Протокол вскрытия при инфаркте
Страницы работы
Содержание работы
Клинические
данные
Больная 82 лет доставлена 01.09.13 в
11:20 с диагнозом: ИБС. Острый Q-позитивный
нижнезадний, боковой инфаркт миокарда. АВ-блокада I-II
степени. Давность болевого синдрома около суток. В анамнезе АГ III
ст., перенесенный ОНМК 08.2013. Сохранялась острая стадия инфаркта миокарда.
Отмечался лейкоцитоз до 22,8*109/л со снижением 06.09 до 12,2*109/л,
высокий уровень КФК, СРБ. По УЗИ сердца отмечалась зона гипокенеза.
08.09.13 В 11:05 у пациентки произошла остановка
сердца, по монитору редкий идиовентрикулярный ритм с переходом в асистолию.
Начатые реанимационные мероприятия без эффекта. В 11:40 зарегистрирована
биологическая смерть.
Наружное
исследование
На вскрытие доставлена женщина 82 лет,
гиперстенического типа телосложения, повышенного питания. Кожные покровы
чистые, сухие, бледные. Трупные пятна в отлогих местах багрово синюшного цвета.
Трупное окоченение выражено слабо во всех группах исследованных мышц.
Внутреннее
исследование
Толщина подкожно-жировой клетчатки передней брюшной
стенки 8-9 см. Органы грудной и брюшной полостей расположены правильно. Легкие
свободно лежат в плевральных полостях, полностью ее выполняя. Висцеральная и
париетальная плевра влажная, гладкая, блестящая, полупрозрачная. Свободной
жидкости в плевральных полостях нет. Петли кишечника свободно лежат в брюшной
полости. Висцеральная и париетальная брюшина влажная, гладкая, блестящая,
полупрозрачная. Патологической жидкости в брюшной полости нет.
Полость черепа:
Не вскрывалась.
Дыхательная система:
Гортань, трахея, бронхи свободно проходимы. Слизистая умеренно отечна, бледная,
без видимых патологических очагов. Эмфизематозно вздуты передневерхние отделы. При
пальпации плотноватый базальный отдел левого легкого. На разрезе застойные,
темно-красные. При надавливании стекает большое количество пенистой жидкости.
Бронхи с зияющими просветами, с утолщенными склерозированными стенками. В
нижнелатеральном отделе левого легко мелкие ветви легочных артерий заполнены
тромботическими массами тусклого, серо-красного цвета. Масса правого лёгкого
540гр., левого 500гр.
Сердечнососудистая
система: Сердечная сумка увеличена в размере. При ее
вскрытии содержит 312 мл свернувшейся крови. Эпикард и эндокард гладкий,
блестящий, полупрозрачный. Створки трикуспидального и митрального клапанов и
клапана легочного ствола тонкие, гладкие, подвижные. Полости сердца содержат
посмертные сгустки. В правом предсердии и ушке правого предсердия обнаружены
пристеночно расположенные тромботические наложения серо-красного цвета с тусклой
шероховатой поверхностью Толщина стенки левого желудочка составляет 20 мм,
правого – 7 мм. На 3 см выше верхушки сердца в области задней стенки левого
желудочка с переходом на перегородку, очаг белого цвета с геморрагическим
венчиком, проходящий через все слои, размером 5*4 см. В центре очага зона
истонченного миокарда и миомаляции, размером 0,5*0,7 с образованием отверстия
сообщающегося с полостью сердечной сумки. Масса сердца 380 гр. Интима аорты,
почечных подвздошных, коронарных, брыжеечных артерий, чревного ствола с
диффузно расположенными фиброзными бляшками с очагами изъязвления и кальциноза.
Желудочно-кишечный тракт:
слизистая оболочка пищевода серая, блестящая, с типичной складчатостью. Желудок
– складчатость умеренно сглажена. В двенадцатиперстной кишке типичные
складчатость и содержимое. Печень – масса 1800 г. поверхность гладкая,
блестящая, консистенция плотная. На разрезе паренхима пестрая, полнокровная.
Желчный пузырь – стенка не изменена, заполнен желчью(55 мл.) и множественными
размером с песчинку конкрементами . Желчные протоки проходимы. Поджелудочная
железа в виде тяжа около 16х1,5х1 см, на разрезе желто-серого цвета с очагами
замещенной паренхимы жировой тканью, дольчатое строение сохранено.
Мочеполовая система и надпочечники:
почки бобовидной формы, одинаковой величины, уменьшены в размере, окруженные
паранефральной клетчаткой. Левая почка размерами 8х4х3 см., массой 100 гр.
Правая почка размерами 9х4х3 см, массой 110 гр. Капсула почки снимается легко.
