Психические расстройства при инфаркте миокарда
Психопатологические явления при инфаркте миокарда очень динамичны, существует много переходных состояний. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти, достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревоги, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают проявления гиперестезии, когда больные не переносят любые внешние воздействия, самые незначительные: их раздражают даже негромкая речь, легкое прикосновение мягкого белья, неяркий свет.<?xml:namespace prefix = o ns = “urn:schemas-microsoft-com:office:office” />
Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть внешне неподвижны, молчаливы, лежат в одной и той же позе, опасаются сделать хотя бы малейшее движение. Другие больные, напротив, возбуждены, двигательно беспокойны, суетливы, растеряны. Иногда такое возбуждение, сопровождающееся чувством безнадежности, отчаяния, близкой смерти, может приобрести импульсивный характер, напоминающий меланхолический раптус.
Резкое двигательное хаотического характера возбуждение, сопровождающееся элементами спутанности сознания; определяется как эректильный шок. Двигательное возбуждение может протекать на фоне выраженного оглушения, постепенно приобретая характер субкоматозного возбуждения.
Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда быть предвестником его.
При безболевой форме инфаркта миокарда часто внезапно возникает состояние тревоги, тоски; депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для лиц пожилого возраста.
Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухудшении состояния тоскливо-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного.
В остром периоде инфаркта миокарда возможно возникновение состояний помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, начиная от обнубиляции и кончая сопором и комой. Могут быть делириозные изменения сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей, у которых инфаркт миокарда развивается на фоне имеющихся гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. Расстройства сознания отмечаемые при инфаркте миокарда обычно непродолжительны (несколько минут, часов, реже несколько суток).
Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптоматика. В остром периоде превалирует соматогенная астения. С течением времени начинает преобладать симптоматика, связанная уже с влиянием психогенного фактора: реакция личности на инфаркт миокарда как на тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни и благополучию. В таком случае психогенные невротические реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические синдромы носят смешанный характер, то приближаясь к чисто невротическим, то к неврозоподобным с их полиморфизмом, нестойкостью, рудиментарностью.
Невротические реакции при инфаркте миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и проявляются в виде кардиофобических, депрессивных, тревожно-депрессивных, ипохондрических, депрессивно-ипохондрических и, реже, истерических и анозогнозических .
При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пытаются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле.
Тревожно-депрессивные реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко — в двигательном беспокойстве.
Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных соматических жалоб, в основе которых могут лежать выраженные сенестопатии.
Сравнительно нечасто встречающиеся анозогнозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицинских рекомендаций.
В отдаленном периоде инфаркта миокарда возможны патологические развития личности, преимущественно фобического и ипохондрического типа.
Источник
Сердце. Психика. Может возникнуть вопрос: какая связь? В данной статье хочу рассмотреть два аспекта взаимосвязи психических расстройств и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в том числе инфаркта миокарда.
Первым заслуживает внимания тот факт, что при выявлении ССЗ или развитии инфаркта миокарда и их длительном лечении происходят изменения психической деятельности. Частыми спутниками являются депрессии, тревожные состояния, органные неврозы. Особое место в психокардиологии занимает кардионевроз.
На втором месте, но не менее важном, тот факт, что ряд случаев сердечно-сосудистых заболеваний имеет психосоматическую природу. Другими словами, стресс привел к формированию болезни. В этом месте вспоминается выражение: «Все болезни от нервов».
Существует такой медицинский раздел – психокардиология. Он включает в себя некую взаимокомбинацию психических расстройств, функциональных сердечных нарушений и заболеваний сердца. В том числе психопатологические состояния, осложняющие телесные болезни.
Актуальность вижу в том, что, будучи эффективными в предотвращении развития части сердечно-сосудистых заболеваний и их лечении, мы можем попытаться снизить уровень преждевременной смерти и инвалидности от сердечно-сосудистых заболеваний, которые в Республике Беларусь как и в других странах мира занимают первое место.
Стресс – это просто модное слово или очевидная причина ряда сердечно-сосудистых заболеваний? Итак, попробуем разобраться.
1. Психические расстройства при инфаркте миокарда
Психопатологические проявления при инфаркте миокарда очень динамичны, могут переходить друг в друга.
Эмоциональная сфера. Для острого период характерен безотчетный страх смерти, достигающий пика при нарастающих болях. Присущи беспокойство, тревога, тоска, чувство безнадежности. Может изменяться порог чувствительности и пациенты болезненно реагируют на любые внешние воздействия, даже самые незначительные: их раздражают неяркий свет, тихая речь, прикосновения.
