Профилактика тромбоэмболических осложнений при геморрагическом инсульте
Несмотря на значительные успехи современной медицины, венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) — тромбоз глубоких вен (ТГВ), поверхностных вен (тромбофлебит) и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остаются актуальной проблемой в сфере деятельности врачей всех специальностей. По эпидемиологическим данным распространенность их остается высокой, составляя 69 на 100 000 населения. По оценкам экспертов Ассоциации флебологов России, в нашей стране регистрируется 240 тыс. случаев ТГВ в год, в половине из которых развивается ТЭЛА [1]. В настоящее время ТЭЛА занимает третье место среди причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний после инфаркта миокарда и инсульта [2].
Наиболее часто ТЭЛА развивается и является причиной смерти при критических состояниях различного генеза, что обусловлено тяжестью состояния больных, большим количеством инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, ограничениями мероприятий по профилактике ВТЭО или отсутствием ее.
Среди реанимационных отделений различного профиля наиболее высокая частота развития ВТЭО (до 60%) наблюдается в нейрореанимационных отделениях [3]. Прогресс в области нейрореаниматологии, в том числе в лечении наиболее распространенного и социально значимого сосудистого заболевания головного мозга — инсульта, и предшествующая ему хроническая полипатия, обусловливает развитие тяжелых форм экстрацеребральной патологии. Примерно у половины больных с тяжелым инсультом (42%) при отсутствии адекватной профилактики ВТЭО развивается ТЭЛА, которая у каждого пятого больного является основной или сопутствующей причиной летальности даже в центрах высокоспециализированной медицинской помощи [4].
В настоящее время во всем мире общепризнана необходимость первичной профилактики ВТЭО, в том числе у больных с инсультом, относящихся к группе высокого риска. В 2012 г. опубликованы рекомендации Американской коллегии торакальных врачей (ACCP), согласно которым профилактические мероприятия с применением низкомолекулярных гепаринов (НМГ) необходимо проводить с первых дней ишемического и геморрагического инсульта [5]. Однако результаты исследования ENDORSE свидетельствовали о том, что профилактика ВТЭО проводится в недостаточном объеме или не проводится вовсе [6]. В 2012 г. в нашей стране стартовал второй этап общенационального проекта «Территория безопасности от ВТЭО» с участием не только хирургических, но и терапевтических стационаров, включая неврологические отделения. Согласно полученным промежуточным результатам, риск ВТЭО был определен правильно у 90% больных терапевтического профиля, 67% назначена медикаментозная профилактика, что говорит об осведомленности российских клиницистов о ВТЭО и их последствиях [7].
Тем не менее до настоящего времени большинство больных с тяжелым инсультом, находящихся в реанимационных отделениях, остаются без полноценных превентивных мероприятий, несмотря на необходимость системного и персонализированного подхода к проблеме оказания медицинской помощи этой категории больных, подразумевающей не только лечение основного заболевания, но и профилактику и лечение возникающей сопутствующей экстрацеребральной патологии [8]. В первую очередь врачи опасаются геморрагических осложнений (особенно при гематомах мозга и субарахноидальных кровоизлияниях) при применении НМГ. Отсутствие нормативных документов, регламентирующих использование в нашей стране НМГ с целью профилактики ВТЭО при тяжелом инсульте, и противопоказания для их использования при геморрагическом инсульте, изложенные в инструкциях по применению НМГ, ограничивают профилактические мероприятия.
В целом, в отечественном здравоохранении этот аспект лечения больных с тяжелым инсультом в условиях реанимации до сих пор мало изучен и требует пристального внимания. Столкнувшись несколько лет назад с проблемой высокой частоты развития ТЭЛА, явившейся, по результатам секционных исследований, причиной смерти у каждого пятого больного с тяжелым инсультом, находящегося на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при отсутствии адекватных профилактических мероприятий ВТЭО [9], а также учитывая все вышесказанное, мы посчитали необходимым поделиться своим пятилетним опытом ведения больных с тяжелым инсультом в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и блока интенсивной терапии отделения острых нарушений мозгового кровообращения (БИТ).
Цель исследования — снижение летальности от ТЭЛА у больных с инсультом, находящихся в ОРИТ.