Поверхность почек бледная, мелкозернистая с множественными западениями. На
разрезе граница слоев немного смазана, корковое вещество красно-коричневое,
мозговое темно-синюшное. Чашечки и лоханки умеренно расширены, слизистая утолщена,
белесая, заполнены прозрачной мочой. Надпочечники окружены жировой тканью, на
разрезе можно визуально определить корковое и мозговое вещество. В мозговом
веществе обоих надпочечников желтоватого цвета узелки размером 0,5-0,7 см.
Органы кроветворения: селезенка масса 212г.
капсула серая, тонкая, гладкая. Паренхима дряблая, на разрезе бледно-вишневого
цвета, эластичная, соскоб пульпы скудный.
Щитовидная железа: дольчатая,
мясистая, массой 19 гр. с зернистостью на разрезе.
Клинико-анатомический
эпикриз
К.А.И. 82 лет с 01.09.13 по 08.09.13
находилась на лечении в МБУЗ ГКБ №1 с диагнозом: ИБС. Острый Q-позитивный
нижнезадний, боковой инфаркт миокарда. АВ-блокада I-II
степени. 08.09.13 Острый инфаркт осложнился миомаляцией и разрывом сердца в
области некротизированной мышцы. На аутопсии при
исследовании сердца в области задней стенки левого
желудочка очаг белого цвета с геморрагическим венчиком, проходящий через все
слои,
в
центре очага зона истонченного миокарда и миомаляции, размером 0,5*0,7 с
образованием отверстия сообщающегося с полостью сердечной сумки. В сердечной
сумке 312 мл свернувшейся крови. Смерть наступила от тампонады сердца
излившейся кровью в полость сердечной сумки и развитием острой сердечной
недостаточности
Патологоанатомический
диагноз
Основной:
I21.1 ИБС. Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки и перегородки.
Осложнение:
I27.8 Миомаляция, разрыв миокарда с тампонадой сердца. Острая сердечная
недостаточность: венозный застой, дистрофические изменения во внутренних
органах. Отек легких.
I26 Тромбоз правого предсердия ушка правого
предсердия с тромбоэмболией мелких ветвей легочной артерии.
Сопутствующие:
K81.0 Хронический калькулезный холецистит. D35.0 Узловая гиперплазия обоих
надпочечников.
Похожие материалы
- Артериальная гипертензия с преимущественным поражением почек (Протокол вскрытия трупа мужчины 73 лет)
- Анафилактический шок, развившийся на повторное введение контрастного вещества («Ультравист»): бронхоспазм, дилатация полостей сердца (Протокол вскрытия трупа женщины 54 лет)
- Ишемический инсульт с локализацией обширного очага размягчения в левой гемисфере (Протокол вскрытия трупа женщины 84 лет)
Информация о работе
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание – внизу страницы.
Источник
ПРОТОКОЛ ПАТОЛОГО-АНАТОМИЧЕСКОГО ВСКРЫТИЯ И ЕГО ЧАСТИ
Полученные во время вскрытия трупа данные заносят в протокол, который составляют под диктовку прозектора или записывают сразу же после окончания вскрытия; можно также пользоваться диктофоном с тем, чтобы в дальнейшем протокол был перепечатан. В протоколе вскрытия различают несколько частей: паспортную, описательную, патолого-анатомический диагноз и клинико-патолого-анатомический эпикриз.
I. Паспортная часть
В этот раздел протокола вносят фамилию, имя, отчество умершего, его возраст, номер истории болезни, сведения о профессии и специальности. Указывают отделение, в котором лежал больной, дату поступления и смерти, диагноз направлявшего врача, диагноз при поступлении в приемное отделение, продолжительность пребывания в больнице и клинический диагноз. Он включает основное заболевание, его осложнения и сопутствующие заболевания с обязательным указанием даты их установления. В эту же часть протокола заносят краткий анамнез, клинические данные, сведения о течении болезни, проведенных лабораторных исследованиях, способах лечения, произведенных операциях.
