Протокол тромболизиса при инсульте

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

При наличии показаний (клинический диагноз ишемического инсульта, возраст от 18 до 80 лет, время не более 3 часов от начала заболевания –«терапевтическое окно») в экстренном порядке показана реперфузионная терапия  ишемического инсульта.
Экстренно необходимы:
1. Клинический осмотр с оценкой неврологического статуса по шкале NIHSS.
2. Мониторирование АД не реже, чем каждые 15 минут, в случаях когда АД систолическое более 185 мм.рт.ст., АД диастолическое более 105 мм.рт.ст. необходима коррекция АД.
3. Проведение лабораторных исследований крови (общий анализ крови с обязательным определением числа тромбоцитов, определение уровня гликемии, АЧТВ и МНО).
4. Установка периферического венозного катетера.
5. Мониторирование неврологического статуса.

Внутривенная тромболитическая терапия (ТЛТ) при ишемическом инсульте должна проводиться в условиях палаты блока интенсивной терапии многопрофильного стационара при обязательном наличии круглосуточных служб нейровизуализации и лабораторной диагностики. Показания и противопоказания к тромболизису оцениваются еще на этапе приемного покоя, см. протокол «Клинический протокол. Острый инсульт. Приемный покой». Риск  и потенциальная польза тромболизиса должны обсуждаться с пациентом и его семьей. После чего пациентом или его уполномоченным законным представителем подписывается информированное согласие.

Пациент, получающий тромболитическую терапию, также наблюдается в соответствии с основными принципами лечения острого инсульта, см. протокол «Клинический протокол. Ишемический инсульт. Блок нейрореанимации».

1. Базисная терапия (вне зависимости от характера инсульта)
– контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика)
– мониторирование и коррекция уровня оксигенации
– контроль температуры тела
– контроль основных параметров гомеостаза
– контроль за глотанием
– контроль за состоянием мочевого пузыря, кишечника, кожных покровов.
2. Лечение сопутствующих неврологических нарушений (отек головного мозга, судорожный синдром, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация)
3. Ранние реабилитационные мероприятия
4. Профилактика и терапия висцеральных осложнений (пневмония, ТЭЛА, тромбоэмболии глубоких вен нижних конечностей, пептические язвы, пролежни и др.)

Реперфузионная терапия ишемического инсульта
Основные методы реперфузии:
1. Восстановление и поддержание системной гемодинамики (удержание АД на перфузионно достаточном уровне)
2. Тромболизис
3. Гемангиокоррекция (антикоагулянтная и антиагрегантная терапия).
Реперфузия должна быть активной и кратковременной с реперфузионным периодом не более 3-6 часов.

Тромболитическая терапия
Тромболитическая терапия (ТЛТ) – единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации.

Виды тромболитической терапии:
Медикаментозная ТЛТ
– системный (внутривенный тромболизис)
– внутриартериальный (селективный тромболизис)
– комбинированный (внутривенный+ внутриартериальный, внутриартериальный+механический)
 
Механическая ТЛТ
– УЗ деструкция тромба
– аспирация тромба ( с использованием устройств Catch, Merci Retrieval System)
 
Показания для внутривенной ТЛТ
1. Клинический диагноз ишемического инсульта
2. Возраст от 18 до 80 лет
3. Время не более 3 часов от начала заболевания

