Профилактика инсульта суслина з а
Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова.
ISBN: 5-98322-566-9
2009 г., 2-е изд., 288 с., ил.
В руководстве «Инсульт», написанной под редакцией З.А. Суслиной и др., с современных позиций освещены диагностика и лечение острых нарушений мозгового кровообращения на различных этапах оказания медицинской помощи. Большое место отведено вопросам профилактики этих состояний и реабилитации больных. Полезная и многообразная справочная информация подобрана в приложениях к руководству.
Для врачей общей практики, врачей скорой медицинской помощи, невропатологов, реаниматологов, нейрохирургов и других специалистов, деятельность которых направлена на своевременное распознавание острых нарушений мозгового кровообращения и организацию эффективного лечения больных.
Предисловие
Прошло 5 лет с момента выхода в издательстве «Интермедика» нашей первой книги «Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики». За это время произошли серьезные изменения по целому ряду принципиальных вопросов, связанных с диагностикой и лечением острых нарушений мозгового кровообращения. В клиническую практику вошли новые технологии нейровизуализации – диффузионно-взвешенная и перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томография, мультисрезовая компьютерная томография, МР- и КТ-ангиография, КТ-перфузия, позволившие на качественно ином уровне проводить диагностику и определять тактику лечения как при ишемических инсультах, так и при кровоизлияниях в мозг и субарахнои-дальных кровоизлияниях. Сформированы базовые европейские и североамериканские рекомендации по ведению больных с инсультом, которые теперь периодически корректируются. Новой технологией механической экстракции тромбов с помощью нитинолового ретривера обогатился арсенал доказанных средств лечения ишемических инсультов в острейшем периоде. Получены положительные результаты международных мультицентровых исследований по гемикраниэктомии при тяжелых отеках мозга. Бурное развитие получили операции стентирования на магистральных артериях головы. Появились уникальные роботизированные комплексы и установки симуляторов виртуальной реальности для эффективного восстановления двигательных функций после инсульта. Наряду с этими достижениями активно развивались и совершенствовались традиционные способы профилактики, диагностики, лечения и последующей реабилитации больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения.
Все это побудило нас вновь взяться за перо и попытаться обобщить накопленный в Научном центре неврологии РАМН и в мире опыт ведения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения. Новая книга, которая лежит перед читателем, значительно расширена и переработана по сравнению с первой. В ней сделан больший акцент на практические рекомендации по лечению и реабилитации больных. Появилось значительное количество иллюстративного материала и новых разделов, куда включены сведения о самых современных технологиях диагностики, лечения и реабилитации при острых нарушениях мозгового кровообращения, многие из которых уже широко применяются в нашем Центре. Все это поможет специалистам, работающим в области инсульта, и врачам обшей практики, нередко первыми сталкивающимся с такими больными, более эффективно организовать процесс лечения уже с первых минут инсульта, повысить качество реабилитационных мероприятий, а также усилить работу по профилактике нарушений мозгового кровообращения.