II. Данные вскрытия
В описательной части протокола подробно, последовательно и объективно излагают данные: об окраске кожных покровов, выраженности трупного окоченения; расположении внутренних органов, их цвете, массе, консистенции, размерах; наличии или отсутствии в полостях жидкостей и их характере; присутствии инородных тел и о других изменениях, обнаруженных во время вскрытия трупа. Описание следует проводить по какой-либо определенной системе: либо сверху вниз, как производилось вскрытие, или по системам органов (органы дыхания, пищеварения, кровообращения), или по полостям (органы грудной полости, вместе с ними органы шеи, затем брюшной полости и таза). Если вскрытие производилось по способу Шора, то вначале дается описание органов задней поверхности комплекса органов, а затем передней. В конце протокола приводятся сведения о головном мозге и придаточных полостях черепа. Но классическая форма оформления протокола патолого-анатомического исследования трупа включает в себя данные наружного осмотра, а затем, по ходу вскрытия, описывают органы и системы и их изменения в следующем порядке:
— кожные покровы, подкожная клетчатка, у женщин — молочные железы;
— полость черепа: нервная система — головной мозг и его оболочки и по клиническим показаниям — спинной мозг, периферические нервы, симпатическая нервная система; органы чувств: глазное яблоко, зрительные нервы, наружное, среднее, внутреннее ухо;
— положение внутренних органов, шеи, грудной и. брюшной полостей, высоту диафрагмы;
— органы дыхания: полости носа, придаточные пазухи, гортань, трахея, легкие, плевра;
— органы кровообращения: сердце, магистральные и периферические сосуды;
— органы пищеварения: полость рта, зев, небные миндалины, глотка, пищевод, желудок, кишечник, поджелудочная железа, печень, желчные протоки, желчный пузырь, по показаниям — слюнные железы;
— мочевые органы: почки, мочеточники, мочевой пузырь, при клинических показаниях — мочеиспускательный канал;
— половые органы: у мужчин — предстательная железа, яички, по показаниям — семенные пузырьки, семявыводящие протоки; у женщин — влагалище, матка, трубы, яичники, по показаниям — наружные половые органы;
— органы кроветворения: состояние костного мозга и крови, селезенки, лимфатических узлов, по показаниям — лимфатический грудной проток;
— железы внутренней секреции: гипофиз, щитовидная и околощитовидные железы, надпочечники, зобная железа, по показаниям — щитовидная железа, параганглии;
— опорно-двигательный аппарат: состояние мышц, костей и суставов.
Во время вскрытия берут кусочки тканей органов для гистологических, бактериологических, вирусологических, биохимических и других исследований материалов, изъятых из трупа.
III. Структура патолого-анатомического диагноза
Патолого-анатомический диагноз, как и клинический, необходимо сформулировать с подразделением его на основное заболевание (основная причина смерти), осложнения основного и сопутствующие заболевания. В конце диагноза должна быть указана непосредственная причина смерти. При определении основного заболевания важно выявить его значение не только как причины смерти или развившихся осложнений, но и как повода для госпитализации.
Под основным заболеванием следует понимать такие нозологические формы, которые сами по себе или их осложнения привели к функциональным расстройствам, обусловившим клинику болезни и послужившим причиной смерти. Это определение учитывает и те заболевания, которые не являются смертельными, а лишь сопровождаются функциональными и анатомическими нарушениями, явившимися причиной госпитализации больных. Если за время пребывания в больнице у больного развилось новое, более острое заболевание, если оно даже патогенетически не связано с предшествующим заболеванием, но явилось непосредственной причиной смерти само по себе или в результате осложнений, связанных с ним, оно должно учитываться как основное заболевание (основная причина смерти).
В понятие комбинированное основное заболевание включаются конкурирующие и сочетанные страдания, «вторые болезни», а также фоновые заболевания.
Под конкурирующими заболеваниями понимают две и более нозологические формы, из которых каждая сама по себе или в результате осложнений могла привести к смерти.
Под сочетанными следует понимать такие заболевания, каждое из которых само по себе не смертельно, однако их совокупность при взаимном воздействии может отягощать течение каждого из них, вызывая несовместимые с жизнью состояния.
Под «второй болезнью», или «ятрогенными заболеваниями», понимают отдаленные последствия излеченных болезней, а также неблагоприятное действие фармакологических и биологически активных веществ и гормонов, неблагоприятные результаты хирургических вмешательств. «Вторая болезнь», или «ятрогенные заболевания», прогрессируя по собственным законам, приобретает черты самостоятельного заболевания и может стать причиной смерти. К трактовке таких случаев следует подходить дифференцированно в зависимости от степени обоснованности и качества проведения лечебных и диагностических мероприятий.
Фоновым заболеванием называется заболевание или состояние, которое этиологически не связано с основным, но патогенетически способствует прогрессированию основного заболевания. Фоновое заболевание должно следовать за основным. В указанных случаях в качестве обычного или комбинированного основного заболевания могут фигурировать только такие болезни, которые приводятся в Международной классификации болезней и причин смерти 10-го пересмотра (МКБ-10).
Осложнения основного заболевания
Осложнения располагаются вслед за основным заболеванием, его проявлениями, компенсаторными реакциями и фоном, на котором развились. Под осложнениями основного заболевания понимают такие патологические процессы, которые самостоятельно не возникают, а патогенетически и этиологически связаны с основным заболеванием непосредственно или через другие имеющиеся осложнения, которые им предшествовали.
