Протокол ведения пациента с острым инфарктом миокарда

Приводим полный текст протокола ведения пациентов с острым инфарктом миокарда.

ОРИТ. Первые 30 минут. Диагностика

Рядом с названиями разделов указаны уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций. Расшифровку смотрите в конце материала.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Физикальные методы исследования

• Сбор жалоб и анамнеза – IC 1.0
• Стандартное клиническое исследование– IC 1.0
• Неврологическое исследование – R 0.1

До и после фибринолитической терапии.
Неврологическое исследование для исключения ОНМК и конгитивных расстройств у больных до назначения фибринолитической терапии

• Повторная оценка параметров гемодинамики (ЧСС, АД, ЧД) – IC 1.0

Каждые 30 мин до стабилизации состояния, затем каждые 4 часа 

Функциональные методы исследования (Обязательные)

• ЭКГ в 12 отведениях –  I A 1.0

В течение первых 10 минут

Инструктаж по восстановлению работы медорганизации после окончания пандемии – как вернуться к плановому приему пациентов и какие правила эпидбезопасности соблюдать, смотрите в Системе Консилиум.

• Автоматический мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрия – R 1.0

Обязательное исследование 

Функциональные методы исследования (Дополнительные)

• ЭКГ в дополнительных отведениях – IIaC 1.0

При нижнем ИМ

Лабораторные исследования (Обязательные)

• Общий анализ крови + СОЭ – R 1.0
• Биохимический анализ крови – R 1.0
  • Глюкоза
  • Креатинин
  • Мочевина
  • АСТ
  • АЛТ
  • Альбумин
  • Билирубин
  • К, Na, Mg
• Определение тропонина Т или I – IA 1.0
• Определение активности МВ-КФК – I A 1.0
• Коагулограмма – S
  • Протромбиновое время
  • АЧТВ
  • Фибриноген
  • Тромбиновое время
• Общий анализ мочи – 1.0 

Лабораторные исследования (Дополнительные)

• Определение миоглобина -1.0

В первые 6 ч от начала заболевания

Определение группы крови и резус-фактора

• Определение КОС -1.0

При признаках сердечной или дыхательной недостаточности 

Методы визуализации (Обязательные)

• Рентгенография грудной клетки -1.0
• Эхокардиография трансторакальная – IIaC 1.0

При признаках сердечной или дыхательной недостаточности 

Методы визуализации (Дополнительные)

ЭхоКГ трансэзофагальная – IIaC 1.0

В течение первых 30 мин
При подозрении на расслоение аорты 

ОРИТ. Первые 30 минут. Лечебные мероприятия

Обязательные (при отсутствии противопоказаний)

• Кислород через носовой катетер – I C 0.2

Первые 6 часов 2 л/мин

• Нитроглицерин под язык – I C 1.0

При АД >90 и 50<ЧСС<100 + 0.4 мг каждые 5 мин 3 раза 

• Морфина сульфат – I C 0.9

2 – 8 мг в/в с интервалом 5 – 15 мин

• Ацетилсалициловая кислота – IA 1.0

325 мг (пациент должен разжевать таблетку)

• Бeтa-блокаторы – IIaBS

Реперфузионная терапия (фармакологическая фибринолитическая терапия или ангиопластика)

• Фибринолиз – I A S

не позднее, чем в течение 12 часов от начала ИМ
при подъеме ST > 0.1 mV в двух и более отв.
При впервые выявленная БЛНПГ и клинические признаки инфаркта миокарда
В течение первых 90 мин, Streptokinase или alteplase или reteplase или tenecteplase-tPA по схеме.

• Первичная ангиопластика – IA S 

Вспомогательная терапия при реперфузии

• Гепарин- I C 0.85

При чрескожной или хирургической реваскуляризации
При реперфузии селективными фибринолитиками: alteplase, reteplase, tenecteplase
При проведении терапии стрептокиназой, урокиназой у больных с высоким риском ТЭ – переднем ИМ, ФП, ТЭ в анамнезе, тромбозе ЛЖ
Нефракционированный гепарин вводится внутривенно болюсно 60 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД), далее 12 Ед/кг (максимум 1000 ЕД/час) до увеличения АЧТВ в 1,5 – 2 раза (приблизительно 50-70 с ) 

