Протокол тромболизиса при инфаркте

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

• адекватное обезболивание;
• возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
• поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
• ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

• Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
• ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
• Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

• Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
• Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
• Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

• Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
• ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
• Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
• Нарушения свертывающей системы крови;
• Расслаивающая аневризма аорты;
• Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).

Относительные противопоказания:

• ТИА менее 6 месяцев назад;
• Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
• Беременность, первые 28 дней после родов;
• Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
• Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
• Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
• Печеночная недостаточность;
• Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
• Инфекционный эндокардит;
• Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

• Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
• Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
• Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

• Быстрая регрессия болевого синдрома;
• Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
• Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
• Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

Выводы

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

В лечении инфаркта миокарда  можно выделить несколько основ­ных направлений:

— купирование болевого приступа;

— восстановление коронарного кровотока;

— разгрузка миокарда;

— предупреждение опасных для жизни аритмий;

— лечение осложнений;

Оптимальное решение этих задач достигается при наличии  организационных звеньев: специали­зированной кардиологической бригады скорой помощи, отделения реанимации и интенсивной терапии и кардиологического отделения

Максимально быстро поставленный диагноз ин­фаркта миокарда или хотя бы острого коронарного син­дрома диктует два варианта лечебной тактики: у боль­ных со стойким подъемом сегмента STнеобходимо всеми доступными методами (тромболизис, коронаро-ангиопластика, стентирование) восстановить коронар­ный кровоток, для остальных тромболизис неэффекти­вен и лишь чреват осложнениями.

Восстановление артериальной проходимости, предотвращение дальнейшего тромбообразования, в том числе и микротромбов, нарушающих тканевой кро­воток, — одна из основных задач в лечении острого ин­фаркта миокарда.

При этом, хотя процессы гиперкоагуляции могут носить распространенный характер, ос­новное внимание уделяется, естественно, коронарному кровообращению.

Можно считать доказанной возможность спонтанного тромболизиса.

Однако для многих больных восстановление коронарного кровотока воз­можно лишь с помощью специальных мероприятий.

К тому же и спонтанный лизис обтурирующего коро­нарную артерию тромба может произойти в относитель­но поздние сроки.

В растворении фибринового тромба главную роль играет плазмин.

В плазме крови в значительном коли­честве содержится его неактивный предшественник плазминоген.

Эндотелий сосудов постоянно выделяет в сосудистое русло мощный фактор — тканевой активатор плазминогена, который в свою очередь нейтрализуется специфическим ингибитором актива­тора плазминогена.

Образующийся же в крови плазмин инактивируется другим специфическим ин­гибитором — а2-антиплазмином. Вся эта система нахо­дится в постоянном равновесии.

Если активность ингибиторов снижается и тем са­мым увеличивается образование плазмина в крови и за­медляется его нейтрализация, плазмин может оказать фибринолитическое действие.

Спонтанный тромболизис с реканализацией коро­нарной артерии может произойти слишком поздно, когда гибель кардиомиоцитов уже неизбежна.

В то же время даже ранняя — спонтанная или индуцированная — реканализация необязательно сопровождается восстановле­нием кровотока и питания кардиомиоцитов.

Причиной этого могут стать отек кардиомиоцитов с застоем в капил­лярах и нарушением микроциркуляции, а также «реперфузионное кровоизлияние» вследствие некроза элемен­тов сосудистой стенки и просачивания крови.

В экспериментальных и клинических исследова­ниях показано, что в первые часы после возникновения инфаркта миокарда эффективная тромболитическая терапия существенно ограничивает размеры некроза миокарда, причем эффект тем больше, чем раньше на­чато лечение.

Тромболитическая терапия может осуществляться с помощью системного (внутривенное введение) и внутрикоронарного введения препаратов.

Создание вы­сокой концентрации тромболитика непосредственно в коронарном русле должно повысить вероятность вос­становления проходимости артерии и уменьшить число осложнений.

Однако применение обоих методов у со­поставимых групп больных показало, что частота ус­пешного тромболизиса различается не столь разительно и зависит преимущественно от времени, прошедшего от появления болей до начала тромболитической терапии, и соблюдения методических требований относительно доз препаратов и контроля их эффективности.

