Психические расстройства после инфаркта

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) и его осложнения остаются серьезной проблемой, сохраняя за собой первое место в структуре смертности. Среди осложнений ОИМ выделяют психо-эмоциональные расстройства, регистрируемые разными авторами у 30 – 80% больных. Традиционно существующее разделение психоэмоциональных нарушений на расстройства психотического и непсихотического уровней используется и при квалификации психо-эмоциональных расстройств, осложняющих течение ОИМ.
По данным исследования, проведенного М.Л. Гринбергом, Я.Л. Габинским (Клинический Центр «Кардиология», Екатеринбург, Россия, 2006):

■ ОП является частым осложнением ОИМ в реанимационном периоде лечения и встречается в среднем в 3,93% случаев; в течение 10 лет зарегистрирован рост частоты ОП с 1,57% до 5,65%;

■ ОП значительно чаще возникает у пациентов с ОИМ > 60 лет; среди больных ОИМ в возрасте < 70 лет частота развития ОП в реанимационном периоде лечения в 3 – 4 раза выше у мужчин, а у лиц > 70 лет имеет место обратная закономерность – ОП развивается в 3 – 4 раза чаще у женщин;

■ распространенность поражения миокарда служит существенным фактором, определяющим развитие ОП в реанимационном периоде лечения ОИМ, что подтверждается статистически достоверными корреляционными связями между изменениями в распространенности ОП и частотой Q-ОИМ в течение 10 лет;

■ существует статистически достоверная прямая связь между развитием ОП в реанимационном периоде лечения ОИМ и летальностью у этой группы больных вне зависимости от их возраста и распространенности ОИМ.

В описании острых психозов (ОП) при ОИМ большинство авторов, как правило, применяют термин «соматогенные психозы», которым подчеркивается главенствующая роль соматического статуса в развитии этой группы психических нарушений. Особое значение придается состоянию перфузии головного мозга (кардио-церебральный синдром), выраженности интоксикационного синдрома, наличию фоновой органической патологии. Одновременно, некоторыми авторами признается существенная роль психогенных факторов – психологическая травма осознания пациентом своей болезни, резкое ограничение физической активности, а также крайне тяжелая в психологическом плане атмосфера реанимационного отделения. В связи с этим в западной литературе даже используется понятие «реанимационного психоза», а в американских отделениях реанимации и интенсивной терапии внедрен комплекс профилактических мероприятий по снижению воздействия психотравмирующих факторов. Все это говорит о том, что психозы при ОИМ представляют собой патогенетически неоднородную и сложную группу патологических состояний, формирующихся при тесном переплетении соматогенного и психогенного механизмов.

Клиническая картина ОП при ОИМ включает в себя разной степени выраженности расстройства сознания, аффективно-бредовую симптоматику, слуховые и зрительные галлюцинации, психомоторное возбуждение. Вполне очевидно, что появление в отделении интенсивной терапии даже одного пациента с подобной симптоматикой существенно затрудняет работу всего отделения, увеличивает период пребывания пациента в отделении интенсивной терапии и госпитальный период лечения в целом.



Инфаркт миокарда. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти, достигающий особой выражен­ности при нарастающих болях. Характерны тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности. Нередко бывают про­явления гиперестезии, когда больные не переносят любых внешних воздействий, самых незначительных: их раздра­жают даже шепотная речь, легкое прикосновение мягкого белья, свет.

Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть внешне неподвижны, молчаливы, лежат в одной и той же позе, опасаясь сделать хотя бы малейшее движение. Другие больные, напротив, возбуждены, двигательно бес­покойны, суетливы, растерянны. Иногда такое возбуждение,

сопровождающееся чувством безнадежности, отчаяния, близкой смерти, напоминает собой состояние, характеризу­ющееся как raptus melancholycus (“взрыв тоски”).

Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тре­вога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда — быть предвестником его.

При инфаркте, протекающем без болевого синдрома, часто бывает состояние внезапно наступившей тревоги, то­ски, депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для людей пожилого возраста.

Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суи­цидальных действий. При ухудшении состояния тоскли­во-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного.

В остром периоде инфаркта миокарда возможно возник­новение состояний помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, начиная от обнубиляции и кончая сопором и комой. Могут быть делириозные измене­ния сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей, у которых инфаркт миокарда развился на фоне уже имеющихся ги­пертонической болезни и церебрального атеросклероза. Рас­стройства сознания при инфаркте миокарда обычно недли­тельные (минуты, часы, 2—5 сут).

Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптоматика. В остром периоде преобладает соматогенная астения. С течением времени в клинической картине забо­левания начинает преобладать симптоматика, связанная уже с влиянием психогенного фактора: реакция личности на такую тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни и благополучию, как инфаркт миокарда. В таком случае невротические психогенные реакции тесно перепле­таются с воздействием собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические синдромы носят смешан­ный характер, то приближаясь к чисто невротическим, то к неврозоподобным с их полиморфизмом, нестойкостью, рудиментарностью.

