Протокол вскрытия человека с инсультом
20. Брюшная полость:
Наибольшая толщина подкожно-жирового слоя на животе 0,2см (n=3-4см).
расположение органов: анатомически правильное, извлечены единым органокомплексом по методу Шора
листки брюшины: Висцеральная и париетальная брюшина бледно-серого цвета, влажная, блестящая, без повреждений
сращения: нет
наличие свободной жидкости в брюшной полости: прозрачная светло-жёлтая жидкость в небольшом объёме;
внешний вид и размеры внутренних органов до вскрытия: диафрагма уровень стояния диафрагмы справа IV ребро, слева V ребро
печень: с тупым передним краем не выступающим из-под рёберной дуги
селезенка:
большой сальник: не спаян с окружающими органами
желудок: умеренно вздут
кишечник: умеренно вздут
мочевой пузырь:
червеобразный отросток:
21. Грудная полость: Мягкие ткани груди и живота рассечены по средней линии. Мышцы шеи и передней поверхности грудной клетки тускло-красного цвета, влажные, без повреждений и кровоизлияний. Грудина, ключицы, рёбра целы. Рёбра рассечены по хрящевой части, грудина удалена. Париетальная плевра сероватая, тусклая, на висцеральной плевре нежный фибриновый налёт, тусклая. Произведён продольный разрез околосердечной сорочки (перикарда), в её полости содержится небольшое количество прозрачной светло-жёлтой жидкости. Внутренняя поверхность перикарда гладкая, блестящая, без патологических наложений. Грудной лимфатический проток спавшийся, плотно прижат к позвоночнику.
расположение органов:
объем легкого:
сращения и жидкость в плевральных полостях: свободны
наружный осмотр сердца:
форма:
расположение:
вилочковая железа, расположение: замещена жировой клетчаткой
величина:
22. Полость черепа: мягкие покровы головы при отделении их от черепа: Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута серовато-жёлтого цвета, влажная, блестящая, без повреждений и кровоизлияний. Височные мышцы с поверхности и на разрезе влажные, блестящие, без повреждений и кровоизлияний.
кости черепа мозгового и лицевого отдела на ощупь неподвижны, без деформаций, целы. При исследовании турецкого седла, ячеек решётчатого лабиринта, кавернозной пазухи, пирамид, височных костей, кавернозной части внутренних сонных артерий патологических признаков не выявлено. Череп вскрыт угловым распилом. Швы черепа заращены.
оболочки головного мозга: мягкая тонкая, влажная, блестящая, прозрачная,
паутинная:
твердая: не напряжена, серовато-белесоватого цвета, влажная, блестящая, сращена с костями черепа, без повреждений, в синусах её небольшое количество тёмно-красной жидкой крови. После удаления твёрдой мозговой оболочки полушария мозга выбухают из полости черепа, симметричные.
Головной мозг извлечён из полости черепа, вскрыт по методу Вирхова.
кровенаполнение сосудов: кровенаполнены
головной мозг:
объем:
масса:
Извилины расширены и сплющены, борозды сглажены.
консистенция:
вещество мозга: на разрезе влажное, блестящее, тянется за ножом, граница между серым и белым веществом различима
Серозное кистозное образование левой лобной доли размерами около 2,0х2,0см, края гладкие, светло-серые, в просвете светлая жидкость. на поверхности разрезов выступают капельки крови, которые исчезают при поглаживании спинкой ножа. рисунок строения всех отделов мозга сохранён. Артерии основания мозга тонкостенные, прозрачные, внутренняя оболочка их без патологических образований, просветы сосудов не сужены
желудочки: в боковых желудочках мозга прозрачная жидкость в небольшом объёме
мозжечок: на разрезе «древовидного» строения, границы его слоёв хорошо различимы. Мозжечок обычного анатомического строения, на базальной поверхности полушарий – нечёткая борозда от давления краями затылочно-дуральной воронки
продолговатый мозг:
сосудистые сплетения: розовые, эпиндима гладкая
Подкорковые узлы симметричны, без кровоизлияний в ткань. На базальной поверхности мозга борозда от вклинивания в большое затылочное отверстие. Гипофиз овальной формы, расположен в турецком седле.
23. Органы кровообращения:
сердце: размеры 10х8х6см
масса:
Сердце вскрыто по методу Абрикосова.