Настроение может быть резко подавленным, присутствует тревога, безотчетный страх, чувство нарастающей катастрофы. Данные проявления возможны в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома. Они нередко бывают его предвестниками.
Возможно развитие внезапного состояния тревоги с тоской. Данное состояние может напоминать депрессию пожилого возраста. Подобные проявления могут встречаться при безболевой форме инфаркта миокарда.
Поведение. Особенности поведения бывают различными. Одни могут лежать в одной и той же позе, быть внешне неподвижны, молчаливы. Другие могут быть суетливы, возбуждены. Со стороны можно заметить растерянность, отчаянье.
Такие нарушения эмоций как тревога и депрессивное настроение, возникающие при болевом приступе инфаркта миокарда, опасны возможностью совершения суицидальных действий. При изменении состояния тоска и тревога могут смениться эйфорией. Данная смена представляет опасность в связи с неадекватным поведением.
Сознание. Для острого периода инфаркта миокарда часто характерно возникновение состояний помраченного сознания. В одних случаях развивается оглушение, степень выраженности может быть разной (от обнубиляции до сопора и комы). Могут быть нарушения сознания, которые классифицируются как делирий. Также возможны сумеречные расстройства сознания. Данный тип нарушения сознания более характерен для пожилых людей. У них инфаркт миокарда, как правило, развивается на фоне артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза. Следует заметить, что расстройства сознания при инфаркте миокарда обычно носят непродолжительный характер (от нескольких минут, часов, до нескольких суток в редких случаях).
Невротические реакции. Стоит отметить, что неврозы являются верными спутниками пациентов с инфарктами миокарда. Возможна астеническая симптоматика. Если в остром периоде характерна соматогенная астения, то в последующем присуща психогенная симптоматика. Она обусловлена типом личности пациента и реакцией личности на тяжелую психотравму в виде инфаркта миокарда, угрозы жизни и благополучию.
Невротические реакции зависят от «преморбидных особенностей личности» и проявляются в виде кардиофобических, ипохондрических, тревожно-депрессивных, депрессивных.
Для кардионевроза характерен страх перед повторным инфарктом и вероятностью смерти от него. Такие пациенты особенно осторожны, сопротивляются расширению режима физической активности. Они пытаются сократить любые физические действия до минимума. При приступе страха у таких пациентов возникают потливость, усиленное сердцебиение, чувство остановки дыхания или нехватки воздуха. Приступ паники сопровождает дрожь во всем теле.
Тревожно-депрессивные реакции проявляются в виде пессимистического настроения, тревоги, суетливости, ощущении безнадежности.
Переходя на язык диагнозов специализированной помощи, можно часто выявить у кардиологических пациентов:
1. Генерализованное тревожное расстройство
2. Паничеккое расстройство (кардионевроз)
3. Депрессивный эпизод или рекуррентное депрессивное расстройство
4. Расстройство адаптации.
2. Психосоматика. Инфаркт миокарда
В основе психосоматики сердечно-сосудистых заболеваний представление о том, что телесные симптомы являются выражением конфликта между различными частями личности в кризисных ситуациях. То есть каким-то определенным образом, одинаково, человек реагирует на схожие ситуации или не очень, выражая преимущественно однотипные эмоции (или не выражая их), что приводит к развитию ССЗ. Разумеется стоит учитывать специфичность вытесняемой эмоции и личностных особенностей человека.
На практике можно представить типичный портрет пациента с инфарктом миокарда. Это может быть мужчина 40-65 лет, активный, трудолюбивый и честолюбивый. Нацелен на достижение поставленной цели. Как результат — успешный, средне обеспеченный. При неудаче становится более активным. Поведение присуще эгоистичное и агрессивное.
На фоне длительной и целеустремленной работы на износ, сверхурочного графика работы и недосыпания появляется серия неудач, на которые злится. Неудачи расценивает как проигрыш, свою несостоятельность. Повышает уровень активности, испытывает злобу на себя, подавляет агрессию. Кипит и сдерживает, напрягается и сдавливает.
Итак, такой человек терпит от колебаний самооценки и как следствие страха покорности и зависимости. Его преодоление принимает форму повышенной потребности жесткого стремления к работе и формировании социального престижа.
Проявляется в склонности к высокому темпу работы с учетом необходимости уложиться в срок, соблюсти график, и в агрессивности реализации такого темпа, в упрямом стремлении к запланированной цели. Одновременно присуща болезненная чувствительность ко всякого рода профессиональным запретам. В том числе и непрофессиональным. Также свойственна эмоциональная сдержанность, принимаемая иногда как эмоциональная холодность. Ему присуще недостаточное понимание потребностей окружающих людей при приоритете собственных проблем.
