Протокол мультидисциплинарной бригады при инсульте
Эффективность реабилитации зависит от правильной координации действий многих специалистов. Региональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило бригадную форму в качестве модели организации восстановительного лечения, основанную на принципе работы мультидисциплинарной реабилитационной бригады.
Мультидисциплинарная бригада (МДБ) объединяет специалистов, оказывающих помощь в лечении и реабилитации больных и работающих как единая команда (бригада) с четкой согласованностью и координированностью действий, что обеспечивает целенаправленный подход в реализации задач реабилитации.
В состав бригады входят: невролог, кинезотерапевт, инструктор ЛФК, нейропсихолог-логопед, психиатр, психолог, эрготерапевт (или бытовой реабилитолог), специально обученные приемам реабилитации медсестры. Желательно включение в состав бригады социального работника и диетолога. С учетом того, что в палатах ранней реабилитации находятся больные в остром периоде инсульта, ведущим врачом и координатором работы всей бригады является врач-невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации.
Задачи врача невролога МДБ
Оценка тяжести состояния и прогноз степени восстановления, что определяет отбор больных для палат ранней реабилитации; контроль как за неврологическим статусом, так и за состоянием гомеостаза, а также вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой, дыхательной, двигательной систем с целью уточнения функционального резерва; выбор оптимальных методов лечения с учетом пато- и саногенетических реакций, уровня и характера поражения, степени функциональных расстройств, с ежедневной коррекцией применяемых методик в зависимости от динамики процесса восстановления; адекватное медикаментозное лечение и организация ухода за больными; оценка результатов лечения с применением балльной оценки по шкалам, отражающим как функциональное состояние нервной системы, так и активность больного в быту, а также качество жизни.
Кинезотерапевтом является врач или методист ЛФК, прошедший специальную подготовку по нейрореабилитации. В работе ему помогают инструкторы ЛФК со средним медицинским образованием. Кинезотерапевт разрабатывает индивидуальный комплекс ЛФК и участвует в его проведении, детально оценивая нарушения двигательных и чувствительных функций, дает советы ухаживающему персоналу по созданию оптимального положения больного в постели для предупреждения нарушений тонуса и патологических позных установок, обучает больного и родственников методам правильного перемещения, вертикализации и ходьбе, решает вопросы по использованию вспомогательных приспособлений.
Специальные упражнения позволяют воздействовать на конкретные мышцы или группы мышц, увеличивая их силу и облегчая деятельность пациента в повседневной жизни. При значительной степени двигательного дефицита рад применяемых упражнений проводится при одновременном участии двух методистов.
Одним из основных постулатов, определяющих работу в палатах ранней реабилитации, следует считать разумную опеку больных, которая не должна переходить в гиперопеку. Необходимо с самого начала воспитывать у пациентов стремление к независимому образу жизни. Чрезмерная опека в дальнейшем может сказаться не только на степени восстановления, но и на поведении пациента, способствуя формированию психологии “инвалида”, что ухудшит качество жизни как больного, так и членов его семьи. Ухаживающему персоналу и родственникам проще и быстрее накормить, переложить, посадить больного, однако всему этому с первых дней следует обучать самого больного.
Данная задача возлагается на врача-эрготерапевта, целью работы которого является социальная и бытовая адаптация больного путем достижения максимальной независимости в самообслуживании. Эрготерапевтом может работать специально обученный врач-невролог, либо прошедший специальную подготовку кинезотерапевт (врач-реабилитолог или методист ЛФК).
С первых дней большое внимание уделяется правильному положению больного в постели, укладке парализованных конечностей, ранней активизации. Пациента обучают поворачиваться, правильно садиться в кровати, пересаживаться в прикроватное кресло. С учетом функциональных возможностей больного эрготерапевт оценивает имеющиеся проблемы и ставит достижимые цели на 3—5 дней. В случае если эта цель не достигнута, проводится анализ ситуации и коррекция работы всей МДБ.
На каждом этапе цели усложняются, постепенно эрготерапевт помогает пациенту адаптироваться в его повседневной жизни, обучая необходимым бытовым навыкам. Уже на стационарном этапе следует обучить больных одеванию, приему пищи, умыванию, пользованию туалетом, телефоном, ручкой или карандашом для письменного вербального общения при выраженных нарушениях устной речи, ходьбе с дополнительными приспособлениями.
Работа проводится как непосредственно в палатах, так и в специально оснащенных кабинетах со стендами для разработки движений мелких суставов кисти. Эрготерапевт занимается не только с больным, но и с его родственниками, принимая во внимание интересы и целевые установки самого больного и его семьи.