Если же имеются условия для проведения внутри-коронарных вмешательств, то стремятся осуществить экстренную чрескожную коронароангиопластику.

Сле­дует отметить, что снижение летальности происходит в группах больных с подъемом сегмента STили со свежей блокадой ножки пучка Гиса, там же, где ин­фаркт миокарда протекает с депрессией сегмента ST, эффективность тромболитиков не доказана (сюда не входят больные, у которых в первые часы от начала приступа депрессия сегмента STсменилась его подъемом).

Вместе с тем вопрос о сроке от начала инфаркта миокарда, в течение которого можно получить эффект от тромболитической терапии, не до конца понятен.

В ряде случаев пациент не может точно указать время начала ангинозного приступа, тем более когда имеется серия приступов различной продолжительности.

Частота восстановления коронарного кровотока даже при про­ведении тромболизиса в течение 12—24 ч от начала ин­фаркта миокарда может достигать 50%.

Кроме того, да­же позднее восстановление кровотока улучшает репа­рацию миокарда и предотвращает его постинфарктное ремоделирование.

По-видимому, необходимо изучение более отдаленных результатов «позднего» тромболизи­са, однако уже сейчас представляется целесообразным введение тромболитика при рецидивирующих ангиноз­ных приступах и сохраняющейся элевации ST>O,1— 0,2 mVне менее чем в двух отведениях, даже если боле­вой приступ начался за 12—24 ч до предполагаемого введения тромболитика.

При наличии некупирующейся симптоматики острой левожелудочковой недостаточнос­ти (кардиогенный шок и/или отек легких), сохраняю­щейся элевации STи невозможности провести экстрен­ную баллонную ангиопластику также показано введе­ние тромболитика через 12—24 ч от начала ангинозно­го приступа, поскольку тромболизис в данном случае является единственной реальной попыткой улучшить прогноз и предотвратить летальный исход.

Цель исследования: Оценить эффективность тромболитической терапии при инфаркте миокарда

Материал и методы: В настоящее время в нашей больнице используются активаторы плазминогена — препараты нативной стрептокиназы и тканевой ак­тиватор плазминогена алтеплаза ( актилизе),

Показаниями к применению тромболитиков у больных ишемической болезнью сердца являются раз­вивающийся инфаркт миокарда с подъемом сегмента STсвыше 0,1 mV не менее чем в двух отведениях, а также   со  свежей   блокадой  ле­вой  ножки  пучка  Гиса  и    с давностью   от начала присту­па не более 12 ч, затяжное и рецидивирующее течение   инфаркта миокарда,           тромбоэмболические             осложнения    в   большом   и малом круге кровообращения.

Обсуждалась целесообразность введения тромбо­литиков и в более поздние сроки для улучшения состо­яния или даже спасения относительно долго сохраняю­щейся перинекротической зоны ишемизированного миокарда.

Выделяют абсолютные и относительные противо­показания к тромболитической терапии.

В рекомендациях Американской коллегии кар­диологов и Американской ассоциации сердца  приводят­ся следующие абсолютные противопоказания к тромболизису: геморрагический инсульт любой давности; другие нарушения мозгового кровообращения (вклю­чая транзиторные ишемические атаки) в течение по­следнего года; внутричерепные опухоли; внутреннее кровотечение (за исключением месячных); подозре­ние на диссекцию аорты.

Относительные противопо­казания (необходима особая осторожность):

АД свы­ше 180/110 мм рт. ст. к моменту предполагаемого на­чала тромболизиса;

цереброваскулярные расстрой­ства или внутричерепная патология, не отнесенные к абсолютным противопоказаниям;

проводимое лече­ние антикоагулянтами при международном нормали­зованном отношении > 2—3;

геморрагические диате­зы, травмы в последние 2—4 нед., включая травма­тичную или длительную (более 10 мин) сердечно-легочную реанимацию;

большие хирургические вмеша­тельства в последние 3 нед.; пункции сосудов, не под­дающихся компрессии;

недавнее (2—4 нед.) внутрен­не кровотечение; беременность; открытая пептическая язва;

длительная тяжелая артериальная гипертензия в анамнезе.

