Протоколы ведения инфаркта мозга

КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Название протокола: Ишемический инсульт.

Определение: Ишемический инсульт (ИИ) – это инфаркт мозга, который происходит вследствие прекращения поступления крови в мозг. ИИ развивается при закрытии просвета сосуда питающего мозг, что приводит к прекращению подачи крови в мозг, а с ней и кислорода и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности мозга.

Клиническая классификация

Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения, НИИ РАМН, 2000: (Патогенетические варианты TOAST)

Атеротромботический инсульт;
Кардиоэмболичесrий инсульт;
Гемодинамический инсульт;
Лакунарный инсульт;
Инсульт по типу гемореологической микрооклюзии;
Неизвестной этиологии.

По локализации инфаркта мозга

В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну:

внутренняя сонная артерия;
позвоночные артерии и их ветви,
основная артерия и ветви;
средняя мозговая артерия;
передняя мозговая артерия;
задняя мозговая артерия.

По тяжести состояния больных

лѐгкой степени тяжести — неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течение 3-х недель заболевания. Вариант малого инсульта;
средней степени тяжести — преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой, отсутствуют расстройства сознания;
тяжѐлый инсульт — протекает с выраженными общемозговыми нарушениями, угнетением сознания, грубым очаговым неврологическим дефицитом, часто дислокационными симптомами.

Показания для госпитализации

При подозрении на инсульт показана экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр), блок нейрореанимации и нейрохирургическое отделение, клиническую лабораторию, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния экстра и интракраниальных артерий. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3 часа после начала заболевания (терапевтическое окно). Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний. Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.

Диагностические критерии:

Клиническая картина ишемического инсульта у больных людей складывается из общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.

Для ишемического инсульта характерны:

предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота. -выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей -патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);
развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время или после приступа мерцательной аритмии, на фоне ОИМ, коллапса, кровопотери;
постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание;
возраст старше 50 лет;
превалирование очаговой неврологической симптоматики над общемозговой.

Прогрессирующее течение инсульта (постепенное или ступенеобразное нарастание неврологических нарушений в течение нескольких часов или дней) наблюдается у 20 % больных людей с ишемическим инсультом в каротидном бассейне и у 40 % больных с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне. Оно чаще вызвано увеличением размера внутриартериального тромба, повторными эмболиями, нарастанием отѐка мозга, геморрагической трансформацией инфаркта или увеличением его размеров вследствие снижения системного артериального давления. Повышение артериального давления наблюдается у 70—80 % больных людей в первые дни инсульта. В дальнейшем у большинства из них отмечается спонтанное снижение давления. Транзиторное повышение артериального давления может быть вызвано отѐком головного мозга и повышением внутричерепного давления, а также стрессом, обусловленным развитием заболевания. Общемозговые симптомы Общемозговые симптомы характерны для инсультов средней и тяжѐлой степени. Характерны нарушения сознания — оглушѐнность, сонливость или возбуждение, возможна кратковременная потеря сознания. Типична головная боль, которая может сопровождаться тошнотой или рвотой, головокружение, боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз. Реже наблюдаются судорожные явления. Возможны вегетативные расстройства: чувство жара, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, сухость во рту. Очаговая неврологическая симптоматика На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина у каждого конкретного больного человека определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда.

Инструментальные методы диагностики ишемического инсульта:

Ультразвуковые методы;
КТ (+ КТ-ангиография + КТ-перфузия);
МРТ (ДВИ, Т2 , FLAIR, МРТ-перфузия, МРА).

При остром периоде ишемического инсульта объем обследования определяется неврологом/нейрохирургом, а также смежными специалистами, к которым направлен пациент на дообследование.

Показания для консультации специалистов

При обширном инфаркте мозжечка, возникновении острой окклюзионной гидроцефалии, при наличии признаков нарастающего отека головного мозга и дислокации срединных структур консультация нейрохирурга;