Проведен проспективный анализ 156 случаев инсульта у больных, находившихся на лечении в ОРИТ и БИТ ФГБУ «Научный центр неврологии» РАМН. Все больные были госпитализированы в среднем на 2-е сутки острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).
Пациентов разделили на две группы (см. таблицу) в зависимости от объема использованных мероприятий по предотвращению ВТЭО. Длительность госпитализации колебалась от 3 до 151 сут в 1-й группе (медиана 25 сут, интерквартильный размах — ИР 14—58 сут) и от 4 до 119 сут (Ме 24, ИР 16—44 сут) во 2-й группе.
Характеристика групп больных, включенных в исследование
При поступлении медиана баллов по шкале инсульта Национального института здоровья США (NIHS) в 1-й группе составила 17 (ИР 16—28), по шкале комы Глазго (ШКГ.— 12 (ИР 10—14). ИВЛ проводили в 51 (41%) случае, продолжительность колебалась от 1,5 до 124 сут (Me 18 сут, ИР 8—40 сут). Всем больным 1-й группы проводили стандартную профилактику ВТЭО в соответствии с Российскими рекомендациями [1] с применением немедикаментозных (эластичная компрессия, ранняя активизация больных), медикаментозных (НМГ) и хирургических методов. НМГ назначали со 2-х суток инсульта в профилактических дозах, независимо от типа ОНМК и при условии стабилизации артериального давления (АД).
Во 2-й группе при поступлении медиана баллов по ШКГ составила 13 (ИР 10—15), по шкале инсульта NIHSS — 20 (ИР 16—29). В связи с развитием дыхательной недостаточности 21 (64%) больному проводили ИВЛ продолжительностью от 1,5 до 93 сут (Me 16 сут, ИР 7—42 сут).
В случаях проведения нейрохирургической операции антикоагулянтную профилактику начинали через 24 ч после вмешательства, при проведении системного тромболизиса — через 48 ч после его окончания. При развитии ТГВ или ТЭЛА дозу НМГ изменяли на лечебную.
Во 2-й группе стандартную профилактику дополнили проведением ежедневных занятий на роботизированном прикроватном тренажере для лежачих больных MOTOmed letto 2 («Reck», Германия) (см. рисунок). Благодаря тренажеру даже у находящихся в бессознательном состоянии больных было возможно пассивное выполнение движений ногами по типу нажатия на педали в различных режимах. В этом исследовании проводили разработанную нами «пассивную тренировку» для ног со сменой направления «вперед—назад» через каждые 5 мин [10]. В соответствии с модифицированными нами рекомендациями производителя тренажера и рекомендациями American Heart Association/American Stroke Association [11], продолжительность роботизированной механотерапии в первое занятие составляла 40 мин. Со второго занятия и в последующие дни острого периода инсульта время пассивных круговых движений ногами постепенно увеличивалось до 60 мин, что соответствовало дистанции, равной 600 м. Ежедневно перед проведением и во время роботизированной механотерапии оценивали ряд показателей, по которым допускали занятие или разрешали его продолжение. К ним относились у больных с артериальной гипертонией систолическое АД менее 220 мм рт.ст., диастолическое АД — менее 120 мм рт.ст.; у больных без гипертонии и в случаях тромболизиса систолическое АД — менее 185 мм рт.ст., диастолическое — менее 100 мм рт.ст.; частота сердечных сокращений от 45 до 120 в минуту; частота дыхательных движений в случаях самостоятельного дыхания менее 30 в минуту, при проведении ИВЛ — отсутствие десинхронизации больного с аппаратом ИВЛ; температура тела — ниже 39 °C; отсутствие флотирующих тромбов в системе нижней полой вены, если больному не был установлен кава-фильтр [12].
Роботизированная механотерапия с использованием тренажера Motomed letto 2 у больного с тяжелым инсультом в условиях ИВЛ.
Лечение инсульта проводили c современных позиций лечения острых нарушений мозгового кровообращения [13]. С момента поступления в стационар и на протяжении всего острого периода инсульта, принимая во внимание высокую частоту развития стрессовых язв (эрозий) [4], осуществляли терапию гастропротекторами в лечебных дозах.