• Ингибиторы тромбина прямого действия – I B 0.05

Вivalirudin – при гепарин-индуцированной тромбоцитопении при использовании стрептокиназы (в РФ не зарегистрирован) 

• Тиенопиридины (клопидогрель) – I A 1.0

Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов -I A 0.3

Abciximab как можно раньше до проведения ангиопластики 

Другие лекарственные средства, рекомендуемые для лечения ИМ

• Нитроглицерин в/в – IIaC 1.0

При:
Персистирующей ишемии
СН
Артериальной гипертензии

• Тиенопиридины вне реперфузионной терапии – I A 1.0

Клопидогрель (75 мг в сутки) показан всем больным при непереносимости аспирина

• Нефрационированный гепарин вне реперфузионной терапии – IC 0.85

Внутривенное или подкожное введение по крайней мере в течение 48 часов, если не была проведена реперфузия. Гепарин вводится внутривенно болюсно 60 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД), далее 12 Ед/кг (максимум 1000 ЕД/час) до увеличения АЧТВ в 1,5 – 2 раза (приблизительно 50-70 с ) 

• Низкомолекулярные гепарины – IC 0.85

В отсутствии реперфузионной терапии вместо гепарина по тем же показаниям 

ОРИТ. 1 – 5 сутки. Диагностика

Физикальные методы исследования

• Сбор жалоб и анамнеза – I C 1.0
• Стандартное клиническое исследование– I C 1.0
• Неврологическое исследование – R 0.1

До и после фибринолитической терапии.
Неврологическое исследование для исключения ОНМК и конгитивных расстройств у больных до назначения фибринолитической терапии

• Повторная оценка параметров гемодинамики (ЧСС, АД, ЧД)- I C 1.0

Каждые 30 мин до стабилизации состояния, затем каждые 4 часа. 

Функциональные методы исследования (Обязательные)

• ЭКГ в 12 отведениях – I A 1.0

Ежедневно.

• Автоматический мониторинг ЭКГ, АД, ЧСС, ЧДД, пульсоксиметрия – R 1.0

Обязательное исследование

Функциональные методы исследования (Дополнительные)

• ЭКГ в дополнительных отведениях – IIaC 1.0

При нижнем ИМ

• Телемониторирование ЭКГ – IB 1.0

Лабораторные исследования (Обязательные)

• Общий анализ крови + СОЭ – R 1.0

Ежедневно 

• Биохимический анализ крови – R 1.0

Ежедневно

Какие выплаты положены медработникам за риск заразиться коронавирусной инфекций и как получить прибавку – смотрите в Системе Консилиум.

• • Глюкоза
  • Креатинин
  • Мочевина
  • АСТ
  • АЛТ
  • Альбумин
  • Билирубин
  • К, Na, Mg 
• Определение тропонина Т или I – I A 1.0

Через 6 и 12 час

• Определение активности МВ-КФК – I A 1.0

Через 6 и 12 час

• Липидный профиль – IC1.0
  • триглицериды
  • общий холестерин
  • холестерин ЛПНП
  • холестерин ЛПВП
• Коагулограмма – S

При фибринолизе – через 4 ч – 3 раза в первые 12 ч, далее через 6 ч 2 раза.

• • Протромбиновое время
  • АЧТВ
  • Фибриноген
  • Тромбиновое время
• Общий анализ мочи – 1.0

Ежедневно 

Лабораторные исследования (Дополнительные)

• С-реактивный белок – IC 0.1
• Обследование на ВИЧ, сифилис и гепатиты -1.0
  • HBSAg
  • суммарные антитела к вирусу гепатита С
  • антитела к ВИЧ ½
  • антитела к Treponema pallidum (РПГА или ИФА)
• Гормоны щитовидной железы -0.05
  • ТТГ
  • Т4

Анализ кала на скрытую кровь 

Методы визуализации (Обязательные)

Эхокардиография трансторакальная – IIaC 1.0

При признаках сердечной или дыхательной недостаточности 

Методы визуализации (Дополнительные)

• Сцинтиграфия миокарда – IIbC 0.05

По показаниям. 

• МРТ – IIbC

По показаниям. 

• Инвазивный мониторинг давления в легочной артерии

По показаниям.

• Прямой внутриартериальный мониторинг АД

По показаниям.