Консультация кардиолога с целью подбора или коррекции базисной гипотензивной терапии, коррекции нарушений сердечного ритма, при подозрении на острый коронарный синдром и ТЭЛА, а также для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики;
Консультация сосудистого хирурга при выявленных стенозирующих поражениях магистральных сосудов шеи с целью определения показаний для реконструктивных операций;
Консультация эндокринолога с целью коррекции гипергликемии и для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики у больных сахарным диабетом;
Консультация гематолога при наличии коагулопатий;
Консультация терапевта, пульмонолога при развитии осложнений- внутрибольничной пневмонии;
Консультация уролога при развитии осложнений- задержка, недержание мочи, инфекции мочевыводящих путей;
Консультация хирурга при развитии пролежней, подлежащих хирургическому лечению; Консультация гастроэнтеролога при развитии осложнений: острых стресс- язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности – в течение 1 года, речевых функций – на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК. Систематичность предполагает ежедневные занятия не менее 1 часа в день, частотой не реже 5 раз в неделю. Все принципы реабилитации могут быть осуществлены только с помощью хорошо организованной этапной системы реабилитации. Наиболее идеальна следующая модель этапной реабилитации после инсульта: 1 этап (4-72 часа)- реабилитация начинается в условиях БИТ в инсультном центре (или обычном неврологическом) отделении клинической больницы, куда доставляется больной бригадой скорой помощи; 2 этап (16-18 дней)–отделение ранней нейрореабилитации инсультного центра; 3 этап (18-20 дней)-отделения любой медицинской организации данной области или города, районного центра, санатория, профилактория для продолженной реабилитации; 4 этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация в специальных реабилитационных санаториях, реабилитация на дому.

Первичная профилактика ишемического инсульта

Профилактика инсульта направлена на устранение факторов риска.

Факторы риска-различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития определенного заболевания.

Факторы риска:

Корригируемые:

артериальная гипертония;
курение, патология сердца;
патология магистральных артерий головы;
нарушения липидного обмена;
сахарный диабет;
гемостатические нарушения;
злоупотребление алкоголем и наркотиками;
прием оральных контрацептивов;
мигрень.

К группе высокого риска развития инсульта относятся больные любого возраста, перенесшие инсульт или ТИА, больные страдающие ревматическим поражением сердечно-сосудистой системы, ИБС, застойной сердечной недостаточностью, больные со сниженной сократительной функцией левого желудочка по данным УЗИ сердца, а также больные в возрасте 75 лет и старше, страдающие артериальной гипертензией или сахарным диабетом. К группе с умеренным риском развития инсульта относятся больные старше 65 лет, не относящиеся к группе высокого риска развития инсульта, а также больные моложе 65 лет с клинически значимыми факторами риска, включая сахарный диабет, артериальную гипертонию, заболевания периферических артерий, ИБС .

Вторичная профилактика инсульта

Мероприятия по вторичной профилактике инсульта начинают сразу же после стабилизации состояния больного в условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций.

Источник

Утратил силу — Архив

Республиканский центр развития здравоохранения

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)

Версия: Архив – Клинические протоколы МЗ РК – 2007 (Приказ №764)

Категории МКБ:
Последствия инфаркта мозга (I69.3)

Общая информация

Краткое описание

Понятие “последствия” означает наличие определенных симптомов или состояний (“остаточные явления”), отмечающихся спустя год или более со времени перенесенного острого цереброваскулярного заболевания.

Термин “инфаркт мозга” приобретает все большее распространение с широким применением методов нейровизуализации, позволяющих уточнить локализацию и размеры ишемического очага и предположить его природу. Однако по своему смыслу термин “инфаркт мозга” не вполне эквивалентен термину “ишемический инсульт”.
Ишемический инсульт – клиническое выражение инфаркта мозга, а инфаркт мозга – морфологический субстрат ишемического инсульта.

При учете ишемического инсульта применяется принцип двойного кодирования. Основным является код, определяющий характер ишемического инсульта (I63),

дополнительным кодом обозначается клинический синдром, указанный в рубрике G46 (Сосудистые мозговые синдромы при цереброваскулярных болезнях). Данная рубрика используется для дополнительного кодирования симптома очагового поражения головного мозга в случае нарушения мозгового кровообращения в участке, соответствующем зоне васкуляризации мозговой артерии. При формулировании диагноза ишемического инсульта следует по возможности указать его подтип, так как это в определенной степени определяет тактику последующего ведения пациента.

Код протокола: H-Т-038 “Последствия инфаркта мозга”
Для стационаров терапевтического профиля
Код (коды) по МКБ-10: I69.3 – Последствия инфаркта мозга

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Мобильное приложение “MedElement”

– Профессиональные медицинские справочники

– Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID / для iOS

Классификация

В настоящее время выделяют несколько основных подтипов ишемического инсульта:

– атеротромботичекий;

– эмболический (кардиоэмболический);

– гемодинамический;

– лакунарный инфаркт;

– ишемический инсульт по типу микроокклюзии.

Полное восстановление функций после перенесенного инсульта происходит редко, однако чем раньше начинают лечение, тем лучше прогноз. Наиболее активно восстановление функций идет в первые 6 месяцев.