За осложнениями основного заболевания, которые располагаются в патолого-анатомическом диагнозе в порядке их возникновения, приводятся сопутствующие заболевания. Под ними следует понимать такие нозологические формы или состояния, которые не связаны с основным заболеванием или его осложнениями.
Под непосредственной причиной смерти следует понимать такие патолого-анатомические изменения органов, которые привели к развитию необратимых функциональных нарушений, обусловивших наступление смерти. Непосредственные причины смерти находят патолого-анатомическое выражение в процессах атрофии, дистрофии, нарушениях кровообращения, воспалении, некрозах и т. д.
IV. Клинико-анатомический эпикриз
В клинико-анатомическом эпикризе требуется объяснить причины и механизмы развития болезни и ее исход с учетом фона, на котором они возникли и привели к смерти. Таким образом, в клинико-анатомическом эпикризе должен найти отражение патогенез в широком смысле, т. е. этиология патогенетического процесса, причины и условия развития болезни, лечебно-диагностические процедуры, предположительно вызванные ими заболевания и танатогенез. В эпикризе должны быть изложены и результаты сопоставления клинических и анатомических данных, причины расхождения диагнозов, если они имели место, своевременность диагностики и госпитализации, влияние последних на течение болезни.
Клинико-анатомический эпикриз должен отразить причину расхождения клинического и патолого-анатомического диагнозов: было ли расхождение обусловлено сложностью заболевания, неясностью его симптомов или кратковременным пребыванием больного в стационаре; зависело ли оно от невнимательности или неопытности лечащего врача или от ошибочного заключения консультанта, неправильного объяснения данных исследований.
Ограничиться только макроскопическим исследованием органов трупа недопустимо. Для того чтобы убедиться в правильности установления на вскрытии диагноза, необходимо подвергнуть гистологическому изучению кусочки измененных органов умершего. Данные гистологических и других исследований органов трупа вносят в протокол вскрытия. Если микроскопическое изучение препаратов выявляет новые факты, противоречащие патолого-анатомическому диагнозу, то последний должен быть изменен.
По окончании оформления протокола пато-лого-анатомический диагноз и клинико-патоло-го-анатомический эпикриз записывают в историю болезни умершего.
Категории расхождения диагнозов
1-я категория: заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.
2-я категория — случаи, при которых заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного (отсутствием необходимых и доступных исследований), при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, однако правильный диагноз мог и должен был бы поставлен.
3-я категория — неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
(Правила оформления медицинской документации патолого-анатомического отделения.)
Источник
Êðîâîèçëèÿíèå â ãîëîâíîé ìîçã ñ ôîðìèðîâàíèåì âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû â ëåâîé ãåìèñôåðå. Ãîñïèòàëüíàÿ äâóõñòîðîííÿÿ ãèïîñòàòè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ. Ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèé äèàãíîç. Êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèé ýïèêðèç. Ðåçóëüòàòû ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
4
Ãîñóäàðñòâåííûé óíèâåðñèòåò
Ìåäèöèíñêèé ôàêóëüòåò
Êàôåäðà ïàòîëîãèè
Áèîïñèéíî-ñåêöèîííûé êóðñ
Ïðîòîêîë ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî Ï.* *
2. Ïîë: æ
3. Âîçðàñò: 61 ãîä.
4. Ìåñòî æèòåëüñòâà: (àäðåñ) *** îáëàñòü *** ð-í ñ.Âåðõíåáåðåçîâî óë. Ñ*** äîì 2
5. Ïðîôåññèÿ: íåðàáîòàþùåå íàñåëåíèå
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ 07.05. 11.
7. Ïðîâåäåíî: 16 êîéêî-äíåé
8. Äàòà ñìåðòè: 23 ìàÿ 2011 ã.
9. Äàòà âñêðûòèÿ: 23 ìàÿ 2011 ã.
10. Ëå÷àùèé âðà÷: (Ô.È.Î.)
11. Ïðèñóòñòâîâàëè íà âñêðûòèè: (Ô.È.Î.) –
12. Äèàãíîç íàïðàâèâøåãî ó÷ðåæäåíèÿ: Êðîâîèçëèÿíèå â ãîëîâíîé ìîçã
13. Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Êðîâîèçëèÿíèå â ãîëîâíîé ìîçã.
14. Êëèíè÷åñêèå äèàãíîçû â ñòàöèîíàðå è äàòû èõ óñòàíîâëåíèÿ:
Êðîâîèçëèÿíèå â ãîëîâíîé ìîçã ñ ôîðìèðîâàíèåì âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû â ëåâîé ãåìèñôåðå ãîëîâíîãî ìîçãà(07.05.11ã.). Ñåíñîðíî-ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Ïðàâîñòîðîííèé ãåìèïàðåç.