• Диагностическая ангиокоронарография – IA0.8

По показаниям. 

ОРИТ. 1 – 5 сутки. Лечебные мероприятия 

Обязательные (при отсутствии противопоказаний)

• Кислород через носовой катетер – IC 0.2

Первые 6 часов 2 л/мин

• Морфина сульфат – IC 0.9

2 – 8 мг в/в с интервалом 5 – 15 мин

• Ацетилсалициловая кислота – I A 1.0

75 – 162 мг ежедневно внутрь

• Бeтa-блокаторы – IIaBS

Метопролол в первые 4 часа 5 мг в/в со скоростью 1мг/мин 3 раза через 5 мин, далее 25-50 мг 4 раза внутрь. Либо другой бета-блокатор (эсмолол, пропранолол). 

Реперфузионная терапия (фармакологическая фибринолитическая терапия или ангиопластика)

• Фибринолиз – IA S

не позднее, чем в течение 12 часов от начала ИМ
при подъеме ST > 0.1 mV в двух и более отв.
При впервые выявленная БЛНПГ и клинические признаки инфаркта миокарда
В течение первых 90 мин, Streptokinase или alteplase или reteplase или tenecteplase-tPA по схеме. 

• Первичная ангиопластика – IA S

Вспомогательная терапия при реперфузии

• Гепарин – I C 0.85

При чрескожной или хирургической реваскуляризации
При реперфузии селективными фибринолитиками: alteplase, reteplase, tenecteplase
При проведении терапии стрептокиназой, урокиназой у больных с высоким риском ТЭ – переднем ИМ, ФП, ТЭ в анамнезе, тромбозе ЛЖ
Нефракционированный гепарин вводится внутривенно болюсно 60 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД), далее 12 Ед/кг (максимум 1000 ЕД/час) до увеличения АЧТВ в 1,5 – 2 раза (приблизительно 50-70 с )

• Ингибиторы тромбина прямого действия – I B 0.05

Вivalirudin – при гепарин-индуцированной тромбоцитопении при использовании стрептокиназы (в РФ не зарегистрирован) 

• Тиенопиридины (клопидогрель) – I A 1.0
• Блокаторы гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – I A 0.3

Алгоритм действий при внедрении телемедицинских услуг: как провести первичный и повторный дистанционный прием, как проверить качество консультации – смотрите в Системе Консилиум.

Abciximab как можно раньше до проведения ангиопластики 

Другие лекарственные средства, рекомендуемые для лечения ИМ

• Нитроглицерин в/в – IIaC 1.0

При:
Персистирующей ишемии
СН
Артериальной гипертензии 

• Ингибиторы АПФ – IIaA 0.9

При переносимости препарата и:
Переднем ИМ
Левожелудочковой недостаточности
ФВЛЖ <40% 

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II – I B 0.05

При непереносимости ингибиторов АПФ. 

• Антагонисты альдостерона – I B 0.3

При непереносимости ингибиторов АПФ, при СН (спиронолактон 25- 50 мг в сутки). 

• Тиенопиридины вне реперфузионной терапии – I A 1.0

Клопидогрель (75 мг в сутки) показан всем больным при непереносимости аспирина 

• Нефрационированный гепарин вне реперфузионной терапии – I C 0.85

Внутривенное или подкожное введение по крайней мере в течение 48 часов, если не была проведена реперфузия. Гепарин вводится внутривенно болюсно 60 ЕД/кг (максимум 4000 ЕД), далее 12 Ед/кг (максимум 1000 ЕД/час) до увеличения АЧТВ в 1,5 – 2 раза (приблизительно 50-70 с ) 

• Низкомолекулярные гепарины – I C 0.85

В отсутствии реперфузионной терапии вместо гепарина по тем же показаниям

• Непрямые антикоагулянты (варфарин) – I A 0.05

Больным, имеющим аллергию к аспирину при наличии показаний к антикоагулятной терапии.

• Статины – IIaC 0.3 
• Сульфат магния – IIaC 0.3

При доказанном дефиците Mg
При ЖТ типа пируэта и удлинении QT
1-2 г магния сульфата болюсно в/в в течение 5 мин

•  Блокаторы кальциевых рецепторов – IIbB S

При противопоказаниях к бета-блокаторам или их неэффективности для контроля ЧСС при трепетании или ФП, ишемии миокарда. Верапамил иди дилтиазем при отсутствии сердечной недостаточности, дисфункции ЛЖ, АВ-блокады. 