Различают следующие этапы восстановительного лечения:

– ранний восстановительный период (до 3 мес.);

– поздний восстановительный период (до 1 года);

– компенсация остаточных нарушений двигательных функций (свыше года).

Диагностика

Диагностические критерии:
– общемозговая симптоматика;
– нарушения со стороны иннервации черепно-мозговых нервов;
– двигательные и чувствительные расстройства;

– нарушения статики и координации движений;
– когнитивные и мнестические расстройства нарушения речи и другие нарушения высших корковых функций.

Жалобы и анамнез:
– головные боли;
– головокружение;
– шум в голове,;
– нарушение сна;

– преходящая потеря мышечного тонуса;
– двигательные и чувствительные расстройства;

– мнестические расстройства;
– когнитивные расстройства;
– нарушения речи и другие;

– нарушения высших корковых функций, различные парестезии, артропатии;
– в анамнезе ишемический инсульт (атеротромботичекий, кардиоэмболический, гемодинамический, лакунарный инфаркт или ишемический инсульт по типу микроокклюзии).

Физикальное обследование:
– общемозговая симптоматика;
– нарушения со стороны иннервации черепно-мозговых нервов;
– двигательные и чувствительные расстройства;

– нарушения статики и координации движений;
– когнитивные и мнестические расстройства;

– нарушения высших корковых функций в том числе речевые расстройства.

Лабораторные исследования:

– общий анализ крови и мочи;

– определение уровня глюкозы;

– определение уровня креатинина;

– определение уровня холестерина;

– исследование реологических свойств крови и системы гемостаза – агрегации тромбоцитов и эритроцитов, вязкости крови.

Инструментальные исследования:

– ультразвуковая допплерография;

– КТ и/или МРТ-ангиография;

– электроэнцефалография (при судорожных состояниях);

– электрокардиография;

– эхокардиография.

Показания для консультации специалистов:

– аритмия – кардиолога;

– аортальный стеноз – кардиолога, ангиохирурга;

– эпилептические припадки – нейрохирурга;

– неясный диагноз – онколога, инфекциониста, нефролога, ревматолога, офтальмолога и др.

Дифференциальный диагноз с последствиями черепно-мозговой травмы, последствиями геморрагического инсульта.

Основные диагностические мероприятия до плановой госпитализации:
– общий анализ крови;
– общий анализ мочи;
– консультация невролога;
– ЭКГ;
– при наличии показаний – консультация кардиолога, офтальмолога.

Дополнительные диагностические мероприятия:

– ультразвуковое исследование сонных, позвоночных и внутримозговых артерий (УЗДГ, дуплексное сканирование, транскраниальная допплерография), а при наличии соответствующих показаний – МРТ-ангиография;

– углубленное исследование сердечной деятельности, наряду с ЭКГ, проведение холтеровского мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, эхокардиографии, 24-часовое мониторирование АД;

– целесообразно проведение компьютерной томографии или МРТ головного мозга.

Лечение

Тактика лечения направлена на:
– восстановление утраченных функций;
– коррекцию основного сосудистого заболевания;
– профилактику повторных церебральных дисгемий;

– восстановление количественных и качественных показателей мозгового кровотока.

Основные принципы реабилитации

Основными принципами реабилитации являются:
– раннее начало реабилитации;
– ее длительность и систематичность;
– этапность;
– комплексность;
– активное участие больного.

1. Улучшение перфузии – направлено на коррекцию основного сосудистого заболевания, профилактику повторных церебральных дисгемий, восстановление количественных и качественных показателей мозгового кровотока.

Для улучшения перфузии необходимо решить вопрос назначения препаратов:

1.1 Тромбоцитарные и/или эритроцитарные антиагреганты:

– ацетилсалициловая кислота 75-150 мг в сутки, длительно (тромбо АСС или кардиомагнил, таблетки 75 мг, таблетки форте покрытые оболочкой 150 мг);

– клопидогрель по 75 мг ежедневно;

– дипиридамол по 25 мг – 3 раза /сутки;

– тиклопидин 250 мг – 3 раза /сутки;

– низкомолекулярные декстраны: трентал, реополиглюкин.

1.2 Непрямые антикоагулянты: варфарин – при последствиях кардиоэмболического инсульта, при аритмиях в дозах, обеспечивающих необходимый уровень МНО.