При поступлении, а также на 3, 5, 7, 14, 21-й день ОНМК выполняли клинико-инструментальное обследование, включающее оценку неврологического статуса с использованием шкал ШКГ NIHSS, Комитета медицинских исследований — MRC, неврологических осложнений инсульта; тяжести общего состояния (шкала балльной оценки параметров жизненно важных функций — Acute Physiology And Chronic Health Evaluation (APACHE II), синдрома полиорганной недостаточности и его степени (модифицированные критерии, разработанные в НЦН РАН [4], шкала Multiple Organ Dysfunction Score — МОDS). Всем больным в указанные сроки проводили ультразвуковое исследование системы нижней полой вены.
Статистическую обработку данных выполняли с применением программ Microsoft Excel, пакета прикладных программ Statistica 7.0. Использовали параметрические и непараметрические методы анализа, описательную статистику с вычислением абсолютных и относительных показателей, среднего значения, максимального и минимального значения по выборке, медианы, 25% и 75% квартилей. Значимыми признавали различия при p<0,05.
Проведенное исследование показало, что в 1-й группе ВТЭО развились у 69 (56%) больных, преимущественно в острейшем периоде — на 2-й неделе инсульта (Me 10, ИР 5—12 сут). У всех больных они были представлены острым венозным тромбозом системы нижней полой вены. У всех больных выявили ТГВ. ВТЭО (как венозный тромбоз, так и ТЭЛА) отмечали чаще при геморрагическом инсульте — у 25 (69%) больных по сравнению с ишемическим — у 44 (50,6%; р<0,05).
У 33 (48%) из 69 больных венозный тромбоз развился на 1-й неделе инсульта, у 41% — в течение 2—3-й недели ОНМК, у каждого десятого больного — через 21 сут. У 66 (95%) больных с венозным тромбозом он не сопровождался развитием отека. У 41 (69%) больного тромбоз выявили на стороне двигательных нарушений (р<0,05).
У 25% больных с венозным тромбозом при динамическом ультразвуковом исследовании вен нижних конечностей выявлен флотирующий тромбоз. Чаще его обнаруживали на 2-й неделе ОНМК, при этом значимо чаще у наиболее тяжелых больных как по степени неврологических нарушений, так и по тяжести общего состояния (р<0,05).
ТЭЛА развилась у каждого четвертого пациен-та 1-й группы — у 32 (26%) и по своему характеру у большинства больных — у 28 (87,5%) была немассивной. Медиана срока развития первого эпизода ТЭЛА составила 11 (ИР 2—10) сут ОНМК. Чаще она развивалась у больных с тяжелым инсультом (р<0,05). В 0,8% случаев ТЭЛА была фатальной.
Во 2-й группе больных, получавших комплексную профилактику, ВТЭО имели место у 19 (58%) больных, медиана срока — 7 (ИР 5—9) сут ОНМК. У всех больных имел место венозный тромбоз нижних конечностей. У 9 больных ВТЭО развились до начала занятий на тренажере, однако, принимая во внимание окклюзивный характер и дистальную локализацию тромбоза, пациенты были включены в исследование с целью оценки динамики венозного тромбообразования на фоне роботизированной механотерапии.
Динамическое ультразвуковое исследование показало, что, несмотря на ежедневное проведение занятий, у большинства больных (67%) отмечалась отрицательная динамика — вовлечение в патологический процесс и других глубоких вен нижних конечностей.
У всех 10 больных, не имевших до начала механотерапии венозного тромбоза, во время занятий развился дистальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей, преимущественно в парализованной ноге.
ТЭЛА возникла у 5 (15%) больных, чаще при геморрагическом инсульте (р<0,05). Во всех случаях ТЭЛА не была массивной и не явилась причиной летального исхода.
Одной из задач работы являлась оценка частоты и характера геморрагических осложнений на фоне терапии НМГ у 123 больных. У 1 больного из 48 с геморрагическим инсультом по результатам нейровизуализационного исследования головного мозга на 7-е сутки ОНМК отмечено увеличение объема гематомы. Желудочно-кишечные кровотечения не были выявлены ни в одном случае. Частота геморрагических осложнений составила 0,8%.