Основной задачей нейропсихолога-логопеда является оценка речевых и других высших психических функций проведение восстановительных занятий при наличии афазии или дизартрии. Кроме того, этот специалист осуществляет нейропсихологическое тестирование и коррекцию таких высших психических функций, как гнозис, праксис, память. Для предупреждения аспирации и аспирационной пневмонии логопед проводит оценку функции глотания и обучает больного методике преодоления нарушений глотания. Специальное внимание логопед уделяет также вопросу выбора типа питания при наличии у пациента дисфагии.
Для нормального глотания необходима достаточная сила губ, мускулатуры лица, сила и подвижность языка, хорошее состояние зубов, нормальная саливация. У 50% больных с инсультом в остром периоде заболевания возникают проблемы с глотанием вне зависимости от локализации очага поражения. Аспирация может быть незаметной (нет кашля, вытекания пищи и т.п.), но даже микроаспирации повышают риск развития пневмонии.
Чаще пациенты поперхиваются водой, поэтому необходимо применение загустителей (специальный порошок, крахмал) во все жидкости. С учетом вкуса больного можно использовать йогурты, мороженое, студень, пюре, приготовленное с помощью миксера. Не следует смешивать твердую и жидкую пищу. После каждого глотка должна быть пауза (длительность ее индивидуальна). Кружка должна быть небольшая и невысокая. Нецелесообразно пить через трубочку. Удобен поильник с длинным носиком, который стимулирует глотание. После еды больной должен находиться в вертикальном положении (сидя, полусидя) не менее 30 мин. При выраженных расстройствах глотания альтернативным является зондовое питание.
В составе МДБ необходимо наличие психиатра для выявления и купирования у больных с инсультом психопатологических расстройств: реактивной депрессии или других психогенных реакций на болезнь, а также изменений психики по правополушарному типу. Кроме того, специалист проводит коррекцию общего снижения интеллектуально-мнестических функций, деменции.
Курация больных с инсультом является весьма сложной работой по ряду параметров: высокая физическая нагрузка прн уходе за беспомощными больными; большая ответственность перед пациентом и его родственниками, сначала за жизнь больного, а затем за возможность восстановления утраченных функций, в том числе и высших психических. Конечный результат реабилитации во многом зависит от благоприятного эмоционального климата в коллективе, который определяется совместимостью членов МДБ, доброжелательностью, взаимной поддержкой, взаимозаменяемостью, особенностями менталитета. В подборе кадров и сплоченности коллектива немаловажную роль может сыграть психолог.
В остром периоде инсульта в психологической коррекции нуждаются как больные, так и их родственники. Беседа с родственниками — важная часть работы лечащих врачей, психолога и среднего медицинского персонала.
Психолог оценивает установку больного на восстановление с учетом психологического и социального статуса — какую работу выполнял пациент, или он был пенсионером, находился ли на содержании родных ияи был кормильцем семьи. Так, боязнь потерять интересную и прибыльную работу может быть важным стимулом для занятий. Большое значение также имеет социальная защищенность — наличие семьи, детей, материальное положение пациента. У лиц социально не защищенных может развиться выраженная депрессия, требующая специальной медикаментозной коррекции.
В то же время при равных условиях устанокка на восстановление различна в зависимости от преморбидных особенностей личности, что требует психологического анализа и коррекции поведения. Кроме того, психолог может способствовать облегчению восприятия и адаптации к инвалидности, улучшению функциональных навыков общения и социальной интеграции, восстановлению важной роли пациента в семье и обществе.
В.И. Скворцова, В.А. Епифанов, В.В. Гудкова, Е.А. Петрова
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Важнейшая роль достижения максимально возможного терапевтического эффекта при инсульте принадлежит врачам догоспитального этапа – специалистам скорой и неотложной помощи. Определяющее значение имеет фактор времени. Концепция «время – мозг» (“потерянное время – потерянный мозг”) означает, что при мозговом инсульте помощь должна быть экстренной.
Основные задачи мероприятий на догоспитальном этапе
1. Диагностика инсульта и определение точного времени начала заболевания с выяснением всех обстоятельств случившегося с привлечением очевидцев.
2. Проведение неотложных лечебных мероприятий.
Экстренная госпитализация пациента в кратчайшие сроки в многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение (палаты) для лечения инсульта, реанимационное и нейрохирургическое отделения, диагностическое оборудование, включающее круглосуточное, доступное каждому, без исключений, пациенту КТ/МРТ – 24 часа в сутки, с учетом выходных и праздничных дней, а также ультразвуковые приборы для оценки состояния сонных и позвоночных артерий.
Помощь оказывается бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи.
Врач «скорой и неотложной помощи» обязан провести:
1. Сбор анамнеза и жалоб
2. Терапевтический осмотр
3. Термометрию
4. Измерение АД на периферических артериях
5. Оценку ритма и числа дыхательных движений
6. Оценку участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания
7. Оценку состояние видимых слизистых и ногтевых лож, шейных вен.