эпикард и перикард:
консистенция сердечной мышцы:
кровенаполнение полостей сердца:
сгустки крови:
проходимость предсердно-желудочковых отверстий:
толщина стенки желудочка левого: 1.4см
правого: 0.3см
толщина межжелудочковой перегородки:
эндокард:
миокард: мышца сердца на разрезах неравномерно серо-красная с тонкими прослоечками белесоватой плотной ткани
клапаны сердца: ширина раскрытых клапанных отверстий: аорты 6.0см, лёгочная артерия 7.0см. Створки клапанов белесоватые гладкие.
венечные артерии:
аорта: на разрезе жёлтого цвета, гладкая, в просвете пусто. Внутренняя поверхность аорты бледно-жёлтого цвета, гладкая, блестящая
легочные артерии:
крупные вены: в полых венах небольшое количество тёмной жидкой крови
24. Органы дыхания: околоносовые пазухи:
гортань: вход свободен
слизистая оболочка трахеи и бронхов: синюшно-красного цвета, гладкая, блестящая, содержит сероватую слизь в небольшом объёме. Кольца трахеи на ощупь целы, просвет дыхательных путей свободен.
Голосовая щель не сужена. Диафрагма цела.
легкое: размеры
масса:
форма:
воздушность: при сдавлении лёгких из бронхов выделяется слизисто-гнойный экссудат в небольшом количестве.
плотность: лёгкие тестоваты на ощупь, с нечёткими сливного характера полисегментарными уплотнениями.
плевральные листки:
ткань легкого на разрезе: грязно-серого цвета с красноватым «пёстрым рисунком», плотноватой консистенции.
патологические образования:
водная проба:
состояние поперечных срезов:
сосудов: Лёгочная артерия и её ветви вскрыты «на месте», в просвете тёмно-красная жидкая кровь и рыхлые свёртки, не спаянные со стенкой сосуда.
бронхов:
прикорневые лимфатические узлы:
паратрахеальные лимфатические узлы:
25. Органы пищеварения:
язык: с поверхности бледно-красного цвета с белым налётом, мягкой консистенции, сосочки выражены у корня, отпечатков прикуса зубов нет. На разрезе язык серовато-красного цвета без кровоизлияний в ткань.
нёбные миндалины: не увеличены, на разрезе серовато-красного цвета, мягкой консистенции, без патологических наложений.
пищевод: вход свободен. На разрезе содержит незначительное количество вязкой серой жидкости, слизистая оболочка его серо-синюшного цвета, продольноскладчатая, гладкая. Вдоль мелких пластинчатых складок идут продольные сосуды с разветвлениями.
желудок: с серо-синюшной складчатой слизистой, с мелкими эрозиями. В просвете до 100мл содержимого с кислым запахом.
кишка:
тонкая: Двенадцатиперстная кишка с сохранённой складчатостью на разрезе, слизистая оболочка её сероватого цвета, гладкая, блестящая. Фатеров сосок проходим. Тонкий кишечник обычного вида, слизистая розово-красная, отёчная, складчатая.
толстая: обычного вида, слизистая кишечника сероватая, со сглаженными складками.
печень: размеры 19х16х10х6см
масса:
форма:
консистенция:
окраска:
характер поверхности: крупнобугристая
вид на разрезе: рисунок паренхимы нечёткий, цвет ткани бледно-жёлтого цвета. Желчные пути проходимы.
желчный пузырь: содержит небольшое количество желтоватой желчи. Слизистая его зеленовата, бархатиста.
размеры:
консистенция желчи: жидкая
стенки:
внепеченочные желчные протоки
поджелудочная железа: лентовидной формы
масса:
консистенция: мягко-эластическая
цвет: сероватого цвета с поверхности
рисунок ткани на разрезе: умеренно полнокровна, дольчатого строения, без кровоизлияний, жировой ткани мало.