Таким образом, несмотря на проведение стандартных профилактических мероприятий с использованием НМГ в рекомендованных дозах, ВТЭО развиваются в ранние сроки инсульта более чем у половины больных, находящихся в ОРИТ. У всех больных имел место острый венозный тромбоз, который практически во всех случаях не сопровождался клинической симптоматикой и был выявлен только при проведении ультразвукового исследования. Преимущественно тромбоз возникает на стороне двигательных нарушений и является дистальным, локализуясь в глубоких венах голеней, наиболее часто в камбаловидных. Венозный тромбоз у каждого четвертого больного независимо от типа тяжелого инсульта имеет флоттирующий характер. ТЭЛА развивается у ¼ больных, в 0,8% случаев являясь фатальной.
Отвечая на закономерный вопрос о целесообразности проведения первичной профилактики с использованием НМГ, в том числе при геморрагическом инсульте, в ситуации когда ВТЭО развиваются у большинства больных, несмотря на использование НМГ, необходимо отметить, что при проведении профилактики частота нефатальной ТЭЛА уменьшается в 1,6 раза (с 42 до 26%), а процент фатальной ТЭЛА снижается от 17 до 0,8% и в первую очередь за счет изменения характера ТЭЛА на немассивную и «переживаемую» больными [4].
Особое внимание следует уделять больным с геморрагическим инсультом. Именно у них частота ВТЭО и ТЭЛА выше, чем при инфарктах головного мозга. Частота геморрагических осложнений при соблюдении определенных условий ведения больного с тяжелым инсультом (стабилизация и постоянный контроль АД, использование гастропротекции с первых часов инсульта и др.) не превышает 0,8%.
Роботизированная механотерапия с ежедневным применением тренажера MOTOmed letto 2 в пассивном режиме до 1 ч в сутки, что соответствует дистанции 600 м, не предупреждает развитие венозного тромбоза в системе нижней полой вены. Более того, у половины больных на фоне занятий отмечается отрицательная динамика в течении венозного тромбоза. Однако в этих случаях тромбоз крайне редко становится эмболоопасным, что способствует снижению частоты нефатальной ТЭЛА в 1,7 раза (с 26 до 15%).
Важный вклад в решение проблемы ВТЭО вносит и проведение ультразвукового исследования вен системы нижней полой вены в динамике. Своевременная диагностика тромбоза влечет за собой изменение дозы НМГ с профилактической на лечебную, а выявление флотирующего характера тромба требует внимания сосудистого хирурга, что способствует предотвращению ургентной ситуации.
Безусловно, проблема ВТЭО у больных с инсультом, находящихся в ОРИТ, еще далека от решения, однако выполнение существующих рекомендаций по профилактике позволяет сохранить жизнь многим больным.
Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — М.А., Ю.В., Е.В.
Сбор и обработка материала — Ю.В., П.Р., М.Ю.
Статистическая обработка данных — Ю.В., П.Р.
Написание текста — Ю.В.
Редактирование — М.А., М.Ю.
Источник
Р О С С И Й С К А Я Ф Е Д Е Р А Ц И Я
Министерство здравоохранения Забайкальского Края
—————————————————————————————————-
Государственное учреждение здравоохранения
КРАЕВАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА
Коханского ул., д. 7, г. Чита, 672038,
E-mail: *****@***chita. ru
_________________________________________________________________
№ _51-о__ «__30___»__04__2014г.
«Утверждаю»
Главный врач ККБ__________________________
Информационное письмо
Тромбэмболические осложнения ОНМК:
профилактика и лечение
Врач отделения неврологии для больных с ОНМК
В настоящее время в РФ благодаря Федеральной целевой программе по снижению смертности от сосудистых причин открыты и успешно работают региональные сосудистые центры и первичные сосудистые отделения для лечения больных с острым инсультом. Постоянный мониторинг и квалифицированная помощь реаниматологов и неврологов, проведение тромболизиса и рациональной фармакотерапии, внедрение методов ранней реабилитации позволили снизить смертность от инсульта и постинсультную инвалидизацию. Однако остается еще много проблем, связанных со смертностью пациентов, перенесших инсульт, от других причин.
