Протезирование клапана сердца после инфаркта

Протезирование клапанов сердца

Замена одного из четырех клапанов сердца на искусственные аналоги необходима при невозможности их реконструктивного восстановления с помощью пластики. Заболевания, которые приводят к протезированию клапанного аппарата – пороки врожденные или приобретенные, ревматизм, травма, кальцификация створок, склеротические изменения.

Основное показание – грубая деформация створок при сужении или чрезмерном расширении фиброзного кольца с выраженной недостаточностью кровообращения. Используют два вида протеза – механические и биологические.

Причины для замены клапанов

Чаще всего протезирование проходит на клапанах левой половины сердца – митральном и аортальном, так как они подвержены нагрузке высоким артериальным давлением, ревматическому поражению. Операция проводится только в том случае, если все остальные методы не принесли результата.

Аортального

Замена клапана аорты бывает при стенозе или недостаточности, как изолированных, так и сочетающихся одновременно между собой или с другими пороками сердца. Показаниями является кальциноз, рубцовая деформация, нарушения внутрисердечной и системной гемодинамики.

Митрального

При грубых изменениях створок, пролапсе с недостаточностью кровообращения митральный клапан нужно заменить искусственным. Если диагностирован септический эндокардит, то дополнительными факторами необходимости установки протеза могут быть:

отсутствие результата от интенсивной терапии антибиотиками,
нарастание декомпенсации кровотока,
высокий риск тромбоэмболии,
УЗИ выявило разрастание эндотелия и разрушение створок.

Рекомендуем прочитать статью о комбинированном пороке сердца. Из нее вы узнаете о видах пороков сердца и их симптомах, проведении диагностики и методах лечения, возможных осложнениях и прогнозе для больных.

А здесь подробнее об атеросклерозе аорты и клапанов.

Легочной артерии

Неплотное смыкание при тетраде Фалло, синдроме Марфана, легочной гипертензии может вызывать необходимость замены клапана.

Стеноз устья пульмональной артерии редко требует протезирования, так как устраняется при помощи рассечения сросшихся створок.

Трикуспидальный

Основная причина поражения трехстворчатого клапана – ревматизм. Он может протекать в виде воспаления самих створок, внутренней оболочки или всех слоев сердца. После ликвидации острых проявлений части клапана срастаются, становятся жесткими и деформированными, заменяются рубцовой тканью. При выраженной правожелудочковой недостаточности проводится хирургическое лечение с установкой искусственного протеза.

Плюсы и минусы замены протезирования клапанов сердца

К преимуществам протезирования можно отнести возможность жить активной жизнью пациентам с выраженной недостаточностью кровообращения и аритмией. При условии соблюдения рекомендаций часть больных возвращается к работе и социальным контактам, прерванным из-за длительного пребывания в стационаре. Известны случаи даже занятий профессиональным спортом с искусственным клапаном.

Отрицательной стороной замены клапанов сердца является необходимость длительной антикоагулянтной терапии и регулярное прохождение обследования, коррекция приема медикаментов. Требование о переходе на здоровый образ жизни нельзя расценивать как недостаток, но многими пациентами оно воспринимается как существенное ограничение.

Виды протезов

Биологические протезы получают из человеческих тканей, которые обработаны особым образом или перикардиальной оболочки свиней. Их достоинством является относительно короткий курс антикоагулянтной терапии – 1,5 — 2 месяца на период эпителизации поверхностей. Установка биопротеза проводится при противопоказаниях или затруднении проведения терапии антикоагулянтами:

планирование беременности,
непереносимость препаратов для разжижения крови,
склонность к кровотечениям,
отдаленность от медицинских учреждений (трудно контролировать коагулограмму),
возраст после 60 лет,
тромбоэмболия,
повторные операции на сердце.

Механические клапаны сердца могут быть шариковыми, поворотно-дисковыми, двух- и трехстворчатыми. Их отличает высокая прочность, долговечность и больший риск образования тромбов по сравнению с биологическими. Поэтому чаще всего антикоагулянты назначают пожизненно.

Смотрите на видео о замене сердечного клапана:

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Не направляют на операцию по замене клапана в таких случаях:

при наличии инфекции (тонзиллит, нефрит, холецистит, гайморит) до полной санации;
декомпенсация заболеваний внутренних органов (почки, печень, легкие), эндокринной системы (диабет, тиреотоксикоз);
инфаркт, инсульт, терминальная стадия сердечной недостаточности.