8. Оценку пульса
9. Оценку ЧСС
10. Исследование, интерпретацию и описание ЭКГ
11. Исследование глюкозы крови с помощью анализатора
12. Исследование неврологического статуса с оценкой сознания по шкале Глазго, ориентации во времени, пространстве, собственной личности, речи, мимической мускулатуры, функции глотания, мышечной силы и объема движений в конечностях, исследование на наличие менингеальных знаков (ригидность шейно-затылочных мышц, симтом Кернига), обратить внимание на состояние координации.
Для диагностики инсульта проводят тест «Лицо, Рука, Речь». Для этого необходимо провести тест, состоящий из 3-х заданий:
1. Больного просят улыбнуться, оскалить зубы. При инсульте отмечается ассиметрия лица.
2. Просят больного поднять и удерживать в течение 5 сек обе руки на 90° в положении сидя и на 45° в положении лежа. При инсульте одна из рук опускается.
3. Просят пациента произнести простую фразу. При инсульте больной не может четко и правильно выговорить эту фразу, речь неразборчива.
А также выявляют другие симптомы:
– необъяснимое нарушение зрения
– онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела
– остро возникшие выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений
– нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса
– судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания
– необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, рвота
Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.
Осуществляет доставку больных с острым инсультом в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Перспективность раннего назначения лечения обоснована концепцией «терапевтического окна» у больных ишемическим инсультом, равного 3-6 часам с момента появления первых симптомов инсульта, до формирования в мозге необратимых морфологических изменений. Следовательно, только в самые первые часы заболевания активные терапевтические мероприятия перспективны.
Обеспечивает наблюдение за больными и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со «Стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе».
В случае длительной транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано начинать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
– контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика)
– обеспечение адекватной оксигенации
– контроль температуры тела
– контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии)
– купирование судорог
– коррекция уровня глюкозы
– первичная нейропротекция.
В процессе транспортировки осуществляется мониторирование жизненно-важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы), а также оценка уровня сознания по шкале ком Глазго, приложение 1.
Основные принципы оказания медицинской помощи при остром инсульте на догоспитальном этапе
1. Необходимо обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов).
2. Обеспечение адекватной оксигенации
– туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод
– при транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго (приложение 1), тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 млкг массы тела, нарастающий цианоз
– при SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 лмин.).
3. Поддержание адекватного уровня АД
– Уровень АД в острейшем периоде не принято снижать если он не превышает 180105 мм.рт.ст. у пациента с фоновой АГ и 160105 без артериальной гипертензии в анамнезе для сохранения достаточного уровня перфузии.
Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.
– Каптоприл является препаратом выбора для снижения АД. Назначается внутрь в начальной дозе 12,5 мг., если систолическое АД не выше 200 мм.рт.ст., или 25 мг., если систолическое АД выше 200 мм.рт.ст. При необходимости применяется повторно в той же или вдвое большей дозе в зависимости от установленного гипотензивного эффекта. Если через 30-40 мин. после приема 12,5 мг. каптоприла АД снизилось на 15% от исходного, повторить введение препарата в той же дозе через 3 часа. Если АД не изменилось или повысилось, назначают 25 мг. безотлагательно.
– Нитропруссид натрия используется для экстренного управляемого снижения АД при повышении диастолического АД свыше 140 мм.рт.ст. Начальная доза составляет 0,5 -10 мгкг в минуту, в дальнейшем дозу подбирают в зависимости от гипотензивного эффекта. Эффект немедленный, но кратковременный. Обладает церебральным сосудорасширяющим действием, что может сопровождаться повышением внутричерепного давления. Средство первой линии для снижения АД при острой гипертонической энцефалопатии.
В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если систолическое АД оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
1. Натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл или полиглюкин 400 мл или пентакрахмал 250-500 мл, в/в капельно в течение 30-40 минут + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно.
2. Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг. препарата разводят 200-400 мл. изотонического раствора и вводят вв предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкгкгмин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап. в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст.
4. Купирование судорог (при развитии серии эпилептических припадков или эпилептического статуса) начинается с препаратов для вв введения. При неэффективности перейти к комбинации антиконвульсантов- парентерально и через зонд.
Рекомендуемые препараты и режим дозирования для купирования судорожного синдрома:
– Диазепам (реланиум) 0,15 -0,4 мгкг вв со скоростью введения 2-2,5 мгмин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мгкгчас.
– Кислота вальпроевая (конвулекс) вв 20-25 мгкг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мгкгчас. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мгкгсут.
– При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для вв введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг вв в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. вв каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мгкг вв каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа.
