.
Так, летальный исход у больных ИБС, прослеженных на протяжении 5 лет, чаще всего (в 26,6% случаев) наблюдается при значительной выраженности аффективных расстройств (19 и более баллов по шкале Бека).
При стертых депрессиях (от 5 до 9 баллов по шкале Бека) показатели смертности значительно ниже: соответственно 7,2 и 13,7% [Lesperance F., Jaffe A.S., 2002].
Аффективные расстройства сказываются на степени участия пациентов, страдающих ИБС, в лечебном и реабилитационном процессе.
Больные с инфарктом миокарда, страдающие депрессией (в сравнении со случаями ИБС, не перекрывающимися с аффективными расстройствами), чаще нарушают режим поддерживающей терапии аспирином, β-блокаторами и др., прерывают физические упражнения, нарушают диету, не контролируют АД и содержание холестерина, продолжают, несмотря на запреты врача, табакокурение.
Наконец, депрессии усугубляют социальные последствия ИБС (увеличивают длительность пребывания в стационаре, снижают работоспособность, повышают вероятность инвалидизации).
Нозогенииу больных инфарктом миокарда
Типологическая классификация нозогении строится с учетом синдромальных свойств таких психогений, а также особенностей внутренней картины болезни [Лурия Р.А., 1975], которая дифференцируется на две полярные позиции: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний).
В серии исследований А.Б. Смулевича и сотрудников (1994, 2000) описаны невротические, аффективные и патохарактерологические реакции, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозогнозии, а также нозогении у лиц с психической патологией (диснозогнозии).
Источник
Психопатологические явления при инфаркте миокарда очень динамичны, существует много переходных состояний. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти, достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревоги, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают проявления гиперестезии, когда больные не переносят любые внешние воздействия, самые незначительные: их раздражают даже негромкая речь, легкое прикосновение мягкого белья, неяркий свет.<?xml:namespace prefix = o ns = “urn:schemas-microsoft-com:office:office” />
Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть внешне неподвижны, молчаливы, лежат в одной и той же позе, опасаются сделать хотя бы малейшее движение. Другие больные, напротив, возбуждены, двигательно беспокойны, суетливы, растеряны. Иногда такое возбуждение, сопровождающееся чувством безнадежности, отчаяния, близкой смерти, может приобрести импульсивный характер, напоминающий меланхолический раптус.
Резкое двигательное хаотического характера возбуждение, сопровождающееся элементами спутанности сознания; определяется как эректильный шок. Двигательное возбуждение может протекать на фоне выраженного оглушения, постепенно приобретая характер субкоматозного возбуждения.
Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда быть предвестником его.
При безболевой форме инфаркта миокарда часто внезапно возникает состояние тревоги, тоски; депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для лиц пожилого возраста.
Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухудшении состояния тоскливо-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного.
В остром периоде инфаркта миокарда возможно возникновение состояний помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, начиная от обнубиляции и кончая сопором и комой. Могут быть делириозные изменения сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей, у которых инфаркт миокарда развивается на фоне имеющихся гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. Расстройства сознания отмечаемые при инфаркте миокарда обычно непродолжительны (несколько минут, часов, реже несколько суток).
Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптоматика. В остром периоде превалирует соматогенная астения. С течением времени начинает преобладать симптоматика, связанная уже с влиянием психогенного фактора: реакция личности на инфаркт миокарда как на тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни и благополучию. В таком случае психогенные невротические реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические синдромы носят смешанный характер, то приближаясь к чисто невротическим, то к неврозоподобным с их полиморфизмом, нестойкостью, рудиментарностью.
Невротические реакции при инфаркте миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и проявляются в виде кардиофобических, депрессивных, тревожно-депрессивных, ипохондрических, депрессивно-ипохондрических и, реже, истерических и анозогнозических .
При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пытаются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле.
Тревожно-депрессивные реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко — в двигательном беспокойстве.
Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных соматических жалоб, в основе которых могут лежать выраженные сенестопатии.
Сравнительно нечасто встречающиеся анозогнозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицинских рекомендаций.
В отдаленном периоде инфаркта миокарда возможны патологические развития личности, преимущественно фобического и ипохондрического типа.
Источник
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и его осложнения остаются серьезной проблемой, сохраняя за собой первое место в структуре смертности. Среди осложнений ОИМ выделяют психо-эмоциональные расстройства, регистрируемые разными авторами у 30 – 80% больных. Традиционно существующее разделение психоэмоциональных нарушений на расстройства психотического и непсихотического уровней используется и при квалификации психо-эмоциональных расстройств, осложняющих течение ОИМ.
По данным исследования, проведенного М.Л. Гринбергом, Я.Л. Габинским (Клинический Центр «Кардиология», Екатеринбург, Россия, 2006):
■ ОП является частым осложнением ОИМ в реанимационном периоде лечения и встречается в среднем в 3,93% случаев; в течение 10 лет зарегистрирован рост частоты ОП с 1,57% до 5,65%;
■ ОП значительно чаще возникает у пациентов с ОИМ > 60 лет; среди больных ОИМ в возрасте < 70 лет частота развития ОП в реанимационном периоде лечения в 3 – 4 раза выше у мужчин, а у лиц > 70 лет имеет место обратная закономерность – ОП развивается в 3 – 4 раза чаще у женщин;
■ распространенность поражения миокарда служит существенным фактором, определяющим развитие ОП в реанимационном периоде лечения ОИМ, что подтверждается статистически достоверными корреляционными связями между изменениями в распространенности ОП и частотой Q-ОИМ в течение 10 лет;
■ существует статистически достоверная прямая связь между развитием ОП в реанимационном периоде лечения ОИМ и летальностью у этой группы больных вне зависимости от их возраста и распространенности ОИМ.
В описании острых психозов (ОП) при ОИМ большинство авторов, как правило, применяют термин «соматогенные психозы», которым подчеркивается главенствующая роль соматического статуса в развитии этой группы психических нарушений. Особое значение придается состоянию перфузии головного мозга (кардио-церебральный синдром), выраженности интоксикационного синдрома, наличию фоновой органической патологии. Одновременно, некоторыми авторами признается существенная роль психогенных факторов – психологическая травма осознания пациентом своей болезни, резкое ограничение физической активности, а также крайне тяжелая в психологическом плане атмосфера реанимационного отделения. В связи с этим в западной литературе даже используется понятие «реанимационного психоза», а в американских отделениях реанимации и интенсивной терапии внедрен комплекс профилактических мероприятий по снижению воздействия психотравмирующих факторов. Все это говорит о том, что психозы при ОИМ представляют собой патогенетически неоднородную и сложную группу патологических состояний, формирующихся при тесном переплетении соматогенного и психогенного механизмов.
Клиническая картина ОП при ОИМ включает в себя разной степени выраженности расстройства сознания, аффективно-бредовую симптоматику, слуховые и зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение. Вполне очевидно, что появление в отделении интенсивной терапии даже одного пациента с подобной симптоматикой существенно затрудняет работу всего отделения, увеличивает период пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и госпитальный период лечения в целом.
Источник
Психические изменения невротического и неврозоподобного характера наблюдаются в 7з—1/2 всех случаев ИМ. В основе этих изменений лежит реакция личности на тяжелое, опасное для жизни заболевание. Помимо особенностей личности, психическое состояние больного ИМ определяется также соматогенными и внешними (средовыми) факторами (психологическое влияние медицинского персонала, родственников, других больных и т. д.).
Следует различать адекватные (нормальные) и патологические (невротические) реакции. Реакция па болезнь квалифицируется как адекватная, если: а) поведение больного, его переживания и представления о болезни соответствуют полученной от врача информации о тяжести ИМ и его возможных последствиях; б) больной соблюдает режим, следует предписаниям врача и в) больной в состоянии контролировать свои эмоции.