2. Нейротрофическая медикаментозная терапия направлена на нормализацию нарушенных функций головного мозга, особенно показана при нарушениях речи, когнитивных расстройствах, сниженной психической и двигательной активности:

– цитиколин по 1000 мг внутривенно капельно на физ.растворе 1- 2 раза в сутки, в течение двух недель; затем раствор для приема внутрь по 200 мг (2 мл) 3 раза в день в течение 6-8 недель;

– винпоцитин 10 мг – 3 раза/сутки;

– гинкго-билоба принимают по 40-80 мг – 3 раза в день во время еды; курс лечения 1-3 месяца.

Симптоматическое лечение

1. Антигипертензивная терапия. У больных, перенесших инсульт или преходящее нарушение мозгового кровообращения, доказана эффективность ингибиторов АПФ, например, эналаприл до 10-20 мг/сут.; периндоприл до 4-8 мг/сут.; рамиприл до 5 мг/сут., а также селективного бета-блокатора – бисопролола от 2,5 до 10 мг/сутки.

2. Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС, а также с атеросклеротическим поражением сонных артерий. По показаниям назначают статины, например, симвастатин до 20 мг/сут.

3. При депрессии – антидепрессанты (флуоксетин 20 мг).

4. Для снижения тонуса при высокой спастике – препараты баклофен (начальная дозировка – 5 мг 2-3 раза в сутки; обычная дозировка – от 20 до 30 мг/сут.) или толперизон от 50 до 150 мг/сутки.

5. При бессонице – зопиклон 7,5 мг/сутки не более 4 недель (учитывая взаимодействие с другими препаратами, нельзя назначать с антидепрессантами, транквилизаторами).

6. Прии центральном постинсультном болевом синдроме: назначение антидепрессантов и карбамазепина в индивидуальной дозировке.

Цели лечения:
– относительная стабилизация процесса;
– восстановление утраченных функций.

Немедикаментозная терапия

– строгий постельный режим – все активные упражнения исключены;

– умеренно расширенный постельный режим – допускают самостоятельные повороты и переход в положение сидя;

– полупостельный (палатный режим) – доступные виды самообслуживания;

– свободный режим.

Реабилитация должна быть ранней, проводят 24 часа в сутки. Реабилитационная медицинская бригада (медицинская сестра, психолог, инструктор ЛФК, массажист, кинезотерапевт, логопед, трудотерапевт и другие специалисты). Раннее применение (в первые часы) лечения положением и специальной системы упражнений для восстановления нарушенных двигательных функций. Постоянная стимуляция двигательной и умственной деятельности.
На протяжении всего лечения используют ЛФК. На первом и втором этапах ЛФК направлена на восстановление нарушенных двигательных функций, на 3 этапе – на формирование компенсаторного стереотипа.

Реабилитация больных с последствиями инсульта

Основные задачи реабилитации:

– восстановление (улучшение) нарушенных функций;

– психическая и социальная реадаптация;

– профилактика постинсультных осложнений (спастичность, контрактуры и др.).

Показания и противопоказания к реабилитации

В проведении реабилитационных мероприятий нуждаются все больные с инсультами

Противопоказаниями к активной реабилитации являются:

– тяжелая соматическая патология в стадии декомпенсации;

– психические нарушения.

Основные методы реабилитации

При двигательных нарушениях:

– кинезотерапия, включая обучение ходьбе;

– бытовая реабилитация, включая обучение навыкам самообслуживания (может быть включена в курс занятий кинезотерапией);

– электростимуляция нервно-мышечного аппарата;

– борьба со спастичностью, тепловые процедуры (аппликации парафина, озокерита), избирательный или точечный массаж;

– профилактика контрактур, возникающих на фоне постинсультных трофических изменений суставов (артропатии), включая теплолечение (аппликации парафина, озокерита), обезболивающие электрофизиопроцедуры (СМТ, ДД-токи, ЧЭНС, электро-или фонофорез лекарственных веществ);

– ортопедические мероприятия: использование лонгеток, специальных приспособлений для ходьбы, ортопедической обуви.

При речевых нарушениях: занятия с логопедом-афазиологом по восстановлению речи, чтения, письма, счета.

Психотерапия: элементы психотерапии включаются в занятия кинезотерапией, в практику логопеда-афазиолога, невролога-реабилитолога.