15. Çàêëþ÷èòåëüíûé äèàãíîç è äàòà åãî óñòàíîâëåíèÿ:
ÎÇ. Êðîâîèçëèÿíèå â ãîëîâíîé ìîçã ñ ôîðìèðîâàíèåì âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû â ëåâîé ãåìèñôåðå ãîëîâíîãî ìîçãà (07.05.11 ã) Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèè, 3 ñòåïåíè ñ ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà, ñåðäöà, ðèñê 4.
ÎÎÇ; Îòåê, äèñëîêàöèÿ ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñåíñî-ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèïëåãèÿ. Ãîñïèòàëüíàÿ äâóõñòîðîííÿÿ ãèïîñòàòè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ. Äâóñòîðîííèé ãèäðîòîðàêñ.
ÑÇ: Ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êîëèò. Òÿæåëàÿ ôîðìà. Çîá óçëîâîé ýóòèðåîèäíûé 2 ñò.
16. Ïðè÷èíà ñìåðòè (âî âðà÷åáíîì ñâèäåòåëüñòâå ñäåëàíà ñëåäóþùàÿ çàïèñü):
1 À – Îòåê, äèñëîêàöèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà
1 Á – Êðîâîèçëèÿíèå â ãîëîâíîé ìîçã ñ ôîðìèðîâàíèåì âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû â ëåâîé ãåìèñôåðå ãîëîâíîãî ìîçãà.
1  – Ãîñïèòàëüíàÿ äâóõñòîðîííÿÿ ãèïîñòàòè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ. Äâóñòîðîííèé ãèäðîòîðàêñ.
2. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü. Ñåíñî-ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèïëåãèÿ. Ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êîëèò.
17. Ðåçóëüòàòû êëèíèêî-ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé:
ÎÀÊ (7.05.11) : Ýð-4,8; Íâ-152; ÖÏ-0,9; Òð-217; Ë-12,9;
ýîç-4; ñ-78; ëèìô-13; ìîí-5 ; ÑÎÝ- 22.
Á/õ. êðîâè(7.05.11): ãëþêîçà -8,5, áèëèðóáèí-9,6, ÀËÒ- 12; ÀÑÒ-53,
Îáù. áåëîê-61, êðåàòèíèí-311.
ÎÀÌ(8.05.11): öâåò – æåëòûé, ïëîòíîñòü – 1005, ðåàêöèÿ êèñëàÿ, áåëîê – íå îáíàðóæåí, ýïèòåëèé – ïëîñêèé, ýðèòðîöèòû – åä. â ï/çð., ëåéêîöèòû – 4-5, ñîëè- îêñàëàòû, óðàòû.
ÑÊÒ ãîëîâíîãî ìîçãà (16.05.11): Êðîâîèçëèÿíèå â ëåâîé ãåìèñôåðå ãîëîâíîãî ìîçãà
ÑÊÒ îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè (16.05.11): Äâóõñòîðîííÿÿ ãèïîñòàòè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ. Äâóñòîðîííèé ãèäðîòîðàêñ.
Ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèé äèàãíîç:
ÎÇ. Êðîâîèçëèÿíèå â ãîëîâíîé ìîçã ñ ôîðìèðîâàíèåì âíóòðèìîçãîâîé ãåìàòîìû â ëåâîé ãåìèñôåðå ãîëîâíîãî ìîçãà (07.05.11 ã) Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 3 ñòàäèè, 3 ñòåïåíè ñ ïîðàæåíèåì ãîëîâíîãî ìîçãà, ñåðäöà, ðèñê 4.
ÎÎÇ; Îòåê, äèñëîêàöèÿ ñòâîëîâûõ ñòðóêòóð ãîëîâíîãî ìîçãà. Ñåíñî-ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèïëåãèÿ. Ãîñïèòàëüíàÿ äâóõñòîðîííÿÿ ãèïîñòàòè÷åñêàÿ ïíåâìîíèÿ. Äâóñòîðîííèé ãèäðîòîðàêñ.
ÑÇ: Ïñåâäîìåìáðàíîçíûé êîëèò. Òÿæåëàÿ ôîðìà. Çîá óçëîâîé ýóòèðåîèäíûé 2 ñò.
Êëèíèêî-àíàòîìè÷åñêèé ýïèêðèç:
Ï. * * 61 ãîä äîñòàâëåíà 07.05.11 ìàøèíîé ñêîðîé ïîìîùè â íåéðîñîñóäèñòîå îòäåëåíèå ***áîëüíèöû, ãîñïèòàëèçèðîâàíà ñ äèàãíîçîì: Êðîâîèçëèÿíèå â ãîëîâíîé ìîçã.
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Íàðóøåíèå ñîçíàíèÿ: ãëóáîêîå îãëóøåíèå. Ñåíñî-ìîòîðíàÿ àôàçèÿ.