Невротические реакции при инфаркте миокарда во мно­гом зависят от преморбидных особенностей и подразделя­ются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и, реже, истерические и анозогно-зические.

При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пы­таются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле.

Тревожно-депрессивные реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко в двигатель­ном беспокойстве.

Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных сома­тических жалоб, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии.

Сравнительно нечасто встречающиеся анозогаозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицин­ских рекомендаций. В отдаленном периоде инфаркта мио­карда возможно патологическое развитие личности, пре­имущественно фобического и ипохондрического типа.

Стенокардия. Поведение больных может быть различ­ным в зависимости от формы стенокардии, однако во время приступа в целом чаще всего возникают испуг, достигающий иногда состояний выраженного страха, двигательное беспо­койство со стремлением встать и ходить либо неподвиж­ность, опасение сделать хотя бы какое-то движение. Во внеприступный период характерны симптомы в виде сни­женного фона настроения с неустойчивостью аффектов (эмо­циональная лабильность), повышенной раздражительно­стью, нарушениями сна, который становится тревожным, поверхностным, нередко сопровождается тягостными, уст­рашающими сновидениями. Характерно также легкое воз­никновение астенических реакций, немотивированно появ­ляющихся состояний боязливости и тревоги. Возможны ис-тероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание ок­ружающих, вызвать их сочувствие и участие, склонность к демонстративное™. Нередки фобические состояния, пре­имущественно в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним.

Атеросклероз венечных артерий сердца. Для больных характерны сниженное настроение, выраженные астениче­ские реакции с неустойчивостью аффектов, иногда резко выраженная раздражительность. Нередко развиваются по­вышенная ранимость, обидчивость, состояния внутренней напряженности, расстройства сна, обычно с ранним просы­панием от чувства тревоги. Иногда возникает своеобразная эйфория с суетливостью, многоречивостью, переоценкой своих физических и интеллектуальных возможностей. Воз­можны также психопатоподобные формы поведения, либо приближающиеся к истероформным, либо к эксплозивное™, чередующейся с приступами дисфории, либо характеризу­ющиеся тревожно-мнительными чертами. Нередко возни­кает также расстройство памяти, снижается работоспособ­ность, нарушается активное внимание, отмечается повы­шенная утомляемость.

ВВЕДЕНИЕ. Психические расстройства наблюдающиеся при инфаркте миокарда очень разнообразны. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти, достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны: тревога, тоска, беспокойство, чувство безнадежности, проявления гиперестезии. Поведение больных при этом бывает различным. Они могут быть внешне неподвижны, молчаливы, лежат в одной и той же позе, опасаются сделать хотя бы малейшее движение. Другие больные, напротив, возбуждены, двигательно беспокойны, суетливы, растеряны. Иногда такое возбуждение, сопровождающееся чувством безнадежности, отчаяния, близкой смерти, может приобрести импульсивный характер, напоминающий меланхолический раптус. Резкое двигательное хаотического характера возбуждение, сопровождающееся элементами спутанности сознания; определяется как эректильный шок. Двигательное возбуждение может протекать на фоне выраженного оглушения, постепенно приобретая характер субкоматозного возбуждения. Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда быть предвестником его. При без болевой форме инфаркта миокарда часто внезапно возникает состояние тревоги, тоски; депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для лиц пожилого возраста. Тревожная депрессия, возникающая во время болевого приступа инфаркта миокарда, опасна возможностью суицидальных действий. При ухудшении состояния тоскливо-тревожная симптоматика может смениться эйфорией, что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного. В остром периоде инфаркта миокарда возможно возникновение состояний помраченного сознания в виде оглушения разной степени выраженности, начиная от обнубиляции и кончая сопором и комой. Могут быть делириозные изменения сознания, а также сумеречные расстройства сознания, что особенно характерно для пожилых людей, у которых инфаркт миокарда развивается на фоне имеющихся гипертонической болезни и церебрального атеросклероза. Расстройства сознания отмечаемые при инфаркте миокарда обычно непродолжительны (несколько минут, часов, реже несколько суток). Очень характерна для инфаркта миокарда астеническая симптоматика. В остром периоде превалирует соматогенная астения. С течением времени начинает преобладать симптоматика, связанная уже с влиянием психогенного фактора: реакция личности на инфаркт миокарда как на тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни и благополучию. В таком случае психогенные невротические реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматогенного фактора, благодаря чему непсихотические синдромы носят смешанный характер, то приближаясь к чисто невротическим, то к неврозоподобным с их полиморфизмом, нестойкостью, рудиментарностью. Невротические реакции при инфаркте миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и проявляются в виде кардиофобических, депрессивных, тревожно-депрессивных, ипохондрических, депрессивно-ипохондрических и, реже, истерических и анозогнозических. При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пытаются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле. Тревожно-депрессивные реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко — в двигательном беспокойстве. Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных соматических жалоб, в основе которых могут лежать выраженные сенестопатии. Сравнительно нечасто встречающиеся анозогнозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицинских рекомендаций. В отдаленном периоде инфаркта миокарда возможны патологические развития личности, преимущественно фобического и ипохондрического типа. Цель. Оценить психопатологические явления при инфаркте миокарда. Материал и методы. В исследование были включены 78 больных на базе 11-12 сомато-герантологического отделения КОКПБ в 2013 году. Результаты их обсуждения. 24 больных — с депрессивно-ипохондрическими реакциями (постоянная фиксация на своем состоянии с значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных соматических жалоб, в основе которых могут лежать выраженные сенестопатии). 16 больных — с анозогнозическими реакциями (пренебрежением больных к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицинских рекомендаций). 30 больных — с тревожно-депрессивными реакциями (выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко — в двигательном беспокойстве). 8 больных — с патологическим развитием личности фобического типа. Психические проявления при каждой из данной соматической патологии: Инфаркт Миокарда (ИМ) — ипохондрия, тревожная депрессия, боязнь за своё здоровье, панические атаки. Пост-Инфарктный Кардиосклероз (ПИКС) — отмечается бред, ипохондрического характера (конгруэнтный бред), депрессия. Таблица данных соматических проявлений в процентном соотношении и возрастными группами. 65 — 75 лет 75 — 85 лет 85 и старше ИМ 73 больных (100%) 54 (73,9%) 14 (19,2%) 5 (6,9%) ПИКС 45 больных (100%) 12 (26,7%) 27 (60%) 6 (13,3%) ЗАКЛЮЧЕНИЕ: таким образом, у пациентов возрастной группы 65 — 75 лет, преобладающей соматической патологией является — инфаркт миокарда (ИМ) 73,9%. В возрастной группе 75 — 85 лет, превалируют пациенты перенесшие — постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) 60%. В возрастной группе 85 и старше лет, преобладают пациенты перенесшие — постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) 13,3% соответственно. ВЫВОД: коррекция психических расстройств у геронтологических больных, является значимым компонентом в лечении соматической патологии.