Противопоказания для внутривенной ТЛТ
1. Время появления первых симптомов больше 3 часов от начала заболевания или не известно (например «ночной» инсульт).
2. АД систолическое более 185 мм.рт.ст., АД диастолическое более 105 мм.рт.ст.
3. КТ- иили МРТ- признаки внутричерепного кровоизлияния, опухоли мозга, артериовенозной мальформации, абсцесса мозга, аневризмы церебральных сосудовили МРТ признаки.
4. КТ- иили МРТ-признаки обширного инфаркта мозга: очаг ишемии распространяется на территорию более бассейна средней мозговой артерии.
5. Бактериальный эндокардит.
6. Гипокоагуляция.
– прием непрямых антикоагулянтов и МНО менее 1,5
– в предшествующие 48 часов вводился гепарин и АЧТВ выше нормы
7. Предшествующие инсульт или тяжелая черепно-мозговая травма в течении 3 месяцев.
8. Неврологические симптомы за время наблюдения существенно регрессировали, легкий инсульт (NIHSS менее 4 баллов).
9. Тяжелый инсульт (NIHSS более  24 баллов).
10. Легкие и изолированные неврологические симптомы (дизартрия, атаксия)
11. Проводится дифференциальная диагностика с субарахноидальным кровоизлиянием.
12. Геморрагические инсульты в анамнезе.
13. Инсульты любого генеза в анамнезе у больного сахарным диабетом.
14. Инфаркт миокарда в течении последних 3 месяцев.
15. Желудочно-кишечные кровотечения или кровотечения из мочеполовой системы за последние 3 недели.
16. Большие операции или тяжелые травмы за последние 14 суток, малые операции или инвазивные вмешательства в последние 10 дней.
17. Пункции трудно прижимаемых артерий за последние 7 суток.
18. Беременность, а также 10 дней после родов.
19. Количество тромбоцитов менее 100*109л.
20. Глюкоза крови менее 2,7 ммольл или более 22 ммольл.
21. Геморрагические диатезы, включая почечную и печеночную недостаточность
22. Данные о кровотечении или острой травме (переломе) на момент осмотра.
23. Низкая степень самообслуживания до инсульта (по модифицированной шкале Рэнкина менее 4 баллов), (приложение 2).
24. Судорожные приступы в дебюте заболевания, если нет уверенности, что приступ является клинической манифестацией ишемического инсульта с постиктальным резидуальным дефицитом в анамнезе.

Дозы и методика введения препарата
В качестве тромболитика  на сегодняшний день (опираясь на доказательность) возможно применение  единственного препарата- рекомбинантный тканевой активатор фибриногена (rt-PA) (Альтеплаза, Актилизе, «Берингер Ингельхайм) в дозе 0,9 мгкг массы тела пациента, 10% препарата вводят внутривенно болюсно, остальную дозу внутривенно капельно в течении 60 минут как можно раньше в пределах 3 часов после начала ишемического инсульта.

Протокол ведения пациентов при ТЛТ
– Оценивать витальные функции (частоту пульса и дыхания, сатурацию крови кислородом, температуру тела) и неврологический статус с оценкой по шкале NIHSS каждые 15 минут в процессе введения альтеплазы, каждые 30 минут в последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
– Контролировать АД каждые 15 минут в первые 2 часа, каждые 30 минут последующие 6 часов и каждый час до истечения 24 часов после введения препарата.
– Измерять АД каждые 3-5 минут при систолическом АД выше 180 мм.рт.ст. или диастолическом выше 105 мм.рт.ст. и назначить антигипертензивные препараты для поддержания его ниже этих пределов.
– Контролировать и корректировать уровень глюкозы на рекомендуемом уровне.
– Воздержаться от использования назогастральных зондов, мочевых, внутрисосудистых катетеров в первые сутки после ТЛТ (при необходимости установка их до ТЛТ).
– При наружных кровотечениях применять давящие повязки.
– Следить за признаками появления крови в моче, кале, рвотных массах.

Если у пациента повысилось АД , появилась сильная головная боль, тошнота или рвота, прекратить введение альтеплазы и срочно провести повторную КТ мозга.
Пациент должен соблюдать постельный режим и воздержаться от еды в течении 24 часов.
Повторные нейровизуализационные исследования (КТ или МРТ головного мозга) необходимо провести через 24 часа или ранее при ухудшении состояния пациента. Транскраниальное доплерографическое мониторирование  оказывает дополнительное воздействие ультразвуком, улучшая эффект фибринолиза (при постоянном  зондировании в диагностическом режиме  2 МГц), осуществляет верификацию реканализации или реокклюзии.
Из-за высокого риска геморрагических осложнений следует избегать назначения антиагрегантов и антикоагулянтов первые 24 часа! после проведения ТЛТ. Перед назначением антикоагулянтов и антиагрегантов у пациентов после ТЛТ необходимо проведение КТМРТ головного мозга для исключения геморрагических осложнений.

Осложнения ТЛТ и неблагоприятные реакции
Наиболее частыми  неблагоприятными  реакциями при введении альтеплазы являются геморрагические осложнения. Выделяют следующие типы кровотечений, связанных с ТЛТ:
– Поверхностные кровоизлияния (подкожные, внутримышечные- в местах инъекций, ушибов; кровотечения со слизистой ротовой полости)
– Внутренние кровоизлияния  (в желудочно-кишечном или урогенитальном тракте, в забрюшинном пространстве, центральной нервной системе или кровотечения из паренхиматозных органов).