Операции по реконструкции

Для проведения операции, альтернативной протезированию, может быть выбран традиционный метод – на открытом сердце, а также относительно новые методики (на работающем сердце или малоинвазивный способ).

На открытом сердце

После вскрытия грудной клетки сердце останавливают, а пациента подсоединяют к аппарату искусственного кровообращения. В ходе операции проводятся такие действия с клапаном:

удаление части для увеличения отверстия,
очистка от отложений на клапане,
восстановление связок (хорд) и их подшивка к створке,
реконструкция формы.

На бьющемся сердце

Через особый минимальный доступ к сердцу можно провести операцию на бьющемся сердце. Это гораздо меньше травмирует миокард, сокращает длительность реабилитации и выраженность болевого синдрома, не оставляет заметных рубцов на грудной клетке, поэтому при небольшом объеме хирургического вмешательства нет необходимости в открытом способе.

Минимально инвазивный метод

Вдоль грудины делают 5 — 6 небольших разрезов, через них заводят катетеры с требуемыми инструментами. Чаще всего так оперируют митральный клапан. Для постановки протеза клапана аорты разделяют только верхнюю часть грудной кости, сокращая длину шва с 20 — 30 см до 8 — 10.

Таким образом, помимо косметического эффекта, достигается быстрое срастание ран, снижается боль и облегчается восстановление дыхания и сократительной способности сердца в послеоперационном периоде.

Особенности протезирования митрального клапана

Для лечения митрального клапана разработаны новые методики реконструкции, которые дают результаты, сопоставимые с протезированием, а их отдаленные последствия лучше, чем традиционные. К ним относятся:

установка металлического или пластмассового кольца;
восстановление целостности хорд при помощи тефлоновых нитей;
иссечение разрушенной части и сшивание целых краев;
соединение передней и задней створки в одну;
установка зажима для клапана.

Возможные осложнения

Наиболее серьезное осложнение протезирования клапанов сердца – это риск тромбоэмболии. Поэтому препараты для понижения свертывания и слипания (агрегации) тромбоцитов рекомендуются на длительный период, вплоть до пожизненного приема. Для этого используют:

прямые антикоагулянты – Гепарин, Фраксипарин сразу после операции;
постоянное применение Варфарина (непрямого антикоагулянта), при этом контролируют показатель тромбообразования — МНО, он должен быть в диапазоне 2,5-3,5;
регулярный прием Аспирина.

Вторая опасность – возникновение эндокардита. Для его предотвращения в раннем постоперационном периоде назначают антибиотики. Профилактический антибактериальный курс рекомендуется затем при любых хирургических вмешательствах в стоматологии, урологии или гинекологии.

Реабилитация после

Из операционной пациента переводят в отделение реанимации или в палату интенсивной терапии. Дыхание какое-то время проходит через специальную трубку. В области послеоперационной раны устанавливают дренажи для хорошего оттока жидкости, а в мочевой пузырь вводится катетер. Канюля для внутривенных инфузий используется для подачи лекарственных препаратов.

Также могут быть подсоединены приборы для контроля работы сердца (электроды) и артериального давления (манжета).

После стабилизации гемодинамических показателей все эти приспособления, как правило, удаляют, а больной переводится в обычную палату. Через 10 дней снимают швы при хорошем течении восстановительного периода. Разрешается постепенно повышать активность – вначале это ходьба по палате, затем по коридору, постепенно нужно выходить во двор больницы.

Если при контрольном обследовании не выявлено отклонений, то пациент выписывается домой. Обязательно через 2 — 3 месяца нужно пройти УЗИ сердца и ЭКГ, чтобы узнать, как работает новый клапан.

Жизнь с новыми клапанами

Длительность возвращения к обычной жизни зависит от точного выполнения рекомендаций врача. Это же определяет и долговечность работы протеза, отсутствие осложнений после операции.

Ограничения

Запрет на курение после протезирования клапана

Не нужно полностью отказываться от физической активности, но она должна быть строго дозированной.

Вождение автомобиля и занятия спортом могут быть только после согласования с врачом. Длительные поездки нежелательны, особенно первые месяцы. Поэтому нужно как можно чаще останавливаться для того, чтобы немного пройтись.

Большой вред приносит курение сосудам, так как это один из факторов их сужения и закупорки атеросклеротическими бляшками. Кроме этого, никотин и смолы нарушают очистку легких, повышают нагрузку на сердце. Поэтому курение, как и алкоголь, ослабляющий миокард, должны быть исключены для успешного результата лечения.

Лекарственная терапия

Если был использован в качестве протеза биологический аналог, то назначают препараты, тормозящие иммунный ответ организма для профилактики отторжения.