Èç àíàìíåçà âûÿñíåíî, ÷òî çàáîëåëà 7.05.11(ñî ñëîâ äî÷åðè) êîãäà íà ôîíå âûñîêèõ öèôð àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ (180/100 ìì ðò.ñò.) ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü â ïðàâûõ êîíå÷íîñòÿõ, ðàçâèëîñü íàðóøåíèå ðå÷è. Áûëà äîñòàâëåíà áðèãàäîé ÑÌÏ â íåéðîñîñóäèñòîå îòäåëåíèå ***áîëüíèöû
Ïðè ïîñòóïëåíèè ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.  ëåãêèõ äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. ÀÄ=150/100 ìì.ðò.ñò. íåâðîëîãè÷åñêèé ñòàòóñ: ñîçíàíèå ãëóáîêîå îãëóøåíèå. Ñåíñî-ìîòîðíàÿ àôàçèÿ. Çðà÷êè D=S. Ïðàâîñòîðîííÿÿ ãåìèïëåãèÿ. Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì Áàáèíñêîãî ñïðàâà. Ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå: êîðäàðîí, àðäóàí, öåôàçîëèí, ïåíòîêñèôèëëèí, öåðîêñîí, àêòîâåãèí, îìåç, ëîñåê, ìåòîêëîïðîìèä, ñàíäîñòàòèí, ëàçèêñ, âåíîôóíäèí, öåôòðèàêñîí.
16.05.11 ñîñòîÿíèå óõóäøèëîñü: íàðàñòàëà äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ïîÿâèëàñü ãèïåðòåðìèÿ. Áîëüíàÿ ïåðåâåäåíà â ÎÐÈÒ ¹4. Ñ 18.05.11 íàõîäèëàñü íà ÈÂË.
Íåñìîòðÿ íà ïðîâîäèìîå ëå÷åíèå, ñîñòîÿíèå áîëüíîé ðåçêî óõóäøèëîñü 23.05.11 ã. â 01 ÷. 20 ìèí.  01 ÷. 50 ìèí. çàôèêñèðîâàíà áèîëîãè÷åñêàÿ ñìåðòü.
Ðåçóëüòàòû ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ.
23.05.2011ã. ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêèé êðîâîèçëèÿíèå äèàãíîç
ÍÀÐÓÆÍÛÉ ÎÑÌÎÒÐ
Òðóï æåíñêîãî ïîëà, ñðåäíåãî ðîñòà, ïðàâèëüíîãî òåëîñëîæåíèÿ, ïîâûøåííîãî ïèòàíèÿ. Òðóïíûå ïÿòíà ñåðî-ñèíþøíîãî öâåòà, ðàñïîëîæåíû íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè òåëà â îòëîãèõ ìåñòàõ. Òðóïíîå îêî÷åíåíèå âûðàæåíî óìåðåííî â èññëåäóåìûõ ãðóïïàõ ìûøö. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ñåðûå. Íà ìåñòå èíúåêöèé îïðåäåëÿþòñÿ êðîâîïîäòåêè.  ïðîñâåòå òðàõåè – èíòóáàöèîííàÿ òðóáêà.  ïðàâóþ ïîäêëþ÷è÷íóþ âåíó ââåäåí ñèëèêîíîâûé êàòåòåð. Òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêè â îáëàñòè ãðóäè 2,5 ñì, æèâîòà 3,5 ñì.
ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
ÑÅÐÎÇÍÛÅ ÏÎËÎÑÒÈ
Ïàðèåòàëüíàÿ è âèñöåðàëüíàÿ áðþøèíà ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, áëåñòÿùàÿ, ñèíþøíî-ðîçîâîãî öâåòà.  ïëåâðàëüíûõ ïîëîñòÿõ ñîäåðæèòñÿ ïî 300 ìë ñâåòëî-æåëòîé æèäêîñòè.  ïîëîñòè ñåðäå÷íîé ñîðî÷êè îêîëî 10 ìë ñâåòëî-æåëòîé ïðîçðà÷íîé æèäêîñòè.