При лечении острого ишемического инсульта наиболее грозными являются симптомные внутримозговые кровоизлияния, в первую очередь:
1. Геморрагические трансформации ишемического очага.
Выделяют следующие формы:
1. Геморрагический инфаркт:
– геморрагический инфаркт 1 типа (небольшие петехии)
– геморрагический инфаркт  2 типа (сливающиеся петехии)
2. Паренхиматозное кровоизлияние:
– паренхиматозное кровоизлияние 1 типа (менее 30% объема инфаркта)
– паренхиматозное кровоизлияние 2 типа (более 30% объема инфаркта)-симптомное внутримозговое кровоизлияние. Геморрагические трансформации ишемического очага определяются как симптомные, если развитие трансформации приводит к усугублению неврологической симптоматики на 4 балла по шкале  NIHSS или смерти пациента.

2. Кровоизлияние вне очага
Кроме этого, различают ранние, возникающие в интервале до 24-36 ч. От проведения ТЛТ и поздние геморрагические трансформации.
В случае развития потенциально опасного кровотечения ведение альтеплазы должно быть прекращено. В большинстве случаев необходимости в замещении факторов свертывания не возникает вследствие короткого периода полувыведения альтеплазы. У большинства пациентов с геморрагическим осложнением достаточно прекращения введения альтеплазы и осуществления  мануальной компрессии кровоточащего сосуда. В случаях, когда консервативные меры недостаточны, показано использование препаратов крови (криопреципитата, свежезамороженной плазмы).
Значительно реже на фоне введения альтеплазы возникают аллергические реакции м ангионевротический отек язвка и губ. У некоторых пациентов введение альтеплазы сопровождается тошнотой и рвотой.

Внутриартериальный тромболизис при ишемическом инсульте
Внутриартериальный тромболизис показан пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Применение  внутриартериального тромболизиса предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной ангиографии. Внутриартериальный тромболизис является методом выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в вертебро-базилярном бассейне до 12 часов. Во время эндоваскулярного вмешательства возможны внутриартериальное  введение тромболитика (Альтеплаза) и применение  механических методов реканализации. Важным является то, что возможность проведения эндоваскулярного вмешательства в большинстве случаев не должно быть основанием для отказа от внутривенной ТЛТ согласно показаниям.
 
Показания для внутриартериального тромболизиса
1. Клинический диагноз ишемического инсульта с оценкой по шкале NIHSS не менее 10 баллов и не более 24 баллов.
2. Возраст от 18 до 75 лет.
3. Время не более 6 часов от начала заболевания.
 
Противопоказания для внутриартериального тромболизиса
Отбор пациентов для эндоваскулярных (внутриартериальных) вмешательств при остром ишемическом инсульте осуществляется на основании критериев исключения аналогичных противопоказаниям для внутривенной ТЛТ. Эндоваскулярные вмешательства проводятся под многокомпонентным медикаментозным наркозом в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения.

Одна из наиболее опасных патологий сердечно сосудистой системы — это ишемический инсульт, который требует максимально эффективного лечения уже в первые часы после возникновения.

Одним из методов для этого является тромболизис, который обязательно входит в схему лечения ишемического инсульта на ранних стадиях. Этот метод основан на введении в кровь пациента лекарственных препаратов, вызывающих разрушение тромбов и улучшающих состав крови.

Цель процедуры

Ишемический инсульт — это нарушение мозгового кровообращения с повреждением мозга из-за того, что кровь плохо поступает или совсем не поступает в какой-то из его отделов.

Ему сопутствует размягчение части ткани мозга (инфаркт мозга).

Причиной может быть снижение кровотока в сосудах головного мозга, тромбоз или эмболия, которые появляются в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови.

Смертность от него составляет около 20% от общего числа пациентов.

Иногда может встретиться название «инфаркт мозга».

Наиболее эффективен этот метод в первые часы после произошедшего инсульта, на более поздних сроках его не используют. Естественно, для его назначения существует ряд показаний и противопоказаний.

Согласно клиническому протоколу, тромболитическая терапия делится на медикаментозную и механическую.