Оглавление
Предисловие
Глава 1. Терминология. Этапы медицинской помощи
1.1. Терминология
1.2. Этапы медицинской помощи
Глава 2. Медицинская помощь на догоспитальном этапе
2.1. Диагностика острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК)
2.2. Неотложные лечебные мероприятия
2.3. Экстренная госпитализация больного
Глава 3. Медицинская помощь в стационаре
3.1. Диагностические и организационные вопросы
3.2. Подтверждение диагноза ОНМК и определение его характера
3.3. Клинические формы инсульта и дифференциальная диагностика
3.3.1. Кровоизлияние в мозг
3.3.2. Инфаркт мозга
3.3.3. Субарахноидальное кровоизлияние
3.4. Диагностические тесты
3.5. Выбор оптимальной лечебной тактики
3.5.1. Кровоизлияние в мозг
3.5.2. Инфаркт мозга/преходящее нарушение мозгового кровообращения
3.5.3. Субарахноидальное кровоизлияние
3.6. Выбор места пребывания больного
3.7. Лечение
3.7.1. Общие мероприятия
3.7.1.1. Наблюдение за больным
3.7.1.2. Уход за больным
3.7.2. Лечение основных неврологических осложнений инсульта
3.7.2.1. Отек мозга
3.7.2.2. Острая обструктивная гидроцефалия
3.7.2.3. Прорыв крови в желудочковую систему и субарахноидальное пространство
3.7.2.4. Кровоизлияние в зону инфаркта
3.7.2.5. Вазоспазм
3.7.2.6. Повторное кровотечение после разрыва аневризмы
3.7.2.7. Судорожные пароксизмы
3.7.3. Специальные методы лечения инсульта
3.7.3.1. Кровоизлияние в мозг
3.7.3.2. Инфаркт мозга
3.7.3.3. Субарахноидальное кровоизлияние
3.7.4. Экстрацеребральные осложнения и их лечение
3.7.5. Реабилитация больных в острейшем периоде инсульта
Глава 4. Диагностика и лечение подтипов ишемического инсульта
4.1. Общие положения
4.2. Подтипы ишемического инсульта
4.2.1. Атеротромботический инсульт
4.2.2. Кардиоэмболический инсульт
4.2.3. Гемодинамический инсульт
4.2.4. Лакунарный инсульт
4.2.5. Гемореологический инсульт (инсульт по типу гемореологической микроокклюзии)
4.3. Лечение ишемического инсульта и его подтипов
4.3.1. Реперфузионная терапия
4.3.2. Нейропротективная терапия
4.3.3. Принципы лечения основных подтипов ишемического инсульта
4.4. Артериальная гипертония и ОНМК
4.4.1. Гипертонический криз
4.4.2. Купирование неосложненного гипертонического криза
4.4.3. Острая гипертоническая энцефалопатия
4.4.4. Лечение острой гипертонической энцефалопатии
Глава 5. Реабилитация
5.1. Общие положения
5.1.1. Прогностические факторы восстановления
5.1.2. Противопоказания и ограничения к проведению активной реабилитации
5.2. Основные принципы реабилитации
5.2.1. Теоретические предпосылки восстановления функций
5.2.2. Длительность и этапность реабилитации
5.2.3. Комплексность реабилитации
5.2.4. Работа с семьей и родственниками
5.3. Последствия инсульта и методы реабилитации
5.3.1. Центральные парезы и параличи
5.3.1.1. Кинезотерапия
5.3.1.2. Обучение ходьбе
5.3.1.3. Восстановление самообслуживания
5.3.1.4. Нервно-мышечная электростимуляция
5.3.1.5. Новейшие технологии реабилитации
5.3.1.6. Спастичность и профилактика контрактур
5.3.1.7. Артропатии паретичных конечностей
5.3.2. Речевые нарушения
5.3.3. Когнитивные нарушения
5.3.4. Постинсультные эмоционально-волевые нарушения
5.3.5. Снижение психической и двигательной активности, анозогнозия
5.3.6. Центральные боли
5.3.7. Дисфагия
5.3.8. Нарушение равновесия, координации и статики
5.3.9. Нарушение повседневной жизненной активности
5.3.10. Трудоспособность
5.3.11. Качество жизни после инсульта
Глава 6. Профилактика ОНМК
6.1. Общие положения
6.2. Факторы риска развития ОНМК
6.2.1. Артериальная гипертония
6.2.2. Заболевания сердца
6.2.3. Транзиторные ишемические атаки (ТИА)
6.2.4. Нарушения углеводного обмена
6.2.5. Нарушения липидного обмена
6.2.6. Курение
6.2.7. Алкоголь
6.2.8. Образ жизни
6.2.9. Некорригируемые факторы риска
6.3. Организационные аспекты профилактики ОНМК
6.4. Предупреждение ОНМК у больных с артериальной гипертонией
6.5. Предупреждение ОНМК у больных с фибрилляцией предсердий и другими заболеваниями сердца
6.6. Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена
6.7. Предупреждение повторных ОНМК у больных с ТИА или «малым» инсультом
6.8. Алгоритмы профилактики повторного инсульта
6.9. Проблемы и перспективы профилактики ОНМК
Глава 7. Хирургические методы профилактики ОНМК
7.1. Профилактика ОНМК в каротидной системе
7.1.1. Каротидная эндартерэктомия
7.1.2. Чрескожная транслюминальная ангиопластика со стентированием
7.1.3. Экстра-интракраниальный микроанастомоз
7.2. Профилактика ОНМК в вертебрально-базилярной системе
7.2.1. Общие положения
7.2.2. Клиника недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярной системе
7.2.3. Вопросы патогенеза
7.2.4. Методы исследования
7.2.5. Хирургические методы лечения
Приложения
Приложение 1. Классификация сосудистых поражений головного и спинного мозга
Приложение 2. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ – 10)
Приложение 3. Шкала для определения степени угнетения сознания (Шкала комы Глазго, 1974)
Приложение 4. Классификация степени тяжести состояния больных при субарахноидальных кровоизлияниях
Приложение 5. Шкала для оценки больных с субарахноидальными кровоизлияниями Всемирной Федерации нейрохирургов WFNS
Приложение 6. Шкала исходов Глазго
Приложение 7. Шкала инсульта NIH
Приложение 8. Модифицированная шкала Рэнкина (для определения функционального статуса)
Приложение 9. Индекс Бартель
Приложение 10. Классификация уровней артериального давления
Приложение 11. Классификация артериальной гипертонии по наличию поражения органов-мишеней
Приложение 12. Критерии стратификации риска
Приложение 13. Стратификация риска у больных АГ
Приложение 14. Классификация артериальной гипертонии по этиологии
Приложение 15. Диагностика вторичной артериальной гипертонии (методы уточнения конкретной формы)
Приложение 16. Методика измерения АД по методу Н.С. Короткова
Приложение 17. Показатели кислотно-щелочного равновесия и газового состава крови
Приложение 18. Система свертывания крови и фибринолиза
Приложение 19. Обмен веществ
Приложение 20. Функции внешнего дыхания
Приложение 21. Формула для расчета должной жизненной емкости легких (ДЖЕЛ)
Приложение 22. Исследование спинномозговой жидкости
Приложение 23. Фрамингамская шкала оценки индивидуального риска развития инсульта
Приложение 24. Вопросник Лондонской школы гигиены о сердечно-сосудистых заболеваниях
Приложение 25. Вопросник для выявления острых нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и начальных клинических форм сосудистой патологии мозга
Приложение 26. Приказ №25 от 25.01.1999 Министерства здравоохранения Российской Федерации «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения»
Приложение 27. Инструкция по медицинскому отбору больных, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, направляемых на долечивание в специализированные санатории (отделения)
Приложение 28. Приказ №534 от 22.08.2005 г. Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «О мерах по совершенствованию организации нейрореабилитационной помощи больным с последствиями инсульта и черепно-мозговой травмы»
Приложение 29. Основные препараты, применяемые для оптимизации АД в остром периоде инсульта
Источник
Автор: З.А. Суслина, Ю.Я. Варакин, Н.В. Верещагин
Описание: Сосудистые заболевания головного мозга из-за высокой распространенности и тяжелых последствий для здоровья населения представляют важнейшую медицинскую и социальную проблему. По данным ВОЗ, ежегодно от цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) умирают около 5 млн. человек. Показатели смертности от ЦВЗ в России одни из самых высоких в мире и, в отличие от большинства экономически развитых стран, они не только не снижаются, но и имеют тенденцию к увеличению. Расчеты, основанные на данных регистров (с учетом частоты новых случаев заболевания в различных регионах России, заболеваемости городского и сельского населения), позволяют ориентировочно оценить, сколько инсультов происходит ежегодно в нашей стране. Их количество составляет около 400 тыс., причем лишь 8-10% инсультов оказываются относительно легкими и заканчиваются восстановлением нарушенных функций уже в первые 3 недели заболевания. В остальных случаях расстройства движений, речи, когнитивных функций более выраженные и стойкие.
Обоснованно считается, что инсульт легче предупредить, чем добиться восстановления утраченных функций, а тем более полного излечения пациента. В настоящее время разработаны методологические основы профилактики острых нарушений мозгового кровообращения (OHMК), подтверждены реальная возможность и высокая эффективность ряда направлений их предупреждения.