5. Гиповолемия
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 млкг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (систолическое артериальное давление мене 100 мм.рт.ст.) вв капельно вводят полиглюкин 400,0 мл. или пентакрахмал 500 мл.
6. Контроль температуры тела. Показано снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,50. Используется парацетамол (цефекон), физические методы охлаждения.
При гипертермии более 380 показаны:
– ненаркотические и наркотические анальгетики;
– нейролептики (дроперидол);
– физические методы охлаждения: обтирания кожных покровов 400-500 этиловым спиртом, обертывание мокрыми простынями, клизмы с холодной водой, установка пузырей со льдом над крупными сосудами, обдувание вентиляторами, вв введение охлажденных инфузионных средств.
7. Купирование рвоты и икоты: метоклопромид 2 мл в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно; пиридоксина гидрохлорид 2-3 мл 5% раствора внутривенно в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл. 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно или внутримышечно.
8. Первичная нейропротекция:
– магния сульфат (антагонист глутаматных рецепторов) 25% раствор 30 мл. в сутки
– глицин (активатор тормозных нейротрансмиттерных систем), рекомендуемая доза 20 мгкг ( в среднем 1-2 гсутки) сублингвально.
– цитиколин (цераксон) 1000 мг вв капельно
– нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.
9. Коррекция уровня глюкозы
Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммольл. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина, таблица.
| Протокол введения инсулина | ||||
| Уровень глюкозы плазмы крови ммольл | Низкие дозы | Средние дозы | Высокие дозы | Индивидуальное дозирование |
| Менее 3,3 | Лечение гипогликемии | Лечение гипогликемии | Лечение гипогликемии | Лечение гипогликемии |
| 3,3-7,2 | 0 ЕД | 0 ЕД | 0ЕД | ______ЕД |
| 7,3-9,9 | 2 ЕД | 4ЕД | 8ЕД | _______ЕД |
| 10-13,7 | 4 ЕД | 8 ЕД | 12 ЕД | ________ЕД |
| 13,8-16,6 | 6 ЕД | 10 ЕД | 16 ЕД | ________ЕД |
| 16,7-19,4 | 8 ЕД | 12 ЕД | 20 ЕД | ________ЕД |
| 19,5-21,1 | 10 ЕД | 16 ЕД | 24 ЕД | ________ЕД |
| Более 21,2 | 12 ЕД и вызвать врача | 20 ЕД и вызвать врача | 28 ЕД и вызвать врача | ________ЕД |
Примечание. «Низкие дозы»-лечение согласно шкале «низких доз» применяется в качестве начального лечения у худых, пожилых больных, а также у больных, находящихся полностью на парентеральном питании; «средние дозы»-начальное лечение для большинства больных; « высокие дозы» используют у больных с инфекцией, а также получающих высокие дозы глюкокортикостероидов.
Внутривенное капельное введение инсулина осуществляют при уровне глюкозы плазмы более 13,9 ммольл. Начальную дозировку инсулина для вв капельного введения рассчитывают по формуле: (уровень глюкозы плазмы крови (мольл)*18-60)*0,03=______ ЕД в 1 час вв. Дозу инсулина изменяют каждый час с использованием данной формулы.
При гипогликемии ниже 2,7 ммольл-инфузия 10-20% глюкозы или болюсно вв 40% глюкоза 30,0 мл.
10. Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.
Рекомендовано избегать использования аспирина, глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой), вм инъекций.
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида. Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.
Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально.
Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых.
Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций.
Противопоказаны барбитураты, иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.
Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.
Противопоказаны эуфиллин и папаверин, вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы.
Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе. Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано. Необходимость назначения дегидратирующих средств может быть установлена только в стационаре по результатам определения осмолярности плазмы (норма 298 ± 1,8 мосм/кг НО) и содержание натрия в сыворотке (115,1 ± 2,1 ммоль/л).
Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.
Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения. Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует. В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.
Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.
Приложение 1
Шкала Комы Глазго
| Тест-симптом | Количество баллов |
| 1. Открывание глаз Произвольное, спонтанное На обращенную речь, в ответ на словесную инструкцию На болевой стимул Отсутствует | 4 3 2 1 |
| 2. Двигательная реакция целенаправленная в ответ на словесные инструкции, выполняет команды целенаправлена на болевой раздражитель нецеленаправлена на болевой раздражитель тоническое сгибание на болевой раздражитель тоническое разгибание на болевой раздражитель отсутствует реакция в ответ на боль | 6 5 4 3 2 1 |
| 3. Речь Ориентированная полная Спутанная, дезориентированная речь Непонятные, бессвязные слова Нечленораздельные звуки Отсутствует | 5 4 3 2 1 |
Источник