ÎÐÃÀÍÛ ÄÛÕÀÍÈß
 òðàõåþ è áðîíõè ââåäåíà èíòóáàöèîííàÿ òðóáêà. Ãîðòàíü, òðàõåÿ ãëàâíûå áðîíõè ñâîáîäíî ïðîõîäèìûå, èõ ñëèçèñòàÿ ñåðî-ðîçîâàÿ. Íà ðàçðåçàõ òêàíü ëåãêèõ òåìíî- ñåðî-êðàñíîãî öâåòà. Ñ ïîâåðõíîñòè ðàçðåçîâ ñòåêàåò îáèëüíîå êîëè÷åñòâî êðîâÿíèñòîé îïàëåñöèðóþùåé æèäêîñòè, áåç ïðèìåñè âîçäóõà. Êóñî÷êè ëåãêèõ, âûðåçàííûå èçî âñåõ îòäåëîâ, òîíóò â âîäå. Èç ìåëêèõ ñîñóäîâ âûäàâëèâàþòñÿ êàïåëüêè æèäêîé êðîâè.  ïðîñâåòàõ ëåãî÷íûõ àðòåðèé æèäêàÿ òåìíàÿ êðîâü Íèæíèè äîëè ëåãêèõ óïëîòíåíû.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Ïî÷êè ðàçìåðàìè 13õ6õ5ñì, ïëîòíîâàòûå íà îùóïü, ôèáðîçíàÿ êàïñóëà ñíèìàåòñÿ áåç ïîâðåæäåíèÿ ïî÷å÷íîãî âåùåñòâà ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ. Íà ðàçðåçàõ òêàíü ïî÷åê ÷åòêî äèôôåðåíöèðîâàíà íà ñëîè: êîðêîâîå âåùåñòâî áëåäíî-ñåðîãî öâåòà, ìîçãîâîå òåìíî-êðàñíîãî öâåòà.  ïðàâîé ïî÷êå ðàííèé èíôàðêò ðàçìåðîì 5õ6 ñì, æåëòûé ñ ãåìîððàãè÷åñêèì âåí÷èêîì. Ñëèçèñòàÿ ëîõàíîê ìî÷åòî÷íèêîâ áåëåñîâàòî-ñåðîãî öâåòà ñ åäèíè÷íûìè òî÷å÷íûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè. Ìî÷åâîé ïóçûðü ïóñò, åãî ñëèçèñòàÿ ñåðî-ñèíþøíàÿ. Ìàòêà íà ðàçðåçå îäíîðîäíàÿ.
ÎÐÃÀÍÛ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
 áðþøíîì îòäåëå àîðòû èìååòñÿ íåçíà÷èòåëüíîãî ðàçìåðà àòåðîñêëåðîòè÷åñêàÿ áëÿøêà. Êîðîíàðíûå àðòåðèè ïàòîëîãè÷åñêè íå èçìåíåíû.
Ñåðäöå ðàçìåðàìè 12õ11õ6ñì, ìàññà-487ã, ñåðî-êðàñíîãî öâåòà, ïëîòíîâàòîå íà îùóïü. Ýíäîêàðä ãëàäêèé. Ìèîêàðä íà ðàçðåçàõ êðàñíî-êîðè÷íåâîãî öâåòà. Òîëùèíà ìèîêàðäà ïðàâîãî æåëóäî÷êà 0,3ñì, ëåâîãî æåëóäî÷êà 1,2ñì.. Ñòâîðêè êëàïàíîâ ïîäâèæíûå ïîëóïðîçðà÷íûå, ðîâíûå ïî ëèíèè ñìûêàíèÿ.  ïîëîñòÿõ ñåðäöà ñîäåðæèòñÿ æèäêàÿ òåìíàÿ êðîâü. Êîðîíàðíûå ñîñóäû çèÿþò ñïàâøèåñÿ íà ðàçðåçàõ.
ÎÐÃÀÍÛ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ÿçûêà è ìÿãêîãî íåáà áëåäíî-êðàñíàÿ. Ïðîñâåò ãëîòêè è ïèùåâîäà ñâîáîäíûé, èõ ñëèçèñòàÿ áåëåñîâàòîãî öâåòà. Æåëóäîê îáû÷íîé ôîðìû.  åãî ïîëîñòè ñîäåðæèòñÿ îêîëî 50 ìë áóðîâàòî-ñåðîé âÿçêîé æèäêîñòè. Ñëèçèñòàÿ æåëóäêà îáû÷íàÿ, ñêëàäêè ñãëàæåíû. Ñëèçèñòàÿ 12-ïåðñòíîé è òîíêîé êèøêè ïîïåðå÷íî-ñêëàä÷àòàÿ, ñåðîâàòî-ðîçîâîãî öâåòà. Ñëèçèñòàÿ òîëñòîé êèøêè ñ áóãðèñòîé ïîâåðõíîñòüþ, ïåñòðîãî âèäà ñ íàëè÷èåì áåëåñîâàòî-ñåðûõ è ñåðîâàòî-ðîçîâûõ ó÷àñòêîâ. Ñòåíêà òîëñòîé êèøêè îáû÷íàÿ.  ïðîñâåòå âñåõ îòäåëîâ êèøå÷íèêà æèäêîå ñîäåðæèìîå áëåäíî-êîðè÷íåâîãî öâåòà â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå. Ïå÷åíü ðàçìåðàìè 22x14x12õ8ñì, ìàññà-1042ã. Ïîâåðõíîñòü ãëàäêàÿ ñ ñåðî-áåëîâàòûìè ó÷àñòêàìè (äèñòðîôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ). Íà ðàçðåçàõ òêàíü èìååò íåáîëüøîé ìóñêàòíûé îòòåíîê, èìååò íåðàâíîìåðíî âûðàæåííûé ðèñóíîê.