При подготовке к проведению профилактической работы необходимо решение нескольких задач. Важно иметь достоверную информацию о масштабах проблемы: частоте возникновения новых случаев и распространенности ЦВЗ, а также о тенденциях изменения указанных показателей. Эти данные необходимы для оценки объема предстоящей работы, а в дальнейшем, при проведении повторного эпидемиологического исследования, они помогут оценить ее эффективность. Например, анализ динамики показателей заболеваемости инсультом позволит уточнить реальную эффективность осуществляемой в регионе целевой программы профилактики осложнений артериальной гипертонии (АГ).
Сложным является положение со статистикой ЦВЗ. Органы управления здравоохранением не располагают адекватной информацией даже о частоте новых случаев такого тяжелого заболевания, каким является инсульт. В начале 1970-х годов Институт неврологии АМН СССР стал реализовывать первую в нашей стране программу Регистра инсульта. Работу планировалось провести в одном из районов Москвы. Эта идея вначале не получила поддержки в районном отделе здравоохранения, руководство которого, основываясь на своих данных медицинской статистики, считало, что масштаб проблемы относительно небольшой, так как в течение года у жителей района с населением 200 тыс. человек происходит менее 100 инсультов. Однако работа Регистра показала, что реальное количество инсультов в 5-6 раз больше, и больные далеко не всегда получают адекватную медицинскую помощь в острой стадии заболевания. Кроме того, в районе проживают более 1000 больных с последствиями инсульта, которым требуется восстановительная терапия. На основании полученных эпидемиологических данных была разработана программа помощи больным с OHM К. Так, для своевременной диагностики заболевания и экстренной госпитализации больных на районной подстанции скорой медицинской помощи была организована специализированная неврологическая бригада. В поликлиниках начали функционировать отделения реабилитации, в состав которых впервые была введена ставка логопеда-афазиолога. Эти мероприятия показали свою действенность и способствовали улучшению ситуации по данной проблеме в регионе.
Таким образом, только специально организованные эпидемиологические исследования (скрининги открытой популяции, регистры OHM К) позволяют оценить реальный масштаб проблемы сосудистых заболеваний мозга и инициировать необходимые организационные действия. Идеальным является создание постоянно действующей системы эпидемиологического мониторинга основных заболеваний системы кровообращения. Учитывая разнообразие климато-географических зон нашей страны, потребуется, по крайней мере, несколько таких центров в различных регионах для мони-торирования ситуации с кардио- и цереброваскулярными заболеваниями и их факторами риска. Опыт длительного проведения регистров инсульта и инфаркта миокарда накоплен в Новосибирске, где аналогичные программы осуществляются с 1983 г.
Не менее важным является организация системы профилактики ЦВЗ, опирающейся на принципы «медицины, основанной на доказательствах». Необходимость такого подхода можно проиллюстрировать следующим примером. В медицинских журналах нередко публикуются статьи о тех или иных лекарственных препаратах, в частности вазоактивных, и сообщается, что они могут улучшать гемодинамику мозга, гемореологию, а также функцию эндотелия. На основании этих, несомненно, важных клинических данных делается вывод о том, какие лекарственные средства могут с успехом использоваться как для лечения больных с хроническими формами ЦВЗ, так и для профилактики у них острых нарушений мозгового кровообращения. Однако такое заключение с позиций «доказательной медицины» не является правомерным. Для того чтобы с уверенностью отнести то или иное конкретное вмешательство к разряду профилактических, необходимо получить прямое подтверждение того, что применение данного препарата (как правило, постоянное, а не курсовое) приводит к реальному, а не гипотетическому снижению числа новых случаев OHM К по сравнению с плацебо или другими лекарственными средствами. Оценку профилактической эффективности препарата невозможно осуществить силами одной неврологической или терапевтической клиники. Оно требует кооперации десятков сотрудничающих центров, осуществляющих работу по единой унифицированной программе.