При признаках гипертонии или стенокардии их терапия продолжается в соответствии с советами кардиолога. Если состояние не стабилизируется, то обязательно повторно нужно обратиться к врачу для коррекции дозы.

Антикоагулянтная терапия обязательно проводится под контролем свертывающей активности крови.

Возможность работать

Большинство пациентов восстанавливает трудоспособность в полном объеме. Некоторым нужно перейти на легкий труд, может быть определена и группа инвалидности. Это определяется состоянием пациента, сопутствующими заболеваниями, причиной операции и характером труда на рабочем месте.

Физические нагрузки

Не нужно полностью отказываться от физической активности, но она должна быть строго дозированной. Оптимальным вариантом в первое время будут пешие прогулки, лечебная физкультура и дыхательные упражнения.

Диета

Ограничения в рационе касаются животных жиров, сахара и мучных изделий, поваренной соли, острых приправ и кофе. Полезны нежирные сорта рыбы и мяса, ягоды, фрукты, салаты из свежих овощей с растительным маслом, сухофрукты, отруби.

Если установлен биопротез, то уменьшают содержание кальция в питании. Он содержится в молочных продуктах, орехах, бобовых и семенах.

Общие рекомендации

При появлении затрудненного дыхания, боли за грудиной, перебоев в сердце, отеков нужно сразу же обратиться за врачебной помощью. При лечении любых болезней внутренних органов, зубов, мочеполовой системы нужно предупреждать доктора об имеющемся протезе клапана.

Рекомендуем прочитать статью об аортальном пороке сердца. Из нее вы узнаете о патологии и причинах ее появления, механизме развития, симптомах, проведении диагностики и лечения.

А здесь подробнее о митральном пороке сердца.

Замена клапана сердца на искусственный проводится при его выраженном повреждении – стенозе или недостаточности. Для установки может быть выбран биологический или механический протез. До операции должны быть максимально исключены противопоказания к ее проведению. Для успешной реабилитации требуется максимальное соблюдение рекомендаций врача.

Источник

© Автор: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, специально для СосудИнфо.ру (об авторах)

Сердечные клапаны – это основа внутреннего каркаса сердца, представляющая собой складки соединительной ткани. Функции их сводятся к тому, чтобы разграничивать объемы крови в предсердиях и желудочках, позволяя указанным камерам поочередно расслабляться после выталкивания крови в момент сокращения.

Если клапан по каким либо причинам не может выполнять свою функцию, нарушается внутрисердечная гемодинамика, или внутренний ток крови. Из-за этого постепенно изнашивается сердечная мышца, и развивается сердечная недостаточность. Кроме этого, кровь уже не может нормально циркулировать по организму, так как насосная функция сердца нарушена, и возникает застой крови во внутренних органах – почках, печени, головном мозге. Рано или поздно при отсутствии лечения застойные явления приводят к дистрофии всех органов человека, и, как следствие – к летальному исходу. Поэтому патология клапанов является достаточно серьезной проблемой, в некоторых случаях требующей кардиохирургического вмешательства.

Существует два вида операций на клапанах – пластика и протезирование клапана. В первом случае осуществляется реконструкция клапана на опорном кольце, и применяется при недостаточности сердечного клапана. Второй вид операций заключается в полном замещении клапана протезом. Ниже подробнее будет рассмотрено протезирование клапанов сердца. Чаще всего протезируются митральный и аортальный клапаны сердца.

Показания к операции

Основным показанием для замены клапана в сердце является его грубое органическое поражение с формированием порока сердца, оказывающее значимое влияние на гемодинамику. Пороки клапанов могут развиваться в результате ревматической лихорадки (ревматизма) – одной из форм стрептококковой инфекции, характеризующейся поражением суставов и сердца (обычно возникает в результате частых ангин, хронического тонзиллита).

Необходимость замены клапана учитывается исходя из стадии сердечной недостаточности, а также согласно данным, полученным при УЗИ сердца (эхокардиоскопии).

клапанное строение сердца и пример стеноза митрального клапана, требующего протезирования

Итак, клинические показания к операции:

Обмороки, боли в груди, одышка у пациентов со стенозом аортального клапана,
Клинические проявления аортального стеноза у пациентов, перенесших аорто-коронарное шунтирование,
Тяжелые стадии хронической сердечной недостаточности – выраженная одышка при малейшей бытовой активности и/или в покое, значительные отеки конечностей, лица, всего тела (анасарка) у пациентов с умеренным или выраженным стенозом митрального клапана,
Начальные признаки сердечной недостаточности (одышка при значительных физических нагрузках, нарушения сердечного ритма) у пациентов с незначительным стенозом митрального клапана,
эндокардит – одна из причин поражения клапанов
Инфекционный, или бактериальный эндокардит – вегетации бактериального воспаления на внутренней оболочке сердца, в том числе и на клапанах.