Не рекомендуется вводить стрептокиназу при проводившемся с ее помощью тромболизисе в прошлом — особенно в сроки до двух лет, но, возможно, и в гораздо большие сроки; поскольку при первом вве­дении произошла выработка антител и повторная инъекция может вызвать тяжелые аллергические реак­ции.

Существует несколько схем введения стрептокиназы в остром периоде инфаркта миокарда.

Схемы введения различаются по «агрессивности», при этом выбор той или иной схемы определяется в основном наличием или отсутствием симптоматики сердечной недостаточности, обусловленной систолической дис­функцией миокарда.

При отсутствии симптомов или их незначительной выраженности обычно применяет­ся «стандартная» схема введения стрептокиназы: пер­вая болюсная доза в 500 тыс. ME, вводимая в течение 3—5 минут, с последующей капельной инфузией 1 млн ME в течение 60 мин.

При наличии симптомов кардиогенного шока и/или отека легких  возможно применение более агрессивных схем:

— болюсная доза 500 тыс. ME с последующей ка­пельной инфузией 1 млн ME в течение 30 мин;

— болюсное введение 1 млн 500 тыс. ME в течение 10 мин;

— болюсное введение 1 млн 500 тыс. ME с после­дующей капельной инфузией 1 млн 500 тыс. ME в те­чение 30—60 мин;

— болюсное   введение   3   млн   ME   в   течение 10 мин.

Последние три схемы потенциально могут быть опасны повышенным риском кровотечений, в связи с чем должны применяться только у больных с кардиогенным шоком или резистентным к стандартной тера­пии отеком легких при невозможности выполнить эк­стренную коронарную баллонную ангиопластику.

Наш относительно небольшой опыт свидетельствует о том, что подобные схемы позволяют в ряде случаев предот­вратить летальный исход у больных с кардиогенным шоком, при этом частота геморрагических осложнений не больше, чем при «стандартной» схеме введения.

Высокой тромболитической активностью обладает тканевой активатор плазминогена (т-АП), выпускае­мый под названиями алтеплаза

Пер­воначально стандартная схема введения включала внутривенное введение 6—10 мг т-АП (болюс) с после­дующим капельным введением   50—54 мг (всего 60 мг за 1 ч) и дальнейшим введением 40 мг в течение 2 ч

Европейское общество кардиологов рекомен­довало ускоренное введение т-АП: 15 мг болюсом, далее в дозе 0,75 мг/кг в течение 30 мин и затем 0,5 мг/кг в течение не менее 60 мин (при общей дозе также не более 100 мг).

При назначении т-АП рекомендуется внутри­венное введение гепарина в течение 48 ч. Следует пом­нить, как указывал В.И. Метелица (1996), что натриевая соль гепарина не совместима с т-АП.

В связи с риском ретромбоза после окончания вве­дения тромболитика рекомендуется внутривенная инфузия гепарина в дозе 700—1200 ЕД/ч под контролем активированного частичного тромбопластинового вре­мени (АЧТВ), которое должно быть в 1,5—2 раза боль­ше нормальных значений.

При стабильном клиничес­ком состоянии больного через 2—3 суток переводят на подкожное введение 12 тыс.—30 тыс. ЕД гепарина в сутки (обычно в 4 приема) под контролем АЧТВ с после­дующим постепенным снижением дозы в течение 3— 5 дней с последующей отменой.

Кроме того, можно при­менять низкомолекулярные гепарины, в частности фраксипарин по 15 тыс. ЕД в два приема.

Эти препара­ты не менее эффективны, чем внутривенно вводимый стандартный гепарин, реже вызывают кровотечения и не требуют лабораторного контроля.