Æåë÷íûé ïóçûðü ðóáöîâî-íåèçìåíåí, íåñïàÿí ñ ïå÷åíüþ è áîëüøèì ñàëüíèêîì.  ïîëîñòè – ñëåäû æåë÷è, ñëèçèñòàÿ íå èçìåíåíà. Âíåïå÷åíî÷íûå æåë÷íûå ïðîòîêè ñâîáîäíî ïðîõîäèìû, èõ ñëèçèñòàÿ æåëòîâàòàÿ, áàðõàòèñòàÿ.
Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ðàçìåðàìè 17õ2,5õ1ñì, íà ðàçðåçå ñåðîâàòî – æåëòîãî öâåòà, äîëü÷àòîãî ñòðîåíèÿ
ÝÍÄÎÊÐÈÍÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Íàäïî÷å÷íèêè- êîðêîâûé ñëîé æåëòîâàòûé, ìîçãîâîé – òåìíî-êîðè÷íåâûé. Äîëè ùèòîâèäíîé æåëåçû ãëàäêèå, ðàçìåðîì 9õ6õ4 ñì, íà ðàçðåçå ñåðûå, èìåþòñÿ ìíîæåñòâåííûå óçëû.
ÎÐÃÀÍÛ ÊÐÎÂÅÒÂÎÐÅÍÈß
Êîñòíûé ìîçã ãðóäèíû òåìíî-êðàñíîãî öâåòà. Ñåëåç¸íêà ðàçìåðîì 14õ10õ6ñì, ïëîòíàÿ íà îùóïü, êàïñóëà ãëàäêàÿ. Ìèíäàëèíû ïëîòíûå, óâåëè÷åíû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Øåéíûå è ïîä÷åëþñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè óâåëè÷åíû, ïëîòíûå, îòðàâëåíû íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå âìåñòå ñ ïîäêîæíî-æèðîâîé êëåò÷àòêîé øåè.
ÖÅÍÒÐÀËÜÍÀß ÍÅÐÂÍÀß ÑÈÑÒÅÌÀ
Êîæíûå ïîêðîâû ãîëîâû è êîñòåé ÷åðåïà öåëû. Òâåðäàÿ ìîçãîâàÿ îáîëî÷êà ñåðî-ñèíþøíîãî öâåòà, íàïðÿæåíà. Ìÿãêèå ìîçãîâûå îáîëî÷êè îòå÷íûå, ïîëíîêðîâíûå, áëåñòÿùèå.  ñóáàðàõíîèäàëüíûõ ïðîñòðàíñòâàõ êðîâè íå îáíàðóæåíî. Ðåëüåô ïîâåðõíîñòè ìîçãà ñãëàæåííûé. Íà ãîðèçîíòàëüíîì è ôðîíòàëüíîì ðàçðåçàõ ìîçã ÷åòêî äèôôåðåíöèðîâàí íà áåëîå, ñåðîå âåùåñòâî. Ïîâåðõíîñòü ðàçðåçîâ âëàæíàÿ, ñ íåå ñòåêàþò êàïåëüêè æèäêîé êðîâè, ñíèìàåìûå íîæîì. Æåëóäî÷êè ìîçãà ðàñøèðåíû, çàïîëíåíû êðîâüþ.  ëåâîé ãåìèñôåðå ãåìàòîìà 1õ1,5õ1,5 ñì. Ñîñóäèñòûå ñïëåòåíèÿ ñåðî-ñèíþøíûå, ïîëíîêðîâíûå. Ðèñóíîê ñòâîëà è ìîçæå÷êà îáû÷íûé. Ñîñóäû îñíîâàíèÿ ìîçãà òîíêîñòåííûå, ñïàâøèåñÿ.  îáëàñòè ìîçæå÷êà èìååòñÿ áîðîçäà âêëèíåíèÿ. Êóñî÷êè âçÿòû íà ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå.
Ðåçóëüòàòû ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
Ðîñò 165 Âåñ òåëà – 85êã
Âåñ îðãàíîâ
Ìîçã Ñåðäöå Ëåãêèå Ïå÷åíü Ñåëåçåíêà Ïî÷êà ëåâ. Ïî÷êà ïðàâ.
1193 487 996 1042 84 103 90
Âçÿòî êóñî÷êîâ äëÿ ïàòîëîãî-ãèñòîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: 12
Èçãîòîâëåíî áëîêîâ: 12
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник