Профилактика контрактур при инсульте

Контрактуры легче предотвратить, чем излечить, поэтому прежде всего надо соблюдать меры безопасности, чтобы избегать травм. С возрастом опасность травматизации возрастает, поэтому надо заранее учится правильно вставать, садиться, ходить по лестнице и даже падать. Но, если все-таки травма произошла или человек стал прикован к постели в силу других причин (инсульт) и не в состоянии совершать движения, то необходимо помнить об элементарных профилактических мерах. 

Основные первичные методы профилактики тугоподвижности

1. Обеспечить правильное физиологическое положение пораженной конечности во время вынужденной иммобилизации или при параличе.

Средним физиологическим положением считается следующая установка конечностей:

• тазобедренный и коленный сустав – сгибание 40 градусов
• стопа – сгибание 10 градусов (под стопу подкладывают валик)
• плечевой сустав – сгибание 45 градусов
• локтевой сустав – сгибание 80 градусов
• пальцы кисти слегка согнуты (для этого в руку дают резиновый мячик)

2. Использовать вспомогательные средства или специальные ортезы и как можно раньше начать движение больного сустава

Если у пациента сохраняется даже минимальная физическая активность, создаются все условия для ее поддержания. Поэтому применяют многочисленные вспомогательные средства – захват, ремень для подтягивания, по возможности используют специальные педальные тренажеры и ортезы. При невозможности выполнять активные действия, надо обеспечить пассивные движения, которые сводятся к переворачиванию пациента, адекватному массажу рук и ног.

3. Вовремя выполнять реабилитационные мероприятия и предупреждать болезненность в травмированных сочленениях

Если не запускать процесс и своевременно обратиться к врачу, если грамотно лечить основное заболевание, выполнять все рекомендации специалиста в полном объеме, то можно не допустить появления контрактуры.  После травмы и длительной иммобилизации необходимо вовремя проводить ЛФК в полном объеме и не забывать о лечебном массаже. Реабилитационный курс строго обязателен! Если нет возможности посещать кабинет лечебной физкультуры, надо заниматься гимнастикой самостоятельно, но только после консультации с врачом и под его контролем во время всего периода реабилитации.

Если болезнь появилась, то вторичная профилактика контрактуры подразумевает следующие положения:

1. Лечебная физкультура.

Лечебная физкультура является главным средством профилактики контрактуры после длительного периода иммобилизации конечности. Она может быть активной и пассивной с помощью специальных тренажеров. Правильно подобранные упражнения способствуют укреплению и растяжению мышц и связок, улучшению трофики суставной зоны. Сначала ЛФК выполняется с помощью методиста, затем под его наблюдением и своими силами.

При врожденной контрактуре родители, терпеливо выполняя назначенную ортопедом гимнастику, могут добиться отличных результатов и предотвратить ее прогрессирование. При выраженных контрактурах упражнения лучше выполнять через 15-20 минут после приема теплой ванны. В этом случае эффект будет более выражен, а упражнения выполняться легче. Разработка движений должна быть регулярной и частой.

2. Массаж

Массаж, выполненный специалистом, минимизирует риск образования контрактур и уменьшает защитное напряжение мышц.  Особенно важен массаж после косметических и эстетических операций. Так, например, операция по коррекции формы груди, довольно часто осложняется капсулярной контрактурой, а операции по пластике лица – стягиванием послеоперационных швов.

3. Физиопроцедуры.

Большое значение в профилактике возникновения контрактур отводится физическим процедурам. Они улучшают кровообращение пораженного сустава, вызывают релаксацию прилегающих мышц. Особенно хорошо себя зарекомендовали:

• аппликации с парафином;
• бальнеотерапия;
• ударно-волновая терапия;
• электрофорез;

Курсы физических процедур оказывают рефлекторное и гуморальное воздействие. С учетом ответной реакции организма врач корректирует параметры физиопроцедуры, добиваясь максимально положительного эффекта. 

Прогноз

Если вовремя не обратиться к врачу, запустить болезнь, позволить контрактуре появиться и дальше ничего не предпринимать, то можно стать инвалидом. Патологический процесс будет прогрессировать, в итоге пациент теряет двигательную активность и становится зависим от посторонней помощи.  Группу инвалидности дают, принимая во внимание число пораженных суставов, величину амплитуды движений и ограничение двигательной активности.

Чтобы убедиться в отсутствии контрактуры, лучше пройти раннюю диагностику даже в том случае, если раннее травмированный сустав не беспокоит. Контрактуры могут развиваться исподволь!

При появлении даже небольшой тугоподвижности, надо обращаться к врачу.  В Европейском Центре ортопедии и терапии опытные профессионалы поставят диагноз, выявят тип контрактуры и при необходимости предложат оптимальное лечение.

Если вовремя забить тревогу и приложить все усилия для восстановления, то можно полностью избавиться от тугоподвижности или значительно расширить диапазон движения конечности.

Помните! Даже при удачном лечении через 5 лет довольно часто наблюдается возврат заболевания. Рецидив возникает и после хирургического вмешательства. Поэтому необходимо наблюдаться у врача и периодически обследоваться на предмет выявления рецидива.

Пятница, 02 Июля 2010 г. 08:49

+ в цитатник

Ежегодно 6 млн человек во всем мире переносят инсульт. 4,5 млн случаев, к сожалению, завершаются летальным исходом. В нашей же стране фиксируется более 400 тысяч инсультов каждый год, и это число постоянно растет[1]. Основные факторы риска — артериальная гипертония, нарушения сердечного ритма, возраст старше 50. Последствия инсульта — двигательные, речевые и когнитивные нарушения, которые отчасти и в разной степени могут быть обратимы при активной реабилитации. Именно поэтому современные врачи считают, что начинать заниматься восстановлением пациента нужно, едва минует острый период.

Есть ли жизнь после инсульта?

Инсульт — это нарушение мозгового кровообращения, возникшее остро и продолжающееся более 24 часов. Именно продолжительностью он отличается от транзиторной ишемии, симптомы которой исчезают в течение суток. Независимо от механизма — резкой недостаточности кровотока или, напротив, кровоизлияния — гибнет часть клеток мозга, в том числе и клетки нервных центров, регулирующих движения, речь, познавательную активность. Это проявляется различными неврологическими нарушениями.

По механизму возникновения инсульт может быть:

1. Ишемическим — «инфаркт мозга», возникающий из-за закупорки кровеносного сосуда (до 80% всех инсультов — ишемические)[2];
2. Геморрагическим — вызванным кровоизлиянием в глубокие отделы мозга — паренхиматозным, или под его сосудистую (паутинную) оболочку — субарахноидальным кровоизлиянием. Возможны и смешанные формы, когда кровь изливается и в поверхностные, и в глубокие структуры головного мозга.

Любой инсульт — это финал сложного комплекса длительно развивающихся патологических процессов, возникающих при:

• артериальной гипертензии;
• атеросклеротическом сужении артерий головы и шеи;
• нарушении сердечного ритма, способствующем тромбообразованию;
• внутрисосудистом тромбообразовании.

Обычно все эти процессы так или иначе взаимосвязаны: гипертония нарушает структуру сосудистой стенки, делая ее более восприимчивой к атеросклеротическому поражению, атеросклероз коронарных артерий часто провоцирует нарушения сердечного ритма, возникающие из-за недостаточного питания сердечной мышцы, и так далее. Непосредственной же причиной инсульта становится гемодинамический криз — острое изменение кровотока.

Причиной гемодинамического криза может быть:

• резкое изменение тонуса сосудов из-за перепадов АД;
• декомпенсация деятельности сердца;
• повышение вязкости крови;
• формирование тромба в желудочке при аритмии и его миграция в сосуды мозга;
• распад атеросклеротической бляшки и возникновение тромба на ее месте.

И при ишемическом, и при геморрагическом инсульте симптомы примерно одинаковы. Заподозрить начало инсульта можно при появлении:

• слабости в отдельных группах мышц;
• нарушения чувствительности отдельных участков тела;
• внезапного головокружения;
• нарушений координации движений, походки;
• внезапного нарушения речи;
• внезапной потери зрения, двоения в глазах, выпадения полей зрения;
• нарушений глотания.

В тяжелых случаях, если поражен обширный участок мозга, возникает потеря сознания вплоть до комы. Кроме этого, в остром периоде болезни может измениться температура тела, нарушиться гемодинамика (резко повыситься или, наоборот, упасть давление).

Ишемический инсульт чаще происходит во сне, под утро, геморрагический — во время активной деятельности, физической и эмоциональной нагрузки.

Последствия инсульта делятся на 3 большие группы:

• нарушения моторики: парезы, параличи, контрактуры;
• нарушения речи — при поражении участков мозга, ответственных за понимание, распознавание речи, сопоставление понятий и слов, им соответствующих;
• когнитивные и эмоционально-волевые расстройства: нарушения памяти, внимания, познавательной и интеллектуальной деятельности, депрессия.

В нашей стране 48% переживших инсульт теряют способность двигаться, 18% — говорить, и только 20% восстанавливаются настолько, что не получают группу инвалидности[3]. Основной причиной такой статистики является пренебрежение ранней реабилитацией родственниками пострадавшего и отсутствие достаточного количества и качества государственных реабилитационных отделений в российских клиниках.

В связи с этим подчеркнем, что благоприятными прогностическими факторами, дающими обоснованную надежду, считаются:

• сохранность интеллекта больного;
• раннее начало реабилитации;
• адекватная программа восстановления;
• активное участие самого пациента в восстановительных мероприятиях.

Поэтому реабилитацию после инсульта нужно начинать как можно раньше, чтобы шанс вернуть человека к нормальной жизни был максимально высок.

Этапы и сроки реабилитации: когда дорога каждая минута

Время после инсульта, с точки зрения восстановительных мероприятий, можно разделить на 4 периода:

1. Острый: первые 3–4 недели. Реабилитация начинается в неврологическом (или ангиохирургическом) отделении.
2. Ранний восстановительный: первые 6 месяцев. Для восстановления двигательных навыков особенно (!) важны первые 3 месяца. Реабилитация может проводиться в реабилитационном отделении больницы (если таковое имеется), реабилитационном центре, санатории (при условии значительного самостоятельного восстановления функций), если все эти возможности недоступны — амбулаторно.
3. Поздний восстановительный: 6 месяцев–1 год. Амбулаторно-клиническая реабилитация. Если пациент не может посещать реабилитационное отделение (кабинет), проводится на дому.
4. Отдаленный: после 1 года. Может проводиться и на дому, и в медучреждении.

Человеческий организм, чтобы там не говорили, имеет невероятную способность к регенерации. По мере восстановления функции погибших клеток мозга берут на себя соседние, перестраиваются соотношения между мозговыми структурами, активируются до того неактивные нейроны. Но для успешной реабилитации и профилактики осложнений важно начинать восстановление буквально в первые же дни, и обязательно прилагая все внутренние усилия больного.

Основная причина инвалидизации после инсульта — двигательные нарушения. При этом контрактуры, т.е. состояния при которых невозможно полностью согнуть или разогнуть конечность, трофические поражения суставов развиваются во время острого периода, и противостоять им эффективней всего сразу же. Уже в остром периоде, как только становится ясно, что угроза жизни пациента миновала, можно начинать делать пассивную гимнастику, массаж, если сознание сохранено — то подключать дыхательные упражнения и занятия по восстановлению речи. Кстати, самая простая и эффективная дыхательная гимнастика — надувание шариков или детских игрушек.

Методы постинсультной реабилитации: программы и средства

Как после ишемического, так и после геморрагического инсульта методы и принципы восстановления одинаковы:

• раннее начало реабилитации — по возможности активизация пациента еще в отделении реанимации;
• преемственность на всех этапах проведения — мультидисциплинарный организованный подход: так как проблемы касаются нескольких сфер, контролировать восстановление должна слаженно действующая команда специалистов;
• непрерывность;
• последовательность;
• интенсивность ежедневной терапии.

Двигательные нарушения — самая частая проблема пациентов после инсульта. К центральным дисфункциям (вызванным поражением мозга) присоединяются патологии суставов из-за нарушения иннервации, контрактуры мышц, а также болевые синдромы, препятствующие правильному движению. Поскольку совокупность всех этих факторов у каждого конкретного пациента индивидуальна, общие рекомендации далеко не так эффективны, как персональная работа. Какие-то проблемы поддаются медикаментозной коррекции (например, при болях, ограничивающих подвижность, назначают анальгетики, при спазмах мышц — миорелаксанты, в том числе и ботулотоксин). Другие требуют долгой и упорной работы. Кинезитерапия в числе прочего использует лечение положением (пораженная конечность фиксируется в специальном лангете на определенное время), пассивную и активную гимнастику, выполняемую преимущественно индивидуально. Стандартная лечебная физкультура может проводиться как индивидуально, так и в группах: упражнения должны помочь расширить диапазон движений, а параллельно — укрепить дыхательную и сердечно-сосудистую систему, активировать активность мозга. Отдельное направление — так называемые функционально ориентированные техники: упражнения, приближенные к нормальным повседневным движениям.

Постоянно разрабатываются и совершенствуются нейрофизиологические техники — «переобучающие» программы. Например, методика PNF (проприоцептивного мышечного облегчения) помогает наладить двигательную активность ослабленных мышц за счет связанных с ними здоровых. А вот бобат-терапия направлена на то, чтобы создать новые двигательные стереотипы, более комфортные и выполнимые для пациента после инсульта.

Обязательно используются и физиотерапевтические методики: массаж, иглорефлексотерапия, электромиостимуляция, магнитная и лазерная стимуляции…

Разумеется, такой сложный комплекс мероприятий требует грамотной и слаженной работы группы специалистов: физического терапевта, эрготерапевта (помогающего восстановить повседневные навыки), массажиста, врача-реабилитолога.

Восстановление речи после инсульта

Более чем у трети пациентов к концу острого периода сохраняются те или иные речевые нарушения[4]. Афазия (потеря способности говорить) часто сопровождается и аграфией (потерей способности к письму): ведь прежде, чем написать слово, его нужно мысленно произнести. Логопед-афазиолог рекомендует специальные упражнения, по сути, его задача — заново научить пациента говорить. Упражнения на артикуляцию и фонацию повторяются много-много раз, пока у пациента не сформируются нужные связочные двигательные навыки. Активней всего речь восстанавливается в первые 3–6 месяцев после инсульта, но целиком процесс может занять и 2–3 года.

Восстановление когнитивных функций

Это память, внимание, способность усваивать новую информацию и использовать ее на практике. Для восстановления когнитивных функций проводятся занятия, цель которых — активизировать психическую деятельность пациента. Чтение, письмо, упражнения для тренировки памяти, ассоциативное мышление — и даже посильные для пациента компьютерные игры — существенно помогают восстановить интеллектуальные способности.

Восстановление глазодвигательных и зрительных функций

После инсульта могут «потеряться» поля зрения, нарушиться движения глазных яблок. Для коррекции этих нарушения применяют специальные упражнения, направленные на тренировку зрительного поиска и слежения за движущимися объектами.

Работа с психоэмоциональной сферой

Согласно медицинской статистике, у 32% перенесших инсульт развивается тяжелая депрессия[5]. В реальности эта цифра, скорее всего, намного больше. Депрессия не просто портит жизнь пациенту, она значительно ухудшает результаты реабилитации — ведь для успеха восстановления нужно активное участие больного, его позитивный настрой на долгую, трудную, но нужную работу. Поэтому обязательно необходима работа с психологом, а если потребуется медикаментозная коррекция, то консультация психиатра (психолог без медицинского образования не имеет права выписывать антидепрессанты).

Все указанные мероприятия проводятся на фоне лекарственной терапии, призванной улучшить кровоток и питание головного мозга.

Вероятность повторения: как снизить риск

Печальный факт: от 25 до 32% всех инсультов — повторные[6]. Говорить о точной статистике повторных инсультов и их исходах довольно трудно: по данным отечественного регистра инсультов, их реальная частота в 5–6 раз выше фиксируемой[7] — банальное отсутствие КТ создает минимум 10% диагностических ошибок даже при очевидной клинической картине[8].

Как бы то ни было, поскольку главная причина инсультов — гемодинамические нарушения, профилактика повторного инсульта направлена прежде всего на их коррекцию:

1. Контроль АД. Желательно достичь значений артериального давления ниже 140/90. При этом снижение давления ни в коем случае не должно быть резким. Кроме лекарств, нужно обратить внимание на диету: по данным ВОЗ, употребление более 5 граммов соли в день повышает риск развития гипертонии и сердечно-сосудистых катастроф[9]. У здоровых людей потребление больших объемов соли не вызывает негативных последствий, поскольку организм сам приводит электролитный состав биологических жидкостей в баланс, но это не относится к людям, страдающим сердечно-сосудистыми и/или почечными заболеваниями. При этом нужно помнить: бόльшая часть соли поступает в рацион из консервов, полуфабрикатов, копченостей и подобных им продуктов.
2. Нормализация холестерина и липидного состава крови. Помимо лекарств (назначенных врачом) можно добавить в рацион овсяные[10] и рисовые[11] отруби — содержащиеся в них растворимые пищевые волокна помогают снизить холестерин и липиды крови.
3. Антитромботическая терапия. Чаще всего для профилактики тромбозов назначают ацетилсалициловую кислоту в дозировке до 325 мг/сут. Но пациентам, причиной инсульта которых стал тромб, сформировавшийся в полости сердца на фоне аритмии, назначают более сильные (но и более опасные в плане передозировки) препараты, такие как «Варфарин». Эти средства требуют постоянного контроля состояния свертывающей системы крови.

Восстановление после инсульта — задача, требующая комплексного подхода, участия как врачей многих специальностей, так и самого пациента и его родственников. Но последовательная и настойчивая реабилитация способна если не вернуть пациента к прежнему образу жизни полностью, то позволить ему сохранить самостоятельность и предупредить развитие тяжелых осложнений и повторных рецидивов.