Признаками восстановления коронарного кровото­ка и маркерами эффективного тромболизиса являются: исчезновение или существенное ослабление болевого синдрома, стабилизация гемодинамики при кардиогенном шоке, учащение или появление более сложных форм желудочковой аритмии, а также ускоренного узлового ритма.

Существуют также и ЭКГ-методы оценки эф­фективности тромболитической терапии. Достаточно простым и достаточно достоверным является оценка ди­намики сегмента STна ЭКГ, которые регистрируются до и через 3 ч после начала введения тромболитика.

При этом оцениваются изменения STлибо в одном отведении с наибольшей элевацией, либо изменения суммарной элевации во всех отведениях, где она превышает 0,1 mV.

Если элевация STв одном отведении или суммарная элевация STуменьшается через 3 ч от начала введения тромболитика более чем на 50%, то это свидетельствует о восстановлении коронарного кровотока в инфарктсвязанной артерии.

Одновременно ускоряется вымывание из гибнущих клеток ферментов и миоглобина с быстрым увеличением их концентрации в крови.

При проведении тромболизиса необходимо как можно более раннее назначение дезагрегантов — аспи­рина 125—325 мг/сут. и/или клопигрель 300 мг которые в последующем должны применяться длительно (по крайней мере не менее 1 года).

Результат исследования: В нашей больнице тромболизис  проводиться с 2009 года.  Сначала  тромболизис проводили препаратом   стрептокиназы, после предварительного введения  глюкокортикоидов (преднизолона-30-60мг, что увеличивало зону инфаркта) и блокаторов Н2-гистаминных рецепторов (квамател-20мг.). В данный момент используется алтеплаза ( актилизе).

2009г- 14 тромболизисов  ( стрептокиназа 15фл)

2010г- 47 тромболизисов  ( стрептокиназа 50фл,  актилизе 2 фл)

2011г- 19 тромболизисов  ( стрептокиназа 8фл,  актилизе 14 фл)

2012г- 25 тромболизисов  (   актилизе 42 фл)

2013г( с  января по сентябрь влючительно) — 24 тромболизисов  (актилизе 34 фл). С 2013 года после проведения тромболизиса больные направляются на ЧКВ.

Проведен анализ историй болезни больных с ОКС с подъемом сегмента ST и инфарктом миокарда с зубцом Q 129. На основании данных ЭКГ до тромболизиса и после. Эффективность тромболизиса оценивалась клинически по купированию ангинозной боли и изменениями сегмента ST на  ЭКГ,  и появлению реперфузионного синдрома . (Реперфузионный синдром сопровождается уско­ренной гибелью нежизнеспособных клеток, в зоне не­кроза могут возникнуть очаги геморрагии, в отдельных участках кровоток не восстанавливается вследствие не­обратимого повреждения микроциркуляторного звена в бассейне окклюзированной артерии.

Реперфузионные аритмии (практически никогда не приводящие к тяжелым последствиям) столь часты, что могут рассматриваться в качестве одного из маркеров реканализации коронарной артерии.), наблюдалось в 7 случаях.

Успешная реперфузия миокарда почти в 90% слу­чаев сопровождается желудочковыми нарушениями ритма.

Чаще всего возникают поздние желудочковые экстрасистолы и ускоренный идиовентрикулярный ритм.

Сравнительно редким осложнением эффектив­ной реперфузии является фибрилляция желудочков, 1 случай.

Обычно реперфузионные аритмии не ухудшают состоя­ния больного кратковременно и не требуют примене­ния антиаритмиков.

Для предупреждения реперфузионных аритмий может оказаться эффективным магния сульфат.

Обсуждение и выводы: Применение тромболитической терапии  в  лечении инфаркта миокарда улучшает  прогноз заболевания.  К положительным эффектам ТЛТ следует отнести и сохранение большего объема жизнеспособного миокарда и уменьшение степени постинфарктного ремоделирования.  Эффективность актилизе выше, чем  у стрептокиназы т.к.  актилизе обладает прямой фибринолитической активностью и не вызывает сенсебилизации организма и может применяться  при повторном инфаркте миокарда.