Психическая патология, формирующаяся у боль­ных инфарктом миокарда, относится к числу неблаго­приятных факторов, усложняющих процесс терапии и медицинского обслуживания этого контингента, не­гативно влияющих на проявления соматического стра­дания.

Так, признаки выраженной депрессии, возник­шие после инфаркта миокарда, становятся значимым прогностическим фактором летального исхода, сопо­ставимым с такими факторами риска, как степень недостаточности кровообращения и предшествующие инфаркты миокарда в анамнезе.

Показано, что риск смерти в течение 6 мес. после инфаркта миокарда уве­личивается в связи с присоединением депрессии в 3—4 раза [Frasure N.- Smith N., Lasperance F. et al., 1993].

Значительная часть психической патологии боль­ных инфарктом миокарда распределяется в пределах следующих трех категорий: соматогений (симптомати­ческих психозов), нозогений (психогенные реакции) [М.Ю. Дробижев 2000] и аффективных (депрессивных) расстройств [А. Б. Смулевич, 1994, 2000, 2002].

Первая категория объединяет сравнительно редко встречающиеся (распространенность варьирует, по данным ряда авторов, в пределах от 2% до 10% общего числа больных кардиологического стационара) психо­патологические расстройства, возникновение которых обусловлено нарушениями кровообращения, приводя­щими к гипоксии мозга, особенно при их комбинации с органическим поражением ЦНС (сосудистая деменция, органические синдромы, обусловленные алкого­лем и другими психоактивными веществами).

Такие психические нарушения, представленные явлениями помрачения сознания с оглушением разной степени, эпизодами спутанности, делириозными, галлюцина­торными, конфабуляторно-бредовыми синдромами по клинической картине соответствуют симптоматиче­ским психозам.

Вторая категория объединяет реактивные состоя­ния, чаще всего встречающиеся у больных инфарктом миокарда (распространенность варьирует 15% до 34% общего числа больных кардиологического стационара).

Эти психические расстройства обусловлены констелля­цией связанных с инфарктом миокарда психотравмирующих факторов (событий).

В ряду факторов, соучаствующих в образовании нозогенных реакций, необходимо указать на такую особен­ность динамики инфаркта миокарда, как острая мани­фестация болевых и иных субъективно тяжелых про­явлений рассматриваемого соматического страдания, сопровождающихся витальным страхом и панически­ми атаками.

В пределах третьей категории рассматриваются депрессии, которые сочетаются с коронарной патологи­ей чаще, чем с целым рядом других заболеваний.

Так, доля пациентов с депрессивными состояниями среди больных ИБС варьирует от 19 до 47%, что значительно превышает популяционные показатели распространен­ности депрессий: 5—10% [Guck T.P. et al., 2001].

Среди пациентов с ИБС в крупной многопрофильной больни­цы депрессии выявляются у 25% [Смулевич А.Б. и соавт., 2000].

Известно, что депрессии чаще объединяются с со­матической патологией, проявления которой обеспечи­вают образование стойких коморбидных связей.

Имен­но такая ситуация складывается при ИБС.

Некоторые из проявлений этого заболевания как на соматическом (повышенная утомляемость, нарушения сна, снижение аппетита и либидо), так и на психопатологическом (тревога, страх смерти, ангедония) уровне обнаружива­ют аффинитет к соматовегетативному и собственно аффективному симптомокомплексам депрессии.

Однако в рамках депрессии достаточно часто наблюдаются и такие, предпочтительные для кардиальной патоло­гии расстройства, как кардиалгии, синусовые арит­мии, экстрасистолии.

В процессе перекрывания аффективная и кардиальная патология обнаруживает реципрокные соотно­шения, сопровождающиеся усугублением как психиче­ских, так и соматических расстройств.

В частности, ИБС может стать причиной манифестации и модифика­ции течения депрессии. Инфаркт миокарда, например, нередко выступает в качестве психотравмирующего фактора, обусловливающего возникновение реактив­ной (нозогенной) депрессии.

В этих случаях в клиниче­ской картине наряду с подавленностью чаще всего пре­обладают тревожные опасения, страх смерти, повтор­ного приступа, неминуемой инвалидизации.

Когда ин­фаркт миокарда совпадает с уже развёрнутой аффек­тивной фазой (эндогенной, психогенной или другой природы), депрессии чаще всего протрагируются, а иногда течение принимает затяжной характер (дистимии, хронические депрессии).

Депрессии в свою очередь оказывают влияние на клинические проявления ИБС: ассоциируются с тяже­лым течением (рецидивирующие, продолжительные приступы стенокардии, нарушения сердечного ритма), высокой частотой коронарных катастроф.

Депрессив­ные расстройства являются фактором повышенной смертности от коронарной болезни.

Так, в одном из ис­следований сравнивались данные о смертности после инфаркта миокарда в двух группах больных: не обнару­живающих аффективных расстройств и страдающих депрессией [Lesperance F., Jaffe A.S., 2002].

Наряду с общей характеристикой — закономерным повышени­ем показателя смертности в течение первых 6 мес. по­сле инфаркта миокарда и его стабилизацией в после­дующие 12 мес, — между группами обнаруживаются весьма существенные различия.

Если в первой группе смертность на протяжении первых 6, 12, 18 мес.

После инфаркта миокарда не превышает 3— 4%, то во второй цифры летального исхода составляют соответственно 17,1 —18,7 —20,0%.

При этом обнаруживается зависи­мость между уровнем смертности больных ИБС и ис­ходной тяжестью депрессии.

Так, летальный исход у больных ИБС, прослеженных на протяжении 5 лет, чаще всего (в 26,6% случаев) наблюдается при значи­тельной выраженности аффективных расстройств (19 и более баллов по шкале Бека).

При стертых депрес­сиях (от 5 до 9 баллов по шкале Бека) показатели смерт­ности значительно ниже: соответственно 7,2 и 13,7% [Lesperance F., Jaffe A.S., 2002].

Аффективные расстройства сказываются на степе­ни участия пациентов, страдающих ИБС, в лечебном и реабилитационном процессе.

Больные с инфарктом миокарда, страдающие депрессией (в сравнении со слу­чаями ИБС, не перекрывающимися с аффективными расстройствами), чаще нарушают режим поддержи­вающей терапии аспирином, β-блокаторами и др., пре­рывают физические упражнения, нарушают диету, не контролируют АД и содержание холестерина, продол­жают, несмотря на запреты врача, табакокурение.

На­конец, депрессии усугубляют социальные последствия ИБС (увеличивают длительность пребывания в стацио­наре, снижают работоспособность, повышают вероят­ность инвалидизации).

Нозогенииу больных инфарктом миокарда

Типологическая классификация нозогении стро­ится с учетом синдромальных свойств таких психоге­ний, а также особенностей внутренней картины болез­ни [Лурия Р.А., 1975], которая дифференцируется на две полярные позиции: гипернозогнозия (высокая субъективная значимость переживания телесного не­благополучия) и гипонозогнозия (низкая значимость соответствующих переживаний).

В серии исследований А.Б. Смулевича и сотрудников (1994, 2000) описаны невротические, аффективные и патохарактерологические реакции, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания гипер- или гипонозогнозии, а также нозогении у лиц с психи­ческой патологией (диснозогнозии).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.