Одной из таких, и, пожалуй, самой важной проблемой, была и остается у больных с инсультом проблема развития венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО). Пациенты с острым инсультом составляют группу высокого риска по развитию всех видов венозных тромбозов, прежде всего тромбозов подкожных и глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Так, при отсутствии профилактических мероприятий более чем у 75% пациентов с инсультом развиваются тромбозы глубоких вен или усугубляется тяжесть тромбозов, имевших место у больных в преморбидном состоянии. ТЭЛА как исход венозных тромбозов служит причиной летальных исходов у 25% пациентов с инсультом. При этом в острейшей стадии инсульта летальные исходы в результате массивной ТЭЛА регистрируются лишь у 6% больных.
Однако наибольшее число осложнений в виде ТЭЛА и венозных тромбозов другой локализации отмечается в более поздние сроки, включая и ближайшие месяцы после выписки из стационара. Так, на восстановительный период инсульта приходится 19% тромбозов и ТЭЛА (смертность через 30 сут. после госпитализации составляет 28%, а через 1 год – 36%). Развитие этих эмболий обусловлено, прежде всего, уже имеющимся поражением сосудистой стенки на фоне тяжелых форм эндотелиальной дисфункции, которая наблюдается у больных с системным атеросклерозом, тяжелыми формами артериальной гипертензии и декомпенсированным сахарным диабетом. Для таких пациентов характерно истощение антикоагуляционного потенциала системы гемостаза, в результате чего они еще до развития инсульта имеют тяжелые формы хронического ДВС. При отсутствии своевременно начатой профилактики это быстро приводит к развитию ВТЭО.
К факторам риска развития ВТЭО при ишемическом инсульте относят: увеличение возраста больного, значительную степень неврологических нарушений, длительный постельный режим, предшествующие эпизоды венозных тромбоэмболий, ожирение, варикоз вен нижних конечностей. Вероятность ВТЭО повышают снижение сократительной функции миокарда (застойная сердечная недостаточность), тяжелые заболевания легких (с острой или хронической дыхательной недостаточностью), присутствие постоянного катетера в центральной вене, нефротический синдром, пневмония. К развитию ВТЭО предрасполагают врожденные и приобретенные нарушения в системе свертывания крови – тромбофилии, или гиперкоагуляционые состояния (анифосфолипидный синдром, гипергомоцистеинемия, миелопролиферативные заболевания). Вероятность ВТЭО существенно повышается, если больной подвержен действию нескольких факторов риска, т. к. каждый из этих патологических механизмов, а тем более их совокупность, усугубляет проявления синдрома гиперкоагуляции, характерного для эндотелиальной дисфункции, обусловливая прогрессирование многофокусных мелкоочаговых тромбозов.
При ишемическом инсульте тромбоз вен нижних конечностей чаще развивается или преобладает в парализованной ноге. Он проявляется отеком, цианозом, распирающей болью, локальным повышением кожной температуры, переполнением подкожных вен, болезненностью при пальпации. Нередко наблюдается небольшое повышение температуры тела, в анализе крови – незначительный нейтрофильный лейкоцитоз. Ультразвуковое дуплексное сканирование позволяет диагностировать тромбоз вен нижних конечностей, уточнить его локализацию, определить протяженность и подвижность тромба (флотирующий тромб).