26. Органы мочеполовой системы: почки: размеры
левая 9х6см, правая 8х6см, бобовидной формы
масса:
консистенция:
характер поверхности: фиброзная капсула снимается легкообнажая гладкую неровную, с западениями, зернистую поверхность
вид на разрезе: пирамиды красно-коричневого цвета, граница между ними различима
толщина коркового вещества: корковое вещество светло-коричневого цвета
слизистая оболочка лоханок: лоханки свободны, без кровоизлияний в слизистую оболочку
мочеточники: проходимы
мочевой пузырь: пуст, слизистая оболочка мочевого пузыря бледно-серого цвета, складчатая, без повреждений и кровоизлияний
предстательная железа: с двумя симметричными долями, округлой формы, на разрезах цвета слоновой кости, ткань однородная, узловатая, пористая. Шейка без особенностей, простатическая часть уретры проходима
матка:
маточные трубы:
влагалище:
яичники:
27. Органы кроветворения: селезенка: размеры 8х6см
масса:
консистенция:
вид снаружи: капсула серая, тонкая
вид на разрезе: Фолликулы, трабекулы выражены хорошо. На разрезах пульпа мясистая, тёмно-красного цвета
характер соскоба: тканевой соскоб обушком ножа умеренный
лимфатические узлы: брыжейки
средостения: Лимфоузлы у бифуркации трахеи с сочной, чёрной на разрезах тканью. Прикорневые лёгочные, паратрахеальные, околопищеводные – без особенностей. Парааортальные, паракавальные, корня брыжейки тонкой кишки, парапанкреатические – без особенностей.
шеи:
костный мозг:
28. Эндокринные железы: щитовидная железа: размеры 3х3х1
консистенция:
вид: снаружи: серо-красного цвета с гладкой поверхностью
на разрезе: каждая доля на разрезах построена из красноватой мелкозернистой ткани
надпочечники: форма листовидная
цвет на разрезе: корковый слой жёлтый, мозговой слой коричневый крошкообразный
рисунок ткани:
гипофиз:
паращитовидные железы:
29. Костно-мышечная система:
мышцы:
кости:
суставы:
30. Для гистологического исследования взяты:
СЕРДЦЕ: Крупноочаговый интрамуральный кардиосклероз. Выраженный отёк межуточной ткани. Умеренная гипертрофия мышечных волокон. Неварномерное кровенаполнение. Фрагментация и волнообразная деформация кардиомиоцитов. Выраженное скопление липофусцина в кардиомиоцитах.
ПОЧКИ: Диффузная круглоклеточная инфильтрация. Некоторые клубочки в состоянии атрофии. Канальцы расширены, заполнены гомогенной бледно-розовой массой, слущенными эпителиоцитами. Некробиоз, некроз и десквамация эпителия канальцев. Стенки сосудов утолщены за счёт склероза. Выраженный интерстициальный отёк. Единичный мелкоочаговый нефросклероз.
ЛЁГКИЕ: На значительном протяжении срезов выраженная лейкоцитарно-нейтрофильная инфильтрация ткани с выраженным скоплением воспалительного экссудата в просвете альвеол. Скопление в просвете некоторых альвеол розоватой гомогенной жидкости. Выраженное полнокровие сосудов, в некоторых стазы, сладжи и тромбы.
ПЕЧЕНЬ: Неравномерное кровенаполнение синусоидных капилляров. Балочно-радиарное строение долек стёртое. Выраженная пролиферация ложных долек. Умеренная лимфогистиоцитарная инфильтрация портальных трактов. Среднекапельная жировая дистрофия гепатоцитов.
ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА: Диффузное венозно-капиллярное полнокровие. Сосудистые стенки утолщены за счёт склероза, плазматического пропитывания. Выраженный интрестициальный отёк. Сетчатый фиброз. Мелкие очаги липоматоза. Протоки утолщены за счёт склероза, в просвете слущенный эпителий.
СЕЛЕЗЁНКА: Лимфатические фолликулы в состоянии слабой и умеренной атрофии с признаками умеренной делимфатизацией краевых зон. Стенки сосудов утолщены за счёт слабо выраженного склероза, гиалиноза.
31. Для дополнительных исследований (указать каких) взяты:
32. Патолого-анатомический диагноз (предварительный): код по МКБ-Х *_____
Основное заболевание:
Осложнения основного заболевания:
Сопутствующие заболевания:
33. Описание результатов дополнительных исследований:
34. Патолого-анатомический диагноз
код по МКБ-Х * I69.4
Основное заболевание: Остаточные явления после перенесённого ишемического инфаркта головного мозга (не уточнённой давности): серозная киста левой лобной доли; стенозирующий атеросклероз сосудов головного мозга.
Осложнения основного заболевания: Двусторонняя полисегментарная пневмония тяжёлого течения (возбудитель не установлен); фибринозный плеврит; острое общее венозное полнокровие; отёк лёгких и головного мозга.
Сопутствующие заболевания: Диффузный мелкоочаговый кардиосклероз; стенозирующий атеросклероз коронарных артерий сердца. Кахексия. Бурая атрофия миокарда.
35. Сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза: Совпадение диагнозов
36. Дефекты оказания медицинской помощи:
37. Причина смерти: острая сердечно-лёгочная недостаточность
38. Клинико-патолого-анатомический эпикриз: При патоморфологическом исследовании выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония, осложнившаяся фибринозным плевритом. Смерть больного наступила от прогрессирования дыхательной недостаточности (достоверная верификация возбудителя пневмонии не установлена по техническим причинам). Следует отметить, что общее состояние отягощено последствиями перенесённого ишемического инфаркта головного мозга.
39. Врач-патологоанатом: фамилия, инициалы, подпись
Заведующий патолого-анатомическим отделением: фамилия, инициалы, подпись
40. Дата: “___ ” _________ 20____ года.
*Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (Хпересмотр).
Источник
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
Название протокола: Ишемический инсульт.
Определение: Ишемический инсульт (ИИ) – это инфаркт мозга, который происходит вследствие прекращения поступления крови в мозг. ИИ развивается при закрытии просвета сосуда питающего мозг, что приводит к прекращению подачи крови в мозг, а с ней и кислорода и питательных веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности мозга.
Клиническая классификация
Подтипы ишемических нарушений мозгового кровообращения, НИИ РАМН, 2000: (Патогенетические варианты TOAST)
Атеротромботический инсульт;
Кардиоэмболичесrий инсульт;
Гемодинамический инсульт;
Лакунарный инсульт;
Инсульт по типу гемореологической микрооклюзии;
Неизвестной этиологии.
По локализации инфаркта мозга
В соответствии с топической характеристикой очаговой неврологической симптоматики, по пораженному артериальному бассейну:
внутренняя сонная артерия;
позвоночные артерии и их ветви,
основная артерия и ветви;
средняя мозговая артерия;
передняя мозговая артерия;
задняя мозговая артерия.
По тяжести состояния больных
лѐгкой степени тяжести — неврологическая симптоматика выражена незначительно, регрессирует в течение 3-х недель заболевания. Вариант малого инсульта;
средней степени тяжести — преобладание очаговой неврологической симптоматики над общемозговой, отсутствуют расстройства сознания;
тяжѐлый инсульт — протекает с выраженными общемозговыми нарушениями, угнетением сознания, грубым очаговым неврологическим дефицитом, часто дислокационными симптомами.
Показания для госпитализации
При подозрении на инсульт показана экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр), блок нейрореанимации и нейрохирургическое отделение, клиническую лабораторию, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния экстра и интракраниальных артерий. Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3 часа после начала заболевания (терапевтическое окно). Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний. Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.
Диагностические критерии:
Клиническая картина ишемического инсульта у больных людей складывается из общемозговой и очаговой неврологической симптоматики.
Для ишемического инсульта характерны:
предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота. -выявленные ранее стенокардия или симптомы ишемии нижних конечностей -патология сердца (нарушения ритма сердца, чаще в виде мерцательной аритмии, наличие искусственных клапанов, ревматизм, инфекционный эндокардит, острый инфаркт миокарда, пролапс митрального клапана и др.);
развитие во время сна, после приема горячей ванны, физического утомления, а также во время или после приступа мерцательной аритмии, на фоне ОИМ, коллапса, кровопотери;
постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание;
возраст старше 50 лет;
превалирование очаговой неврологической симптоматики над общемозговой.
Прогрессирующее течение инсульта (постепенное или ступенеобразное нарастание неврологических нарушений в течение нескольких часов или дней) наблюдается у 20 % больных людей с ишемическим инсультом в каротидном бассейне и у 40 % больных с ишемическим инсультом в вертебробазилярном бассейне. Оно чаще вызвано увеличением размера внутриартериального тромба, повторными эмболиями, нарастанием отѐка мозга, геморрагической трансформацией инфаркта или увеличением его размеров вследствие снижения системного артериального давления. Повышение артериального давления наблюдается у 70—80 % больных людей в первые дни инсульта. В дальнейшем у большинства из них отмечается спонтанное снижение давления. Транзиторное повышение артериального давления может быть вызвано отѐком головного мозга и повышением внутричерепного давления, а также стрессом, обусловленным развитием заболевания. Общемозговые симптомы Общемозговые симптомы характерны для инсультов средней и тяжѐлой степени. Характерны нарушения сознания — оглушѐнность, сонливость или возбуждение, возможна кратковременная потеря сознания. Типична головная боль, которая может сопровождаться тошнотой или рвотой, головокружение, боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз. Реже наблюдаются судорожные явления. Возможны вегетативные расстройства: чувство жара, повышенная потливость, ощущение сердцебиения, сухость во рту. Очаговая неврологическая симптоматика На фоне общемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническая картина у каждого конкретного больного человека определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения кровоснабжающего его сосуда.