Показания

Существуют следующие показания для применения ТЛТ:

1. со времени проявления симптомов прошло не больше 3 — 6 часов;
2. на КТ и МРТ четко видна картина именно ишемического инсульта;
3. ярко выраженный неврологический дефицит, т.е. симптомы, указывающие на повреждение участка головного мозга;
4. отсутствие общих противопоказаний.

Противопоказания

В протоколе лечения указаны такие противопоказания:

• расслоение аорты;
• нарушения мозгового кровообращения в последние 2 месяца;
• крупная операция, которую провели меньше чем три недели назад;
• множественные инфаркты миокарда с тяжелым кардиосклерозом;
• обострение язвенной болезни;
• цирроз печени;
• гломерулонефрит;
• гипертоническая болезнь, при которой давление практически не падает ниже 180/100;
• беременность;
• прием лекарств, снижающих свертываемость крови;
• недавняя лазеротерапия сетчатки глаза;
• аллергия на стрептокиназу, возникшая в течение двух последних лет.

Важно! Геморрагический инсульт или субарахноидальное кровотечение в последние полгода, любые активные кровотечения в последний месяц — это абсолютные противопоказания для процедуры. Поскольку лекарственные средства расщепят все тромбы, не только появившиеся недавно.

Какие препараты используются?

На данный момент для тромболизиса используют три поколения препаратов.

Первое поколение — это Стрептокиназа и Урокиназа. Эти препараты применяются достаточно редко из-за высокого риска осложнений после их использования. Стрептокиназа вводится на протяжении часа. При применении Урокиназы необходимо внутривенно вводить Гепарин. Оба препарата вводятся капельно.

Важно! Стрептокиназа не совместима с человеческим организмом и зачастую вызывает острые аллергические реакции. При применении Урокиназы подобное наблюдается достаточно редко.

Второе поколение включает в себя Актилизе (Алтеплазу) и Проурокиназу. Первый препарат необходимо вводить в первые 4 — 5 часов с момента инсульта. Дозировка по 0,9 мг на 1 кг веса больного, но не больше 90 мг. Десятую часть дозы вводят струйно, а оставшуюся часть — капельно.

Проурокиназу применяют в первые 6 часов заболевания, но в некоторых случаях допустимо применение при сроке до 12 часов. Вводится за 3 — 6 минут. Есть две формы выпуска препарата негликозированная и гликозированная. Гликозированная действует быстрее.

В третье поколение входят Метализе (Тенектеплаза), Ретиплаза и Анестриплаза. Препараты этого поколения вводят струйно, обычно это занимает примерно 10 секунд.

Дозировка Метализе зависит от веса пациента. До 60 кг — 30 мг, 80 — 90 кг — 45 мг. Действие лекарства усиливается Гепарином и Ацетилсалициловой кислотой (Аспирином). Ретилазу по схеме лечения вводят в два приема.

Второе введение препарата проводят через полчаса после первого. Анистреплаза комплексный препарат, состоящий из Стрептокиназы с плазминогеном, что обеспечивает быстрое воздействие на тромб. Однократно вводится 30 единиц препарата.

Справка! Эти препараты растворяют тромбы, но не препятствуют их дальнейшему образованию. Скорее всего, пациенту будет назначен курс препаратов, снижающих свертываемость крови после проведения тромболизиса.

Насколько эта процедура эффективна

Согласно международным исследованиям, эффективность тромболитической терапии при ишемическом инсульте зависит от времени, прошедшего после начала заболевания.

В целом можно сказать, что при проведении такого лечения в срок до 4,5 часов, улучшение состояния больных выше на 30%, чем без него. Наилучший результат достигается, если лечение началось не позже, чем через три часа.

При этом значительно снижается смертность и вероятность необратимых повреждений мозга, приводящих к инвалидизации.

Перед согласием на проведение такого лечения обязательно нужно требовать прохождения КТ/МРТ в как можно более сжатые сроки, потому что должно быть исключено наличие кровотечений, и на счету будет каждая минута течения заболевания.

Предлагаем Вам посмотреть интересное видео по теме:

Также обязательно необходимо рассказать врачу обо всех заболеваниях пациента за период в два года, даже если это кажется незначительным. При возможности настаивать на терапии средствами последнего поколения для максимально быстрого растворения тромба.