Данные эхокардиоскопии:

Тяжелый (критический) аортальный стеноз, даже при отсутствии клинических проявлений – площадь отверстия аортального клапана менее 1 см2,
Сниженная фракция выброса (объем крови, выбрасываемой в аорту при каждом сокращении левого желудочка) менее 50%,
Площадь митрального кольца менее 1.5 см2,
Фракция выброса при митральном стенозе менее 60%.

Противопоказания к операции

Операция по протезированию клапанов сердца противопоказана при следующих заболеваниях и состояниях:

Острый инфаркт миокарда,
Острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты),
Острые инфекционные заболевания, лихорадка,
Обострения и ухудшение течения хронических заболеваний (сахарный диабет, бронхиальная астма),
Крайне тяжелая сердечная недостаточность с фракцией выброса менее 20% при митральном стенозе, при этом лечащему врачу следует решить вопрос о необходимости пересадки сердца.

Протезы клапанов сердца – какие бывают?

С 70-хх годов прошлого столетия конфигурация протезов клапанов претерпела некоторые изменения. Одним из самых устаревших считаются клапаны на основе шариковых протезов.

Позднее начали применяться клапаны на основе шарнирных дисковых протезов.

Самыми современными считаются клапаны на основе двустворчатых шарнирных протезов, которые и применяются в настоящее время.

Кроме этого, у пациентов с повышенным риском тромбообразования используются модели, полученные из сердца свиньи – биологические протезы, или ксенотрансплантанты.

Недостатком механических протезов является высокая скорость образования тромбов на створках клапанов, что связано с высоким риском тромбоэмболии легочной артерии, ишемического инсульта, тромбоза бедренных артерий с возможной ампутацией конечности и т. д. В связи с этим, у лиц пожилого возраста (старше 65 лет) предпочтительнее проводить операцию по протезированию клапанов биологическим протезом. Также возможна операция с протезированием аортального клапана собственным клапаном легочной артерии с одномоментным протезированием последнего биологическим протезом.

Недостатком биологических протезов является высокий риск повторного развития бактериального воспаления на установленном свином клапане.

Срок службы клапанов при отсутствии осложнений составляет от 10 до 15 лет, при износе клапана возможно проведение повторной операции по его замене.

Подготовка к операции

После установки диагноза порока сердца или инфекционного эндокардита решение о необходимости протезирования пораженного клапана должно быть принято как можно скорее. После этого пациент проходит необходимый минимум клинических исследований и направляется лечащим врачом в кардиохирургический центр. Как правило, операция может быть проведена уже через несколько месяцев после постановки диагноза. Если пациент предъявляет заявление в региональный департамент здравоохранения на предоставление квоты (бюджетных ассигнований из средств федерального бюджета для оказания высокотехнологической помощи населению), то ответ на предоставление квоты можно получить уже через 20 дней.

Для госпитализации в кардиохирургическое отделение необходимы следующие документы и обследования:

Паспорт, страховой полис, СНИЛС,
Направление лечащего кардиолога или терапевта,
Выписка из предыдущего места госпитализации (отделение кардиологии, терапии) с проведенными методами обследования,
Если пациент не был госпитализирован, необходимо амбулаторно выполнить общеклинические анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови, определение группы и свертывающей способности крови, УЗИ сердца, ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ и АД, рентген грудной клетки, пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия),
Возможно, понадобятся консультации ЛОР-врача, гинеколога, уролога и стоматолога для исключения очагов хронической инфекции.

Как проходит операция?

Предоперационная подготовка сводится к назначению седативных и снотворных препаратов. Операция проводится под общим наркозом в этот же или на следующий день после госпитализации с применением аппарата искусственного кровообращения, выполняющего функции перекачивания крови по организму во время манипуляций.

После погружения пациента в глубокий сон выполняется срединная стернотомия – продольное рассечение кожи и грудины. Далее выполняют разрез левого предсердия при протезировании митрального клапана и стенки аорты при протезировании аортального клапана. После этого фиксируют кольцо протеза непрерывными швами и ушивают рассеченную часть сердца.

После установки протеза обязательно накладывают электроды для временной электрокардиостимуляции, и ушивают операционную рану. Для сращения краев грудины накладывают проволочные швы.