• Инсулин – IIaC 0.05

Для нормализации уровня глюкозы в первые 24-48 часов. 

Отделение кардиологии. 6-21 сутки. Диагностика

Физикальные методы исследования

• Сбор жалоб и анамнеза – I C 1.0
• Стандартное клиническое исследование – IC 1.0 

Функциональные методы исследования (Обязательные)

• ЭКГ в 12 отведениях – I A 1.0

6, 8, 12 дни и далее 1 раз в 5 дней. 

Функциональные методы исследования (Дополнительные)

• ЭКГ в дополнительных отведениях – IIaC 1.0

При нижнем ИМ

• Телемониторирование ЭКГ – I B 1.0

До и после проведения стресс-теста.

• Холтеровское мониторирование ЭКГ – I B 1.0
• Стресс–тест– I B 1.0

Лабораторные исследования (Обязательные)

• Общий анализ крови + СОЭ – R 1.0

1 раз в 10 дней.

• Биохимический анализ крови – R 1.0

1 раз в 14 дней.

• • Глюкоза
  • Креатинин
  • Мочевина
  • АСТ
  • АЛТ
  • Альбумин
  • Билирубин
  • К, Na, Mg
• Определение тропонина Т или I – I A 1.0

При рецидиве загрудинных болей.

• Определение активности МВ-КФК – I A 1.0

При рецидиве загрудинных болей.

• Коагулограмма – S

При антикоагулянтной терапии АЧТВ 2 раза в сут.

• • Протромбиновое время
  • АЧТВ
  • Фибриноген
  • Тромбиновое время
• Общий анализ мочи 1.0

1 раз в 10 дней. 

Методы визуализации (Обязательные)

Эхокардиография трансторакальная – IIaC 1.0 

Отделение кардиологии. 6-21 сутки. Лечебные мероприятия

Обязательные (при отсутствии противопоказаний)

• Ацетилсалициловая кислота – I A 1.0

75 – 162 мг ежедневно внутрь

Бeтa-блокаторы – IIaBS

Метопролол в первые 4 часа 5 мг в/в со скоростью 1мг/мин 3 раза через 5 мин, далее 25-50 мг 4 раза внутрь. Либо другой бета-блокатор (эсмолол, пропранолол).

• Другие лекарственные средства, рекомендуемые для лечения ИМ

Ингибиторы АПФ – IIaA 0.9

При переносимости препарата и:
Переднем ИМ
Левожелудочковой недостаточности
ФВЛЖ <40% 

• Блокаторы рецепторов ангиотензина II – I B 0.05

При непереносимости ингибиторов АПФ.

• Антагонисты альдостерона– I B 0.05

При непереносимости ингибиторов АПФ, при СН (спиронолактон 25- 50 мг в сутки).

• Тиенопиридины вне реперфузионной терапии – I A 1.0

Клопидогрель (75 мг в сутки) показан всем больным при непереносимости аспирина

• Нефрационированный гепарин вне реперфузионной терапии – I C 0.85

При необходимости соблюдения длительного постельного режима.

• Низкомолекулярные гепарины – I C 0.85

В отсутствии реперфузионной терапии вместо гепарина по тем же показаниям

• Непрямые антикоагулянты (варфарин) – I A 0.05

Больным, имеющим аллергию к аспирину при наличии показаний к антикоагулятной терапии.

• Статины – I A 1.0
• Блокаторы кальциевых рецепторов – IIbB 0.16

При противопоказаниях к бета-блокаторам или их неэффективности для контроля ЧСС при трепетании или ФП, ишемии миокарда. Верапамил иди дилтиазем при отсутствии сердечной недостаточности, дисфункции ЛЖ, АВ блокады.

Уровни достоверности доказательств и убедительности рекомендаций

Доказательность

A-Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов

B-Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

C-Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективный исследований, регистров

Убедительность

I-Рекомендуется: Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества

II-Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры

IIa-Целесообразно применять: Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности

IIb-Можно применять: Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности

III-Не рекомендуется: Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред

R-Нет данных об уровнях убедительности/доказательности либо имеется несколько значений