Если тромбы из глубоких вен голени попадают в легочную артерию, они обычно фиксируются в местах деления сосудов легкого. Эмболия ствола и главных ветвей легочной артерии развивается почти в половине случаев, долевых и сегментарных ветвей – в 20%, мелких ветвей – в 30%. Почти в половине случаев ТЭЛА у пациентов с ишемическим инсультом протекает бессимптомно или с минимальными нарушениями, которым часто не придают существенного значения в остром периоде болезни. Вследствие нарушения сознания или когнитивных функций больные часто не предъявляют жалобы, которые позволили бы заподозрить ТЭЛА. Нередко первоначально диагностируется пневмония, причем ее локализация совпадает с проекцией кровоснабжения ветвей тромбированной легочной артерии, а в качестве основного средства лечения пациенты получают антибиотикотерапию без клинического эффекта. Чаще же всего ТЭЛА проявляется одышкой, которая усиливается при попытке больного сесть, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца. При наличии блока кровотока в легком уменьшается наполнение левого желудочка, это способствует снижению минутного объема крови и падению артериального давления. При поражении мелких ветвей легочной артерии характерна боль в грудной клетке, обусловленная включением в воспалительный процесс висцеральных листков плевры. Боль за грудиной, напоминающая приступ стенокардии, может развиться при эмболии крупных ветвей легочной артерии, которая вызывает острое расширение правых отделов сердца и компрессию коронарных артерий между перикардом и расширенными правыми отделами сердца. При ТЭЛА в большинстве случаев учащается дыхание, оно становится поверхностным, появляется тахикардия, нередко наблюдается диффузная потливость. Поставить диагноз ТЭЛА помогают изменения ЭКГ, свидетельствующие о перегрузке правого желудочка, изменения при рентгенологическом исследовании легких, в крови обычно возможен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом вправо, определяются продукты деградации фибриногена, в частности D-димера фибрина.
Молниеносное развитие ТЭЛА у больных инсультом более чем в половине случаев приводит к смертельному исходу, при этом большинство пациентов погибают в течение нескольких минут с момента возникновения эмболии. ТЭЛА является третьей по частоте причиной смерти при ишемическом инсульте, уступая лишь поражению головного мозга и вторичным инфекционным осложнениям. При этом врачи не всегда уделяют достаточное внимание оценке риска венозных тромбозов у больных с острым инсультом: такие критерии оценки риска венозных тромбозов, как болезненность при пальпации по ходу глубоких вен, отек всей ноги, разница в отеке икр >3 см на уровне 10 см ниже tibial tuberosity, отек с ямкой на больной ноге, расширенные поверхностные вены (не варикоз) нижних конечностей, тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе, описываются всего в 5% историй болезни. Нет описания клинического состояния конечностей и в историях болезни пациентов, у которых впоследствии произошла ТЭЛА. А раз внимание врача не было акцентировано на этой проблеме, то и активной профилактики у пациентов, даже имеющих высокий риск ВТЭО не проводилось.
Профилактика в отношении ВТЭО при инсульте может быть ограничена как неспецифическими мероприятиями (при низком риске осложнений), так и включать в себя лекарственную профилактику с введением антикоагулянтов (при высоком риске осложнений).
При низком риске развития ВТЭО меры профилактики могут быть ограничены эластической компрессией нижних конечностей, максимально ранней активизацией больного инсультом, в том числе ранней вертикализацией, адекватным введением жидкости в организм (гидратация), лечебной гимнастикой в виде пассивных и активных движений нижних конечностей.
В клинической практике широко используется бинтование голеней эластичным бинтом или компрессионный лечебный трикотаж (чулки). Давление компрессионного трикотажа на ногу должно составлять 16–20 мм рт. ст. в лежачем положении. Компрессионный трикотаж обычно используют в течение всего острого периода инсульта до восстановления подвижности больного в полном объеме. С помощью специальных устройств можно обеспечить перемежающуюся пневматическую компрессию манжетами, наложенными на ноги. Длительность постельного режима при ишемическом инсульте определяется общим состоянием больного, стабильностью неврологических нарушений и жизненно важных функций. В случаях удовлетворительного общего состояния, при непрогрессирующих неврологических нарушениях и стабильной гемодинамике постельный режим может ограничиваться 2-3 днями.
В остром периоде инсульта большинству больных для профилактики повторного инсульта назначают ацетилсалициловую кислоту (аспирин), что несколько снижает частоту развития и ВТЭО. Прием дезагрегантов в отношении венозных тромбозов относится к неспецифическим мерам профилактики.
Важной, но неспецифической мерой профилактики ВТЭО, является адекватная гидратация больных, причем для больных в сознании, с сохраненной функцией глотания это преимущественно пероральный прием жидкости, а для пациентов с нарушением сознания, функции глотания, адекватная инфузионная терапия (с учетом гематокрита, показателей коагулограммы, ионограммы).