В раннем постоперационном периоде пациент находится в отделении интенсивной терапии с проведением искусственной вентиляции легких, прекращение которой возможно лишь при полной стабилизации пациента и восстановлении самостоятельного дыхания.

Время операции составляет от трех до шести часов, а время пребывания в стационаре определяется общим состоянием пациента и составляет от двух до четырех недель.

Кроме операций на открытом сердце в настоящее время возможно проведение малоинвазивных операций, в частности, с мини-доступом из межреберного разреза справа или слева без рассечения грудины, а также с проведением эндоваскулярного вмешательства.

малоинвазивная замена аортального клапана

Последнее применяется только при протезировании аортального клапана и проводится путем внедрения биологического протеза через бедренную вену в правое, а затем и в левое предсердие с дальнейшим расположением в аорте.

Эндоваскулярное протезирование сердечного клапана в первую очередьпредпочтительно для лиц, операция на открытом сердце которым противопоказана.

Видео: репортаж об операции по протезированию клапана

Стоимость операции

В большинстве случаев операция по замене клапанов сердца проводится бесплатно, благодаря квотам системы здравоохранения РФ по системе ОМС. Тем не менее, если по каким-то причинам получить квоту не представляется возможным, всегда есть вариант проведения операции за собственный счет.

Стоимость самой операции, протеза и реабилитации в раннем постоперационном периоде составляет от 90 до 300 тысяч рублей, причем цена тем выше, чем сложнее операция, например, одномоментная замена аортального клапана и клапана легочной артерии выше, чем одного из них.

Операции по протезированию сердечного клапана проводятся во всех крупных городах России, и сейчас такие вмешательства не являются редкими или недоступными для населения.

Осложнения

Самыми грозными осложнениями после внедрения протеза являются тромбоэмболические. Профилактикой их развития служит пожизненная антитромботическая терапия с помощью антикоагулянтов и антиагрегантов – препаратов, «разжижающих» кровь. К таким препаратам относятся:

Подкожные инъекции гепарина в раннем постоперационном периоде,
Постоянный прием варфарина под ежемесячным контролем МНО (международного ассоциированного отношения) – важного показателя тромбообразующей системы крови, в норме он должен быть в пределах 2.5 – 3.5,
Постоянный прием аспирина (тромбоАсс, ацекардол, аспирин Кардио и др).

Не менее опасными последствиями являются развитие или рецидивирование инфекционного эндокардита, профилактикой которого является рациональное назначение антибиотиков в постоперационном периоде, а также дальнейший их прием при проведении любых операций и малоинвазивных вмешательств (удаление зуба, гинекологические и урологические манипуляции и т. д.).

Образ жизни

Дальнейшая жизнь человека после операции сводится к следующим моментам:

Регулярное посещение врача – ежемесячное в первый год после операции, раз в полгода во второй год и ежегодное в последующем, с постоянным мониторингом функций сердечно-сосудистой системы с помощью ЭКГ и эхокардиоскопии,
Регулярный прием назначенных препаратов (антикоагулянтов, антибиотиков),
Лечение остаточной сердечной недостаточности с помощью постоянного приема дигоксина и мочегонных препаратов (индапамид, верошпирон, диувер и др),
Адекватная физическая активность,
Соблюдение режима труда и отдыха,
Соблюдение диеты – исключение жирных, жареных, соленых продуктов, употребление большого количества овощей, фруктов, кисломолочных и крупяных изделий,
Полное исключение вредных привычек.

Прогноз

Прогноз после операции несомненно выше, чем без нее, так как при пороках сердца развивается тяжелая сердечная недостаточность, не только ухудшающая переносимость обычных физических нагрузок, но и приводящая к летальному исходу. У пациентов после операции летальность намного ниже, и связана в основном с развитием тромбоэмболических осложнений (0.2 % случаев смертей в год). Поэтому операция по замене клапанов сердца является вмешательством, существенно продлевающим жизнь больного и улучшающим ее качество.

Видео: клапаны сердца и их замена в программе “Стиль жизни”

Рекомендации читателям СосудИнфо дают профессиональные медики с высшим образованием и опытом профильной работы.

На ваш вопрос в форму ниже ответит один из ведущих авторов сайта.

На вопросы данного раздела в текущий момент отвечает: Сазыкина Оксана Юрьевна, кардиолог, терапевт

Поблагодарить специалиста за помощь или поддержать проект СосудИнфо можно произвольным платежом по ссылке.

Источник