Материалы, приведенные в книге «Сосудистые заболевания головного мозга», изложены с позиций достоверности представленных данных. Так, сведения о распространенности ЦВЗ и заболеваемости инсультом основываются на результатах эпидемиологических исследований — скринингов открытой популяции и регистров инсульта. Предлагаемые направления профилактики ЦВЗ базируются на материалах крупных международных многоцентровых контролируемых исследований. Монография «Сосудистые заболевания головного мозга» рассказывает об важнейших концептуальных положениях современной ангионеврологии, имеющие непосредственное отношение к профилактике OHM К, такие как факторы риска заболеваний системы кровообращения, представления об инсульте как о клиническом синдроме и его патогенетической гетерогенности, о важнейших стратегиях профилактики (популяционной и высокого риска). Рассматриваются основные направления первичной и вторичной профилактики, которые не являются идентичными, обсуждаются методические вопросы и технология выявления лиц, нуждающихся в такой помощи. В книге «Сосудистые заболевания головного мозга» приводятся конкретные клинические рекомендации по профилактике инсульта у больных с АГ, нарушениями ритма сердца, патологией магистральных артерий головы. Дается характеристика лекарственных препаратов (антигипертензивных, антиагрегантов и антикоагулянтов, гиполипидемических средств), эффективность которых в отношении профилактики ЦВЗ является общепризнанной.
Содержание книги
«Сосудистые заболевания головного мозга»
Эпидемиология сосудистых заболеваний головного мозга
- Эпидемиологические методы изучения болезней системы кровообращения
- Данные статистики смертности от болезней системы кровообращения и сосудистых заболеваний головного мозга
- Тенденции смертности населения от сосудистых заболеваний головного мозга в России и некоторых других странах
- Эпидемиология инсульта. Данные Регистров
- Распространенность и структура сосудистых заболеваний головного мозга. Данные скринингов популяции
- Распространенность патологии магистральных артерий головы
Основные формы сосудистых заболеваний головного мозга. Патогенетическая гетерогенность острых нарушений мозгового кровообращения
- Острые нарушения мозгового кровообращения
- Преходящие нарушения мозгового кровообращения
- Гипертонические церебральные кризы
- Острая гипертоническая энцефалопатия (ОГЭ)
- Инсульт
- Хронические формы сосудистой патологии головного мозга
- Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ)
- Дисциркуляторная энцефалопатия
- Сосудистая деменция
- Патогенетические механизмы инсульта (концепция гетерогенности)
- Геморрагический инсульт
- Ишемический инсульт
Факторы риска нарушений мозгового кровообращения
- Общая характеристика факторов риска
- Факторы риска развития первичного ишемического инсульта
- Факторы риска развития геморрагического инсульта
- Характеристика отдельных факторов риска
- Артериальная гипертония (АГ)
- Заболевания сердца
- Транзиторные ишемические атаки (ТИА)
- Атеросклеротические бляшки дуги аорты
- Асимптомный стеноз сонных артерий
- Курение
- Нарушения углеводного обмена
- Нарушения липидного обмена
- Алкоголь
- Оральные контрацептивы. Заместительная гормональная терапия
- Гомоцистеин
- Гемостатические факторы
- Субклинические проявления сосудистой патологии мозга
- Образ жизни
- Некорригируемые факторы (маркеры риска)
- Клинический синдром начальных проявлений недостаточности кровоснабжения мозга (НПНКМ)
- Сочетание факторов риска
- Риск развития повторного инсульта
- Распространенность отдельных факторов риска в популяции
Важнейшие контролируемые исследования по профилактике инсульта
- Программы контроля артериальной гипертонии (АГ)
- Программы многофакторной профилактики
- Программы предупреждения кардиоэмболического инсульта
- Антиагреганты в предупреждении инсульта
- Профилактическое проведение каротидной эндартерэктомии
- Коррекция нарушений липидного обмена и профилактика инсульта
- Заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе и профилактика инсульта
- Профилактическое применение антиоксидантов
- Применение низкомолекулярных гепаринов
Стратегии профилактики болезней системы кровообращения. Медицинские аспекты предупреждения острых нарушений мозгового кровообращения
- Стратегия профилактики болезней системы кровообращения
- Медицинские аспекты профилактики острых нарушений мозгового кровообращения
- Предупреждение нарушений мозгового кровообращения у больных артериальной гипертонией
- Предупреждение кардиоэмболического инсульта у больных с нарушениями ритма сердца
- Предупреждение повторных острых нарушений мозгового кровообращения у больных с транзиторными ишемическими атаками или «малым» инсультом
- Профилактическое применение антиагрегантов
- Медикаментозная коррекция нарушений липидного обмена у лиц с ИБС, а также с атеросклеротическим поражением сонных артерий
- Профилактическое и клиническое применение лекарственных препаратов
Литература
Источник