Среди патологических реакций более чем в 40% случаев наблюдается кардиофобическая реакция, при которой больные испытывают страх перед повторным ИМ и перед внезапной смертью от сердечного приступа. Такие больные чрезмерно осторожны, особенно при попытках расширения режима физической активности. Усиление страха сопровождается дрожью в теле, слабостью, потливостью, сердцебиением, чувством нехватки воздуха.
Почти 7з патологических реакций составляет депрессивная (тревожно-депрессивная) реакция. Отмечается угнетенное настроение. Больные не верят в возможность благоприятного течения заболевания, испытывают внутреннюю напряженность, предчувствие надвигающейся беды, опасения за исход заболевания, тревогу за благополучие семьи. Характерны нарушения сна, двигательное беспокойство, потливость, учащенное сердцебиение.
Заметно реже, в основном у пожилых, наблюдается ипохондрическая (депрессивно-ипохондрическая) реакция. При ней отмечаются постоянная и явная переоценка тяжести своего состояния, несоответствие обилия жалоб объективным соматическим изменениям, чрезмерная фиксация внимания на состоянии своего здоровья.
Чревата осложнениями анозогнозическая реакция, при которой отмечается отрицание болезни с игнорированием врачебных рекомендаций и грубыми нарушениями режима.
В отдельных случаях наблюдается истерическая реакция. Для поведения больного характерны эгоцентризм, демонстративность, стремление привлечь к себе внимание окружающих, вызвать сочувствие, эмоциональная лабильность.
Отмеченные выше психические изменения наблюдаются на фоне психической астении: общей слабости, быстрой утомляемости при незначительном физическом или умственном напряжении, ранимости, повышенной возбудимости, нарушениях сна, вегетососудистой неустойчивости.
Психическая астения выражена в большей степени при длительном пребывании на постельном режиме и у больных пожилого возраста.
Если не проводить специальных мероприятий, изменения психики усугубляются, становятся стойкими и в дальнейшем могут значительно препятствовать реабилитации вплоть до инвалидизации по психическому состоянию.
Одно из наиболее грозных осложнений острого периода болезни — психозы, которые наблюдаются примерно в 6—7% случаев. Грубые нарушения поведения, резкие вегетативные сдвиги сопровождаются значительным ухудшением соматического состояния, при психозах чаще наступает летальный исход. В подавляющем большинстве случаев психозы развиваются на 1-й неделе заболевания. Длительность их обычно не превышает 2—5 дней.
Главными причинами психозов при ИМ являются интоксикации продуктами распада из некротического очага в миокарде, ухудшение церебральной гемодинамики и гипоксемия, вызванные нарушением сердечной деятельности. Не случайно психозы наблюдаются чаще всего у больных с обширными поражениями миокарда и острой недостаточностью кровообращения (кардиогенный шок, отек легких).
К возникновению психоза при ИМ предрасполагают поражения головного мозга различной природы (последствия черепно-мозговых травм, хронический алкоголизм, церебральный атеросклероз, гипертоническая болезнь и др.) и пожилой возраст.
Чаще всего психоз возникает в вечерние и ночные часы. Как правило, он протекает в форме делирия. Нарушается сознание с потерей ориентировки в окружающей обстановке и во времени, возникают иллюзии и галлюцинации (чаще зрительные), больной испытывает тревогу и страх, нарастает двигательное беспокойство, приводя к двигательному возбуждению (беспрестанные попытки встать с кровати, выбежать в коридор, вылезти в окно и т. д.). Нередко делирию предшествует состояние эйфории — повышенного настроения с отрицанием болезни и грубой переоценкой своих сил и возможностей.
У больных старческого возраста иногда наблюдаются так называемые просоночные состояния: больной, пробуждаясь ночью, встает, несмотря на строгий постельный режим, и начинает бродить по больничному коридору, не осознавая, что он серьезно болен и находится в больнице.
Источник