Психосоматика. Гипертоническая болезнь
Известно, что хронически подавляемые агрессивные импульсы, которые зачастую связаны с тревогой, оказывают сильное влияние на уровень давления крови. Огромная первопричина проблем связана с неспособностью свободно выражать свои чувства.
На практике можно представить типичную ситуацию: жена с тещей приглашают отца семейства на дачу в ближайшую субботу провести время, немного поработать и семьей отдохнуть. Он принимает предложение, зная, что в это время друзья с работы едут на рыбалку и пригласили его. Работая на благо семьи думает о друзьях на рыбалке, гоняет кошек, которые кусают душу. Сердце рвется на части, но успокаивает себя, что сделал правильно. Жена. Теща. Грядки. Семья.
Мы сами социально воспитываем в себе с детства самоконтроль. Человек с высокой степенью самоконтроля производит впечатление зрелого, хорошо приспособленного, которому можно доверять. И для этого мы учимся искусно подавлять свои желания, агрессивные импульсы.
Агрессивность создает страх и дает возможность уйти от конкуренции и борьбы к пассивному принятию, которое в свою очередь вызывает чувство неполноценности и агрессию. Возникает порочный круг.
Идет борьба противоположных тенденций: агрессия и подавление, стимуляция и блокировка. Состояние, которое возникает при такой двойственности, можно назвать «эмоциональным параличом».
Хронически подавляемый гнев, вызываемый необходимостью современного общества полностью контролировать все агрессивные импульсы, может приводить к уже хроническому повышению кровяного давления, поскольку гнев не находит разрядки ни телесно, ни в другой форме поведения, направленного на самоутверждение.
Стало быть, не выражение агрессивных чувств, злость и ярость не выраженные поведением и подавленные, могут стать источником постоянной стимуляции сердечно-сосудистой системы. Результат – гипертоническая болезнь.
«Берегите нервы – будете здоровы».
Врач-психиатр-нарколог Александр Божко
Источник
Психическая патология, формирующаяся у больных инфарктом миокарда, относится к числу неблагоприятных факторов, усложняющих процесс терапии и медицинского обслуживания этого контингента, негативно влияющих на проявления соматического страдания.
Так, признаки выраженной депрессии, возникшие после инфаркта миокарда, становятся значимым прогностическим фактором летального исхода, сопоставимым с такими факторами риска, как степень недостаточности кровообращения и предшествующие инфаркты миокарда в анамнезе.
Показано, что риск смерти в течение 6 мес. после инфаркта миокарда увеличивается в связи с присоединением депрессии в 3—4 раза [Frasure N.- Smith N., Lasperance F. et al., 1993].
Значительная часть психической патологии больных инфарктом миокарда распределяется в пределах следующих трех категорий: соматогений (симптоматических психозов), нозогений (психогенные реакции) [М.Ю. Дробижев 2000] и аффективных (депрессивных) расстройств [А. Б. Смулевич, 1994, 2000, 2002].
Первая категория объединяет сравнительно редко встречающиеся (распространенность варьирует, по данным ряда авторов, в пределах от 2% до 10% общего числа больных кардиологического стационара) психопатологические расстройства, возникновение которых обусловлено нарушениями кровообращения, приводящими к гипоксии мозга, особенно при их комбинации с органическим поражением ЦНС (сосудистая деменция, органические синдромы, обусловленные алкоголем и другими психоактивными веществами).
Такие психические нарушения, представленные явлениями помрачения сознания с оглушением разной степени, эпизодами спутанности, делириозными, галлюцинаторными, конфабуляторно-бредовыми синдромами по клинической картине соответствуют симптоматическим психозам.
Вторая категория объединяет реактивные состояния, чаще всего встречающиеся у больных инфарктом миокарда (распространенность варьирует 15% до 34% общего числа больных кардиологического стационара).
Эти психические расстройства обусловлены констелляцией связанных с инфарктом миокарда психотравмирующих факторов (событий).
Среди последних «семантика» диагноза (опасность для жизни, с которой ассоциируется диагноз инфаркта миокарда); «неконтролируемость» симптомов (отсутствие ‘потенциальной возможности влиять на проявления болезни); ограничения, налагаемые рассматриваемым соматическим страданием на бытовую и профессиональную деятельность.
В ряду факторов, соучаствующих в образовании нозогенных реакций, необходимо указать на такую особенность динамики инфаркта миокарда, как острая манифестация болевых и иных субъективно тяжелых проявлений рассматриваемого соматического страдания, сопровождающихся витальным страхом и паническими атаками.