Медикаментозная терапия:

– ацетилсалициловая кислота 75-150 мг в сутки

– цитиколин 1000 мг внутривенно капельно на физ.растворе 1- 2 раза в сутки в течение двух недель; затем раствор для приема внутрь по 200 мг (2 мл) 3 раза в

день, в течение 6-8 недель;

– клопидогрель по 75 мг ежедневно;

– дипиридамол по 25 мг – 3 раза /сутки;

– тиклопидин 250 мг – 3 раза /сутки;

– пентоксифиллин 5 мл;

– реополиглюкин во флаконах 200 мл;

– варфарин 2,5 мг;

– винпоцитин 10 мг – 3 раза/сутки;

– гинкго-билоба принимают по 40-80 мг – 3 раза в день во время еды; курс лечения – 1-3 месяца;

– флуоксетин 20 мг;

– бисопролол от 2,5 до 10 мг/сутки;

– эналаприл до 10-20 мг/сут.;

– периндоприл до 4-8 мг/сут.;

– рамиприл до 5 мг/сут.;

– симвастатин до 20 мг/сут.;

– зопиклон 7,5 мг/сутки;

– баклофен 5 мг;

– толперизон 150 мг/сутки;

– карбамазепин 200 мг.

Профилактические мероприятия:
– воздействие на имеющиеся факторы риска цереброваскулярных заболеваний;
– профилактика осложнений – контрактур, депрессий, застойных явлений.

Дальнейшее ведение: диспансерный учет больных.

Перечень основных медикаментов:

1. Ацетилсалициловая кислота 75-150 мг в сутки

2. Клопидогрель по 75 мг ежедневно

3. Цитиколин по 1000 мг внутривенно капельно на физ.растворе 1- 2 раза в сутки в течение двух недель; затем раствор для приема внутрь по 200 мг (2 мл) 3 раза в день, в течение 6-8 недель

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Дипиридамол по 25 мг – 3 раза /сутки

2. Тиклопидин 250 мг – 3 раза /сутки

3. Пентоксифиллин 5 мл

4. Реополиглюкин

5. Варфарин 2,5 мг

6. Винпоцитин 10 мг – 3 раза/сутки

7. Гинкго-билоба принимают по 40-80 мг – 3 раза в день во время еды; курс лечения 1-3 месяца

8. Флуоксетин 20 мг

9. Бисопролол от 2,5 до 10 мг/сутки

10. Эналаприл до 10-20 мг/сут.

11. Периндоприл до 4-8 мг/сут.

12. Рамиприл до 5 мг/сут.

13. Симвастатин до 20 мг/сут.

14. Зопиклон 7,5 мг/сутки

15. Баклофен 5 мг

16. Толперизон 150 мг/сутки

17. Карбамазепин 200 мг

Индикаторы эффективности лечения:
– уменьшение неврологического дефицита;

– восстановление нарушенных функций.

Госпитализация

Показания для экстренной госпитализации:

– сосудистый криз;
– ТИА;
– эпилептический припадок;

– повторный инсульт.

Показания для плановой госпитализации:
– неясный диагноз;
– проведение реабилитационных и профилактических мероприятий;
– подбор постоянной и/или курсовой терапии;

– неэффективность амбулаторного лечения.

Информация

Источники и литература

Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
1. 1. Drug treatment for hyperlipidaemias EBM Guidelines 22.4.2004
  2.Cerebrovascular disease. American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria. Radiology 2000
  3. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: recommendations and rationale/ Ann Intern Med 2002.
  4. Cerebral arteriosclerosis. National institute of Neurological disorders and stroke (NINDS)
  5. AHA|ACC guidelines for preventing heart attack and death in patients with atherosclerotic cardiovascular disease: 2001 update.
  6.Комплексная терапия хронической ишемии мозга //Под ред. В.Я. Неретина.-М.: «ЗАО РКИ Соверо пресс», 2001.-96с.
  7.Topographic mapping of cognitive event-related potentials in a double-blind, placebocontrolled study with the hemoderivative aktovegin in age-associated memory impairment. Semlitsch Heribert V., Anderer Peter, Saletu Bernd, Hochmayer Ingrid. Neuropsychobiology 1990-91; 24:49-56; Sections of Clinical Psychophysiology Pharmacopsychatry
  8.Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. ГЭОТАР_МЕД, М., 2004.
  9.Effect of Perindopril on Cerebral Vasomotor Reactivity in Patients With Lacunar Infarction.Matthew Walters, Scott Muir, Imtiaz Shah, Kennedy Lees. Stroke. 2004;35:1899
  10.The 2003 Canadian Recommendations for the Management of Hypertension: Therapy.

Информация

Список разработчиков:

Каменова С.У. – зав. кафедрой неврологии АГИУВ

Кужибаева К.К. – доцент кафедры неврологии АГИУВ

Прикреплённые файлы

Внимание!

Если вы не являетесь медицинским специалистом:

Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.

Источник