Наиболее эффективная лекарственная профилактика ВТЭО показана при высоком риске тромбозов и включает парентеральное введение антикоагулянтов в виде обычного нефракционированного (НФГ) или фракционированного низкомолекулярного (НМГ) гепарина в соответствии с национальными и международными рекомендациями по ведению больных ишемическим инсультом. НФГ вводят подкожно в дозе 10 000–15 000 ЕД/сут, которую делят на 2–4 приема. НМГ обычно применяются 1 раз в сутки: эноксапарин (клексан) – 40 мг/сут, далтепарин (фрагмин) – 2500–5000 МЕ, надропарин (фраксипарин) – 0,3–0,6 мл. Для профилактики ВТЭО при ишемическом инсульте НФГ и НМГ назначают на 7–10 дней и более, если больной остается обездвиженным и имеет высокий риск ВТЭО.
Противопоказания к применению НФГ и НМГ с целью профилактики ВТЭО при ишемическом инсульте относительно редки. К ним относят: 1) неконтролируемую высокую артериальную гипертензию (систолическое АД ≥200 мм рт. ст., диастолическое АД ≥120 мм рт. ст.); 2) кровотечение вследствие тромбоцитопении, гемофилии, печеночной и почечной недостаточности; 3) очаг ишемии более половины бассейна средней мозговой артерии; 4) активную пептическую язву, варикозное расширение вен пищевода, внутричерепную аневризму, пролиферативную ретинопатию, недавнюю биопсию органа, недавнюю травму или хирургическое вмешательство в области головы, орбиты, позвоночника, подтвержденное кровотечение в полости черепа или позвоночного канала; 5) наличие в анамнезе гепарин-индуцированной тромбоцитопении или тромбоза.
Применение НФГ незначительно увеличивает частоту развития внутричерепных кровоизлияний. Лечение примерно 20 000 пациентов с ишемическим инсультом (НФГ, аспирин, плацебо) показало, что частота смертельных исходов вследствие геморрагических церебральных осложнений составляет 0,3% у леченных НФГ и 0,2% в отсутствие такого лечения. Однако применение НФГ требует постоянного лабораторного мониторинга – АЧТВ и уровня тромбоцитов. НМГ отличаются от НФГ более высокой биологической доступностью при подкожном введении. Их эффект более предсказуем, что делает возможным применение НМГ у абсолютного большинства больных без лабораторного контроля. Лечение НМГ более простое (обычно их назначают 1 раз в сутки), при этом реже развивается тромбоцитопения. Больным с кардиоэмболическим инсультом после окончания курса лечения НФГ или НМГ показан перевод на варфарин (в этом случае варфарин назначают за 2-3 дня до отмены НМГ, последний отменяют при нарастании МНО) или другие пероральные антикоагулянты (апиксабан, дабигатран, ривароксабан) для длительной профилактики, как повторного ишемического инсульта, так и других тромбэмболических осложнений.
Лечение ВТЭО.
Если при ишемическом инсульте развивается тромбоз глубоких вен голени, показано введение НФГ внутривенно болюсно в дозе 5000 ЕД с начальной скоростью 18 ЕД/кг/ч (или 1250–1300 ЕД/ч) с последующим подбором дозы по значениям активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно в 1,5–2,5 раза превзойти верхнюю границу нормы АЧТВ для конкретной лаборатории. Возможно введение внутривенно болюсно 5000 ЕД НФГ и затем подкожно 450 ЕД/кг/сут каждые 8 ч с подбором дозы под контролем АЧТВ. Аналогичная терапия проводится при развитии ТЭЛА или подозрении на нее. Безопаснее использование НМГ. Эноксапарин (клексан) назначают в дозе по 100 МЕ/кг 2 раза в сутки или 150 МЕ/кг 1 раз в сутки, далтепарин (фрагмин) – 100 МЕ/кг 2 раза в сутки или 200 МЕ/кг 1 раз в сутки, надропарин (фраксипарин) – 86 МЕ/кг 2 раза в сутки или 172 МЕ/кг 1 раз в сутки.
Важно отметить, что профилактика ВТЭО обходится почти в 2 раза дешевле, чем лечение их последствий.
Источник