В пределах третьей категории рассматриваются депрессии, которые сочетаются с коронарной патологией чаще, чем с целым рядом других заболеваний.
Так, доля пациентов с депрессивными состояниями среди больных ИБС варьирует от 19 до 47%, что значительно превышает популяционные показатели распространенности депрессий: 5—10% [Guck T.P. et al., 2001].
Среди пациентов с ИБС в крупной многопрофильной больницы депрессии выявляются у 25% [Смулевич А.Б. и соавт., 2000].
Известно, что депрессии чаще объединяются с соматической патологией, проявления которой обеспечивают образование стойких коморбидных связей.
Именно такая ситуация складывается при ИБС.
Некоторые из проявлений этого заболевания как на соматическом (повышенная утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита и либидо), так и на психопатологическом (тревога, страх смерти, ангедония) уровне обнаруживают аффинитет к соматовегетативному и собственно аффективному симптомокомплексам депрессии.
Однако в рамках депрессии достаточно часто наблюдаются и такие, предпочтительные для кардиальной патологии расстройства, как кардиалгии, синусовые аритмии, экстрасистолии.
В процессе перекрывания аффективная и кардиальная патология обнаруживает реципрокные соотношения, сопровождающиеся усугублением как психических, так и соматических расстройств.
В частности, ИБС может стать причиной манифестации и модификации течения депрессии. Инфаркт миокарда, например, нередко выступает в качестве психотравмирующего фактора, обусловливающего возникновение реактивной (нозогенной) депрессии.
В этих случаях в клинической картине наряду с подавленностью чаще всего преобладают тревожные опасения, страх смерти, повторного приступа, неминуемой инвалидизации.
Когда инфаркт миокарда совпадает с уже развёрнутой аффективной фазой (эндогенной, психогенной или другой природы), депрессии чаще всего протрагируются, а иногда течение принимает затяжной характер (дистимии, хронические депрессии).
Депрессии в свою очередь оказывают влияние на клинические проявления ИБС: ассоциируются с тяжелым течением (рецидивирующие, продолжительные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма), высокой частотой коронарных катастроф.
Депрессивные расстройства являются фактором повышенной смертности от коронарной болезни.
Так, в одном из исследований сравнивались данные о смертности после инфаркта миокарда в двух группах больных: не обнаруживающих аффективных расстройств и страдающих депрессией [Lesperance F., Jaffe A.S., 2002].
Наряду с общей характеристикой — закономерным повышением показателя смертности в течение первых 6 мес. после инфаркта миокарда и его стабилизацией в последующие 12 мес, — между группами обнаруживаются весьма существенные различия.
Если в первой группе смертность на протяжении первых 6, 12, 18 мес.
После инфаркта миокарда не превышает 3— 4%, то во второй цифры летального исхода составляют соответственно 17,1 —18,7 —20,0%.
При этом обнаруживается зависимость между уровнем смертности больных ИБС и исходной тяжестью депрессии.
Так, летальный исход у больных ИБС, прослеженных на протяжении 5 лет, чаще всего (в 26,6% случаев) наблюдается при значительной выраженности аффективных расстройств (19 и более баллов по шкале Бека).
При стертых депрессиях (от 5 до 9 баллов по шкале Бека) показатели смертности значительно ниже: соответственно 7,2 и 13,7% [Lesperance F., Jaffe A.S., 2002].
Аффективные расстройства сказываются на степени участия пациентов, страдающих ИБС, в лечебном и реабилитационном процессе.
Больные с инфарктом миокарда, страдающие депрессией (в сравнении со случаями ИБС, не перекрывающимися с аффективными расстройствами), чаще нарушают режим поддерживающей терапии аспирином, β-блокаторами и др., прерывают физические упражнения, нарушают диету, не контролируют АД и содержание холестерина, продолжают, несмотря на запреты врача, табакокурение.
Наконец, депрессии усугубляют социальные последствия ИБС (увеличивают длительность пребывания в стационаре, снижают работоспособность, повышают вероятность инвалидизации).
Нозогенииу больных инфарктом миокарда
Типологическая классификация нозогении строится с учетом синдромальных свойств таких психогений, а также особенностей внутренней картины болезни [Лурия Р.А., 1975], которая дифференцируется на две полярные позиции: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного неблагополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний).
В серии исследований А.Б. Смулевича и сотрудников (1994, 2000) описаны невротические, аффективные и патохарактерологические реакции, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозогнозии, а также нозогении у лиц с психической патологией (диснозогнозии).
Источник