Инструментальные методы диагностики ишемического инсульта:
Ультразвуковые методы;
КТ (+ КТ-ангиография + КТ-перфузия);
МРТ (ДВИ, Т2 , FLAIR, МРТ-перфузия, МРА).
При остром периоде ишемического инсульта объем обследования определяется неврологом/нейрохирургом, а также смежными специалистами, к которым направлен пациент на дообследование.
Показания для консультации специалистов
При обширном инфаркте мозжечка, возникновении острой окклюзионной гидроцефалии, при наличии признаков нарастающего отека головного мозга и дислокации срединных структур консультация нейрохирурга;
Консультация кардиолога с целью подбора или коррекции базисной гипотензивной терапии, коррекции нарушений сердечного ритма, при подозрении на острый коронарный синдром и ТЭЛА, а также для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики;
Консультация сосудистого хирурга при выявленных стенозирующих поражениях магистральных сосудов шеи с целью определения показаний для реконструктивных операций;
Консультация эндокринолога с целью коррекции гипергликемии и для разработки программы вторичной индивидуальной профилактики у больных сахарным диабетом;
Консультация гематолога при наличии коагулопатий;
Консультация терапевта, пульмонолога при развитии осложнений- внутрибольничной пневмонии;
Консультация уролога при развитии осложнений- задержка, недержание мочи, инфекции мочевыводящих путей;
Консультация хирурга при развитии пролежней, подлежащих хирургическому лечению; Консультация гастроэнтеролога при развитии осложнений: острых стресс- язв желудка и двенадцатиперстной кишки.
Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций: максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности – в течение 1 года, речевых функций – на протяжении 2-3 лет с момента развития ОНМК. Систематичность предполагает ежедневные занятия не менее 1 часа в день, частотой не реже 5 раз в неделю. Все принципы реабилитации могут быть осуществлены только с помощью хорошо организованной этапной системы реабилитации. Наиболее идеальна следующая модель этапной реабилитации после инсульта: 1 этап (4-72 часа)- реабилитация начинается в условиях БИТ в инсультном центре (или обычном неврологическом) отделении клинической больницы, куда доставляется больной бригадой скорой помощи; 2 этап (16-18 дней)–отделение ранней нейрореабилитации инсультного центра; 3 этап (18-20 дней)-отделения любой медицинской организации данной области или города, районного центра, санатория, профилактория для продолженной реабилитации; 4 этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация в специальных реабилитационных санаториях, реабилитация на дому.
Первичная профилактика ишемического инсульта
Профилактика инсульта направлена на устранение факторов риска.
Факторы риска-различные клинические, биохимические, поведенческие и другие характеристики, свойственные отдельному человеку (отдельным популяциям), а также внешние воздействия, наличие которых указывает на повышенную вероятность развития определенного заболевания.
Факторы риска:
Корригируемые:
артериальная гипертония;
курение, патология сердца;
патология магистральных артерий головы;
нарушения липидного обмена;
сахарный диабет;
гемостатические нарушения;
злоупотребление алкоголем и наркотиками;
прием оральных контрацептивов;
мигрень.
К группе высокого риска развития инсульта относятся больные любого возраста, перенесшие инсульт или ТИА, больные страдающие ревматическим поражением сердечно-сосудистой системы, ИБС, застойной сердечной недостаточностью, больные со сниженной сократительной функцией левого желудочка по данным УЗИ сердца, а также больные в возрасте 75 лет и старше, страдающие артериальной гипертензией или сахарным диабетом. К группе с умеренным риском развития инсульта относятся больные старше 65 лет, не относящиеся к группе высокого риска развития инсульта, а также больные моложе 65 лет с клинически значимыми факторами риска, включая сахарный диабет, артериальную гипертонию, заболевания периферических артерий, ИБС .
Вторичная профилактика инсульта
Мероприятия по вторичной профилактике инсульта начинают сразу же после стабилизации состояния больного в условиях отделения ранней нейрореабилитации по результатам проведенных обследований и консультаций.
Источник